N
з/п | Прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) фізичної особи - кінцевого бенефіціарного власника | Реєстраційний номер облікової картки платника податків (за наявності) або серія (за наявності) та номер паспорта-4 для фізичної особи - кінцевого бенефіціарного власника | Інформація щодо відносин з фізичною особою - кінцевим бенефіціарним власником (комерційний агент, номінальний власник або номінальний утримувач або посередник щодо права на акції/частки статутного капіталу юридичної особи, або права голосу за ними) |
| | 1 | 2 | 3 |
| 1 | | | |
| 2 | | | |
17. Контактні дані (телефон, адреса електронної пошти) _____________________________________.
Я, __________________________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності))
стверджую, що інформація, надана в цій анкеті, є правдивою, повною станом на дату її подання. |
| "___" ____________ 20__ року | _________________
(підпис фізичної особи) | ______________________________
(прізвище, ім'я та по батькові (за
наявності) друкованими літерами) |
____________
-1 Заповнюється за власником істотної участі у заявнику, у тому числі кінцевим бенефіціарним власником заявника / головою колегіального виконавчого органу заявника / членом колегіального виконавчого органу заявника / особою, яка здійснює повноваження одноосібного виконавчого органу / головою наглядової ради (або іншого органу, відповідального за здійснення нагляду) заявника / членом наглядової ради (або іншого органу, відповідального за здійснення нагляду) заявника / головою колегіального виконавчого органу юридичної особи - контролера заявника / членом колегіального виконавчого органу юридичної особи - контролера заявника / головою наглядової ради (або іншого органу, відповідального за здійснення нагляду) юридичної особи - контролера заявника / членом наглядової ради (або іншого органу, відповідального за здійснення нагляду) юридичної особи - контролера заявника. До зазначеної анкети, крім анкети щодо фізичної особи - контролера, додається документ компетентного органу країни постійного місця проживання та громадянства фізичної особи про те, є чи немає у неї судимості.
-2 Заповнюється у разі формування даної анкети власниками істотної участі заявника, у тому числі кінцевими бенефіціарними власниками, крім контролерів.
-3 Заповнюється у разі формування даної анкети власниками істотної участі заявника.
-4 Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків, офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган та мають відмітку в паспорті, та для фізичних осіб іноземців, які не є платниками податків на території України. |
( додаток 5 із змінами, внесеними згідно з рішенням Національної комісії з цінних паперів та фондового ринку від 07.10.2022 р.
№ 1243 )
Додаток 6
до Ліцензійних умов провадження професійної діяльності на ринках капіталу - діяльності з адміністрування недержавних пенсійних фондів
(підпункт 4 пункту 1 розділу III)
АНКЕТА
юридичної особи, що є власником істотної участі у заявнику
1. ___________________________________________________________________________________.
(повне найменування юридичної особи)
2. Місцезнаходження юридичної особи (повна адреса, у тому числі поверх та номер офісу (за наявності)) ___________________________________________________________________________.
3. Адреса для листування ______________________________________________________________.
4. Ідентифікаційний код юридичної особи в Єдиному державному реєстрі підприємств та організацій України (далі - ідентифікаційний код) (для іноземної юридичної особи зазначається код з торговельного, банківського, судового реєстру) ____________________________________________.
5. Код LEI (за наявності) _______________________________________________________________.
6. Інформація про організаційно-правову форму ___________________________________________.
7. Державний орган, що здійснює контроль (нагляд) за діяльністю юридичної особи _____________________________________________________________________________________.
(найменування органу)
8. Державний орган, який здійснив реєстрацію юридичної особи (для іноземної юридичної особи) _____________________________________________________________________________________.
(найменування органу, країна місцезнаходження)
9. Контактні дані (телефон, адреса електронної пошти) _____________________________________.
10. Загальні дані про підприємницьку діяльність:
належність юридичної особи до будь-якої групи компаній, найменування та місцезнаходження (повна адреса, у тому числі поверх та номер офісу - за наявності) групи компаній, зазначається опис діяльності групи компаній;
спільна діяльність, яку юридична особа проводить з іншими організаціями, підприємствами, установами, при цьому зазначаються сума вкладів, мета вкладів (отримання прибутку, інші цілі) та отриманий фінансовий результат за звітний рік за кожним видом спільної діяльності;
інформація щодо розміру власного капіталу за останні три роки.
11. Відомості про істотну участь юридичної особи в інших юридичних особах:
1) найменування;
2) ідентифікаційний код (для іноземної юридичної особи - код з торговельного, банківського чи судового реєстру);
3) опис діяльності:
4) тип участі (пряма, опосередкована, пряма та опосередкована) із зазначенням її розміру (%).
