| 1 | | | | | | | | | | | | | |
|---+----------+-------+------+---------+-------+-------+------+-------+-------+------+-------+-------+------|
| 2 | | | | | | | | | | | | | |
|---+----------+-------+------+---------+-------+-------+------+-------+-------+------+-------+-------+------|
| 3 | | | | | | | | | | | | | |
|---+----------+-------+------+---------+-------+-------+------+-------+-------+------+-------+-------+------|
| 4 | | | | | | | | | | | | | |
|---+----------+-------+------+---------+-------+-------+------+-------+-------+------+-------+-------+------|
| 5 | | | | | | | | | | | | | |
|---+----------+-------+------+---------+-------+-------+------+-------+-------+------+-------+-------+------|
| 6 | | | | | | | | | | | | | |
|---+----------+-------+------+---------+-------+-------+------+-------+-------+------+-------+-------+------|
| 7 | | | | | | | | | | | | | |
|---+----------+-------+------+---------+-------+-------+------+-------+-------+------+-------+-------+------|
| 8 | | | | | | | | | | | | | |
|---+----------+-------+------+---------+-------+-------+------+-------+-------+------+-------+-------+------|
| |Разом | | | | | | | | | | | | |
| |за I кв. | | | | | | | | | | | | |
|---+----------+-------+------+---------+-------+-------+------+-------+-------+------+-------+-------+------|
| 1 | | | | | | | | | | | | | |
|---+----------+-------+------+---------+-------+-------+------+-------+-------+------+-------+-------+------|
| 2 | | | | | | | | | | | | | |
|---+----------+-------+------+---------+-------+-------+------+-------+-------+------+-------+-------+------|
| 3 | | | | | | | | | | | | | |
|---+----------+-------+------+---------+-------+-------+------+-------+-------+------+-------+-------+------|
| 4 | | | | | | | | | | | | | |
|---+----------+-------+------+---------+-------+-------+------+-------+-------+------+-------+-------+------|
| 5 | | | | | | | | | | | | | |
|---+----------+-------+------+---------+-------+-------+------+-------+-------+------+-------+-------+------|
| 6 | | | | | | | | | | | | | |
|---+----------+-------+------+---------+-------+-------+------+-------+-------+------+-------+-------+------|
| 7 | | | | | | | | | | | | | |
|---+----------+-------+------+---------+-------+-------+------+-------+-------+------+-------+-------+------|
| 8 | | | | | | | | | | | | | |
|---+----------+-------+------+---------+-------+-------+------+-------+-------+------+-------+-------+------|
| |Разом за | | | | | | | | | | | | |
| |II кв. | | | | | | | | | | | | |
|---+----------+-------+------+---------+-------+-------+------+-------+-------+------+-------+-------+------|
| 1 | | | | | | | | | | | | | |
|---+----------+-------+------+---------+-------+-------+------+-------+-------+------+-------+-------+------|
| 2 | | | | | | | | | | | | | |
|---+----------+-------+------+---------+-------+-------+------+-------+-------+------+-------+-------+------|
| 3 | | | | | | | | | | | | | |
|---+----------+-------+------+---------+-------+-------+------+-------+-------+------+-------+-------+------|
| 4 | | | | | | | | | | | | | |
|---+----------+-------+------+---------+-------+-------+------+-------+-------+------+-------+-------+------|
| 5 | | | | | | | | | | | | | |
|---+----------+-------+------+---------+-------+-------+------+-------+-------+------+-------+-------+------|
| 6 | | | | | | | | | | | | | |
|---+----------+-------+------+---------+-------+-------+------+-------+-------+------+-------+-------+------|
| 7 | | | | | | | | | | | | | |
|---+----------+-------+------+---------+-------+-------+------+-------+-------+------+-------+-------+------|
| 8 | | | | | | | | | | | | | |
|---+----------+-------+------+---------+-------+-------+------+-------+-------+------+-------+-------+------|
| |Разом за | | | | | | | | | | | | |
| |III кв. | | | | | | | | | | | | |
|---+----------+-------+------+---------+-------+-------+------+-------+-------+------+-------+-------+------|
| 1 | | | | | | | | | | | | | |
|---+----------+-------+------+---------+-------+-------+------+-------+-------+------+-------+-------+------|
| 2 | | | | | | | | | | | | | |
|---+----------+-------+------+---------+-------+-------+------+-------+-------+------+-------+-------+------|
| 3 | | | | | | | | | | | | | |
|---+----------+-------+------+---------+-------+-------+------+-------+-------+------+-------+-------+------|
