| 3 |Кількість санаторіїв-профілакторіїв, власники яких| |
| |отримали ліцензію на право провадження медичної | |
| |практики | |
------------------------------------------------------------------
Лікувальна база і обсяг лікувально-профілактичної роботи
------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Назва показника | Оснащення | Кількість |Кількість|Кількість|
|з/п| |-------------------| осіб, які |отриманих| умовних |
| | | одиниця |кількість|користувалися|процедур | одиниць |
| | | виміру | | даним видом | | |
| | | | | лікування | | |
|---+------------------------------+---------+---------+-------------+---------+---------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|---+------------------------------+---------+---------+-------------+---------+---------|
| 1 |Відділення лікувальних ванн | ванни | | | | |
|---+------------------------------+---------+---------+-------------+---------+---------|
| 2 |Відділення лікувальних душів |установки| | | | |
|---+------------------------------+---------+---------+-------------+---------+---------|
| 3 |Кабінет підводного душу-масажу| ванни | | | | |
|---+------------------------------+---------+---------+-------------+---------+---------|
| 4 |Лікувальний плавальний басейн | х | | | | х |
|---+------------------------------+---------+---------+-------------+---------+---------|
| 5 |Сауна | х | | | | х |
|---+------------------------------+---------+---------+-------------+---------+---------|
| 6 |Фізіотерапевтичний кабінет | апарати | | | | |
|---+------------------------------+---------+---------+-------------+---------+---------|
| 7 |Кабінет теплолікування | кушетки | | | | |
|---+------------------------------+---------+---------+-------------+---------+---------|
| 8 |Кабінет грязелікування | кушетки | | | | |
|---+------------------------------+---------+---------+-------------+---------+---------|
| 9 |Кабінет оксигенотерапії | х | | | | х |
|---+------------------------------+---------+---------+-------------+---------+---------|
|10 |Інгаляторій | точки | | | | |
|---+------------------------------+---------+---------+-------------+---------+---------|
|11 |Кабінет масажу | кушетки | | | | |
|---+------------------------------+---------+---------+-------------+---------+---------|
|12 |Процедурний кабінет | х | | | | х |
|---+------------------------------+---------+---------+-------------+---------+---------|
|13 |Стоматологічний кабінет | крісла | | | | |
|---+------------------------------+---------+---------+-------------+---------+---------|
|14 |Кабінет психотерапії | х | | | | х |
|---+------------------------------+---------+---------+-------------+---------+---------|
|15 |Кабінет фітотерапії | х | | | | х |
|---+------------------------------+---------+---------+-------------+---------+---------|
|16 |Гінекологічний кабінет | крісла | | | | х |
|---+------------------------------+---------+---------+-------------+---------+---------|
|17 |Кабінет електросну | апарати | | | | |
|---+------------------------------+---------+---------+-------------+---------+---------|
|18 |Кабінет аероіонотерапії | апарати | | | | |
|---+------------------------------+---------+---------+-------------+---------+---------|
|19 |Кабінет кишкових промивань | апарати | | | | |
|---+------------------------------+---------+---------+-------------+---------+---------|
|20 |Бювет з приміщенням для | х | | | | х |
| |розливу мінеральної води | | | | | |
|---+------------------------------+---------+---------+-------------+---------+---------|
|21 |Кабінет механотерапії | х | | | | х |
|---+------------------------------+---------+---------+-------------+---------+---------|
|22 |Кабінет лікувальної | х | | | | х |
| |фізкультури | | | | | |
|---+------------------------------+---------+---------+-------------+---------+---------|
|23 |Кабінет спелеотерапії | апарати | | | | х |
|---+------------------------------+---------+---------+-------------+---------+---------|
|24 |Кабінет функціональної | апарати | | | | х |
| |діагностики | | | | | |
|----------------------------------------------------------------------------------------|
| Інші |
|----------------------------------------------------------------------------------------|
|25 |Кабінет мануальної терапії | кушетки | | | | |
|---+------------------------------+---------+---------+-------------+---------+---------|
|26 |Кабінет Су-Джок терапії | кушетки | | | | х |
|---+------------------------------+---------+---------+-------------+---------+---------|
|27 | | х | | | | х |
|---+------------------------------+---------+---------+-------------+---------+---------|
|28 | | | | | | |
|---+------------------------------+---------+---------+-------------+---------+---------|
|29 | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------------------------
Додаток 5
до Порядку часткового
фінансування
санаторіїв-профілакторіїв
за рахунок коштів Фонду
соціального страхування
з тимчасової втрати
працездатності
Форма 16-ФСС з ТВП/1
ЗВІТ
санаторію-профілакторію вищого навчального закладу, професійно-технічного навчального закладу державної форми власності, що частково фінансується за рахунок коштів Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності
--------------------
|з |
|------------------|
|по |
--------------------
_________________________________________________________________
(найменування власника санаторію-профілакторію)
_________________________________________________________________
(найменування санаторію-профілакторію)
_________________________________________________________________
(місцезнаходження санаторію-профілакторію, номер телефону)
Директор виконавчої дирекції Керівник навчального закладу -
_____________________________ власника санаторію-профілакторію
відділення Фонду соціального ________________________________
страхування з тимчасової (підпис, П.І.Б.)
