У разі весняного катару та інших алергічних уражень кон’юнктиви придатність до військової служби визначається за пунктами "а" чи "б" даної статті залежно від тяжкості перебігу захворювання, частоти загострень та ефективності здійснюваного лікування.
3. Стаття 28.
Передбачає хронічні, важко виліковні або невиліковні захворювання запального, інфекційного (туберкульозного, люетичного тощо), дегенеративного, дистрофічного та іншого походження.
У разі закінченого процесу або захворювань з нечастими загостреннями (не більше двох разів на рік), а також після пересадження тканин придатність до військової служби визначається залежно від функцій ока за відповідними статтями Розкладу хвороб. За наявності новоутворень ока та його придатків медичний огляд проводиться відповідно до статті 8 або 10 Розкладу хвороб.
1) до пункту "а" належать:
захворювання з прогресуючим зниженням зорових функцій та ті, які не піддаються консервативному, хірургічному лікуванню, а також спадкові абіотрофії сітківки та стани після кератопластики (кератопротезування) обох очей незалежно від функцій ока. Діагноз абіотрофії сітківки повинен бути підтверджений об’єктивними нейрофункціональними методами досліджень;
кератоконус III або IV стадії на обох очах;
порушення периферичного зору по типу геміанопсії;
атрофія зорових нервів зі значним порушенням зорових функцій (діагноз повинен бути підтверджений об’єктивними нейрофункціональними методами досліджень).
При стійких центральних та парацентральних скотомах, зумовлених ураженням центральної нервової системи, придатність до військової служби визначається в залежності від функцій органу зору.
У разі стійкого звуження поля зору знизу та ззовні (за вертикальним та горизонтальним меридіанами) від точки фіксації до рівня менше 30 градусів на обох очах постанова приймається за пунктом "а", те саме на одному оці - за пунктом "б"; від 30 до 45 градусів на обох очах - за пунктом "б", те саме на одному оці - за пунктом "в".
2) до пункту "б" належать:
кератоконус II стадії на одному або обох очах, кератоконус III або IV стадії на одному оці;
кератоглобус, афакія, вивих та підвивих кришталика;
артифакія після операцій виконаних не методом ультразвукової факоемульсифікації та імплантацією інтраокулярних лінз з разміщенням не в капсульному мішку на одному або обох очах;
короткозорість обох очей в одному з меридіанів більш як 3,0 дптр за наявності дегенеративно-дистрофічних змін на очному дні (периферичні розриви сітківки без відшарування сітківки, крайова дегенерація сітківки, множинні хоріоретинальні вогнища, задня стафілома тощо) при помірному зниженні зорових функцій;
атрофія зорового нерва при помірному зниженні зорових функцій;
периферичні розриви сітківки без відшарування сітківки.
Кандидати на військову службу, які перенесли оптико-реконструктивні операції на рогівці або склері, визнаються тимчасово непридатними, якщо після операції минуло менше 2 місяців, а військовослужбовцям надається відпустка для лікування у зв’язку з хворобою або звільнення від службових обов’язків за статтею 34 Розкладу хвороб. Придатність осіб до військової служби після операції визначається залежно від стану функцій ока за відповідними статтями Розкладу хвороб.
Особи, які перенесли оптико-реконструктивні операції на рогівці, визнаються придатними до навчання у ВВНЗ не раніше ніж через три місяці після проведеної операції за умови відсутності післяопераційних ускладнень та дегенеративно-дистрофічних змін на очному дні.
При афакії, артифакії на одному або обох очах рішення щодо військовослужбовців приймається відповідно до вимог статті 33 Розкладу хвороб залежно від гостроти зору з практично переносимою корекцією будь-якого виду, у тому числі інтраокулярними та контактними лінзами.
Особи, які працюють з ДІВ, КРП, джерелами ЕМП, ЛВ, у яких при біомікроскопії виявлено помутніння під задньою капсулою кришталика та наявні переконливі ознаки прогресування помутнінь кришталика (значне збільшення їх кількості та розміру в разі тривалого нагляду), визнаються непридатними до роботи з ними.
При атрофії зорового нерва, що не прогресує, придатність до військової служби військовослужбовців визначається залежно від функцій ока (гострота зору, поле зору тощо). Особи, які вступають до ВВНЗ, визнаються непридатними.
У всіх випадках наявності сторонніх тіл у середині ока питання про придатність до військової служби військовослужбовців вирішується не раніше ніж через 3 місяці після травми. При збережених функціях ока (гострота зору, поле зору, темнова адаптація тощо), відсутності запальних явищ та ознак металозу вони визнаються придатними до військової служби, але визнаються непридатними до військової служби за II, V, VI графами Розкладу хвороб.
3) до пункту "в" належать:
артифакія на одному або обох очах після операцій ультразвукової факоемульсифікації без ускладнень та наявності задньокамерних інтраокулярних лінз з розміщенням у капсульному мішку;
сформований рогівковий клапоть внаслідок ексимерлазерної корекції;
наявність факічних інтраокулярних лінз.
4. Стаття 29.
Периферичні дрібні розриви сітківок, які не впливають на зорові функції і не потребують оперативного лікування, не підпадають під дію цієї статті.
Проведення профілактичної відмежувальної лазерної коагуляції сітківок не дає підстав для застосування цієї статті.
1) до пункту "а" належать випадки безуспішного повторного хірургічного лікування травматичного відшарування сітківки на обох очах з прогресуючим зниженням гостроти зору.
2) до пункту "б" належать випадки після перенесеного відшарування або розриву сітківки будь-якої етіології на одному оці за умови добрих функцій ока (гострота зору, поле зору тощо) визнаються придатними до військової служби.
3) до пункту "в" належать випадки після перенесеного відшарування або розриву сітківки будь-якої етіології на одному оці після успішного хірургічного лікування.
5. Стаття 30.
Питання про придатність до військової служби вирішується після лікування (медикаментозного або хірургічного) із урахуванням ступеня стабілізації процесу та функцій органу зору (гострота зору, поле зору, наявність парацентральних скотом, у тому числі й при навантажувальних пробах, а також екскавації диска зорового нерва тощо).
До цієї статті належить також і вторинна глаукома.
6. Стаття 31.
