Додаток 8
до Положення
про військово-лікарську експертизу
в Службі зовнішньої розвідки України
(пункт 5 розділу IV)
ПЕРЕЛІК
інструментарію для оснащення кабінетів Медичного центру Служби зовнішньої розвідки України під час проведення медичного огляду
Під час проведення медичного огляду кабінети Медичного центру СЗРУ оснащуються таким інструментарієм:
1) кабінет антропометрії: ваги медичні - 1 шт., динамометр становий - 1 шт., стрічка вимірювальна з поділками на сантиметри - 1 шт., пінцет анатомічний довжиною 15 см - 1 шт., ростомір - 1 шт., спірометр - 1 шт., скло збільшуване (лупа) 1 x 3 - 1 шт., сфігмоманометр - 1 шт., шафа сухожарова (стерилізатор) - 1 шт., шприци одноразові 5,0-50 шт.;
2) кабінет терапевта: стетофонендоскоп - 1 шт., сфігмоманометр - 1 шт., термометр медичний - 1 шт., шпатель для язика прямий двосторонній - 5 шт., манжета до сфігмоманометра (запасна) - 2 шт., тазик ниркоподібний емальований - 1 шт.;
3) кабінет хірурга: стетофонендоскоп - 1 шт., кутомір - 1 шт., стрічка вимірювальна - 1 шт.;
4) кабінет невролога: молоточок неврологічний - 1 комплект, шпатель для язика двобічний - 5 шт., стрічка вимірювальна - 1 шт., тазик ниркоподібний - 1 шт.;
5) кабінет отоларинголога: балон для продування вух ємністю 130 мл з наконечником - 1 шт., крісло Барані - 1 шт., воронки вушні № 1, 2, 3, 4-5 наборів, воронка вушна пневматична - 1 шт., заглушувач вушний для обстеження слуху при визначенні однобічної глухоти - 1 шт., дзеркало гортанне діаметром 21 мм - 1 шт. та діаметром 24 мм - 1 шт., дзеркало носоглоточне діаметром 8 мм - 1 шт., дзеркало носове з довжиною губок 60 см - 5 шт., зонд Воячека гостроконечний - 10 шт., зонд головчастий - 1 шт., зонд головчастий Воячека - 1 шт., зонд вушний з нарізками для вати - 10 шт., камертон на 128 коливань - 1 шт. і на 1024 коливання - 1 шт., манометр вушний простий (отоманометр) - 1 шт., пінцет, вигнутий по ребру,- 5 шт., рефлектор лобовий - 1 шт., ручка для ватоутримувача, дзеркало - 2 шт., тазик ниркоподібний - 5 шт., термометр медичний - 1 шт., шафа сухожарова (стерилізатор) - 1 шт., шпатель для язика прямий двобічний - 15 шт., шприц для промивання порожнин ємністю 150 мл - 1 шт., спиртівка - 1 шт.;
6) кабінет офтальмолога: повікопідйомник великий - 2 шт., зонди для сльозового каналу конічні № 1, 2, 3 - по 2 шт., лінійки скіаскопічні - 1 набір, лінійка вимірювальна для підбору окулярів - 1 шт., лупа бінокулярна козиркова - 1 шт., оптотипи Поляка - 1 набір, офтальмоскоп типу ОФ-3-1 комплект, окулярні скельця - 1 набір, освітлювальний апарат для таблиць Головіна-Сівцева з електролампою (нематовою) 40 Вт - 1 шт., світильник офтальмологічний - 1 шт., таблиця Головіна-Сівцева для визначення гостроти зору - 1 комплект, таблиці Рабкіна для дослідження кольоровідчуття - 1 комплект, таблиці контрольні та знаки Поляка для дослідження симуляції зниженого зору - 1 комплект, тазики ниркоподібні емальовані - 2 шт., тонометр очний - 1 шт., шприц 10 мл з двома тупокінцевими канюлями для промивання сльозових шляхів - 1 шт.;
7) кабінет стоматолога: (для проведення стоматологічного обстеження): дзеркало зубне - 25 шт., зонд зубний прямий штикоподібний - 3 шт., зонд зубний, вигнутий під кутом - 25 шт., пінцет анатомічний загального призначення - 2 шт., пінцет зубний, вигнутий нестандартний - 10 шт.
При проведенні санації зубів оснащення кабінету - за заявкою стоматолога згідно з нормами для лікувального закладу.
8) господарське майно: халати медичні - за кількістю лікарів та середнього медичного персоналу, рушники, умивальники, щітки для миття рук, мило - за кількістю лікарських кабінетів, таз емальований, спиртівка, ширма, кушетки медичні, столи, стільці, вішаки для одягу, халатів, шафи для зберігання інструментів та медикаментів, термометри кімнатні - за кількістю лікарських кабінетів.
Додаток 9
до Положення
про військово-лікарську експертизу
в Службі зовнішньої розвідки України
(пункт 7 розділу IV)
КНИГА
протоколів засідань позаштатної ВЛК
( Див. текст )
Додаток 9
до Положення
про військово-лікарську експертизу
в Службі зовнішньої розвідки України
(пункт 1 глави 1 розділу V)
НАПРАВЛЕННЯ
на медичний огляд до військово-лікарської комісії Медичного центру Служби зовнішньої розвідки України
( Див. текст )
Додаток 11
до Положення
про військово-лікарську експертизу
в Службі зовнішньої розвідки України
(пункт 1 глави 1 розділу V)
ЖУРНАЛ
обліку направлень для проходження медичного огляду кандидатами на військову службу, військовозобов’язаними (резервістами), військовослужбовцями Служби зовнішньої розвідки України та членами їхніх сімей (в разі виїзду за кордон)
( Див. текст )
Додаток 12
до Положення
про військово-лікарську експертизу
в Службі зовнішньої розвідки України
(пункт 2 глави 1 розділу V)
РОЗКЛАД
хвороб, станів та фізичних вад, що визначають ступінь придатності до військової служби
( Див. текст )
Додаток 13
до Положення
про військово-лікарську експертизу
в Службі зовнішньої розвідки України
(пункт 2 глави 1 розділу V)
ПОЯСНЕННЯ
щодо застосування статей Розкладу хвороб, станів, фізичних вад, що визначають ступінь придатності до військової служби
І. Деякі інфекційні та паразитарні хвороби (А00-В99), їх наслідки
1. Стаття 1.