втрати працездатності
Головний лікар
_____________________________ санаторію-профілакторію
(підпис, П.І.Б.) ________________________________
(підпис, П.І.Б.)
Завідувач фінансового відділу
виконавчої дирекції _________
відділення Фонду соціального
страхування з тимчасової Головний бухгалтер
втрати працездатності санаторію-профілакторію
_____________________________ ________________________________
(підпис, П.І.Б.) (підпис, П.І.Б.)
Звіт прийнято
____________________ року ________________________________
(підпис, П.І.Б.)
Звіт про надходження та використання коштів санаторієм-профілакторієм (грн)
--------------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Найменування |Затверджено| Виконання з | Витрати в середньому на |
|з/п | | на рік | початку року | людино-день/путівку |
| | |(на звітний|---------------+-------------------------|
| | | період) |усього| у тому |за планом| фактично |
| | | | |числі за| |---------------|
| | | | |рахунок | |усього| у тому |
| | | | | коштів | | |числі за|
| | | | | Фонду | | | рахунок|
| | | | | | | | коштів |
| | | | | | | | Фонду |
|----+-------------------------------------+-----------+------+--------+---------+------+--------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
|----+-------------------------------------+-----------+------+--------+---------+------+--------|
| 1 |Сума вартості двотижневого запасу | | | | х | х | х |
| |ліків та продуктів харчування на | | | | | | |
| |початок року | | | | | | |
|----+-------------------------------------+-----------+------+--------+---------+------+--------|
| | Надходження | | | | | | |
|----+-------------------------------------+-----------+------+--------+---------+------+--------|
| 2 |Фінансування за рахунок коштів Фонду | | | | х | х | х |
|----+-------------------------------------+-----------+------+--------+---------+------+--------|
| 3 |Інші надходження, у тому числі: | | | | х | х | х |
|----+-------------------------------------+-----------+------+--------+---------+------+--------|
|3.1 |від продажу путівок | | | х | | | |
|----+-------------------------------------+-----------+------+--------+---------+------+--------|
|3.2 |фінансування власником санаторію- | | | х | х | х | х |
| |профілакторію (на адміністративно- | | | | | | |
| |господарські витрати, капітальні | | | | | | |
| |вкладення тощо) | | | | | | |
|----+-------------------------------------+-----------+------+--------+---------+------+--------|
| 4 |Нарахування банком відсотків на | х | | | х | х | х |
| |залишки коштів Фонду | | | | | | |
|----+-------------------------------------+-----------+------+--------+---------+------+--------|
| 5 |Усього надходжень із залишком | | | | х | х | х |
| |(рядки 1-4) | | | | | | |
|----+-------------------------------------+-----------+------+--------+---------+------+--------|
| | Видатки | | | | | | |
|----+-------------------------------------+-----------+------+--------+---------+------+--------|
| 6 |Харчування | | | | | | |
|----+-------------------------------------+-----------+------+--------+---------+------+--------|
| 7 |Лікування | | | | | | |
|----+-------------------------------------+-----------+------+--------+---------+------+--------|
| 8 |Культобслуговування | | | | | | |
|----+-------------------------------------+-----------+------+--------+---------+------+--------|
| 9 |Проведення медичних консультацій | | | | | | |
|----+-------------------------------------+-----------+------+--------+---------+------+--------|
|10 |Оплата праці працівників санаторію- | | | | х | х | х |
| |профілакторію, які утримуються за | | | | | | |
| |рахунок коштів Фонду | | | | | | |
| |(рядки 10.1, 10.2) | | | | | | |
|----+-------------------------------------+-----------+------+--------+---------+------+--------|
|10.1|Заробітна плата, у тому числі: | | | | х | х | х |
|----+-------------------------------------+-----------+------+--------+---------+------+--------|
| |матеріальна допомога | | | | х | х | х |
|----+-------------------------------------+-----------+------+--------+---------+------+--------|
|10.2|Виплати по тимчасовій | | | | х | х | х |
| |непрацездатності за перші 5 днів | | | | | | |
|----+-------------------------------------+-----------+------+--------+---------+------+--------|
| 11 |Нарахування на заробітну плату | | | | х | х | х |
|----+-------------------------------------+-----------+------+--------+---------+------+--------|
| 12 |Нарахування на виплати по тимчасовій | | | | х | х | х |
| |непрацездатності | | | | | | |
|----+-------------------------------------+-----------+------+--------+---------+------+--------|