1) до пункту "а" належать також стійка диплопія після травми орбіти пошкодженням м’язів ока або уражень головного мозку, які викликають паралітичну косоокість (порушують функції зору).
Якщо ністагм є однією із ознак ураження нервової системи або вестибулярного апарату, то постанова приймається за основним захворюванням (відповідними статтями Розкладу хвороб). У разі значно зниженої гостроти зору постанова приймається за статтею 33 Розкладу хвороб. Ністагмоїдні посмикування очей при крайніх відведеннях очних яблук не є перешкодою до військової служби, навчання у ВВНЗ.
При одночасному характері зору ступінь придатності до військової служби та окремим видам службової діяльності визначається залежно від порушення органа зору. Одночасний зір не є діплопією.
При співдружній косоокості менше 15 градусів діагноз повинен бути підтверджений шляхом перевірки бінокулярного зору. Наявність бінокулярного зору є основою для виключення співдружньої косоокості.
При співдружній косоокості, паралітичній косоокості без диплопії при погляді прямо та інших порушеннях бінокулярного зору ступінь придатності до військової служби визначається залежно від порушення функцій зору (гострота зору, поле зору, бінокулярний зір) за відповідними статтями Розкладу хвороб.
У разі альтернуючої косоокості з добрим зором слід утримуватися від хірургічного лікування через ймовірність виникнення диплопії.
2) до пункту "б" відносяться зазначені в статті захворювання за відсутності диплопії; співдружня косоокість за відсутності бінокулярного зору;
3) до пункту "в" відносяться порушення кольоровідчуття.
Стан відчуття кольору визначається за допомогою поліхроматичних таблиць Рабкіна, Ішіхара тощо відповідно до вказаної в них методики.
За цим пунктом враховуються вимоги передбачуваної діяльності до розрізнення кольорів для військовослужбовців та кандидатів і постанова ухвалюється в такому формулюванні:
"до (вказати вид службової діяльності) служби, що не вимагає нормального відчуття кольорів, придатний".
Кандидати з монохромазією визнаються непридатними до служби в СЗРУ, з дихромазією, трихромазією А, В та С- непридатними до служби за II, V та VI графам Розкладу хвороб, до роботи з ДІВ, КРП, джерелами ЕМП, джерелами ЛВ, мікроорганізмами I-II груп патогенності, особливо небезпечними інфекційними хворобами.
Військовослужбовці з монохромазією, дихромазією, з аномальною трихромазією А, В та С визнаються непридатними до служби за II, V та VI графам Розкладу хвороб, до роботи з ДІВ, КРП, джерелами ЕМП, джерелами ЛВ, мікроорганізмами I-II груп патогенності, особливо небезпечними інфекційними хворобами.
Висновок про придатність військовослужбовців з порушеннями кольоровідчуття до служби за I, III та IV графами приймається залежно вид конкретного виду службової діяльності. Порушення відчуття кольорів типу С не є перешкодою до навчання у ВВНЗ для військовослужбовців та громадян.
7. Стаття 32.
Вид та ступінь аметропії визначаються за допомогою скіаскопії або рефрактометрії. При зміні ступеня придатності до військової служби рефракція визначається за умов циклоплегії.
Гострота зору у кандидатів за графами I, II, V, VI Розкладу хвороб визначається без корекції і повинна бути:
не менше 0,6 на обидва ока у тих, хто оглядається за графами I, VI;
не менше 0,7 на обидва ока - у тих, хто оглядається за II, V графами Розкладу хвороб.
За наявності у кандидатів за графами I, VI простої далекозорості понад 4,0 дптр, простого далекозорого астигматизму або астигматизму будь-якого виду з різницею рефракцій у двох головних меридіанах понад 4,0 дптр вони визнаються непридатними до служби в СЗРУ незалежно від гостроти зору.
У тих, хто оглядається за графами II, V, VI Розкладу хвороб, далекозорість не повинна перевищувати 2,5 дптр і ступінь астигматизму - 2,0 дптр.
Гострота зору у кандидатів, які оглядаються за графами III, IV Розкладу хвороб, визначається з корекцією.
Якщо кандидати, які оглядаються за графою III Розкладу хвороб, мають гостроту зору не нижче 0,6 на обидва ока з корекцією, висновок на них ухвалюється з урахуванням характеру служби з таким формулюванням:
"до оперативно-технічної служби, що допускає носіння окулярів, придатний".
Кандидати, які оглядаються за графами III, IV Розкладу хвороб, визнаються непридатними до служби в СЗРУ незалежно від гостроти зору з корекцією, якщо ступінь виявленої скіаскопічної аметропії на гіршому оці перевищує 10,0 дптр (хоч би в одному з меридіанів), астигматизму будь-якого виду з різницею в двох головних меридіанах понад 4,5 дптр.
Військовослужбовці, що оглядаються за всіма графами, визнаються непридатними до військової служби відповідно до пункту "а" незалежно від гостроти зору з корекцією, якщо ступінь аметропії на кращому оці понад 12,0 дптр (хоч би в одному меридіані), ступінь астигматизму будь-якого виду перевищує 4,5 дптр.
Гострота зору у військовослужбовців, що оглядаються за графами II, V, VI Розкладу хвороб, визначається без корекції і повинна бути не менше 0,5 на кожне око.
Військовослужбовці, у яких гострота зору без корекції нижче 0,5 на кожне око визнаються непридатними до служби за II, V, VI графами Розкладу.
У військовослужбовців, що оглядаються за I графою Розкладу хвороб, гострота зору визначається з корекцією, в постанові ВЛК зазначається:
"до оперативної служби, що допускає носіння окулярів, придатний".
Особи, які користуються контактними лінзами повинні мати окуляри, гострота зору в яких дає змогу забезпечити виконання службових обов’язків.
У громадян, які оглядаються як кандидати на навчання у ВВНЗ, де допускається носіння окулярів, гострота зору з корекцією повинна бути не менше 0,8/0,5; короткозорість або далекозорість 4,0D/4,0D, астигматизм 2,0D/2,0D. За наявності в них аметропії на кращому оці понад 6,0 дптр (хоч би в одному меридіані) або астигматизму будь-якого виду з різницею рефракції в двох головних меридіанах понад 6,0 дптр вони визнаються непридатними до начання незалежно від гостроти зору.