12. Банки, що обслуговують юридичну особу, із зазначенням:
1) найменування банку (відокремленого підрозділу банку), який обслуговує юридичну особу за поточним рахунком у національній валюті;
2) IBAN юридичної особи;
3) найменування банку (відокремленого підрозділу банку), який обслуговує юридичну особу за поточним рахунком в іноземній валюті;
4) IBAN юридичної особи.
13. Інформація про одержані ліцензії (дозволи) на окремі види діяльності (у разі наявності) |
N
з/п | Вид діяльності | Номер дозволу, дата видачі / номер ліцензії, дата видачі / дата та номер рішення про видачу ліцензії | Орган державної влади, що видав ліцензію (дозвіл) |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| 1 | | | |
| 2 | | | |
| 3 | | | |
14. Перелік осіб, які здійснюють управлінські функції в юридичній особі, із зазначенням прізвища, імені, по батькові (за наявності) та реєстраційного номера облікової картки платника податків (за наявності), назви займаної посади
____________________________________________________________________________________.
Стверджую, що інформація, надана мною, є правдивою, повною станом на дату її подання. |
| "___" ____________ 20__ року | _____________________
(підпис керівника
юридичної особи) | ____________________________
(прізвище, ім'я та по батькові (за наявності) друкованими літерами) |
Додаток 7
до Ліцензійних умов провадження професійної діяльності на ринках капіталу - діяльності з адміністрування недержавних пенсійних фондів
(підпункт 4 пункту 1 розділу III;
підпункт 14 пункту 5 розділу IV)
Перелік учасників групи компаній, до якої належить заявник
1. Належність групи до фінансової групи компаній, переважна діяльність якої контролюється Національним банком України ___________________________________________________________
2. Державний орган, що здійснює нагляд за групою _________________________________________ |
N
з/п | Повне найменування юридичної особи | Ідентифікаційний код юридичної особи в Єдиному державному реєстрі підприємств та організацій України, код LEI (за наявності)-1 | Місцезнаходження юридичної особи (повна адреса, в тому числі поверх та номер офісу - за наявності) | Основні види діяльності за КВЕД | Належність юридичної особи до фінансових установ (із зазначенням виду установи та назви регулятора - для фінансових установ) | Опис взаємозв'язку учасників групи компаній між собою-2 | Кредитний рейтинг (за наявності) |
| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| 1 | | | | | | | |
| 2 | | | | | | | |
| 3 | | | | | | | |
| Стверджую, що інформація, надана мною, є правдивою, повною станом на дату її подання. |
| "___" ____________ 20__ року | __________________________
(прізвище, ім'я та по батькові (за
наявності) друкованими літерами) |
____________
-1 Для відповідальної особи фінансової групи додатково надаються ідентифікаційні дані у значенні, наведеному в Законі України "Про запобігання та протидію легалізації (відмиванню) доходів, одержаних злочинним шляхом, фінансуванню тероризму та фінансуванню розповсюдження зброї масового знищення".
-2 Заповнюється щодо кожного учасника групи компаній у відношенні всіх інших учасників групи компаній, зокрема, із наведенням опису договірних відносин між учасниками групи компаній. |
Додаток 8
до Ліцензійних умов провадження професійної діяльності на ринках капіталу - діяльності з адміністрування недержавних пенсійних фондів
(підпункт 4 пункту 1 розділу III;
підпункт 12 пункту 5 розділу IV)
Довідка про наглядову раду (або інший орган, відповідальний за здійснення нагляду), виконавчий орган заявника
Таблиця 1. Персональний склад наглядової ради (або іншого органу заявника, відповідального за здійснення нагляду (крім загальних зборів)), виконавчого органу заявника
N
з/п | Прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) фізичної особи | Реєстраційний номер облікової картки платника податку або серія (за наявності) та номер паспорта-1 | Дата та місце народження, адреса | Посада, яку займає в цій юридичній особі фізична особа | Період перебування на посаді
з __ до ___ | Назва документа (дата та номер), яким призначена фізична особа на цю посаду | Місце роботи (посада) в іншій юридичній особі (за наявності) | Повне найменування іншої юридичної особи, ідентифікаційний код юридичної особи в Єдиному державному реєстрі підприємств та організацій України, код LEI (за наявності) |
| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
| 1 | | | | | | | | |
| 2 | | | | | | | | |
| 3 | | | | | | | | |
Таблиця 2. Інформація про рівень управлінської компетенції в наглядовій раді (або іншому органі, відповідальному за здійснення нагляду) заявника
N
з/п | Напрями оцінювання | Прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) голови органу, відповідального за здійснення нагляду | Прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) члена органу, відповідального за здійснення нагляду | |
| 1 | 2 | 3 | 4 | ... |
| 1 | Х | | | |
| 2 | Наявність навичок здійснення організаційно-розпорядчих функцій | | | |
| 3 | Корпоративне управління (у частині порядку створення та припинення господарських товариств, функціонування їх органів управління, взаємовідносин з учасниками товариств) | | | |
| 4 | Комплаєнс | | | |
| 5 | Внутрішній аудит | | | |
| 6 | Управління ризиками | | | |
| 7 | Захист інтересів клієнта | | | |
| 8 | Виявлення, запобігання та усунення конфлікту інтересів | | | |
| 9 | Політика винагороди, мотивування співробітників | | | |
| 10 | Використання аутсорсингу (за наявності) | ґ | | |
| 11 | Інформаційні технології та безпека | | | |
| 12 | Інші функції органу управління відповідно до виду діяльності професійного учасника | | | |
| ... | Інші функції органу управління відповідно до виду діяльності професійного учасника | | | |
Таблицю 2 заповнюють щодо голови та всіх членів органу, відповідального за здійснення нагляду.