За наслідками тяжких та ускладнених гострих форм інфекційних та паразитарних захворювань (протягом одного року після завершення курсу лікування) у разі збереження стійких порушень функцій органів та систем експертне рішення щодо ступеня придатності до військової служби слід розглядати разом з відповідними статтями Розкладу хвороб.
1) до пункту "а" належать:
всі форми лепри А30, повільних інфекцій центральної нервової системи А81, сказу А82;
генералізовані форми актиномікозу А42, аспергильозу В44;
ехінококоз множинний або такий, що не піддається хірургічному лікуванню при завершеному 6-місячному курси протипаразитарного лікування В67;
цистицеркоз центральної нервової системи та ока В69;
інші форми інфекційних хвороб, що потребують тривалого лікування більше 6 місяців.
Слід розрізняти інфекційний початок та наслідки токсичної дії укусу тварин, плазунів, комах, що належить до класу травм та отруєнь. Під час встановлення наслідків токсичної дії укусу, що підтверджено документально, причинний зв’язок виноситься, як при травмі.
При огляді за пунктом "б" військовослужбовці визнаються тимчасово непридатними до служби в підрозділах спеціального призначення. В подальшому придатність або непридатність до служби в підрозділах спеціального призначення визначається за результатами лікування, при ураженні органів та систем, порушенні їх функцій огляд проводиться за відповідними статтями Розкладу хвороб.
2. Стаття 2.
Всі особи, у яких виявлений активний туберкульоз легень, активний прогресуючий туберкульоз інших органів позалегеневої локалізації підлягають лікуванню. Огляд ВЛК за цією статтею для визначення ступеня придатності до військової служби проводиться не раніше ніж через 6 місяців від початку лікування активного процесу.
1) до пункту "а" належать:
усі форми активного туберкульозу легень, респіраторної системи, активний (прогресуючий) туберкульоз інших органів позалегеневої локалізації (у тому числі множинної) вперше виявлений та/або у період основного курсу лікування.
Якщо у військовослужбовця за результатами лабораторних досліджень в динаміці відсутні: бактеріовиділення (або стійко припинено на фоні лікування), розпад легеневої тканини, ознаки прогресування туберкульозного процесу інших органів позалегеневої локалізації, значні, виражені порушення функцій органів та систем і хворий не несе небезпеки для здоров’я оточуючих осіб, не потребує стаціонарного лікування, добре переносить протитуберкульозну терапію, стан хворого дозволяє виконувати службові обов’язки, під час дії воєнного стану за рішенням лікарів профільного відділення військовослужбовець на період продовження лікування може повернутися в частину (виключно в основне розташування) та на підставі постанови ВЛК виконувати види службової діяльності, передбачені графами I, III, IV, V Розкладу хвороб, які виключають перебування у вологих, темних приміщеннях без циркуляції повітря та проникнення сонячного світла, різки зміни температурних умов, вплив низьких температур, нерегламентований режим служби, значні та тривалі фізичні навантаження, нічні та добові чергування, зміну кліматичних умов тощо. Контроль за станом здоров’я військовослужбовця в такому випадку регулярно здійснює лікар частини згідно рекомендацій лікарів профільного відділення, з визначеною періодичністю проводяться огляди лікаря-фтизіатра.
Щодо військовослужбовців з активним туберкульозом, у яких на фоні лікування зберігається бактеріовиділення, розпад легеневої тканини, ознаки прогресування туберкульозного ураження позалегеневої локалізації зі значним порушенням функцій органів, ВЛК на період лікування приймає постанову про непридатність до військової служби з переоглядом через 6 місяців (під час дії воєнного стану) або про необхідність тривалого лікування.
Незалежно від форми та перебігу захворювання через 6 місяців від початку лікування проводиться медичний огляд ВЛК для визначення придатності військовослужбовців до військової служби або необхідності продовження лікування.
Враховуючи, що в МКХ 10, національних та міжнародних протоколах немає класифікації саме наслідків туберкульозу, то оцінка стану здоров’я з метою визначення придатності до військової служби після лікування проводиться разом з відповідними статтями Розкладу хвороб на підставі пунктів "а", "б", "в" чи "г" в залежності від результатів лікування, вираженості змін органів та систем організму, а також порушення їх функцій.
Якщо через 6 місяців від початку лікування активного процесу наявні стійкі виражені незворотні зміни органів та систем зі значними порушеннями їх функцій, то постанова ВЛК виноситься за пунктом "б" цієї статті.
Якщо через 6 місяців від початку протитуберкульозного лікування стійко відсутнє бактеріовиділення, немає ознак розпаду легеневої тканини, відсутні наслідки туберкульозного процесу з значними незворотніми порушеннями функцій органів та систем, які підпадають під дію пунктів "а" відповідних статей Розкладу хвороб, наявна позитивна динаміка захворювання, покращення функцій органів та систем, але є обґрунтована потреба в продовженні лікування, ВЛК на підставі статті 7 Розкладу хвороб приймає відповідну постанову про продовження лікування (з урахуванням максимально дозволеного строку безперервного перебування військовослужбовців у закладах охорони здоров’я та/або у відпустці для лікування із збереженням грошового та матеріального забезпечення) або про непридатність до військової служби з переоглядом через 6 місяців (під час дії воєнного стану) в залежності від стану здоров’я військовослужбовця, динаміки патологічного процесу та передбачених термінів лікування.
2) до пункту "б" належать наслідки перенесеного туберкульозу різних локалізацій з вираженими порушеннями функцій органів та систем:
великі залишкові зміни в легенях, плеврі зі зміщенням межистіння або без нього, що супроводжуються значними порушеннями функції зовнішнього дихання (далі - ФЗД);
туберкуломи з розпадом, який зберігається через 6 місяців від початку лікування;
рубцеві зміни легень та плеври зі зміщенням легень та межистіння, з розладом їх функцій та вираженим порушенням функції зовнішнього дихання;
наслідки хірургічного лікування туберкульозу легень, які супроводжуються значними порушеннями ФЗД;
бронхіальні, бронхоплевральні свищі після хірургічного лікування, встановлені при бронхологічному або рентгенологічному дослідженні;
генералізований туберкульоз (міліарний) з ураженням різних органів та систем незалежно від характеру перебігу, давності захворювання та його наслідків;
прогресуючий туберкульоз будь-якої локалізації із розпадом або бактеріовиділенням та множинна локалізація патологічного процесу із значними порушеннями функцій при відсутності клінічно значимомого ефекту лікування протягом 6 місяців;
рубцеві зміни після поширеного туберкульозу шкіри, які унеможливлюють носіння військового одягу та спорядження;
наслідки туберкульозного ураження та хірургічного лікування нирок зі значними порушенням функцій, ускладнені ХНН 2-4 ступеня або ХХН IV-V стадій;
стани після видалення нирки за наявності будь-якого ступеня порушень функцій другої нирки;
наслідки ураження та хірургічного лікування сечовивідних шляхів зі значним порушенням функцій, вираженими рубцевими змінами та порушеннями сечовипускання; відсутність обох яєчок внаслідок їх видалення з приводу туберкульозу.