| 4 | | | | | | | | | | | | | |
|---+----------+-------+------+---------+-------+-------+------+-------+-------+------+-------+-------+------|
| 5 | | | | | | | | | | | | | |
|---+----------+-------+------+---------+-------+-------+------+-------+-------+------+-------+-------+------|
| 6 | | | | | | | | | | | | | |
|---+----------+-------+------+---------+-------+-------+------+-------+-------+------+-------+-------+------|
| 7 | | | | | | | | | | | | | |
|---+----------+-------+------+---------+-------+-------+------+-------+-------+------+-------+-------+------|
| 8 | | | | | | | | | | | | | |
|---+----------+-------+------+---------+-------+-------+------+-------+-------+------+-------+-------+------|
| |Разом за | | | | | | | | | | | | |
| |IV кв. | | | | | | | | | | | | |
|---+----------+-------+------+---------+-------+-------+------+-------+-------+------+-------+-------+------|
| |Усього за | | | | | | | | | | | | |
| |рік | | | | | | | | | | | | |
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Додаток 2
до Порядку часткового
фінансування
санаторіїв-профілакторіїв
за рахунок коштів Фонду
соціального страхування
з тимчасової втрати
працездатності
Форма 15-ФСС з ТВП/1
КОШТОРИС
санаторію-профілакторію вищого навчального закладу, професійно-технічного навчального закладу державної форми власності, що частково фінансується за рахунок коштів Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності
при _____________________________________________________________
(найменування навчального закладу)
_________________________________________________________________
на ________ рік
Місцезнаходження санаторію-профілакторію ________________________
Номер поточного рахунку _________________
Найменування установи, в якій відкрито рахунок __________________
МФО __________________________________________
Код за ЄДРПОУ ________________________________
"ЗАТВЕРДЖЕНО" "ПОГОДЖЕНО"
Виконавча дирекція
Власник санаторію-профілакторію ____________________________
(відділення Фонду
соціального страхування
з тимчасової втрати
працездатності)
________________________________ ____________________________
(підпис, П.І.Б.) (підпис, П.І.Б.)
М.П. М.П.
Головний лікар Головний бухгалтер
санаторію-профілакторію санаторію-профілакторію
________________________________ ____________________________
(підпис, П.І.Б.) (підпис, П.І.Б.)
М.П.
Таблиця 1 кошторису санаторію-профілакторію
Джерела фінансування та видатки санаторію-профілакторію
------------------------------------------------------------------------------
| N | Найменування | У розрахунку на |Затверджено|
|з/п| | один(ну) людино- | на рік |
| | |день/путівку (грн) | (грн) |
|---+----------------------------------------+-------------------+-----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 |
|---+----------------------------------------+-------------------+-----------|
| 1 |Сума вартості двотижневого запасу ліків | х | |
| |та продуктів харчування | | |
|---+----------------------------------------+-------------------+-----------|
| | Джерела фінансування | | |
|---+----------------------------------------+-------------------+-----------|
| 2 |Фінансування за рахунок коштів Фонду | х | |
|---+----------------------------------------+-------------------+-----------|
| 3 |Інші надходження, у тому числі: | х | |
|---+----------------------------------------+-------------------+-----------|
|3.1|від продажу путівок | х | |
|---+----------------------------------------+-------------------+-----------|
|3.2|фінансування власником санаторію- | х | |
| |профілакторію (на адміністративно- | | |
| |господарські витрати, капітальні | | |
| |вкладення тощо) | | |
|---+----------------------------------------+-------------------+-----------|
| 4 |Усього надходжень із залишком | х | |
| |(рядки 1-3) | | |
|---+----------------------------------------+-------------------+-----------|
| | Видатки | | |
|---+----------------------------------------+-------------------+-----------|
| 5 |Харчування | | |
|---+----------------------------------------+-------------------+-----------|
| 6 |Лікування | | |
|---+----------------------------------------+-------------------+-----------|
| 7 |Культобслуговування | | |
|---+----------------------------------------+-------------------+-----------|
| 8 |Проведення медичних консультацій | х | |
