Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації № 003-8/о «Усвідомлена згода особи на амбулаторну психіатричну допомогу»

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації № 003-8/о "Усвідомлена згода особи на амбулаторну психіатричну допомогу" (далі - форма № 003-8/о).

2. Форма № 003-8/о заповнюється особою, яка звернулась до закладу охорони здоров'я та дає згоду на надання їй амбулаторної психіатричної допомоги. Це відбувається у присутності лікаря цього закладу охорони здоров'я.

3. Особа власноруч зазначає свої прізвище, ім'я, по батькові; лікар доводить інформацію щодо плану амбулаторної психіатричної допомоги, надає в доступній формі інформацію про права пацієнта та обов'язки лікаря. Особа за бажанням зазначає прізвище, ім'я, по батькові особи, якій повинно бути надано повну та достовірну інформацію про стан її здоров'я, включаючи існуючі і можливі фактори ризику та їх ступінь, та можливість для ознайомлення з відповідними медичними документами, що стосуються її психічного здоров'я, у разі обмеження права особи на доступ до зазначеної інформації через особливості її психічного стану.

4. Згода особи на амбулаторну психіатричну допомогу засвідчується підписами лікаря та особи із зазначенням дати (число, місяць, рік).

5. Форма № 003-8/о заповнюється в двох примірниках, перший з яких додається до медичної карти амбулаторного хворого (форма № 025/о), що затверджена наказом Міністерства охорони здоров'я України від 14 лютого 2012 року № 110, зареєстрованим в Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за № 661/20974 (у редакції наказу Міністерства охорони здоров'я України від 21 січня 2016 року № 29), а другий - зберігається в особи.

6. Форма № 003-8/о має термін зберігання, який відповідає терміну зберігання облікової форми, зазначеної у пункті 5 цієї Інструкції.