До цього пункту належать наслідки перенесеного туберкульозу інших органів та систем позалегеневої локалізації з вираженими, стійкими незворотніми порушеннями або прогресуючим зниженням їх функцій, а також наслідки хірургічного лікування, які підпадають під дію пунктів "а" відповідних статей Розкладу хвороб.
3) до пункту "в" належать:
великі залишкові зміни в легенях, плеврі, які супроводжуються помірними порушеннями ФЗД, крім туберкулом з розпадом, які відносяться до пункту "б";
стани та наслідки хірургічного лікування органів дихання, які супроводжуються помірними порушеннями ФЗД;
порожнини розпаду, трансформовані внаслідок лікування в тонкостінні кістоподібні порожнини (загоєння каверн за відкритим типом);
стани та наслідки після хірургічного лікування туберкульозу нирок та сечовивідних шляхів з помірними порушеннями функції нирок та сечовипускання.
До цього пункту належать наслідки перенесеного туберкульозу інших органів та систем позалегеневої локалізації, а також наслідки хірургічного лікування з помірними порушеннями функцій органів та систем, які підпадають під дію пункту "б" відповідних статей Розкладу хвороб.
До великих залишкових змін належать:
множинні (більше 5) компоненти первинного комплексу (вогнище Гона) і кальциновані лімфовузли розміром 1,5 см і більше;
множинні (більше 5), інтенсивні, чітко окреслені вогнища розміром 1,5 см і більше;
туберкуломи, у тому числі з розпадом;
поширений фіброз (більше 3 сегментів);
циротичні зміни будь-якої протяжності;
масивні плевральні нашарування (з кальцинацією плеври і без неї);
зміни після резекції сегмента чи частки легені, після пульмонектомії, торакопластики, плевроектомії, каверноектомії, екстраплеврального пневмолізу.
Наявність ексудативного плевриту, інших серозитів туберкульозної етіології, крім клінічних, обов’язково повинна бути підтверджена одним із перерахованих методів: цитологічним, мікробіологічним, імунологічним, а в окремих випадках за можливості та наявності показань - гістологічним (за допомогою пункційної біопсії).
Діагноз туберкульозу позалегеневої локалізації повинен бути підтверджений одним із методів: цитологічним, гістологічним, мікробіологічним та іншими клініко-інструментальними методами.
Критерії оцінки порушень ФЗД наведені у статті 49 цього додатка, оцінки функції нирок - у статті 70 цього додатка.
4) до пункту "г" належать залишкові зміни після перенесеного туберкульозу з незначними порушеннями органів та систем або без них:
усі форми туберкульозу легень, респіраторної системи після успішного лікування, внаслідок чого досягнуто клініко-рентгенологічне одужання на тлі лікування чи спонтанне (зникнення симптомів інтоксикації, припинення бактеріовиділення, загоєння порожнин розпаду, розсмоктування інфільтрації в легенях та резорбція рідини в плевральних порожнинах тощо);
великі залишкові зміни в легенях, плеврі, які супроводжуються незначними порушеннями ФЗД або без них;
малі залишкові зміни після вилікуваного (у тому числі спонтанно) туберкульозу легень та позалегеневої локалізації після завершення повного курсу лікування без порушень функцій;
стани та наслідки хірургічного лікування органів дихання, які супроводжуються незначними порушеннями ФЗД або без них.
До цього пункту належать залишкові зміни після перенесеного туберкульозу інших органів та систем позалегеневої локалізації, а також наслідки хірургічного лікування з незначними порушеннями функцій органів або без порушення функцій, які підпадають під дію пунктів "в" та "г" відповідних статей Розкладу хвороб.
До малих залишкових змін належать:
одиночні (не більше 5) компоненти первинного комплексу (вогнище Гона і кальциновані лімфатичні вузли) розміром менше 1,5 см;
одиночні (не більше 5) інтенсивні, чітко окреслені вогнища розміром менше 1,5 см;
обмежений фіброз у межах до трьох сегментів.
Поєднання трьох і більше ознак, характерних для малих залишкових змін, слід розцінювати як великі залишкові зміни.
За пунктами "а", "в" та "г" цієї статті військовослужбовцям може надаватись відпустка для лікування у зв’язку з хворобою для закінчення основного курсу лікування та відновлення стану здоров’я з наступним оглядом ВЛК.
Після завершення курсу лікування або в разі відмови військовослужбовця від лікування за рішенням начальника закладу охорони здоров’я (установи) обов’язково проводиться медичний огляд ВЛК з метою визначення ступеня придатності до військової служби.
Військовослужбовці з залишковими змінами перенесеного туберкульозу визнаються придатними до служби в підрозділах спеціального призначення після закінчення основного курсу лікування та відпустки для лікування у зв’язку з хворобою за умови відсутності порушень функцій органів та систем.
При неможливості здійснення огляду ВЛК у військово-медичних закладах охорони здоров’я (в яких наявні профільні відділення) за умови клінічно діагностованого туберкульозу та відсутності небезпеки для оточуючих, військовослужбовці можуть проходити військово-лікарську експертизу в закладах охорони здоров’я (установах) державної та комунальної форми власності, при яких створені ВЛК з обов’язковим оглядом лікаря-фтизіатра та дотриманням експертних вимог цього Положення.