|---+----------------------------------------+-------------------+-----------|
| 9 |Оплата праці працівників санаторію- | х | |
| |профілакторію, які утримуються за | | |
| |рахунок коштів Фонду | | |
|---+----------------------------------------+-------------------+-----------|
|9.1|Заробітна плата, у тому числі: | х | |
|---+----------------------------------------+-------------------+-----------|
| |матеріальна допомога | х | |
|---+----------------------------------------+-------------------+-----------|
|9.2|Виплати по тимчасовій непрацездатності | х | |
| |за перші 5 днів | | |
|---+----------------------------------------+-------------------+-----------|
| 10|Нарахування на заробітну плату | х | |
|---+----------------------------------------+-------------------+-----------|
| 11|Нарахування на виплати по тимчасовій | х | |
| |непрацездатності | | |
|---+----------------------------------------+-------------------+-----------|
| 12|Витрати на проходження передатестаційних| х | |
| |циклів, атестації щодо присвоєння | | |
| |(підтвердження) кваліфікаційних | | |
| |категорій медичних працівників | | |
| |санаторію-профілакторію | | |
|---+----------------------------------------+-------------------+-----------|
| 13|Оплата послуг та інші видатки | х | |
|---+----------------------------------------+-------------------+-----------|
| 14|Усього видатків (рядки 5-13) | х | |
------------------------------------------------------------------------------
Таблиця 2 кошторису санаторію-профілакторію
Розподіл видатків на утримання санаторію-профілакторію наростаючим підсумком з початку року
------------------------------------------------------------------
| Періоди | Сума (грн) |
|---------------------------------+------------------------------|
| 1 | 2 |
|---------------------------------+------------------------------|
|I квартал | |
|---------------------------------+------------------------------|
|6 місяців | |
|---------------------------------+------------------------------|
|9 місяців | |
|---------------------------------+------------------------------|
|Усього на рік | |
------------------------------------------------------------------
Таблиця 3 кошторису санаторію-профілакторію
Показники для планування витрат у санаторії-профілакторії
------------------------------------------------------------------
| N | Найменування | Термін |Усього|
|з/п| | зміни | |
| | | (дні) | |
| | |--------| |
| | |18|21|24| |
|---+--------------------------------------------+--+--+--+------|
| 1 | 2 |3 |4 |5 | 6 |
|---+--------------------------------------------+--+--+--+------|
| 1 |Кількість місць (усього), у тому числі: |х |х |х | |
|---+--------------------------------------------+--+--+--+------|
|1.1|стаціонарних |х |х |х | |
|---+--------------------------------------------+--+--+--+------|
|1.2|амбулаторних з харчуванням |х |х |х | |
|---+--------------------------------------------+--+--+--+------|
|1.3|амбулаторних без харчування |х |х |х | |
|---+--------------------------------------------+--+--+--+------|
| 2 |Кількість змін (усього), у тому числі: |х |х |х | х |
|---+--------------------------------------------+--+--+--+------|
|2.1|стаціонарних | | | | |
|---+--------------------------------------------+--+--+--+------|
|2.2|амбулаторних з харчуванням | | | | |
|---+--------------------------------------------+--+--+--+------|
|2.3|амбулаторних без харчування | | | | |
|---+--------------------------------------------+--+--+--+------|
| 3 |Кількість путівок (усього), у тому числі: |х |х |х | |
|---+--------------------------------------------+--+--+--+------|
|3.1|стаціонарних | | | | |
|---+--------------------------------------------+--+--+--+------|
|3.2|амбулаторних з харчуванням | | | | |
|---+--------------------------------------------+--+--+--+------|
|3.3|амбулаторних без харчування | | | | |
|---+--------------------------------------------+--+--+--+------|
| 4 |Кількість людино-днів (усього), у тому |х |х |х | |
| |числі: | | | | |
|---+--------------------------------------------+--+--+--+------|
|4.1|стаціонарних | | | | |
|---+--------------------------------------------+--+--+--+------|
|4.2|амбулаторних з харчуванням | | | | |
|---+--------------------------------------------+--+--+--+------|
|4.3|амбулаторних без харчування | | | | |