У рядку 1 зазначаються прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) голови та всіх членів органу, відповідального за здійснення нагляду.
Оцінювання рівня компетенції за кожним із напрямів здійснюють у колонці 3 та наступних колонках за такою шкалою:
1 - фізична особа має мінімально прийнятний рівень компетенції за даним напрямом;
2 - фізична особа має прийнятний рівень компетенції за даним напрямом;
3 - фізична особа має високий рівень компетенції за даним напрямом.
При відсутності у фізичної особи кваліфікації за певним напрямом проставляється "-".
У рядку 12, а також, за необхідності, у наступних рядках вказуються всі види професійної діяльності, які здійснює професійний учасник ринків капіталу, та результати оцінювання за цими напрямами (цим напрямом).
Стверджую, що інформація, надана мною, є правдивою, повною станом на дату її подання.
| "___" ____________ 20__ року | ________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові (за наявності)
друкованими літерами) |
____________
-1 Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків, офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган та мають відмітку в паспорті, та для фізичних осіб - іноземців, які не є платниками податків на території України.
Додаток 9
до Ліцензійних умов провадження професійної діяльності на ринках капіталу - діяльності з адміністрування недержавних пенсійних фондів
(підпункт 4 пункту 1 розділу III;
підпункт 10 пункту 5 розділу IV)
АНКЕТА
щодо ділової репутації фізичної особи-1
1. ___________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) фізичної особи, посада в юридичній особі, дата призначення на
посаду)
2. Громадянство _______________________________________________________________________
(країна)
3. Чи було звільнено особу з роботи на ринках капіталу та/або організованих товарних ринках, ринках фінансових послуг на вимогу державного органу, у тому числі іноземного (за винятком випадків, коли особа була звільнена у зв'язку з відмовою в погодженні особи на посаду керівника або посадової особи системи внутрішнього контролю)?
_____________________________________________________________________________________
(якщо так, зазначити хто, коли та за яких підстав приймав таке рішення)
4. Чи було звільнено особу з роботи (у тому числі з роботи в іноземних юридичних особах) протягом останніх п'яти років за систематичне або одноразове грубе порушення особою своїх посадових обов'язків та/або правил трудового розпорядку, порушення законодавства про протидію корупції, вчинення розкрадання, зловживання владою / службовим становищем або іншого правопорушення (при роботі в юридичних особах - резидентах - звільнення на підставі пунктів 3, 4, 7, 8 частини першої статті 40, пунктів 1, 1-1, 2, 3 частини першої статті 41, абзацу дев'ятого частини першої статті 43-1 та статті 45 Кодексу законів про працю України, а також з підстав, визначених частиною п'ятою статті 66 Закону України "Про державну службу"?
_____________________________________________________________________________________
(якщо так, зазначити хто, коли та за яких підстав приймав таке рішення)
5. Чи було звільнено особу від виконання функцій довірчого власника трасту або не було припинено інші фідуціарні відносини з цією особою у зв'язку з порушенням або неналежним виконанням нею обов'язків?
_____________________________________________________________________________________
(якщо так, зазначити хто, коли та за яких підстав приймав таке рішення)
6. Чи наявні факти, установлені відповідним державним органом, надання особою безпосередньо або через третіх осіб державному органу недостовірної інформації про власну особу, яка вплинула або могла вплинути на прийняття цим державним органом рішення (застосовується протягом трьох років із дня надання такої інформації)?