Військовозобов’язані, у яких під час огляду ВЛК щодо визначення придатності до військової служби під час мобілізації в умовах воєнного стану діагностований активний туберкульоз будь-якої локалізації, потребують лікування, а в разі раніше розпочатого курсу лікування - його продовження. На період лікування щодо них виноситься постанова "тимчасово непридатний до військової служби (з зазначенням строку повторного огляду)". У воєнний час та під час мобілізації на особливий період відстрочка від призову за станом здоров’я надається військовозобов’язаному на строк від 1 до 6 місяців залежно від захворювання та прогнозованої тривалості лікування. Після закінчення відстрочки військовозобов’язані оглядаються для вирішення питання при придатність до військової служби. Ступінь придатності до військової служби залежить від результатів лікування та наслідків захворювання. Якщо під час огляду ВЛК у військовозобов’язаного діагностовані віддалені наслідки раніше перенесеного та вилікуваного туберкульозу, то постанова ВЛК про потребу у лікуванні не виноситься, визначається ступінь придатності до військової служби на підставі відповідних пунктів та статей Розкладу хвороб з урахуванням змін органів і систем та їх функцій на момент огляду.
У випадку відмови військовослужбовця, військовозобов’язаного або кандидата на військову службу від протитуберкульозного лікування медичний огляд проводиться за відповідними пунктами статей Розкладу хвороб з урахуванням ступеня порушення функцій органів та систем на момент огляду, наявного бактеріовиділення тощо.
Придатність кандидатів до військової служби вирішується після лікування відповідно до виду передбачуваної службової діяльності, але не раніше одного року після клінічного вилікування та зняття з диспансерного обліку. При медичному огляді ВЛК у зазначений строк за умови відсутності порушень функцій органів та систем на підставі пункту "г" цієї статті кандидати визнаються придатними також до служби в підрозділах спеціального призначення.
Наявність поодиноких петрифікатів у легенях або внутрішньогрудних лімфатичних вузлах не є перешкодою до військової служби та навчання у ВВНЗ.
3. Стаття 3.
Передбачає хронічні та гострі вірусні гепатити В, С, D (ВГВ, ВГС, ВГД) та інші. Діагностика, лікування та моніторинг хронічних ВГВ та ВГС здійснюється до відповідності прийнятої в Україні нормативно-правової бази.
Оцінка вираженості фіброзних змін та тяжкості порушення функцій печінки визначається відповідно до даних, отриманих в ході клінічних, лабораторних, інструментальних досліджень, що свідчать про стійкість ураження печінки. Рекомендовано використовувати неінвазивні методи діагностики фіброзу APRI та індекс FIB-4. Низькі і високі порогові значення для виявлення вираженого фіброзу та цирозу печінки проводяться за шкалою Metavir. Біопсія печінки може знадобитися у випадках коли відомо або існує підозра, що захворювання має змішану етіологію (наприклад, метаболічний синдром, алкоголізм або аутоімунна патологія).
1) до пункту "а" належать хронічні вірусні гепатити:
з вираженим фіброзом печінки, показник APRI при яких складає від 1,5 до 2, FIB-4 від 3.25 (оцінка F4 за шкалою Metavir), асоційований з хронічним перебігом вірусних гепатитів;
та/або з вираженою та стійкою цитолітичною активністю, що характеризується підвищенням АЛТ більше або дорівнює 10 верхніх меж норм (далі - ВМН), впродовж щонайменше одного місяця, що важко лікується чи має стійкі порушення вуглеводної, білкової, пігментної функцій печінки (наявність щонайменше двох з наведених показників: загальний білок менше або дорівнює 50 г/л чи альбумін менше або дорівнює 17,5 г/л, загальний білірубін більше або дорівнює 50 мкмоль/л, протромбіновий індекс менше або дорівнює 60%), а також прояви печінкової енцефалопатії, геморагічного синдрому;
випадки хронічного вірусного гепатиту В з дельта-агентом (мікст гепатит ВГВ+ВГД).
Пацієнтам з розвитком фіброзу до рівня F4 за шкалою Metavir, визначеним на підставі результатів соноеластографії печінки (більше або дорівнює 12,6 кПа), шкал FIB-4 від 3,25 та ARPI від 1.5 до 2,0 та помірною цитолітичною активністю постанова ВЛК приймається після огляду в консиліумі лікарів (провідний терапевт, гастроентеролог, інфекціоніст, лікар УЗД) закладу охорони здоров’я в системі Міністерства оборони України. Результати соноеластографії мають бути веріфиковані щонайменше двома спеціалістами УЗД.
За наявності цирозу печінки, фіброзу 3-4 стадії, декомпенсованого цирозу чи гепатоцелюлярної карциноми, асоційованих з ВГС, ВГВ, експертне рішення слід приймати за відповідними статтями Розкладу хвороб.
В кожному випадку слід урахувати наявність гепаторенального, гепатолієнального синдромів, функцію нирок, наявність позапечінкових проявів, відсутність цукрового діабету.
2) до пункту "б" належать хронічні вірусні гепатити показник APRI при яких складає від 1 до 1,5, FIB-4 від 2 до 3.25, зі стійкою (впродовж щонайменше одного місяця) помірною цитолітичною активністю, яка характеризується підвищенням АЛТ від 5 до 10 ВМН та з помірним порушенням функцій печінки (наявність щонайменше двох з наведених показників: загальний білок менше або дорівнює 65 г/л чи альбумін менше або дорівнює 29,3%, загальний білірубін до 50 мкмоль/л, протромбіновий індекс менше або дорівнює 70%).
За наявністю фіброзу 2-3 стадії, декомпенсованого цирозу печінки експертне рішення слід приймати за відповідними статтями Розкладу хвороб.
В кожному випадку слід урахувати наявність гепаторенального, гепатолієнального синдромів, функцію нирок, наявність позапечінкових проявів, цукрового діабету. Військовослужбовці, у яких була діагностована гостра печінкова недостатність, наявні прояви печінкової енцефалопатії внаслідок гострої або хронічної печінкової недостатності визнаються непридатними до служби за I та V графами Розкладу хвороб. Постанова про придатність за цими графами виноситься за відсутності енцефалопатії та змін особистості з урахуванням результатів огляду невролога та психіатра.
3) до пункту "в" належать хронічні вірусні гепатити, показник фіброзуAPRI при яких складає від 0,5 до 1, FIB-4 від 1,45 до 2, з незначною цитолітичною активністю, яка характеризується підвищенням АЛТ < 5 ВМН впродовж щонайменше одного місяця, та з незначним порушенням функцій печінки (загальний білірубін до 30 мкмоль/л) за відсутності РНК ВГС та ДНК ВГВ при дослідженні крові методом полімеразної ланцюгової реакції (якісної або кількісної).