------------------------------------------------------------------
Таблиця 4 кошторису санаторію-профілакторію
Перелік посад санаторію-профілакторію
------------------------------------------------------------------------------------
| N |Найменування посади | Найменування |Кількість| Фонд |Кількість| Фонд |
|з/п| | відділення | штатних |заробітної| місяців |заробітної|
| | | (кабінету) | одиниць | плати за | | плати за |
| | | | | місяць | |рік (грн) |
| | | | | (грн) | | |
|---+--------------------+---------------+---------+----------+---------+----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|---+--------------------+---------------+---------+----------+---------+----------|
| | Адміністративно- | | | | | |
| | господарський | | | | | |
| | персонал | | | | | |
|---+--------------------+---------------+---------+----------+---------+----------|
| 1 |Головний лікар | | | | | |
|---+--------------------+---------------+---------+----------+---------+----------|
| 2 |Завідувач | | | | | |
| |господарства | | | | | |
|---+--------------------+---------------+---------+----------+---------+----------|
| 3 |Головний бухгалтер | | | | | |
|---+--------------------+---------------+---------+----------+---------+----------|
| 4 |Касир (на | | | | | |
| |підприємстві, в | | | | | |
| |установі, | | | | | |
| |організації) | | | | | |
|---+--------------------+---------------+---------+----------+---------+----------|
| 5 |Машиніст із прання | | | | | |
| |та ремонту спецодягу| | | | | |
|---+--------------------+---------------+---------+----------+---------+----------|
| 6 |Разом (рядки 1-5) | | | | Х | |
|---+--------------------+---------------+---------+----------+---------+----------|
| |Лікарський персонал | | | | | |
|---+--------------------+---------------+---------+----------+---------+----------|
| 7 |Лікар-терапевт | | | | | |
|---+--------------------+---------------+---------+----------+---------+----------|
| 8 |Лікар-фізіотерапевт | | | | | |
|---+--------------------+---------------+---------+----------+---------+----------|
| 9 |Лікар-стоматолог | | | | | |
|---+--------------------+---------------+---------+----------+---------+----------|
|10 |Лікар-психотерапевт | | | | | |
|---+--------------------+---------------+---------+----------+---------+----------|
|11 |Лікар з | | | | | |
| |функціональної | | | | | |
| |діагностики | | | | | |
|---+--------------------+---------------+---------+----------+---------+----------|
|12 |Разом (рядки 7-11) | | | | Х | |
|---+--------------------+---------------+---------+----------+---------+----------|
| | Середній медичний | | | | | |
| | персонал | | | | | |
|---+--------------------+---------------+---------+----------+---------+----------|
|13 |Сестра медична | | | | | |
| |старша | | | | | |
|---+--------------------+---------------+---------+----------+---------+----------|
|14 |Сестра медична |процедурний | | | | |
| | |кабінет | | | | |
|---+--------------------+---------------+---------+----------+---------+----------|
|15 |Сестра медична |кабінет | | | | |
| | |функціональної | | | | |
| | |діагностики | | | | |
|---+--------------------+---------------+---------+----------+---------+----------|
|16 |Сестра медична з | | | | | |
| |фізіотерапії | | | | | |
|---+--------------------+---------------+---------+----------+---------+----------|
|17 |Сестра медична | | | | | |
| |зі стоматології | | | | | |
|---+--------------------+---------------+---------+----------+---------+----------|
|18 |Акушерка | | | | | |
|---+--------------------+---------------+---------+----------+---------+----------|
|19 |Сестра медична з | | | | | |
| |масажу | | | | | |
|---+--------------------+---------------+---------+----------+---------+----------|
|20 |Сестра медична з | | | | | |
| |лікувальної | | | | | |
| |фізкультури (або | | | | | |
| |інструктор ЛФК з | | | | | |
| |середньою освітою) | | | | | |
|---+--------------------+---------------+---------+----------+---------+----------|
|21 |Сестра медична з | | | | | |
| |дієтичного | | | | | |
| |харчування | | | | | |
|---+--------------------+---------------+---------+----------+---------+----------|
|22 |Сестра медична |гінекологічний | | | | |
| | |кабінет | | | | |
|---+--------------------+---------------+---------+----------+---------+----------|
|23 |Сестра медична |відділення | | | | |