У військовослужбовців-кандидатів на навчання у ВВНЗ, де допускається носіння окулярів, гострота зору з корекцією повинна бути не менше 0,5/0,4; короткозорість або далекозорість 6,0D/6,0D, астигматизм 3,0D/3,0D.
В осіб, які допають у ВВНЗ, гострота зору з корекцією, що не перевищує вказані межі рефракції визначається тільки за наявності в них короткозорості, простого або складного короткозорого астигматизму, а за інших причин зниження зору (у тому числі при далекозорості, далекозорому або змішаному астигматизмі) - без корекції. Всі особи з обмеженням полів зору більше ніж 200 на одному оці визнаються непридатними до навчання у ВВНЗ.
Кандидати та військовослужбовці, у яких гострота зору не піддається корекції (амбліопія), розглядаються за статтею 33 Розкладу хвороб.
У разі стійкого паралічу акомодації на обох очах постанова про придатність до військової служби визначається залежно від функцій ока (гострота зору з корекцією поля зору).
8. Стаття 33.
Вид та ступінь аномалії рефракції визначається за допомогою скіаскопії або рефрактометрії.
У статті вказані ті ступені аномалії рефракції очей, встановлені в умовах циклоплегії, за яких гострота зору з корекцією не дає підстав для застосування статті 32, але характер та ступінь аномалії рефракції такі, що одержану гостроту зору слід визнавати нестійкою. У сумнівних випадках щодо придатності до військової служби або придатності за певними графами Розкладу хвороб вирішальне значення надається гостроті зору.
У разі стійкого спазму, парезу або паралічу акомодації потрібно проводити обстеження за участю невропатолога, терапевта та лікарів інших спеціальностей. Якщо спазм, парез або параліч акомодації зумовлені захворюваннями нервової системи, внутрішніх або інших органів, то постанова про ступінь придатності до військової служби приймається згідно з вимогами відповідних статей Розкладу хвороб. При спазмі, парезі акомодації на одному або обох очах після безуспішного стаціонарного лікування придатність оглянутих до військової служби визначається залежно від гостроти зору з корекцією. При цьому постанова про непридатність до військової служби приймається тільки у тих випадках, коли гострота зору з корекцією відповідної виявленої аметропії менше тієї, яка передбачена статтею 32 Розкладу хвороб.
У разі стійкого паралічу акомодації на обох очах постанова про придатність до військової служби визначається залежно від функцій ока (гострота зору з корекцією поля зору).
9. Стаття 34.
Ступінь придатності кандидатів до служби в СЗРУ, до навчання у ВВНЗ після хірургічного виправлення рефракції - кератотомії вирішується не раніше ніж через 6 місяців після завершення курсу лікування і залежить від післяопераційного стану ока, віддаленого результату виправлення аметропії і характеру передбачуваного виду службової діяльності.
Під час дії воєнного стану за цією статтею може прийматися постанова "непридатний до військової служби з переоглядом через 6-12 місяців" (із зазначенням відповідного строку) якщо для відновлення придатності до військової служби необхідний строк від 6 до 12 календарних місяців.
VIII. Хвороби вуха та сосковидного відростку (Н60-Н95), їх наслідки
1. Стаття 35.
Військовослужбовці, які страждають на хронічну рецидивну екзему зовнішнього слухового проходу, вушної раковини, привушної ділянки, за відсутності ефекту від лікування у стаціонарних умовах оглядаються за статтею 60 Розкладу хвороб.
2. Стаття 36.
При хронічних захворюваннях середнього вуха кандидатам та військовослужбовцям пропонується лікування.
Після радикальних або реконструктивно-відновних операцій на середньому вусі з добрими найближчими результатами придатність кандидатів визначається індивідуально через 6-12 місяців.
1) до пункту "а" належать стани після хірургічного лікування хронічних захворювань середнього вуха з неповною епідермізацією постопераційної порожнини за наявності в ній гною, грануляцій або холестеатомоподібних мас.
Після радикальних або реконструктивно-відновних операцій на середньому вусі при повній епідермізації післяопераційної порожнини огляд проводиться за пунктом "б".
Кандидати та військовослужбовці, у яких є рубець барабанної перетинки без порушення її рухомості та барофункції, визнаються придатними до військової служби в усіх підрозділах та до навчання у ВВНЗ.
3. Стаття 37.
1) до пункту "а" належать хвороба/синдром Меньєра, стійки форми вестибулярних і вестибулярно-вегетативних розладів тяжкого супеня, рецидивуючі, напади яких спостерігалися при стаціонарному обстеженні або підтверджені у закладах охорони здоров’я (установах).
Синдром і хвороба Меньєра це подібні процеси, які можуть бути стадіями одного захворювання, діференційна діагностика проводиться за допомогою спеціальних тестів. Синдром/хвороба Меньєра характерізується перебігом з періодичними нападами, під час яких реєструються тяжкі вестибулярні розлади і періодами ремісії, коли стан пацієнта задовільний. Синдром/хвороба Меньєра супроводжується, крім вестибулярних розладів, порушеннями слухової функції, які можуть мати непостійний ступінь вираженості (флуктуюча приглухуватість). Синдром/хвороба Меньєра є невиліковними захворюваннями, лікувально-профілактичними заходами можливо досягти лише сприяння пролонгації періодів ремісії.
Для визначення ступеня придатності має значення характер і вираженість вестибулярної дисфункції, частота, тривалість і клінічна картина нападів.
Стійкі тяжкі порушення вестибулярної функції, синдром/хвороба Меньєра супроводжуються періодично повторюваними нападами вираженого запаморочення, порушеннями рівноваги, координації (часто хворий не може ні ходити, ні стояти, ні навіть сидіти). При синдромі/хворобі Меньєра напади супроводжуються зниженням слуху, посиленням суб’єктивного вушного шуму. Під час нападів може бути втрата свідомості, виражені вегетативні прояви (нудота, позиви до блювання, блювання, потовиділення, збліднення або почервоніння шкіри, серцебиття, підвищення моторики кишківника, часте сечовипускання). При таких станах мають місце виражені вегетативні та вегето-сенсорні реакції при незначних навантаженнях (нудота, збліднення або почервоніння шкіри, потовиділення, серцебиття, блювання), нестійкість в позі Ромберга, порушення статокінкетичної стійкості і рівноваги, порушення ходи. Запаморочення проявляється відчуттям обертання або зміщення оточуючих предметів, відчуттям перевертання, провалювання свого тіла, втратою орієнтації. Появу таких нападів неможливо контролювати. Напади можуть тривати від кількох днів до тижнів. При часто рецидивуючих формах частота нападів сягає З і більше разів на місяць. Діагноз і ступінь вираженості порушень встановлюється з використанням спеціальних тестів та інструментальних методів обстеження, верифікується у закладах охорони здоров’я (установах).