За наявності фіброзу 1-2 стадії, цирозу печінки експертне рішення слід приймати за відповідними статтями Розкладу хвороб.
До цього ж пункту належить хронічний перебіг вірусних гепатитів без порушення функції печінки та з мінімальною цитолітичною активністю, що характеризується підвищенням трансаміназ до 1,5 верхніх меж визначення за відсутності РНК ВГС та ДНК ВГВ.
При виявленні НBsAg, anti-HBcor одночасно з ДНК ВГВ, виявленні загальних anti-HCV одночасно з РНК ВГС у крові за відсутності клініко-лабораторних ознак активності хронічного ВГВ або ВГС військовослужбовці та кандидати на військову службу до СЗРУ оглядаються за пунктом "б".
У випадках діагностики ВГС військовослужбовцям, кандидатам та військовозобов’язаним рекомендується курс лікування із застосуванням препаратів прямої противірусної дії.
Медичний огляд військовослужбовців із застосуванням цієї статті доцільно проводити після проведення противірусної терапії хронічного ВГС - не раніше 12-24 тижнів після завершення лікування (досягнення стійкої вірусологічної відповіді - СВВ12/СВВ24), а хронічного ВГВ - через 12 місяців від початку противірусного лікування (нуклеозидними і нуклеотидними інгібіторами зворотної транскриптази) з урахуванням вірусологічної відповіді визначеної методом полімеразної ланцюгової реакції.
Якщо в період огляду ВЛК щодо визначення придатності до військової служби у військовослужбовця або військовозобов’язаного під час мобілізації в умовах воєнного стану триває курс противірусного лікування і за результатами клінічних, лабораторних, інструментальних досліджень діагноз підпадає під дію пункту "а" цієї статті, то щодо військовослужбовців ВЛК приймає постанову "потребує тривалого лікування", а щодо військовозобов’язаних - "тимчасово непридатний до військової служби". У воєнний час та під час мобілізації на особливий період відстрочка від призову за станом здоров’я надається військовозобов’язаному на строк від 1 до 6 місяців залежно від захворювання та прогнозованої тривалості лікування. Військовослужбовці після закінчення лікування та військовозобов’язані після закінчення відстрочки повторно оглядаються ВЛК для вирішення питання про придатність до військової служби з обов’язковим визначенням СВВВ12/СВВ24, врахуванням ступеня ураження печінки і прихильності до лікування.
Щодо кандидатів на військову службу, які отримують противірусне лікування, ВЛК приймає постанову "непридатний до служби в СЗРУ до одужання", якщо за результатами клінічних, лабораторних, інструментальних досліджень діагноз підпадає під дію пунктів "б" та "в" цієї статті. Кандидатам на військову службу до СЗРУ винесення експертного рішення можливе не раніше ніж через 12 місяців від початку лікування з обов’язковим визначенням СВВВ12/СВВ24, врахуванням ступеня ураження печінки і прихильності до лікування.
При проведенні огляду ВЛК після лікування постанова виноситься за відповідним пунктом статті з урахуванням ступеня порушення функцій печінки за результатами клінічних, лабораторних, інструментальних досліджень, вираженості фіброзу печінки на фоні лікування противірусними препаратами на момент повторного огляду. При винесенні постанови обов’язково ураховуються наявність супутньої патології (з боку нирок, центральної нервової системи, системи крові тощо), вираженість якої оцінюється на підставі відповідних пунктів статей Розкладу хвороб.
Військовослужбовцям, військовозобов’язаним та кандидатам на військову службу до СЗРУ, яким проведено курс противірусної терапії хронічного ВГС, що призвів до досягнення СВВ12/СВВ24, при наявності загальних anti-HCV та відсутності РНК ВГС при дослідженні крові методом полімеразної ланцюгової реакції (якісної або кількісної), а також відсутності ознак пізнього рецидиву або реінфікування впродовж 12 місяців після завершення курсу лікування - медичний огляд за даною статтею не проводиться. Постанова про придатність до військової служби приймається у таких випадках на загальних підставах.
У випадку відмови військовослужбовця, військовозобов’язаного або кандидата на військову службу від противірусного лікування хронічного ВГС та хронічного ВГВ, відсутності препаратів для противірусної терапії хронічного ВГС та хронічного ВГВ медичний огляд проводиться за відповідним пунктом статтіз урахуванням ступеня порушення функції печінки на момент огляду.
Вакцинація від гепатиту В є ефективним способом запобігання розвитку хронічного гепатиту ВГВ та ВГД і має пропонуватися до моменту прийняття на службу.
Після лікування перенесених гострих вірусних гепатитів військовослужбовцям надається звільнення від виконання службових обов’язків або відпустка для лікування у зв’язку з хворобою на підставі статті 7 Розкладу хвороб.
4. Стаття 4.
Передбачає різні клінічні стадії хвороби, зумовленої вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ) за рубриками В20-В24, та безсимптомне носійство ВІЛ (Z21).
Під час проведення медичного огляду військовослужбовців за даною статтею обов’язковими є огляд інфекціоністом, імунологічне дослідження сироватки крові на наявність антитіл до ВІЛ або антитіл та білку р24 ВІЛ, визначення абсолютного значення CD4 Т-лімфоцитів (CD4) та, за клінічної потреби, вірусного навантаження (ВН) ВІЛ. Лабораторне підтвердження діагнозу ВІЛ-інфекції проводиться відповідно до системи управління якістю лабораторних досліджень у сфері протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу.
Наявність ВІЛ-інфекції не може виступати дискримінуючим фактором. Антиретровірусна терапія (АРТ) є єдиним способом ефективного контролю за ВІЛ-інфекцією, а досягнутий не визначуваний рівень вірусного навантаження (ВН) ВІЛ в крові, унаслідок високої прихильності до прийому АРТ, прирівнюється до нульового ризику передачі ВІЛ статевим шляхом здоровим особам. Рівень CD4 є допоміжним результатом обстеження хворого та відіграє прогностичну роль для прийняття експертних рішень.
Підходи до визначення клінічних стадій ВІЛ-інфекції, стабільності пацієнта або ознак прогресуючої ВІЛ-інфекції здійснюються на підставі класифікації Всесвітньої організації охорони здоров’я.