_____________________________________________________________________________________
(якщо так, зазначити перелік фактів, ким, коли та за яких обставин встановлено відповідний(-і) факт(-и)
7. Чи наявні факти перебування протягом більше шести місяців на посаді керівника фінансової установи / товарної біржі або посадової особи системи внутрішнього контролю такої фінансової установи / товарної біржі (або виконання обов'язків за посадою) протягом року, що передує даті рішення про визнання такої фінансової установи / товарної біржі банкрутом або набрання законної сили рішення про примусову ліквідацію чи анулювання ліцензії за вчинення правопорушення на ринках фінансових послуг та/або організованих товарних ринках, або про віднесення банку до категорії неплатоспроможних чи відкликання в банку банківської ліцензії за ініціативою Національного банку України (крім відкликання банківської ліцензії у зв'язку з нездійсненням банком жодної банківської операції протягом року з дня її отримання або під час ліквідації банку за ініціативою власників)?
_____________________________________________________________________________________
(якщо так, зазначити найменування фінансової установи / товарної біржі, ідентифікаційний код юридичної особи
в Єдиному державному реєстрі підприємств та організацій України (далі - ідентифікаційний код), код LEI (за
наявності), де особа обіймала відповідну посаду, найменування посади, ким коли та за яких обставин прийнято
рішення про визнання такої фінансової установи / товарної біржі банкрутом, або рішення про примусову
ліквідацію чи анулювання ліцензії за вчинення правопорушення на ринках фінансових послуг та/або
організованих товарних ринках, або про віднесення банку до категорії неплатоспроможних чи відкликання в
банку банківської ліцензії за ініціативою Національного банку України (крім відкликання банківської ліцензії у
зв'язку з нездійсненням банком жодної банківської операції протягом року з дня її отримання)
8. Чи була у особи можливість незалежно від обіймання посад і володіння участю у фінансовій установі / товарній біржі надавати обов'язкові вказівки або іншим чином визначати чи істотно впливати на дії такої фінансової установи / товарної біржі станом на будь-яку дату протягом року, що передує даті рішення про визнання фінансової установи / товарної біржі банкрутом або набрання законної сили рішення про примусову ліквідацію чи анулювання ліцензії за вчинення правопорушення на ринках фінансових послуг та/або організованих товарних ринках, або про віднесення банку до категорії неплатоспроможних чи відкликання в банку банківської ліцензії за ініціативою Національного банку України (крім відкликання банківської ліцензії у зв'язку з нездійсненням банком жодної банківської операції протягом року з дня її отримання або під час ліквідації банку за ініціативою власників)?
_____________________________________________________________________________________
(якщо так, зазначити повне найменування фінансової установи / товарної біржі, ідентифікаційний код, код LEI
(за наявності) та підстави надавати обов'язкові вказівки або іншим чином визначати чи істотно впливати на її
дії, ким, коли та за яких підстав прийнято рішення про визнання такої фінансової установи / товарної біржі
банкрутом, або рішення про примусову ліквідацію чи анулювання ліцензії за вчинення правопорушення на
ринках фінансових послуг та/або організованих товарних ринках, або про віднесення банку до категорії
неплатоспроможних чи відкликання в банку банківської ліцензії за ініціативою Національного банку України
(крім відкликання банківської ліцензії у зв'язку з нездійсненням банком жодної банківської операції протягом
року з дня її отримання або під час ліквідації банку за ініціативою власників)
9. Чи наявні факти перебування протягом більше шести місяців у складі органу управління або на посаді посадової особи системи внутрішнього контролю іноземної фінансової установи / товарної біржі протягом року до прийняття уповноваженим органом відповідної країни рішення про визнання такої фінансової установи / товарної біржі неплатоспроможною чи банкрутом або набрання законної сили рішення про примусову ліквідацію чи анулювання ліцензії за вчинення правопорушення на ринках фінансових послуг та/або організованих товарних ринках або про визнання банку неплатоспроможним чи відкликання ліцензії на здійснення банківської/кредитної діяльності (крім відкликання ліцензії під час ліквідації іноземного банку за ініціативою власників)?
_____________________________________________________________________________________
(якщо так, то зазначити найменування фінансової установи / товарної біржі, ідентифікаційний код, код LEI (за
наявності), назву органу управління або посади, ким, коли та за яких підстав прийнято рішення про визнання
такої фінансової установи / товарної біржі неплатоспроможною чи банкрутом, або рішення про примусову
ліквідацію чи анулювання ліцензії за вчинення правопорушення на ринках фінансових послуг та/або
організованих товарних ринках, або про визнання банку неплатоспроможним чи відкликання ліцензії на
здійснення банківської/кредитної діяльності (крім відкликання ліцензії під час ліквідації іноземного банку за
ініціативою власників)
10. Чи була відсутня у особи можливість незалежно від обіймання посад і володіння участю надавати обов'язкові вказівки або іншим чином визначати чи істотно впливати на дії іноземної фінансової установи / товарної біржі станом на будь-яку дату протягом року до прийняття уповноваженим органом іноземної країни рішення про визнання такої фінансової установи / товарної біржі неплатоспроможною чи банкрутом або набрання законної сили рішення про примусову ліквідацію чи анулювання ліцензії за вчинення правопорушення на ринках фінансових послуг та/або організованих товарних ринках, або про визнання банку неплатоспроможним чи відкликання ліцензії на здійснення банківської/кредитної діяльності (крім відкликання ліцензії під час ліквідації іноземного банку за ініціативою власників)?