Особи з хворобою/синдромом Меньєра, вираженими вестибулярно-вегетативними розладами тяжкого ступеня не повинні працювати в екстремальних умовах (на підземних, підводних або висотних роботах), в зоні підвищеної небезпеки травматизму, при обслуговуванні будь-яких видів транспортних засобів, рухомих механізмів, виконувати роботу в умовах сенсорної депривації, гіпоксії, важкої фізичної праці і психоемоційного навантаження, оптокінетичної стимуляції. В силу пригнічення і асиметрії функції вестибулярного апарату ці особи не можуть працювати в темряві, на висоті і під водою, виконувати роботи, пов’язані з впливом на організм людини прискорень (льотний склад, члени екіпажів підводних човнів, надводних кораблів, водії бойових машин та ін.). При впливі гучних звуків понад 90 дБ у пацієнтів може виникнути феномен Тullіо - сильне запаморочення, втрата слуху, парадоксальне падіння розбірливості мови, нудота, блювання.
З метою визначення ступеня і характеру вестибулярних розладів застосовуються спеціальні тести, інструментальне, часто стаціонарне, обстеження у закладах охорони здоров’я (установах).
Ознаки тяжких вестибулярних порушень: індекс кефалографії більше 6 умовних одиниць, відхилення в тесті координації руху понад 90 градусів, порушення оптокінетичного ністагму (порушення ритму, частоти, амплітуди), наявність спонтанного або позиційного ністагму, виражені вестибуло-вегетативні реакції при помірних навантаженнях експериментальних проб (нудота, позиви до блювання і блювання, потовиділення, збліднення або почервоніння, серцебиття, підвищення моторики кишківника, часте сечовипускання),тривалі сенсорні реакції (понад 40 секунд) при подразненні, вестибуло- атактичні прояви.
Ознаки вестибулярних порушень середнього ступеня: індекс кефалографії більше 4 умовних одиниць, відхилення в тесті координації руху понад 460, незначні порушення ритму оптокінетичного ністагму, наявність поодиноких слабко виражених проявів спонтанного або позиційного ністагму, вестибуло-вегетативні реакції при помірних навантаженнях експериментальних проб (нудота, позиви до блювання і блювання, потовиділення, збліднення або почервоніння, серцебиття), сенсорні реакції (понад 30 секунд) при подразненні, вестибуло-атактичні прояви.
Ознаки легких вестибулярних порушень: індекс кефалографії більше 2,6 умовних одиниць, відхилення в тесті координації руху понад 300, ритмічний оптокінетичний ністагм, відсутність спонтанного або позиційного ністагму, незначні вестибуло-вегетативні реакції при помірних навантаженнях експериментальних проб (легка нудота, збліднення або почервоніння), сенсорні реакції (до 30 секунд) при подразненні.
Нижче у таблиці 3 наведені орієнтовні показники статокінетичної стійкості у здорових осіб.
Таблиця 3
Орієнтовні показники статокінетичної стійкості у здорових осіб
| Відхилення в тесті ходи по прямій доріжці, м | Відхилення в тесті флангової ходи, м | "Крокуючий" тест, градусів | Ркфг, умовні одиниці |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| 0,20 ± 0,06 | 0,15 ±0,05 | 24,30 ± 1,73 | 1,60 ±0,12 |
Спеціальні методи оцінки стану вестибулярної функції: дослідження статокінетичної стійкості, статичної рівноваги проводиться з застосуванням методу кефалографії - вивчення механізмів збереження пози стояння шляхом графічної реєстрації коливань голови стосовно вертикальної осі тіла (в найпростішому випадку на голові пацієнта фіксується олівець, який відмічає рухи на спеціальному бланку). Оцінку статичної рівноваги визначають по показнику індекса кефалографії (Ркфг), який дозволяє об’єктивно оцінити стійкість рівноваги в кількісному значенні:
Ркфг = n + (nl x N) / 60,
Сучасним методом комплексної оцінки системи рівноваги є комп’ютерна стабілометрія, суть якої пролягає в реєстрації та аналізі коливань центра тиску тіла людини, що знаходиться на спеціальній платформі стабілометра з наступною математичною обробкою.
Визначення стану динамічної рівноваги здійснюється за результатами "крокуючого" тесту Fukuda, ходи по прямій доріжці та флангової ходи. При виконанні "крокуючого" тесту Fukuda реєструється кут ротації досліджуваного навколо власної осі під час ходи на місці (50 кроків) із закритими очима. В нормі зсув здорової людини вперед можливий до 50 см, а кут повороту в одну або іншу сторону навколо власної осі не перевищує 30°. Для дослідження флангової ходи хворому пропонують пройти приставними кроками вправо і вліво по доріжці завдовжки 5 метрів із закритими очима. Оцінку здійснюють візуально, при цьому враховується ступінь збереження рівноваги (від похитування до падіння) і зміщення від прямої лінії.
Визначення вестибулярних реакцій: спонтанного, позиційного і експериментального ністагму проводять з використанням методу електроністагмографії за допомогою реєструючого пристрою. Реєстрацію спонтанного і позиційного ністагму проводять у стані спокою з закритими очима в чотирьох позиціях: сидячи, голова нахилена до правого плеча, голова нахилена до лівого плеча і назад. Спонтанний ністагм не змінює свої характеристики при зміні положення голови. Якщо ністагм змінює свої характеристики (інтенсивність, направлення чи з’являється в одній із позицій), то такий ністагм визначається як позиційний.
Використовуються експериментальні навантажувальні проби (обертальна проба по Барані).