Ступені вираженості Т-клітинної імунної недостатності визначаються рівнями CD4 Т-лімфоцитів за класифікацією Центрів профілактики та лікування захворювань та діючої нормативно-правової бази, а саме: імунна компенсація - CD4 більше або дорівнює 500 кл/мкл, імунна субкомпенсація - CD4-200-499 кл/мкл, імунна декомпенсація - CD4 < 200 кл/мкл. Валідними визнаються результати визначення рівня CD4 Т-лімфоцитів впродовж останніх 2-х місяців, що передують даті проведення експертизи, незалежно від запланованого в цивільному лікувальному закладі графіку лабораторного контролю даного показника у окремої людини, що живе з ВІЛ (ЛЖВ).
Рівень ВН, прийом антиретровірусних препаратів та прихильність до АРТ є допоміжними факторами у прогнозуванні клінічного перебігу ВІЛ-інфекції.
1) до пункту "а" належать захворювання, що входять до переліку нозологій клінічної стадії I-IV, за рівня CD4 < 200 кл/мкл, незалежно від рівня ВН та прийому АРТ.
За наявності ЛЖВ ВІЛ-індукованої анемії (гемоглобін < 80 г/л), нейтропенії (<0,5x 10-9/л) та/або хронічної тромбоцитопенії (<50x 10-9/л) незалежно від рівня CD4 військовослужбовці оглядаються за пунктом "а".
У випадках наявності віддалених наслідків раніше перенесених опортуністичних інфекцій огляд проводиться за пунктом "а".
У разі прогнозованого, тривалого стаціонарного лікування або несприятливого прогнозу перебігу захворювання медичний огляд за пунктом "а" проводиться до завершення повного курсу лікування опортуністичного захворювання, за рішенням лікарського консиліуму в найкоротші терміни.
2) до пункту "б" належать захворювання, що входять до переліку нозологій клінічної стадії I-IV, рівнем CD4 200-499 кл/мкл.
3) до пункту "в" належать захворювання, що входять до переліку нозологій клінічної стадії I-IV (В20, В22-В24 та Z21) з імунною компенсацією, CD4 > 500 кл/мкл.
олова, заступник голови, члени комісії та секретар ВЛК зобов’язані вживати необхідних заходів для забезпечення належного зберігання конфіденційної інформації про людей, які живуть з ВІЛ, та захисту такої інформації від розголошення та розкриття третім особам.
З метою забезпечення конфіденційності відомостей про ВІЛ-статус ЛЖВ в експертному документі дозволяється формулювати діагноз як "Хронічна ретровірусна інфекція".
Причинний зв’язок захворювання на ВІЛ-інфекцію у військовослужбовця - ЛЖВ встановлюється індивідуально з урахуванням терміну військової служби, клінічної стадії, рівня CD4 Т-лімфоцитів та епідемічних передумов.
Причинний зв’язок у формулюванні "Захворювання, ТАК, пов’язане із захистом Батьківщини" для військовослужбовця - ЛЖВ встановлюється відповідно до чинного законодавства (на підставі підтвердження зв’язку зараження ВІЛ з виконанням своїх функціональних обов’язків).
5. Стаття 5.
Кандидатам та військовослужбовцям у разі виявлення інфекційних хвороб, що передаються статевим шляхом, проводиться обов’язкове стаціонарне лікування.
Після проведення повного курсу лікування хворим на сифіліс військовослужбовцям вони визнаються придатними до військової служби незалежно від результатів серологічних досліджень.
Кандидати на військову службу, кандидати на навчання у ВВНЗ визнаються придатними за наявності негативного серологічного дослідження на сифіліс.
У разі ураження сифілісом внутрішніх органів, нервової системи, кісток тощо медичний огляд проводиться за відповідними статтями Розкладу хвороб.
6. Стаття 6.
Кандидати, які мають зазначені в цій статті захворювання, визнаються непридатними до одужання, повторний огляд ВЛК проводиться їм не раніше ніж через 6 місяців від початку лікування.
Військовослужбовці підлягають лікуванню.
7. Стаття 7.
Передбачає стани після перенесених гострих, загострення хронічних інфекційних та паразитарних захворювань, стани після хірургічних втручань, коли зберігаються тимчасові функціональні розлади органів і систем.
Після закінчення стаціонарного лікування, коли для повного відновлення функцій і працездатності та визначення кінцевого результату захворювання потрібно не менше одного місяця, кандидати, які приймаються на військову службу за контрактом або вступають до ВВНЗ, визнаються тимчасово непридатними до завершення курсу лікування, військовослужбовцям надається відпустка за станом здоров’я або звільнення від виконання службових обов’язків.
Після перенесених гострих вірусних гепатитів військовослужбовцям надається звільнення від виконання службових обов’язків на 15 календарних днів або відпустка для лікування у зв’язку з хворобою в залежності від тяжкості перебігу захворювання.
Під час дії воєнного стану за цією статтею може прийматися постанова "непридатний до військової служби з переоглядом через 6-12 місяців" (із зазначенням відповідного строку) якщо для відновлення придатності до військової служби необхідний строк від 6 до 12 календарних місяців.
II. Новоутворення (С00-D48), їх наслідки
1. Стаття 8.
1) до пункту "а", крім вказаних у Розкладі хвороб до цього Положення новоутворень, належать:
пухлини головного та спинного мозку;
новоутворення невизначеного або невідомого характеру оболонок мозку, які прогресують або призводять до стійких паралічів, глибоких парезів кінцівок зі стійкими порушеннями чутливості або трофіки;
новоутворення головного мозку та центральної нервової системи невизначеного або невідомого характеру;
новоутворення невизначеного або невідомого характеру ендокринних залоз;
злоякісні новоутворення кісток та суглобів незалежно від поширеності та стадії;
злоякісні новоутворення інших органів та м’яких тканин з віддаленими метастазами після не радикального хірургічного лікування або прогресування (рецидив) захворювання після раніше проведеного лікування.
У разі відмови хворого від лікування злоякісного новоутворення незалежно від стадії та розповсюдження пухлини медичний огляд проводиться за пунктом "а".
2) до пункту "б", крім вказаних у Розкладі хвороб до цього Положення новоутворень, належать:
рубці після радикального лікування злоякісних пухлин нижньої губи та шкіри;
плоскоклітинний рак шкіри після радикального лікування;
наслідки протипухлинного лікування (хірургічного, цитостатичного або променевого).
