Засвідчую, що інформація, надана мною, є правдивою, повною станом на дату її подання.
"___" ____________ 20__ року | _______________________________ (прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) друкованими літерами) |
____________
-1 У разі якщо у заявника на дату подачі документів для отримання ліцензії відсутня інформація щодо всіх або декількох зазначених осіб, у Довідці заповнюється наявна на цю дату інформація. У такому випадку Довідка, яка містить запитувану інформацію, повторно подається заявником протягом 2 місяців з дня подачі документів для отримання ліцензії, у разі наявності в структурі власності заявника іноземної юридичної особи та/або фізичної особи - іноземця - протягом 4,5 місяців.
-2 Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків, офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган та мають відмітку в паспорті, та для фізичних осіб - іноземців, які не є платниками податків на території України.
Додаток 13
до Ліцензійних умов провадження професійної діяльності на ринках капіталу - діяльності з адміністрування недержавних пенсійних фондів
(підпункт 7 пункту 1 розділу III;
підпункт 4 пункту 5 розділу IV)
Відомості
щодо функціональних підрозділів заявника, працівники яких безпосередньо здійснюють діяльність з адміністрування недержавних пенсійних фондів
N з/п | Повне найменування функціонального підрозділу | Посада | Посадові обов'язки |
1 | 2 | 3 | 4 |
1 | | | |
| |
| |
2 | | | |
| |
| |
"___" ____________ 20__ року | _________________________________ (прізвище, ім'я та по батькові (за наявності) друкованими літерами) |
Додаток 14
до Ліцензійних умов провадження професійної діяльності на ринках капіталу - діяльності з адміністрування недержавних пенсійних фондів
(підпункт 7 пункту 1 розділу III;
пункт 3, підпункт 6 пункту 5 розділу IV)
Довідка про відокремлені та/або спеціалізовані структурні підрозділи заявника, що провадять діяльність з адміністрування недержавних пенсійних фондів
N з/п | Повне найменування відокремленого та/або спеціалізованого структурного підрозділу | Символ підрозділу-1 | Ідентифікаційний код підрозділу в Єдиному державному реєстрі підприємств та організацій України-2 | Місцезнаходження підрозділу (повна адреса, у тому числі поверх та номер офісу - за наявності) | Телефони, адреса електронної пошти | Вид професійної діяльності, який здійснюється цим підрозділом | Прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) керівника підрозділу | Кількість сертифікованих фахівців (у тому числі керівник) відокремленого та/або спеціалізованого структурного підрозділу |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
1 | | | | | | | | |
2 | | | | | | | | |
3 | | | | | | | | |
"___" ____________ 20__ року | _______________________________ (прізвище, ім'я та по батькові (за наявності) друкованими літерами) |
____________
-1 Символи підрозділу: В - відокремлений підрозділ; С - структурний підрозділ.
-2 Заповнюється для відокремленого підрозділу.
Додаток 15
до Ліцензійних умов провадження професійної діяльності на ринках капіталу - діяльності з адміністрування недержавних пенсійних фондів
(підпункт 7 пункту 1 розділу III;
підпункти 2, 9 пункту 5 розділу IV)
Довідка
про керівних посадових осіб, фахівців заявника та його відокремленого підрозділу, що безпосередньо здійснюють діяльність з адміністрування недержавних пенсійних фондів, та сертифіковані в установленому НКЦПФР порядку, головного бухгалтера (особи, на яку покладено ведення бухгалтерського обліку) заявника
1. Інформація про керівних посадових осіб, фахівців заявника та його відокремленого підрозділу, що безпосередньо здійснюють діяльність з адміністрування недержавних пенсійних фондів та сертифіковані, в установленому НКЦПФР порядку
N з/п | Прізвище, ім'я, по батькові (за наявності)-1 | Реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія (за наявності) та номер паспорта-1, 2 | Громадянство | Посада | Стаж роботи на ринках фінансових послуг / ринках капіталу-1 | Телефон, адреса електронної пошти-1 | Сертифікат: номер, дата видачі, строк дії, вид діяльності-1 | Відомості щодо судимості, штрафи за адміністративні правопорушення на ринках фінансових послуг / ринках капіталу-1 | Назва документа (дата та номер), яким призначений (звільнений) фахівець (із зазначенням дати такого призначення / звільнення)-1 |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
1 | | | | | | | | | |
2 | | | | | | | | | |
3 | | | | | | | | | |
2. Інформація про головного бухгалтера (особи, на яку покладено ведення бухгалтерського обліку) заявника, у разі покладання ведення бухгалтерського обліку заявника на юридичну особу - особи, яка безпосередньо здійснює ведення бухгалтерського обліку заявника в цій юридичній особі
N з/п | Прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) | Реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія (за наявності) та номер паспорта-2 | Громадянство | Займана посада | Місце роботи-3 (повне найменування юридичної особи, ідентифікаційний код юридичної особи в Єдиному державному реєстрі підприємств та організацій України, код LEI (за наявності)) | Період перебування на посаді з _____ до; причина звільнення | Кваліфікаційне посвідчення: номер та дата видачі |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
1 | | | | | | | |
"___" ____________ 20__ року | __________________________________ (прізвище, ім'я та по батькові (за наявності) друкованими літерами) |
____________
-1 У разі якщо у заявника на дату подачі документів для отримання ліцензії відсутня інформація, запитувана в колонках 1, 2, 4 - 8, Довідка подається без зазначення цієї інформації. У такому випадку Довідка із заповненою інформацією по всім колонкам повторно подається заявником протягом 2 місяців з дня подачі документів для отримання ліцензії, у разі наявності в структурі власності заявника іноземної юридичної особи та/або фізичної особи - іноземця - протягом 4,5 місяців.
-2 Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків, офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган та мають відмітку в паспорті, та для фізичних осіб - іноземців, які не є платниками податків на території України.
-3 Заповнюється на підтвердження вимог щодо стажу роботи бухгалтера, встановленого ліцензійними умовами провадження професійної діяльності на ринках капіталу - діяльності з адміністрування пенсійних фондів.
____________