_____________________________________________________________________________________
(якщо так, зазначити повне найменування фінансової установи / товарної біржі, ідентифікаційний код, код LEI
(за наявності), підстави надавати обов'язкові вказівки або іншим чином визначати чи істотно впливати на дії
такої фінансової установи / товарної біржі, ким, коли та за яких підстав прийнято рішення про визнання
фінансової установи / товарної біржі неплатоспроможною чи банкрутом, або рішення про примусову ліквідацію
чи анулювання ліцензії за вчинення правопорушення на ринках фінансових послуг та/або організованих
товарних ринках, або про визнання банку неплатоспроможним чи відкликання ліцензії на здійснення
банківської/кредитної діяльності (крім відкликання ліцензії під час ліквідації іноземного банку за ініціативою
власників)
11. Чи наявні факти припинення повноважень (звільнення) особи чи її переведення на іншу посаду протягом останніх трьох років, якщо йому передувала вимога відповідного державного органу, у тому числі уповноваженого органу іноземної країни, щодо заміни цієї особи на посаді у зв'язку з неналежним виконанням особою посадових обов'язків, яке призвело до порушення фінансовою установою / товарною біржою вимог законодавства?
_____________________________________________________________________________________
(якщо так, зазначити повне найменування фінансової установи / товарної біржі, ідентифікаційний код, код LEI
(за наявності), ким, коли і за яких підстав прийнято рішення про припинення
повноважень/звільнення/переведення)
12. Чи вчинено особою встановлені протягом останніх трьох років компетентними органами або судом порушення вимог законодавства про запобігання та протидію легалізації (відмиванню) доходів, одержаних злочинним шляхом, фінансуванню тероризму та фінансуванню розповсюдження зброї масового знищення, законодавства про фінансові послуги та законодавства про запобігання корупції, а також чи наявна судимість за злочини проти громадської безпеки, злочини проти власності, злочини у сфері господарської діяльності, злочини у сфері використання електронно-обчислювальних машин (комп'ютерів), систем та комп'ютерних мереж і мереж електрозв'язку та злочини у сфері службової діяльності та професійної діяльності, пов'язаної з наданням публічних послуг, яка не знята або не погашена в установленому законом порядку?
_____________________________________________________________________________________
(якщо так, то зазначити, яке порушення вчинено, дату вчинення порушення та ким, коли і за яких підстав було
встановлено таке порушення, реквізити судового рішення)
13. Чи вчинено особою грубі та/або системні порушення вимог банківського, фінансового, валютного законодавства, законодавства з питань фінансового моніторингу, законодавства про ринки капіталу та організовані товарні ринки, фінансові послуги, законодавства про акціонерні товариства, захист прав споживачів?
_____________________________________________________________________________________
(якщо так, то зазначити, яке порушення вчинено, дату вчинення порушення та ким, коли і за яких підстав було
встановлено таке порушення)
14. Чи вчинено особою більше трьох адміністративних правопорушень на фондовому ринку (застосовується тільки для посадових осіб компанії з управління активами інститутів спільного інвестування)?
_____________________________________________________________________________________
(якщо так, то зазначити, яке порушення вчинено, дату вчинення порушення та ким, коли і за яких підстав було
встановлено таке порушення)
15. Чи наявний факт двох і більше разів неявки особи (без поважних причин) на складання протоколу про адміністративне правопорушення вимог банківського, фінансового, валютного, законодавства з питань фінансового моніторингу, законодавства про ринки капіталу та організовані товарні ринки, фінансові послуги, законодавства про акціонерні товариства, захист прав споживачів?
_____________________________________________________________________________________
(якщо так, зазначити подію, з якою пов'язаний факт складання протоколу, причину неявки та ким, коли та за
яких підстав складався протокол про адміністративне правопорушення)
16. Чи наявні факти невідповідності діяльності особи вимогам до ділової практики та/або професійної етики?