Військовослужбовцям, які проходять військову службу за контрактом та не досягли граничного віку перебування на військовій службі, протягом перших п’яти років після успішного радикального лікування первинної пухлини, за відсутності ознак рецидиву та значних порушень функцій органів, а також дихальної, нюхової, жувальної, ковтальної та мовної функцій ВЛК може виносити постанову "придатний до військової служби" за I, III, IV, V графами з урахуванням виду службової діяльності та вираженості порушення функцій органів відповідно до статей Розкладу хвороб.
Після завершення п’ятирічного строку після успішного радикального лікування первинної пухлини, за відсутності ознак рецидиву та значних порушень дихальної, нюхової, жувальної, ковтальної та мовної функції, медичний огляд дозволяється проводити за наявними наслідками лікування пухлини за відповідними статтями Розкладу хвороб залежно від ступеня порушення функції.
Після завершення курсу протипухлинного лікування (хірургічного, цитостатичного або променевого) військовослужбовці незалежно від виду службової діяльності оглядаються ВЛК з установленням ступеня придатності до військової служби.
Військовослужбовці, які мають злоякісні новоутворення та потребують виключно хірургічного лікування (базаліома, обмежені форми сарком, рак грудної залози I стадії, рак легені I та II стадії, пухлини середостіння) або локальної променевої терапії, підлягають медичному огляду відповідно до пункту "б".
Військовослужбовці, які мають злоякісні новоутворення та потребують тривалого протипухлинного лікування (хірургічного лікування, неоад’ювантної хіміотерапії, ад’ювантної хіміотерапії, променевої терапії, таргетної терапії, імунотерапії) підлягають медичному огляду відповідно до статті 11 Розкладу хвороб з прийняттям постанови про непридатність до військової служби з переоглядом через 6-12 місяців, в залежності від тривалості лікування (під час дії воєнного стану) або про необхідність тривалого лікування.
Військовослужбовці, які мають злоякісні новоутворення та потребують виключно хірургічного лікування (базаліома, обмежені форми сарком, рак грудної залози I-IIА ст., рак легені I-IIА ст., пухлини середостіння з чіткою капсулою, без інвазії в органи середостіння, легеню, ребра, грудину) або локальної променевої терапії визнаються непридатними до служби в підрозділах спеціального призначення, спеціальних спорудах та за II графою.
При наявності значних рентгенологічних, ендоскопічних змін (постпроменевий, постзапальний пневмофіброз, що поширюється на долю легені та більше; рубцеві деформації трахеї та бронхів) військовослужбовці підлягають медичному огляду відповідно до статті 11 Розкладу хвороб з прийняттям постанови про непридатність до військової служби з переоглядом через 6-12 місяців, в залежності від тривалості лікування (під час дії воєнного стану) або про потребу у тривалому лікуванні.
2. Стаття 9.
1) до пункту "а" належать:
злоякісні новоутворення лімфоїдної, кровотворної та споріднених їм тканин (С81-С96), справжня поліцитемія (D45) та інші новоутворення невизначеного чи невідомого характеру лімфоїдної, кровотворної та споріднених тканин (D47), які потребують проведення специфічного лікування, згідно діючих клінічних протоколів, спрямованого на зменшення, стримання або припинення пухлинного росту новоутворення (оперативне лікування, цитостатична хіміотерапія, таргетна терапія, імунотерапія, променева терапія тощо), за винятком лімфоми Ходжкіна (С81) та фолікулярних неходжкінських лімфом у I-II стадіях (С82), хронічної мієлолейкемії у хронічній фазі (С92.1), есенціальної тромбоцитемії без тромбо-геморагічних ускладнень (D47.3), що розглядаються у пункті "б";
злоякісні новоутворення лімфоїдної, кровотворної та споріднених їм тканин (С81-С96), інші новоутворення невизначеного чи невідомого характеру лімфоїдної, кровотворної та споріднених тканин (D47) в стадії клініко-гематологічної ремісії після проведення повного курсу специфічного лікування, спрямованого на зменшення, стримання або припинення пухлинного росту новоутворення (оперативне лікування, цитостатична хіміотерапія, таргетна терапія, імунотерапія, променева терапія тощо), якщо тривалість ремісії менше п’яти років;
мієлодиспластичний синдром: рефрактерна анемія (D46.0 та D46.1), яка клінічно проявляється вираженим анемічним синдромом, що потребує проведення неодноразових трансфузій еритроцитарної маси, або з рівнем гемоглобіну менше 110 г/л, або потребувала проведення неодноразових трансфузій еритроцитарної маси протягом останніх чотирьох місяців;
інші форми мієлодиспластичних синдромів: МДС: рефрактерна анемія з надлишком бластних клітин (D46.2), рефрактерна анемія неуточнена (D46.4), рефрактерна анемія з мультилінійною дисплазією (D46.5), мієлодиспластичний синдром, асоційований з ізольованою хромосомною аномалією делеції 5q (D46.6) інші та неуточнені мієлодиспластичні синдроми (D46.7; D46.9);
справжня поліцитемія (D45), що потребує або потребувала, згідно з діючими медичними протоколами, проведення ексфузій крові частіше ніж 2 курси лікування на рік;
справжня поліцитемія (D45) у ІІБ-III (мієлофібротичній) стадії, есенціальна тромбоцитемія при виникненні тромбо-геморагічних проявів (D47.3).
2) пункту "б" належать:
лімфома Ходжкіна (С81) та фолікулярні неходжкінські лімфоми (С82) у I-II стадіях при досягненні ремісії (доброї відповіді) після проведення терапії першої лінії (хіміотерапія, таргетна терапія, імунотерапія, променева терапія тощо); хронічна мієлолейкемія (С92.1) у хронічній фазі на тлі лікування інгібіторами тірозинкінази; есенціальна тромбоцитемія без тромбо-геморагічних ускладнень (D47.3);
злоякісні новоутворення лімфоїдної, кровотворної та споріднених їм тканин (С81-С96), справжня поліцитемія (D45) та інші новоутворення невизначеного чи невідомого характеру лімфоїдної, кровотворної та споріднених тканин (D47) в початкових стадіях, які не потребують, згідно з діючими клінічними протоколами, проведення специфічного лікування, спрямованого на зменшення, стримання або припинення пухлинного росту новоутворення (оперативне лікування, цитостатична хіміотерапія, таргетна терапія, імунотерапія, променева терапія тощо) в початковій стадії захворювання;
злоякісні новоутворення лімфоїдної, кровотворної та споріднених їм тканин (С81-С96), та інші новоутворення невизначеного чи невідомого характеру лімфоїдної, кровотворної та споріднених тканин (D47), які не потребують, згідно з діючими клінічними протоколами, проведення специфічного лікування, спрямованого на зменшення, стримання або припинення пухлинного росту новоутворення (оперативне лікування, цитостатична хіміотерапія, таргетна терапія, імунотерапія, променева терапія тощо) при всіх стадіях захворювання;
мієлодиспластичний синдром: рефрактерна анемія (D46.0 та D46.1) з рівнем гемоглобіну більше 110 г/л, який не потребує проведення трансфузій еритроцитарної маси;
справжня поліцитемія (D45), що потребує або потребувала (згідно з діючими клінічними протоколами) проведення ексфузій крові не частіше, ніж 2 курси лікування на рік.