| 13 |Витрати на проходження | | | | | | |
| |передатестаційних циклів, атестації | | | | | | |
| |щодо присвоєння (підтвердження) | | | | | | |
| |кваліфікаційних категорій медичних | | | | | | |
| |працівників санаторію-профілакторію | | | | | | |
|----+-------------------------------------+-----------+------+--------+---------+------+--------|
| 14 |Оплата послуг та інших видатків | | | | | | |
|----+-------------------------------------+-----------+------+--------+---------+------+--------|
| 15 |Усього видатків (рядки 6-14) | | | | х | х | х |
|----+-------------------------------------+-----------+------+--------+---------+------+--------|
| 16 |Перераховано виконавчій дирекції | х | | | х | х | х |
| |відділення Фонду суми нарахованих | | | | | | |
| |банком відсотків на залишки коштів | | | | | | |
| |Фонду | | | | | | |
|----+-------------------------------------+-----------+------+--------+---------+------+--------|
| 17 |Повернуто виконавчій дирекції | х | | | | | |
| |відділення Фонду невикористані кошти | | | | | | |
| |Фонду | | | | | | |
|----+-------------------------------------+-----------+------+--------+---------+------+--------|
| 18 |Сума вартості двотижневого запасу | х | | | х | х | х |
| |ліків та продуктів харчування на | | | | | | |
| |кінець звітного періоду | | | | | | |
--------------------------------------------------------------------------------------------------
Виконання плану роботи санаторієм-профілакторієм
---------------------------------------------------------------------
| N | Назва показника |За планом|Фактично|У тому |
|з/п| | | |числі за|
| | | | |рахунок |
| | | | |коштів |
| | | | | Фонду |
|---+-----------------------------------+---------+--------+--------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|---+-----------------------------------+---------+--------+--------|
| 1 |Кількість санаторіїв- | | | х |
| |профілакторіїв | | | |
|---+-----------------------------------+---------+--------+--------|
| 2 |Кількість місць (усього), у | | | х |
| |тому числі: | | | |
|---+-----------------------------------+---------+--------+--------|
|2.1|стаціонарних (ліжок) | | | х |
|---+-----------------------------------+---------+--------+--------|
|2.2|амбулаторних з харчуванням | | | |
|---+-----------------------------------+---------+--------+--------|
|2.3|амбулаторних без харчування | | | х |
|---+-----------------------------------+---------+--------+--------|
| 3 |Кількість людино-днів лікування за | | | |
| |путівками (всього), у тому числі: | | | |
|---+-----------------------------------+---------+--------+--------|
|3.1|при стаціонарному лікуванні | | | |
|---+-----------------------------------+---------+--------+--------|
|3.2|при амбулаторному лікуванні з | | | |
| |харчуванням | | | |
|---+-----------------------------------+---------+--------+--------|
|3.3|при амбулаторному лікуванні | | | |
| |без харчування | | | |
|---+-----------------------------------+---------+--------+--------|
| 4 |Терміни |початок | | | х |
| |функціонування |періоду | | | |
| |санаторію- |функціонування| | | |
| |профілакторію в |--------------+---------+--------+--------|
| |звітному періоді |завершення | | | х |
| | |періоду | | | |
| | |функціонування| | | |
| | |--------------+---------+--------+--------|
| | |початок | | | х |
| | |періоду | | | |
| | |функціонування| | | |
| | |--------------+---------+--------+--------|
| | |завершення | | | х |
| | |періоду | | | |
| | |функціонування| | | |
| | |--------------+---------+--------+--------|
| | |початок | | | х |
| | |періоду | | | |
| | |функціонування| | | |
| | |--------------+---------+--------+--------|
| | |завершення | | | х |
| | |періоду | | | |
| | |функціонування| | | |
| | |--------------+---------+--------+--------|
| | |початок | | | х |
| | |періоду | | | |
| | |функціонування| | | |
| | |--------------+---------+--------+--------|
| | |завершення | | | х |
| | |періоду | | | |
| | |функціонування| | | |
|---+--------------------+--------------+---------+--------+--------|
| 5 |Кількість змін |24 дні | | | х |
|---|функціонування |--------------+---------+--------+--------|
| 6 |санаторію- |21 день | | | х |
|---|профілакторію |--------------+---------+--------+--------|
| 7 |в звітному періоді |18 днів | | | х |
---------------------------------------------------------------------
Відомості про кількість осіб, які отримали лікування в санаторії-профілакторії
------------------------------------------------------------------
| N з/п | Назва показника |Усього|У тому числі в|
| | | | амбулаторних |
| | | | умовах без |