| | |лікувальних | | | | |
| | |ванн | | | | |
|---+--------------------+---------------+---------+----------+---------+----------|
|24 |Сестра медична |кабінет | | | | |
| | |підводного | | | | |
| | |душу-масажу | | | | |
|---+--------------------+---------------+---------+----------+---------+----------|
|25 |Сестра медична |кабінет | | | | |
| | |грязелікування | | | | |
|---+--------------------+---------------+---------+----------+---------+----------|
|26 |Сестра медична |кабінет | | | | |
| | |теплолікування | | | | |
|---+--------------------+---------------+---------+----------+---------+----------|
|27 |Сестра медична |інгаляторій | | | | |
|---+--------------------+---------------+---------+----------+---------+----------|
|28 |Разом (рядки 13-27) | | | | Х | |
|---+--------------------+---------------+---------+----------+---------+----------|
| | Молодший | | | | | |
| | медичний персонал | | | | | |
|---+--------------------+---------------+---------+----------+---------+----------|
|29 |Сестра-господиня | | | | | |
|---+--------------------+---------------+---------+----------+---------+----------|
|30 |Молодша медична | | | | | |
| |сестра (санітарка- | | | | | |
| |прибиральниця) | | | | | |
|---+--------------------+---------------+---------+----------+---------+----------|
|31 |Молодша медична |відділення | | | | |
| |сестра |лікувальних | | | | |
| | |ванн | | | | |
|---+--------------------+---------------+---------+----------+---------+----------|
|32 |Молодша медична |відділення | | | | |
| |сестра |лікувальних | | | | |
| | |душів | | | | |
|---+--------------------+---------------+---------+----------+---------+----------|
|33 |Молодша медична |кабінет | | | | |
| |сестра |грязелікування | | | | |
|---+--------------------+---------------+---------+----------+---------+----------|
|34 |Молодша медична |стоматологічний| | | | |
| |сестра |кабінет | | | | |
|---+--------------------+---------------+---------+----------+---------+----------|
|35 |Молодша медична |кабінет | | | | |
| |сестра |кишкових | | | | |
| | |промивань | | | | |
|---+--------------------+---------------+---------+----------+---------+----------|
|36 |Молодша медична |гінекологічний | | | | |
| |сестра |кабінет | | | | |
|---+--------------------+---------------+---------+----------+---------+----------|
|37 |Молодша медична |кабінет | | | | |
| |сестра |теплолікування | | | | |
|---+--------------------+---------------+---------+----------+---------+----------|
|38 |Молодша медична |інгаляторій | | | | |
| |сестра | | | | | |
|---+--------------------+---------------+---------+----------+---------+----------|
|39 |Разом (рядки 29-38) | | | | Х | |
|---+--------------------+---------------+---------+----------+---------+----------|
| | Персонал блоку | | | | | |
| | харчування | | | | | |
|---+--------------------+---------------+---------+----------+---------+----------|
|40 |Завідувач | | | | | |
| |виробництва | | | | | |
|---+--------------------+---------------+---------+----------+---------+----------|
|41 |Шеф-кухар | | | | | |
|---+--------------------+---------------+---------+----------+---------+----------|
|42 |Кухар | | | | | |
|---+--------------------+---------------+---------+----------+---------+----------|
|43 |Офіціант | | | | | |
|---+--------------------+---------------+---------+----------+---------+----------|
|44 |Кухонний робітник | | | | | |
|---+--------------------+---------------+---------+----------+---------+----------|
|45 |Комірник | | | | | |
|---+--------------------+---------------+---------+----------+---------+----------|
|46 |Разом (рядки 40-45) | | | | Х | |
|---+--------------------+---------------+---------+----------+---------+----------|
|47 |Усього фонд | | | | Х | |
| |заробітної плати | | | | | |
| |(рядки 6, 12, | | | | | |
| |28, 39, 46) | | | | | |
------------------------------------------------------------------------------------
Таблиця 5 кошторису санаторію-профілакторію
План роботи санаторію-профілакторію
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N |Зміни (місяць) за|Терміни зміни |Кількість| Кількість місць | Кількість путівок | Кількість людино-днів |
|з/п | кварталами року |--------------| днів |------------------------------+------------------------------+------------------------------|