Придатність військовослужбовців до служби за I графою за цим пунктом вирішується в залежності від умов служби, наявності супутньої патології, вираженості порушення функцій органів відповідно до статей Розкладу хвороб.
3) до пункту "в" належать злоякісні новоутворення лімфоїдної, кровотворної та споріднених їм тканин (С81-С96), справжня поліцитемія (D45) та інші новоутворення невизначеного чи невідомого характеру лімфоїдної, кровотворної та споріднених тканин (D47) в стадії клініко-гематологічної ремісії після проведення повного курсу специфічного лікування, спрямованого на зменшення, стримання або припинення пухлинного росту новоутворення (оперативне лікування, цитостатична хіміотерапія, таргетна терапія, імунотерапія, променева терапія тощо), якщо тривалість ремісії більше 5 років.
3. Стаття 10.
За наявності доброякісних новоутворень оглянутим пропонується лікування.
1) до пункту "а" належать:
новоутворення шкіри, підшкірних тканин, кровоносних або лімфатичних судин, що унеможливлюють носіння військової форми одягу, взуття або спорядження;
новоутворення центральної або периферичної нервової системи, які прогресують або призводять до стійких паралічів, глибоких парезів кінцівок зі стійкими порушеннями чутливості або трофіки (різко виражені гіпотрофії м’язів при односторонньому процесі: плеча - більше ніж 4 см, передпліччя - більше ніж 3 см, стегна - більше ніж 8 см, гомілки - більше ніж 6 см; контрактури, хронічні трофічні виразки), що супроводжуються розладом функцій кори або підкоркових утворень, порушеннями функцій черепних нервів, ендокринними розладами, а також стійким больовим синдромом (каузалгія, неврома, що викликає різкий біль, тощо);
фіброми носоглотки з перебігом, який прогресує, середостіння зі значними клінічними проявами (зміщення, здавлення, руйнування навколишніх органів, а також інших прилеглих до них органів грудної порожнини);
новоутворення бронхо-легеневого апарату, що супроводжуються кровохарканням, бронхостенозом або ателектазом;
новоутворення органів травлення, що значно утруднюють акт ковтання або проходження їжі та супроводжуються занепадом угодованості;
новоутворення залоз внутрішньої секреції без ендокринних розладів, що викликають порушення функцій прилеглих органів (зміщення, здавлення);
новоутворення наднирників з відповідними клінічними проявами та лабораторно підтвердженими гормональними зрушеннями;
новоутворення гіпофіза з відповідними клінічними проявами та лабораторно підтвердженими гормональними зрушеннями;
поширені або множинні папіломи сечового міхура з вираженими дизурічними явищами або які супроводжуються кровотечею;
множинні кісти або гемангіоми печінки, що займають більше 30% об’єму органу або великих розмірів (5 см та більше).
2) до пункту "б" належать новоутворення:
шкіри, підшкірних тканин, кровоносних або лімфатичних судин, що ускладнюють носіння військової форми одягу, взуття або спорядження;
центральної або периферичної нервової системи, при якій порушення функцій виражені помірно і перебіг якої характеризується повільним протягом тривалого часу (1-2 роки) наростанням симптомів (незначна гіпотрофія м’язів, легкі розлади чутливості тощо);
гіпофіза з лабораторно підтвердженими гормональними зрушеннями без клінічних проявів;
наднирників з лабораторно підтвердженими гормональними зрушеннями без клінічних проявів;
середостіння з порушеннями функцій органів;
бронхо-легеневого апарату з клінічними проявами;
органів травлення без занепаду вгодованості;
множинні кісти або гемангіоми печінки, що займають менше 30% об’єму органу або розмірами менше 5 см;
папіломи сечового міхура з помірними та незначними дизуричними явищами;
рецидивні дермоїдні куприкові кісти після радикального хірургічного лікування або у разі відмови від нього.
До цього пункту належать також фонові стани та передпухлинні захворювання молочної залози і жіночих статевих органів:
дисплазія або атипова гіперплазія молочної залози;
міома матки при розмірах, що відповідають 12-тижневій і більше вагітності і супроводжуються кровотечами, що призводять до анемії, а також наявність субмукозних або субсерозних вузлів з порушенням їх кровопостачання, швидким ростом (збільшення пухлини до розмірів, що відповідають більш ніж як 5-тижневій вагітності, за рік);
залозисто-кістозна гіперплазія, поліпоз, аденоматоз ендометрія;
ерозія або дисплазія шийки матки;
поліпи цервікального каналу;
кісти бартолінової залози, крауроз вульви, кісти та фіброми піхви, що порушують функцію.
3) до пункту "в" належать новоутворення:
нервової системи, які повільно прогресують, без атрофії м’язів та трофічних розладів, коли симптоми захворювання не прогресують;
мікроаденоми гіпофіза розміром до 3 мм в діаметрі без порушення функції;
наднирників без порушення функції;
органів травлення без клінічних проявів;
жіночих статевих органів, що не потребують хірургічного лікування (міома матки при розмірах, що відповідають 11-тижневій та менше вагітності без клінічних проявів, кісти бартолінової залози, кісти та фіброми піхви);
поліпи жовчного міхура;
рецидив після хірургічного лікування поодиноких доброякісних новоутворень кісток, хрящів, ліпом, гемангіом, що дещо ускладнюють носіння військової форми одягу, взуття або спорядження.
При рецидивах після хірургічного лікування поодиноких доброякісних новоутворень кісток, хрящів, ліпом, гемангіом, що дещо ускладнюють носіння військової форми одягу, взуття або спорядження придатність до служби в підрозділах спеціального призначення визначається в залежності від вираженості та характеру утруднення носіння форми.