| | | | харчування |
|-------+----------------------------------+------+--------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 |
|-------+----------------------------------+------+--------------|
| 1 |Затверджено планом, усього | | |
|-------+----------------------------------+------+--------------|
| 1.1 |у т.ч. за рахунок коштів Фонду | | |
|-------+----------------------------------+------+--------------|
| 2 |Оздоровлено з початку року, усього| | |
|-------+----------------------------------+------+--------------|
| 2.1 |у т.ч. за рахунок коштів Фонду | | |
|-------+--------------------------------------------------------|
| |серед них: |
|-------+--------------------------------------------------------|
| 2.1.1 |осіб, які навчаються у вищих | | |
| |навчальних закладах з денною | | |
| |формою навчання, та учнів | | |
| |професійно-технічних навчальних | | |
| |закладів | | |
|-------+----------------------------------+------+--------------|
| 3 |Оздоровлено за рахунок проданих | | |
| |путівок | | |
------------------------------------------------------------------
Штати медичних працівників санаторію-профілакторію, які утримуються за рахунок коштів Фонду
------------------------------------------------------------------
| N | Назва показника |Кількість посад |Кількість|
|з/п| |----------------|фізичних |
| | |штатних|зайнятих| осіб |
|---+---------------------------------+-------+--------+---------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|---+---------------------------------+-------+--------+---------|
| 1 |Адміністративно-господарський | | | |
| |персонал | | | |
|---+---------------------------------+-------+--------+---------|
| 2 |Медичний персонал: | | | |
|---+---------------------------------+-------+--------+---------|
|2.1|лікарі | | | |
|---+---------------------------------+-------+--------+---------|
|2.2|сестри медичні | | | |
|---+---------------------------------+-------+--------+---------|
|2.3|молодші медичні сестри | | | |
|---+---------------------------------+-------+--------+---------|
| 3 |Працівники блоку харчування | | | |
|---+---------------------------------+-------+--------+---------|
| 4 |Усього (рядки 1-3) | | | |
------------------------------------------------------------------
Відомості про проведення перевірки
------------------------------------------------------------------
| N | Назва показника |Кількість|
|з/п| |або сума |
|---+--------------------------------------------------+---------|
| 1 | 2 | 3 |
|---+--------------------------------------------------+---------|
| 1 |Кількість санаторіїв-профілакторіїв, у | |
| |яких проведені у поточному році перевірки | |
|---+--------------------------------------------------+---------|
| 2 |Кількість проведених перевірок | |
|---+--------------------------------------------------+---------|
| 3 |Сума коштів Фонду, витрачених з порушенням вимог | |
| |цього Порядку, виявлених перевіркою (грн) | |
|---+--------------------------------------------------+---------|
| 4 |Фактично відшкодована сума (грн) | |
|---+--------------------------------------------------+---------|
| 5 |Залишок неповернутих коштів Фонду, витрачених з | |
| |порушенням вимог цього Порядку, на початок року | |
| |(грн) | |
|---+--------------------------------------------------+---------|
| 6 |Залишок неповернутих коштів Фонду, витрачених з | |
| |порушенням вимог цього Порядку, на кінець року | |
| |(грн) | |
------------------------------------------------------------------
Відомості про проведення акредитації та ліцензування на право провадження медичної практики
------------------------------------------------------------------
| N | Назва показника |Кількість|
|з/п| | |
|---+--------------------------------------------------+---------|
| 1 | 2 | 3 |
|---+--------------------------------------------------+---------|
| 1 |Кількість санаторіїв-профілакторіїв, які пройшли | |
| |державну акредитацію | |
|---+--------------------------------------------------+---------|
| 2 |Кількість санаторіїв-профілакторіїв, які отримали | |
| |категорію акредитацій: | |
|---+--------------------------------------------------+---------|
|2.1|другу | |
|---+--------------------------------------------------+---------|
|2.2|першу | |
|---+--------------------------------------------------+---------|
|2.3|вищу | |
|---+--------------------------------------------------+---------|
| 3 |Кількість санаторіїв-профілакторіїв, власники яких| |
| |отримали ліцензію на право провадження медичної | |
| |практики | |
------------------------------------------------------------------