При обертальній стимуляції оцінюють тривалість ністагменної реакції, частоту, середню амплітуду, швидкість повільної фази ністагму (ШПФ), вираженість вестибуло- сенсорних і вестибуло-вегетативних реакцій, вестибулярна ілюзію протиобертання. Обертову стимуляцію здійснюють на кріслі Барані, причому проводяться обертання пацієнта в обидва боки у площині подразнення горизонтальних напівколових каналів зі швидкістю 10 обертів за 20 секунд. При цьому реєструються вестибуло-вегетативні реакції (нудота, збліднення або почервоніння шкіри, потовиділення, серцебиття, блювання). Тривалість сенсорної реакції оцінюється як час з відмітками по виникненню і припиненню запаморочення.
Для виявлення виразного ендолімфатичного гідропсу при синдромі/хворобі Меньєра проводиться гліцерол - тест: дворазове дослідження суб’єктивної аудіометрії до та після внутрішньом’язового введення 4,0 мл сечогінних препаратів (лазікс чи фуросемід) або прийому гліцерину (1,5 г на 1 кг ваги, розведеного кислим соком (лимонним, томатним, яблучним). Тест інформативний при наявності кістково-повітряного інтервалу на тональній аудіометричній кривій, як правило, у зоні низьких частот, у випадку гідропсу лабіринту такий інтервал після застосування препаратів зменшується або зникає.
У складних випадках проводяться спеціальні та об’єктивні інструментальні обстеження у закладах охорони здоров’я (установах): гліцерол-тест, електроністагмографія, відеоністагмографія, електрокохлеографія, компьютернастабілометрія тощо.
2) до пункту "б" належать випадки вестибулярно-вегетативних розладів середнього та легкого ступеня, напади яких мають короткочасний перебіг з помірно вираженими вестибулярно-вегетативними розладами і клінічними проявами, що не мають значного впливу на виконання службових обов’язків; випадки стійкої підвищеної чутливості до закачування за відсутності симптомів виражених вестибулярних розладів, частих рецидивів вестибулярної дисфункції та захворювань інших органів; меньєроподібні стани.
Пацієнти з вестибулярно-вегетативними розладами середнього ступеня при вираженій клінічній картині під час приступів, як правило, не можуть виконувати обов’язки військової служби, пов’язані з впливом на організм людини прискорень, на підземних, підводних або висотних роботах.
У разі підвищеної чутливості до закачування не можна обмежуватись обстеженням лише вестибулярної функції без глибокого всебічного обстеження всього організму, оскільки вегетативні розлади можуть обумовлюватися не тільки порушеннями у вестибулярному аналізаторі, але і порушеннями інших органів і систем.
Під час оцінювання результатів дослідження вестибулярної функції слід враховувати, що навіть різко виражені захисні рухи 3 ступеня без інтенсивних вегетативних реакцій не можуть бути підставою для прийняття постанови про непридатність до служби за I, II, V, VI графами, ця реакція на подразнення вестибулярного апарату не є стійкою і, як правило, при відповідних тренуваннях зникає.
Військовослужбовці з вестибулярно-вегетативними розладами легкого ступеня визнаються придатними до військової служби за I-IV графами Розкладу хвороб.
Військовослужбовці з стійкою чутливістю до вестибулярних подразників визнаються придатними до військової служби за I-VI графами Розкладу хвороб.
Під час огляду кандидатів на навчання у ВВНЗ обов’язково проводиться дослідження вестибулярного апарату.
4. Стаття 38.
Захворювання, що відносяться до цієї статті, потребують обов’язкового інструментального обстеження - аудіометрії у повному обсязі, до якої входить: тональна порогова аудіометрія, мовна аудіометрія, камертональні проби, акуметрія (дослідження сприйняття живої мови). При асиметричних порушеннях слуху дослідження проводиться з маскуванням вуха, яке чує краще. Бажано враховувати також дані надпорогових тестів і проводити вимірювання інтенсивності і характеристик суб’єктивного вушного шуму. У разі неможливості проведення аудіометрії у повному обсязі, проводиться тест тональної порогової аудіометрії.
Ступінь порушення слухової функції визначається за допомогою результатів аудіометричного обстеження за рівнем порогів слуху до тонів в дБ. При цьому розраховується середнє арифметичне значення порогів слуху на тони чотирьох частот - 0,5; 1; 2 і 4 кГц - на тональній аудіометричній кривій пацієнта і порівнюється з стандартизованими орієнтирами. Визначення ступеня порушення слухової функції для винесення експертного висновку по цій статті проводиться для сенсоневральної приглухуватості (тональна аудіометрична крива по кістковому звукопроведенню). При кондуктивних втратах слуху (тональна аудіометрична крива по повітряному звукопроведенню) пацієнт спрямовується на обстеження з метою визначення причини кондуктивного порушення слухової функції і подальшого лікування. Експертний висновок у таких випадках приймається після діагностичних заходів та проведеного лікування і виноситься у випадку стійких кондуктивних порушень слухової функції.
Таблиця 4
Міжнародна класифікація порушень слухової функції (Worldreportofhearing, 2020, ВООЗ)
Мовна аудіометрія дозволяє визначити функцію розбірливості мови, що важливо, в тому числі для оцінки соціального аспекту порушень слухової функції та перспективи слухопротезування. Обстежуваному пропонується повторити слова зі стандартизованих наборів - тестів числівників і слів мови, які подаються з різною інтенсивністю в дБ. Метод дозволяє підтвердити дані тональної порогової аудіометрії, в тому числі наявність і вираженість "кістково-повітряного інтервалу" та акуметрії, може допомогти визначити центральні і рецепторні ураження слухового аналізатора. Поріг сприйняття мови зазвичай близький до середнього порогу сприйняття тонів на мовних частотах (125, 250, 500, 1000, 2000 Гц), серед яких визначальне значення має чутливість до тону 1 кГц. На практиці визначаються найбільш інформативні показники мовної аудіометрії - 50% тест розбірливості числівників (пацієнт повторює 5-6 слів з 10 на певному рівні інтенсивності пред’явлення стимулу) та 100% тест розбірливості слів мови (повторення всіх 30 слів з серії тесту).
При нормальному слуху поріг 50% розбірливості тесту числівників складає близько 20 дБ, а 100% розбірливості слів мови - на 25-30 дБ вище, тобто близько 50 дБ.