_____________________________________________________________________________________
(якщо так, зазначити ким, коли та за яких обставин встановлено такі факти)
17. Чи застосовувались до особи економічні та інші обмежувальні заходи (санкції) згідно з резолюціями Ради Безпеки Організації Об'єднаних Націй, інших міжнародних організацій, рішень Ради Європейського Союзу, інших міждержавних об'єднань, членом (учасником) яких є Україна, що передбачають обмеження або заборону торговельних та/або фінансових операцій, органами іноземних держав (крім держав, що здійснюють збройну агресію проти України у значенні, наведеному у статті 1 Закону України "Про оборону України") або України?
_____________________________________________________________________________________
(якщо так, зазначити вид заходу (санкції), найменування органу та причини його (їх) застосування)
18. Чи позбавлялась особа, в установленому законодавством порядку, права обіймати певні посади або займатися певною діяльністю?
_____________________________________________________________________________________
(якщо так, зазначити посаду та/або вид діяльності, яку(-ою) позбавлено права обіймати/займатися, ким, коли та
за яких підстав прийнято відповідне рішення)
19. Чи включена особа до переліку осіб, пов'язаних із провадженням терористичної діяльності, або стосовно яких застосовано міжнародні санкції, у встановленому законодавством порядку?
_____________________________________________________________________________________
(якщо так, зазначити відповідний перелік, ким складений, та дату і обставини/підстави включення особи,
перелік застосованих до особи санкцій)
20. Чи наявні факти порушення особою вимог закону щодо необхідності погодження наміру набуття істотної участі у фінансовій установі / товарній біржі?
_____________________________________________________________________________________
(якщо так, зазначити повне найменування фінансової установи / товарної біржі, ідентифікаційний код, код LEI
(за наявності), ким, коли та за яких підстав встановлено факт порушення)
21. Чи наявні інші ознаки невідповідності ділової репутації вимогам, визначеним відповідними державними органами (у тому числі відповідними іноземними державними органами), що виявлені відносно періодів роботи особи на ринках фінансових послуг та/або організованих товарних ринках, державне регулювання щодо яких здійснюють відповідні державні органи?
_____________________________________________________________________________________
(якщо так, зазначити відповідні ознаки, ким, коли та за яких обставин вони виявлені/встановлені)
Наявність фактів, зазначених у питаннях цієї анкети, встановлюється за останні п'ять календарних років, що передують оцінці ділової репутації особи, якщо інше не встановлено у змісті самих питань.
Я, __________________________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності))
стверджую, що інформація, надана в цій анкеті, є правдивою, повною станом на дату її подання. |
| "___" ____________ 20__ року | ___________________
(підпис фізичної особи) | ________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові (за наявності)
друкованими літерами) |
____________
-1 Інформація подається за останні п'ять календарних років, що передують оцінці ділової репутації особи, якщо інше не встановлено у змісті самих ознак. До зазначеної анкети додається документ компетентного органу країни постійного місця проживання та громадянства фізичної особи про те, є чи немає у неї судимості. |
Додаток 10
до Ліцензійних умов провадження професійної діяльності на ринках капіталу - діяльності з адміністрування недержавних пенсійних фондів
(підпункт 4 пункту 1 розділу III;
підпункт 10 пункту 5 розділу IV)
АНКЕТА
щодо ділової репутації юридичної особи-1
1. ___________________________________________________________________________________
(повне найменування юридичної особи, ідентифікаційний код юридичної особи в Єдиному державному
реєстрі підприємств та організацій України (далі - ідентифікаційний код), код LEI (за наявності))
2. ___________________________________________________________________________________
(зазначити, щодо якої саме категорії(рій) юридичної(них) осіб подається)
3. Чи було звільнено особу від виконання функцій довірчого власника трасту або не було припинено інші фідуціарні відносини з цією особою у зв'язку з порушенням або неналежним виконанням нею обов'язків?
_____________________________________________________________________________________
(якщо так, зазначити хто, коли та за яких підстав приймав таке рішення)
4. Чи наявні факти, установлені відповідним державним органом, надання особою безпосередньо або через третіх осіб державному органу недостовірної інформації про власну особу, яка вплинула або могла вплинути на прийняття цим державним органом рішення (застосовується протягом трьох років із дня надання такої інформації)?
_____________________________________________________________________________________
(якщо так, зазначити ким, коли та за яких обставин встановлено такі факти)
5. Чи наявні факти визнання особи банкрутом або набрання законної сили рішення про примусову ліквідацію, або анулювання всіх ліцензій за вчинення правопорушення на ринках фінансових послуг та/або організованих товарних ринках?