Лікувальна база і обсяг лікувально-профілактичної роботи
------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Назва показника | Оснащення | Кількість |Кількість|Кількість|
|з/п| |-------------------| осіб, які |отриманих| умовних |
| | | одиниця |кількість|користувалися|процедур | одиниць |
| | | виміру | | даним видом | | |
| | | | | лікування | | |
|---+------------------------------+---------+---------+-------------+---------+---------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|---+------------------------------+---------+---------+-------------+---------+---------|
| 1 |Відділення лікувальних ванн | ванни | | | | |
|---+------------------------------+---------+---------+-------------+---------+---------|
| 2 |Відділення лікувальних душів |установки| | | | |
|---+------------------------------+---------+---------+-------------+---------+---------|
| 3 |Кабінет підводного душу-масажу| ванни | | | | |
|---+------------------------------+---------+---------+-------------+---------+---------|
| 4 |Лікувальний плавальний басейн | х | | | | х |
|---+------------------------------+---------+---------+-------------+---------+---------|
| 5 |Сауна | х | | | | х |
|---+------------------------------+---------+---------+-------------+---------+---------|
| 6 |Фізіотерапевтичний кабінет | апарати | | | | |
|---+------------------------------+---------+---------+-------------+---------+---------|
| 7 |Кабінет теплолікування | кушетки | | | | |
|---+------------------------------+---------+---------+-------------+---------+---------|
| 8 |Кабінет грязелікування | кушетки | | | | |
|---+------------------------------+---------+---------+-------------+---------+---------|
| 9 |Кабінет оксигенотерапії | х | | | | х |
|---+------------------------------+---------+---------+-------------+---------+---------|
|10 |Інгаляторій | точки | | | | |
|---+------------------------------+---------+---------+-------------+---------+---------|
|11 |Кабінет масажу | кушетки | | | | |
|---+------------------------------+---------+---------+-------------+---------+---------|
|12 |Процедурний кабінет | х | | | | х |
|---+------------------------------+---------+---------+-------------+---------+---------|
|13 |Стоматологічний кабінет | крісла | | | | |
|---+------------------------------+---------+---------+-------------+---------+---------|
|14 |Кабінет психотерапії | х | | | | х |
|---+------------------------------+---------+---------+-------------+---------+---------|
|15 |Кабінет фітотерапії | х | | | | х |
|---+------------------------------+---------+---------+-------------+---------+---------|
|16 |Гінекологічний кабінет | крісла | | | | х |
|---+------------------------------+---------+---------+-------------+---------+---------|
|17 |Кабінет електросну | апарати | | | | |
|---+------------------------------+---------+---------+-------------+---------+---------|
|18 |Кабінет аероіонотерапії | апарати | | | | |
|---+------------------------------+---------+---------+-------------+---------+---------|
|19 |Кабінет кишкових промивань | апарати | | | | |
|---+------------------------------+---------+---------+-------------+---------+---------|
|20 |Бювет з приміщенням для | х | | | | х |
| |розливу мінеральної води | | | | | |
|---+------------------------------+---------+---------+-------------+---------+---------|
|21 |Кабінет механотерапії | х | | | | х |
|---+------------------------------+---------+---------+-------------+---------+---------|
|22 |Кабінет лікувальної | х | | | | х |
| |фізкультури | | | | | |
|---+------------------------------+---------+---------+-------------+---------+---------|
|23 |Кабінет спелеотерапії | апарати | | | | х |
|---+------------------------------+---------+---------+-------------+---------+---------|
|24 |Кабінет функціональної | апарати | | | | х |
| |діагностики | | | | | |
|----------------------------------------------------------------------------------------|
| Інші |
|----------------------------------------------------------------------------------------|
|25 |Кабінет мануальної терапії | кушетки | | | | |
|---+------------------------------+---------+---------+-------------+---------+---------|
|26 |Кабінет Су-Джок терапії | кушетки | | | | х |
|---+------------------------------+---------+---------+-------------+---------+---------|
|27 | | х | | | | х |
|---+------------------------------+---------+---------+-------------+---------+---------|
|28 | | | | | | |
|---+------------------------------+---------+---------+-------------+---------+---------|
|29 | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------------------------