Для порушень рецепторного відділу слухового аналізатора характерні явища парадоксального падіння розбірливості при збільшенні інтенсивності стимулу (зниження відсотку повторюваних слів тесту мови у відповідь на збільшення інтенсивності стимулу в дБ), "дискомфорт" сприйняття мовного тесту (неприємні, навіть больові відчуття у вусі у відповідь на мовний тест при певних рівнях інтенсивності; чим менший рівень пред’явлення стимулу в дБ, при якому виникає такий дискомфорт, тим більш виражені ураження рецептору мають місце), уповільнене зростання розбірливості.
Для центральних порушень слухового аналізатора характерні уповільнене зростання кривої розбірливості мовного тесту, зменшення % розбірливості, 100% розбірливість у таких хворих часто не досягається при усіх рівнях інтенсивності стимулу. Ознака уповільненого зростання розбірливості мовного тесту оцінюється разом з іншими проявами в кожному окремому випадку.
При зниженні слуху, що визначає зміну ступеня придатності до військової служби, зазначені дослідження проводяться багаторазово (не менше трьох разів) за увесь період на етапах обстеження та лікування (обов’язково до і після проведеного лікування, може бути проведено в різних закладах охорони здоров’я (установах)) та під час проходження ВЛК. У складних для діагностики випадках використовуються методи об’єктивного визначення приглухуватості та глухоти.
Прогресуюча сенсоневральна приглухуватість визначається у випадку, коли реєструється погіршення слухової функції порівняно з попередніми дослідженнями понад 15 дБ на більш ніж одній частоті у процесі спостереження (3 аудіограми з інтервалом не менше З тижнів). Пацієнти з прогресуючою СНП потребують повторних курсів лікування і відпустки (для стабілізації процесу).
У складних для діагностики випадках діагноз встановлюється у закладах охорони здоров’я (установах) за допомогою інструментальних обстежень, у тому числі об’єктивних методів обстеження слухового аналізатора (імпедансна аудіометрія, отоакустична емісія,слухові викликані потенціали), а також оцінка системних (екстраауральних) проявів: порушень з боку серцево-судинної та центральної нервової систем.
1) до пункту "а" належать: стійка глухота на обидва вуха (вирахуване середньоарифметичне значення порогів слуху на частотах 0,5; 1; 2 та 4 кГц за даними порогової тональної аудіометрії складає понад 95 дБ); глухонімота; двобічне глибоке порушення слуху (вирахуване середньоарифметичне значення порогів слуху на частотах 0,5; 1; 2 та 4 кГц за даними порогової тональної аудіометрії знаходиться в межах 80-95 дБ); глухота на одне вухо та тяжка або глибока приглухуватість на друге; глибоке порушення слуху (вирахуване середньоарифметичне значення порогів слуху на частотах 0,5; 1; 2 та 4 кГц за даними порогової тональної аудіометрії знаходиться в межах 80-95 дБ) на одне вухо та тяжка приглухуватість (вирахуване середньоарифметичне значення порогів слуху на частотах 0,5; 1; 2 та 4 кГц за даними порогової тональної аудіометрії знаходиться в межах 65-80 дБ) на друге; прогресуюча приглухуватість (інструментально підтверджена) з вирахуваним середньоарифметичним значенням порогів слуху на частотах 0,5; 1; 2 та 4 кГц за даними порогової тональної аудіометрії 65 дБ і більше; приглухуватість з ураженням центральних відділів слухового аналізатора, вираженими вестибулярними і системними проявами з боку серцево-судинної і центральної нервової систем (об’єктивно підтвердженими), з вирахуваним середньоарифметичним значенням порогів слуху на частотах 0,5; 1; 2 та 4 кГц за даними порогової тональної аудіометрії 65 дБ і більше.
Приглухуватість з ураженням центральних відділів слухового аналізатора, вираженими вестибулярними і системними проявами має бути об’єктивно підтвердженою даними спеціальних інструментальних обстежень. Порушення у центральних відділах слухового аналізатора верифікуються методом реєстрації слухових викликаних потенціалів (КСВП: латентний період V хвилі понад 5,8 мс, міжпіковий інтервал 1-V понад 4,1 мс, ДСВП: латентний період N2 понад 290 мс), за даними реєстрації акустичного рефлексу внутрішньовушних м’язів (АРВМ): різке зниження амплітуди рефлексу, випадіння або погіршення характеристик (зниження амплітуди, збільшення латентного періоду та порогу відносно іпсилатерального рефлексу) контралатерального рефлексу, позитивний dekay-тест); мовної аудіометрії (порушення розбірливості мовного тесту). Порушення з боку серцево- судинної системи та центральної нервової систем підтверджуються об’єктивними методами обстеження.
2) до пункту "б" належить двобічна тяжка приглухуватість (вирахуване середньоарифметичне значення порогів слуху на частотах 0,5; 1; 2 та 4 кГц за даними порогової тональної аудіометрії знаходиться в межах 65-80 дБ).
3) до пункту "в" належать: середньо-тяжка двобічна приглухуватість (вирахуване середньоарифметичне значення порогів слуху на частотах 0,5; 1; 2 та 4 кГц за даними порогової тональної аудіометрії знаходиться в межах 50-65 дБ); глухота або глибоке (вирахуване середньоарифметичне значення порогів слуху на частотах 0,5; 1; 2 та 4 кГц за даними порогової тональної аудіометрії складає понад 80 дБ) порушення слуху на одне вухо та приглухуватість середньо-тяжкого ступеня (вирахуване середньоарифметичне значення порогів слуху на частотах 0,5; 1; 2 та 4 кГц за даними порогової тональної аудіометрії знаходиться в межах 50-65 дБ) на друге; глухота або глибоке (вирахуване середньоарифметичне значення порогів слуху на частотах 0,5; 1; 2 та 4 кГц за даними порогової тональної аудіометрії складає понад 80 дБ) порушення слуху на одне вухо та приглухуватість середнього ступеня (вирахуване середньоарифметичне значення порогів слуху на частотах 0,5; 1; 2 та 4 кГц за даними порогової тональної аудіометрії знаходиться в межах 35-50 дБ) на друге; тяжке порушення слуху на одне вухо (вирахуване середньоарифметичне значення порогів слуху на частотах 0,5; 1; 2 та 4 кГц за даними порогової тональної аудіометрії знаходиться в межах 65-80 дБ) та приглухуватість середньо-тяжкого ступеня (вирахуване середньоарифметичне значення порогів слуху на частотах 0,5; 1; 2 та 4 кГц за даними порогової тональної аудіометрії знаходиться в межах 50-65 дБ) на друге.