_____________________________________________________________________________________
(якщо так, зазначити ким, коли та за яких підстав встановлено такі факти)
6. Чи наявні факти перебування протягом більше шести місяців у складі органу управління іноземної фінансової установи / товарної біржі протягом року до прийняття уповноваженим органом іноземної країни рішення про визнання фінансової установи / товарної біржі неплатоспроможною чи банкрутом або набрання законної сили рішення про примусову ліквідацію чи анулювання всіх ліцензій за вчинення правопорушення на ринках фінансових послуг та/або організованих товарних ринках, або про визнання банку неплатоспроможним чи про відкликання ліцензії на здійснення банківської/кредитної діяльності (крім відкликання ліцензії під час ліквідації іноземного банку за ініціативою власників)?
_____________________________________________________________________________________
(якщо так, то зазначити найменування фінансової установи / товарної біржі, ідентифікаційний код, код LEI (за
наявності), ким, коли та за яких підстав прийнято рішення про визнання такої фінансової установи/товарної
біржі неплатоспроможною чи банкрутом, або рішення про примусову ліквідацію чи анулювання ліцензії за
вчинення правопорушення на ринках фінансових послуг та/або організованих товарних ринках, або про
визнання банку неплатоспроможним чи про відкликання ліцензії на здійснення банківської/кредитної
діяльності (крім відкликання ліцензії під час ліквідації іноземного банку за ініціативою власників)
7. Чи була у особи можливість незалежно від виконання обов'язків і володіння участю у фінансовій установі/товарній біржі надавати обов'язкові вказівки або іншим чином визначати чи істотно впливати на дії такої фінансової установи / товарної біржі, у тому числі іноземної, станом на будь-яку дату протягом року до прийняття уповноваженим органом відповідної країни рішення про визнання фінансової установи / товарної біржі неплатоспроможною чи банкрутом або про набрання законної сили рішення про примусову ліквідацію чи анулювання ліцензії за вчинення правопорушення на ринках фінансових послуг та/або організованих товарних ринках, або про визнання банку неплатоспроможним чи про відкликання ліцензії на здійснення банківської/кредитної діяльності (крім відкликання ліцензії під час ліквідації іноземного банку за ініціативою власників)?
_____________________________________________________________________________________
(якщо так, зазначити повне найменування фінансової установи / товарної біржі, ідентифікаційний код, код LEI
(за наявності) та підстави надавати обов'язкові вказівки або іншим чином визначати чи істотно впливати на її
дії, ким, коли та за яких підстав прийнято рішення про визнання такої фінансової установи / товарної біржі
неплатоспроможною чи банкрутом, або рішення про примусову ліквідацію чи анулювання ліцензії за вчинення
правопорушення на ринках фінансових послуг та/або організованих товарних ринках, або про визнання банку
неплатоспроможним чи про відкликання ліцензії на здійснення банківської/кредитної діяльності (крім
відкликання ліцензії під час ліквідації іноземного банку за ініціативою власників)
8. Чи наявні факти припинення повноважень (звільнення) особи чи її переведення на іншу посаду протягом останніх трьох років, якщо йому передувала вимога відповідного державного органу, у тому числі уповноваженого органу іноземної країни, щодо заміни цієї особи на посаді у зв'язку з неналежним виконанням особою посадових обов'язків, яке призвело до порушення фінансовою установою / товарною біржою вимог законодавства?
_____________________________________________________________________________________
(якщо так, зазначити повне найменування фінансової установи / товарної біржі, ким і коли прийнято рішення
про припинення повноважень, обставини та підстави такого рішення)
9. Чи вчинено особою грубі та/або системні порушення вимог банківського, фінансового, валютного законодавства, законодавства з питань фінансового моніторингу, законодавства про ринки капіталу та організовані товарні ринки, фінансові послуги, законодавства про акціонерні товариства, захист прав споживачів?
_____________________________________________________________________________________
(якщо так, то зазначити дату вчинення порушення та ким і коли було встановлено таке порушення)
10. Чи наявні факти невідповідності діяльності особи вимогам до ділової практики та/або професійної етики?
_____________________________________________________________________________________
(якщо так, зазначити ким, коли та за яких обставин встановлено такі факти)
11. Чи застосовувались до особи економічні та інші обмежувальні заходи (санкції) згідно з резолюціями Ради Безпеки Організації Об'єднаних Націй, інших міжнародних організацій, рішень Ради Європейського Союзу, інших міждержавних об'єднань, членом (учасником) яких є Україна, що передбачають обмеження або заборону торговельних та/або фінансових операцій, органами іноземних держав (крім держав, що здійснюють збройну агресію проти України у значенні, наведеному у статті 1 Закону України "Про оборону України") або України?
_____________________________________________________________________________________
(якщо так, зазначити вид заходу (санкції), найменування органу та причини його (їх) застосування)
12. Чи включена особа до переліку осіб, пов'язаних із провадженням терористичної діяльності, або стосовно яких застосовано міжнародні санкції, у встановленому законодавством порядку?