| | |початок|завер-| |стаціо-| амбулаторних |усього|стаціо-| амбулаторних |усього|стаціо-| амбулаторних |усього|
| | | |шення | |нарних |---------------| |нарних |---------------| |нарних |---------------| |
| | | | | | |з харчу-| без | | |з харчу-| без | | |з харчу-| без | |
| | | | | | | ванням|харчу-| | | ванням |харчу-| | | ванням |харчу-| |
| | | | | | | |вання | | | |вання | | | |вання | |
|----+-----------------+-------+------+---------+-------+--------+------+------+-------+--------+------+------+-------+--------+------+------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 |
|----+-----------------+-------+------+---------+-------+--------+------+------+-------+--------+------+------+-------+--------+------+------|
| 1 | | | | | | | | | | | | | | | | |
|----+-----------------+-------+------+---------+-------+--------+------+------+-------+--------+------+------+-------+--------+------+------|
| 2 | | | | | | | | | | | | | | | | |
|----+-----------------+-------+------+---------+-------+--------+------+------+-------+--------+------+------+-------+--------+------+------|
| 3 | | | | | | | | | | | | | | | | |
|----+-----------------+-------+------+---------+-------+--------+------+------+-------+--------+------+------+-------+--------+------+------|
| 4 | | | | | | | | | | | | | | | | |
|----+-----------------+-------+------+---------+-------+--------+------+------+-------+--------+------+------+-------+--------+------+------|
| 5 | | | | | | | | | | | | | | | | |
|----+-----------------+-------+------+---------+-------+--------+------+------+-------+--------+------+------+-------+--------+------+------|
| 6 | | | | | | | | | | | | | | | | |
|----+-----------------+-------+------+---------+-------+--------+------+------+-------+--------+------+------+-------+--------+------+------|
| 7 | | | | | | | | | | | | | | | | |
|----+-----------------+-------+------+---------+-------+--------+------+------+-------+--------+------+------+-------+--------+------+------|
| 8 | | | | | | | | | | | | | | | | |
|----+-----------------+-------+------+---------+-------+--------+------+------+-------+--------+------+------+-------+--------+------+------|
| |Разом за I кв. | | | | | | | | | | | | | | | |
|----+-----------------+-------+------+---------+-------+--------+------+------+-------+--------+------+------+-------+--------+------+------|
| 1 | | | | | | | | | | | | | | | | |
|----+-----------------+-------+------+---------+-------+--------+------+------+-------+--------+------+------+-------+--------+------+------|
| 2 | | | | | | | | | | | | | | | | |
|----+-----------------+-------+------+---------+-------+--------+------+------+-------+--------+------+------+-------+--------+------+------|
| 3 | | | | | | | | | | | | | | | | |
|----+-----------------+-------+------+---------+-------+--------+------+------+-------+--------+------+------+-------+--------+------+------|
| 4 | | | | | | | | | | | | | | | | |
|----+-----------------+-------+------+---------+-------+--------+------+------+-------+--------+------+------+-------+--------+------+------|
| 5 | | | | | | | | | | | | | | | | |
|----+-----------------+-------+------+---------+-------+--------+------+------+-------+--------+------+------+-------+--------+------+------|
| 6 | | | | | | | | | | | | | | | | |
|----+-----------------+-------+------+---------+-------+--------+------+------+-------+--------+------+------+-------+--------+------+------|
| 7 | | | | | | | | | | | | | | | | |
|----+-----------------+-------+------+---------+-------+--------+------+------+-------+--------+------+------+-------+--------+------+------|
| 8 | | | | | | | | | | | | | | | | |
|----+-----------------+-------+------+---------+-------+--------+------+------+-------+--------+------+------+-------+--------+------+------|
| |Разом за II кв. | | | | | | | | | | | | | | | |
|----+-----------------+-------+------+---------+-------+--------+------+------+-------+--------+------+------+-------+--------+------+------|
| 1 | | | | | | | | | | | | | | | | |
|----+-----------------+-------+------+---------+-------+--------+------+------+-------+--------+------+------+-------+--------+------+------|
| 2 | | | | | | | | | | | | | | | | |
|----+-----------------+-------+------+---------+-------+--------+------+------+-------+--------+------+------+-------+--------+------+------|
| 3 | | | | | | | | | | | | | | | | |