4) до пункту "г" належать: середня двобічна приглухуватість (вирахуване середньоарифметичне значення порогів слуху на частотах 0,5; 1; 2 та 4 кГц за даними порогової тональної аудіометрії знаходиться в межах 35-50 дБ); однобічна глухота вуха (вирахуване середньоарифметичне значення порогів слуху на частотах 0,5; 1; 2 та 4 кГц за даними порогової тональної аудіометрії складає понад 95 дБ) при збереженні рівня порогів слуху по всій тональній шкалі до 15 дБ на інше вухо; однобічне глибоке порушення слуху (вирахуване середньоарифметичне значення порогів слуху на частотах 0,5; 1; 2 та 4 кГц за даними порогової тональної аудіометрії знаходиться в межах 80-95 дБ) при збереженні рівня порогів слуху по всій тональній шкалі до 15 дБ на інше вухо; однобічні або двобічні прогресуючі (підтверджено інструментально) порушення слухової функції.
Слух є критично важливим для військової діяльності. Здатність виявляти, ідентифікувати і локалізувати звуки, здатність підтримувати просторову обізнаність на полі бою може бути життєво-важливою складовою для скритності, виживання і летальності війська.
Військовослужбовці зі зниженим слухом призначаються на посади і роботу з урахуванням цього недоліку. Пацієнтам з тяжкими порушеннями слуху не рекомендовано виконання бойових і спеціальних завдань, особливо пов’язаних зі значними фізичними та емоційними/стресогенними навантаженнями, контактом зі звуками високої інтенсивності, зміною атмосферного тиску, прискореннями, тощо. У разі наявності прогресуючої приглухуватості вплив таких чинників, які супроводжують виконання службових обов’язків (контакти зі звуками високої інтенсивності, стресовий фактор, фізичні навантаження) значно збільшує ризик погіршення слухової функції, розвитку глухоти та інвалідизації пацієнта.
Остаточне рішення щодо проходження військової служби військовослужбовцем приймає командир, враховуючи конкретні умови служби та постанову ВЛК.
Військовослужбовці визнаються придатними до служби в підрозділах спеціального призначення за умови сприйняття шепітної мови не менше 4/4 метрів, по всій тональній шкалі до 15 дБ.
Цивільні особи визнаються придатними до навчання у ВВНЗ за умови сприйняття шепітної мови не менше 5/5 метрів, по всій тональній шкалі до 10дБ. Військовослужбовці визнаються придатними до навчання у ВВНЗ за умови сприйняття шепітної мови не менше 5/3 або 4/4 метрів, вирахуване середньоарифметичне значення порогів слуху на частотах 0,5; 1; 2; та 4 кГц за даними пороговими тональної аудіометрії складає до 34,9 дБ.
5. Стаття 39.
Постанова про потребу військовослужбовця у відпустці, у зв’язку із хворобою після перенесених захворювань, травм, оперативного лікування, може бути прийнята після завершення курсу стаціонарного лікування залежно від загального стану здоров’я та за умови, що для повного відновлення працездатності потрібен термін не менше одного місяця.
Придатність кандидатів до служби визначається за результатами лікування, але не раніше ніж через 6 місяців після його закінчення.
Під час дії воєнного стану за цією статтею може прийматися постанова "непридатний до військової служби з переоглядом через 6-12 місяців" (із зазначенням відповідного строку) якщо для відновлення придатності до військової служби необхідний строк від 6 до 12 календарних місяців.
IX. Хвороби системи кровообігу (І 00-І 99), їх наслідки
1. Стаття 40.
Визначення стадії серцевої недостатності (далі- СН) та/або стійкості порушення ритму та провідності проводиться після проведеного лікування та стабілізації клінічного стану.
Оцінку стадії СН слід проводити з урахуванням наявності об’єктивних симптомів СН або об’єктивних доказів наявності дисфункції серця (систолічної та/або діастолічної) у стані спокою та результатів тестів з фізичним навантаженням (ВЕМ або тредміл-тест у ватах), а за неможливості їх виконання - дані 6-хвилинного тесту з ходьбою.
Остаточний експертний діагноз СН може бути встановлений лише за результатами даних інструментального (насамперед ЕХО-КГ) дослідження.
Порушення серцевого ритму та провідності повинні бути зафіксовані на ЕКГ, холтерівському моніторуванні ЕКГ, при функціональних пробах або електрофізіологічних дослідженнях.
До стійких порушень ритму серця належать аритмії тривалістю більше 7 діб, які потребують антиаритмічної терапії та відновлюються після припинення лікування. До стійких порушень провідності належать постійні AV-блокади I та II ступенів, повні внутрішньошлуночкові блокади.
1) до пункту "а" належать усі некоронарогенні хвороби серця, що супроводжуються СН II-Б або III стадій або важкими, резистентними до лікування порушеннями ритму та провідності.