_____________________________________________________________________________________
(якщо так, зазначити відповідний перелік та обставини/підстави включення, перелік застосованих до особи
санкцій)
13. Чи наявні факти порушення особою вимог закону щодо необхідності погодження набуття істотної участі у фінансовій установі/товарній біржі?
_____________________________________________________________________________________
(якщо так, зазначити повне найменування фінансової установи / товарної біржі, ідентифікаційний код, ким, коли
та за яких обставин встановлено факт порушення)
14. Чи наявні інші ознаки невідповідності ділової репутації вимогам, визначеним відповідними державними органами (у тому числі відповідними іноземними державними органами), що виявлені відносно періодів роботи особи на ринках фінансових послуг та/або організованих товарних ринках, державне регулювання щодо яких здійснюють відповідні державні органи?
_____________________________________________________________________________________
(якщо так, зазначити відповідні ознаки, ким, коли та за яких обставин вони виявлені)
Наявність фактів, зазначених у питаннях цієї анкети, установлюється за останні п'ять календарних років, що передують оцінці ділової репутації особи, якщо інше не встановлено у змісті самих питань.
Стверджую, що інформація, надана мною, є правдивою, повною станом на дату її подання. |
| "___" ____________ 20__ року | ________________
(підпис керівника
юридичної особи-2) | _________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові (за наявності)
друкованими літерами) |
____________
-1 Інформація подається за останні п'ять календарних років, що передують оцінці ділової репутації особи, якщо інше не встановлено у змісті самих ознак.
-2 Цей реквізит не застосовується в цьому документі, що подається заявником щодо себе (щодо юридичної особи заявника) в електронній формі з використанням електронного підпису чи печатки, що базується на кваліфікованому сертифікаті відкритого ключа відповідно до вимог законодавства про електронний документообіг та електронні довірчі послуги. |
Додаток 11
до Ліцензійні умови провадження професійної діяльності на ринках капіталу - діяльності з адміністрування недержавних пенсійних фондів
(підпункт 4 пункту 1 розділу III)
ДОВІДКА
про початковий капітал заявника та джерела його походження
| Інформація про розмір та складові елементи початкового капіталу заявника: |
N
з/п | Елементи початкового капіталу заявника | Розмір елементу початкового капіталу, грн. |
| 1. | Інструмент капіталу, який відповідає вимогам, установленим відповідним нормативно-правовим актом НКЦПФР-1 | |
| 2. | Додатковий капітал, у тому числі емісійний дохід, що належить до інструментів капіталу | |
| 3. | Накопичені прибутки | |
| 4. | Накопичені збитки | |
| 5. | Накопичений інший сукупний дохід | |
| 6. | Резервний капітал | |
| 7. | Інші резерви | |
| 8. | Разом | |
Інформація та підтверджуючі документи про джерела походження коштів, якими сформовано початковий капітал заявника ___________________________________________________________.
Стверджую, що інформація, надана мною, є правдивою, повною станом на дату її подання. |
| "___" ____________ 20__ року | ________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові (за наявності)
друкованими літерами) |
____________
-1 Рішення НКЦПФР від 19 січня 2021 року № 24 "Про затвердження Вимог до інструментів капіталу, які можуть включатися до початкового капіталу", зареєстроване в Міністерстві юстиції України 15 березня 2021 року за № 331/35953. Заповнюється окремо щодо кожного інструменту капіталу (із зазначенням його виду), що включається до розрахунку початкового капіталу. |
Додаток 12
до Ліцензійних умов провадження професійної діяльності на ринках капіталу - діяльності з адміністрування недержавних пенсійних фондів
(підпункт 7 пункту 1 розділу III;
підпункт 12 пункту 5 розділу IV)
Довідка про персональний склад служби внутрішнього аудиту, комплаєнсу, управління ризиками (особи, що проводить аудит, здійснює комплаєнс, управління ризиками) заявника-1
N
з/п | Прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) фізичної особи | Реєстраційний номер облікової картки платника податку або серія (за наявності) та номер паспорта-2 | Дата та місце народження, адреса | Посада, яку займає в цій юридичній особі фізична особа | Період перебування на посаді
з ___ до ___ | Назва документа (дата та номер), яким призначена фізична особа на цю посаду | Місце роботи (посада) в іншій юридичній особі (за наявності) | Повне найменування іншої юридичної особи, ідентифікаційний код юридичної особи в Єдиному державному реєстрі підприємств та організацій України, код LEI (за наявності) |
| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
| 1 | | | | | | | | |
| 2 | | | | | | | | |