Крім того, до пункту "а" належать незалежно від стадії СН:
недостатність будь-якого клапана серця з регургітацією 3-4 ступенів;
помірний або важкий стеноз будь-якого клапана серця;
інфекційний ендокардит або стан після перенесеного інфекційного ендокардиту за умови, якщо: незважаючи на інтенсивне консервативне лікування згідно з існуючими протоколами зберігаються ознаки активності процесу (лихоманка, лейкоцитоз, паличкоядерний зсув, високий рівень прокальцитоніну та СРБ, гемокультура тощо), вегетації за умови відмови від оперативного лікування чи неможливості його проведення в подальшому; розвиток регургітації на ураженому клапані 2 ступеня та вище; розвиток СН ІІА та вище;
кардіоміопатії: дилатаційна, обструктивна, гіпертрофічна, рестриктивна, некомпактний міокард;
хронічний констриктивний перикардит, у тому числі кальциноз перикарда, прогресуючий перикардіальний випіт;
наслідки оперативного втручання з приводу вроджених або набутих вад серця, за наявності СН II-III стадій, імплантації штучного водія ритму (у тому числі дефібрилятора-кардіовертера) або хірургічного лікування аритмій (катетерна абляція AV-з’єднання тощо) за наявності рецидивів порушень ритму та провідності, з приводу яких виконувалася операція, механічний протез клапану без урахування СН;
раптова серцева смерть з відновленням серцевої діяльності (смерть з серцевих причин, якій передує раптова втрата свідомості, за умови маніфестації передуючих смерті симптомів не раніше, ніж за 1 годину; до раптової серцевої смерті не відноситься клінічна смерть з успішною реанімацією, яка відбулась з причин тяжких поранень, травм та соматичних захворювань; у такому випадку постанова ВЛК приймається за відповідними станами чи наслідками постреанімаційної хвороби);
шлуночкові тахікардії (три чи більше послідовних шлуночкових комплексів з частотою більше ніж 100 за хвилину при наявних структурних змінах серця: гіпертрофія лівого шлуночка, клапанні вади (стеноз I ступеня та вище, недостатність II ступеня та вище, систолічна дисфункція з ФВ 49% та менше) або пароксизмальна чи стійка шлуночкова тахікардія (6 послідовних шлуночкових комплексів та більше з частотою 100 за хвилину та більше) без структурних змін серця;
стійка дисфункція синусового вузла або синдром слабкості синусового вузла (постійна, стійка синусова брадикардія із ЧСС < 50/хв та/або відсутність зростання ЧСС понад 90/хв під час фізичних навантажень, паузи ритму >3с в активний період доби внаслідок СА-блокади/зупинки синусового вузла, постійні або інтермітивні симптомні періоди вислизаючих ритмів, синдром брадитахікардії), які супроводжувались синкопальним станом;
синоаурикулярна або AV-блокада III ступеня;
стійка, резистентна до лікування синоаурикулярна або AV-блокада II ступеня, яка супроводжується паузами тривалістю понад 2,5-3 с, що вважається загрозливим щодо виникнення нападів Морганьї-Адамса-Стокса, СН ІІА стадії та вище, або синкопальними станами;
будь-яка AV-блокада, яка супроводжує нейро-м’язові захворювання, такі як міотонічна м’язова дистрофія, синдром Кіраса-Сейра, дистрофія Ерба, малогомілкова м’язова дистрофія навіть за відсутності клінічних проявів;
трьохпучкова блокада серця;
спадкові синдроми: подовженого інтервалу Q-T, Бругада, аритмогенна дисплазія правого шлуночка;
синдром Фредеріка;
набутий синдром подовженого інтервалу Q-T із синкопальними станами;
будь-які порушення ритму або провідності серця, які супроводжувались тромбоемболічними ускладненнями або синдромом Морганьї-Адамса-Стокса;
стан після тромбоемболії легеневої артерії (далі - ТЕЛА) або її наслідки: субмасивна або масивна ТЕЛА (обструкція більше або дорівнює 30% судинного русла легень, або ТЕЛА, яка потребувала інотропної терапії, або спостерігались ознаки перевантаження правих відділів серця, або ушкодження міокарду - підвищення рівня тропоніна), рецидивна ТЕЛА, посттромбоемболічна легенева гіпертензія II ступеня та вище, формування підгострої та хронічної правошлуночкової недостатності внаслідок перенесеної ТЕЛА, потреба в прийомі антикоагулянтів тривалістю більш як 6 місяців після перенесеної ТЕЛА або імплантований кава-фільтр;
легенева артеріальна гіпертензія (включаючи ідіопатичну) із ступенями важкості II-IV ФК.
При легеневій артеріальній гіпертензії (крім ідіопатичної) експертне рішення приймається відповідно до основного захворювання.
При ідіопатичній легеневій гіпертензії щодо кандидатів на військову службу рішення приймається за пунктом "а"; щодо інших осіб - при ступені важкості ідіопатичної легеневої гіпертензії II ФК - за пунктом "б", при ступені важкості I ФК - за пунктом "в".
2) до пункту "б" належать усі некоронарогенні хвороби серця, що супроводжуються СН IІА стадії.
Крім того, до пункту "б" належать незалежно від стадії СН:
стан після перенесеного інфекційного ендокардиту за умови, якщо після проведеного лікування відсутня активність процесу, вегетації, оперативне лікування успішне (крім встановлення механічного протезу клапана), регургітація на клапані після лікування не вище I ступеня, СН не вище I стадії;
шлуночкові тахікардії (пробіжки 3-5 комплексів) без структурних змін серця;
ізольовані набуті вади аортального або трикуспідального клапанів (з легким стенозом або недостатністю з регургітацією II ступеня);
набуті вади (недостатність) мітрального клапана або клапана легеневої артерії, які супроводжуються регургітацією II ступеня або за наявності легеневої гіпертензії 2 ступеня;
хронічний (рецидивний 2 рази або більше протягом року) або прогресуючий перебіг запальних уражень міокарда, перикарда, перикардіального випоту;
надшлуночкові тахікардії;
фібриляція або тріпотіння передсердь постійні, пароксизмальні або персистуючі;
стійка дисфункція синусового вузла або синдром слабкості синусового вузла, який не супроводжувався синкопальним станом (крім зупинки синусового вузла, який належить до пункту "а");
синдром передчасного збудження шлуночків (преекситації): Вольфа-Паркінсона-Уайта (синдром WPW), синдром укороченого інтервалу P-R(Q) - Клерка-Леві-Кристеско (CLC) або Лауна-Ганонга-Левіна (LGL) за наявності пароксизмальних порушень ритму;
набутий синдром подовженого інтервалу Q-T без пароксизмів ШТ;
парасистолія;
стійка шлуночкова, надшлуночкова екстрасистолія: часта (більше 40/год), алоритмія, поліморфна, парна або рання;
двопучкові блокади серця, стійкі за наявності QRS більше або дорівнює 0,12 cек.;
безсимптомна AV-блокада II ступеня I типу або СА блокада II ступеня з тривалістю більше 2000 мс;
блокада ніжок пучка Гіса, в поєднанні з АV-блокадами і клінічною симптоматикою;