а) свідоцтво про народження;
б) свідоцтво про шлюб (розірвання шлюбу);
в) свідоцтва про народження дітей;
г) витяг з паспорта;
ґ) фотокартку;
д) документ, що підтверджує зміну власного імені батьком.
"____"____________ 20__ р. Підпис _____________________
---------------
* Відповідно до п.1 ст. 28 "Ім'я фізичної особи" Цивільного кодексу України фізична особа набуває прав та обов'язків і здійснює їх під своїм ім'ям.
Ім'я фізичної особи, яка є громадянином України, складається із прізвища, власного імені та по батькові, якщо інше не випливає із закону або звичаю національної меншини, до якої вона належить.
місце реєстраційного
штампа (відмітки)
Додаток 26
до пункту 6.9 Правил
реєстрації актів цивільного
стану в Україні
Штамп відділу реєстрації
актів цивільного стану,
вихідний номер та дата
ВИСНОВОК
про відмову в зміні імені
__________________________________________________________________
(назва відділу реєстрації актів цивільного стану)
розглянув клопотання гр. ________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
який(яка) народився(лась) _______________________________________,
(число, місяць, рік)
про зміну прізвища, імені, по батькові (потрібне підкреслити)
_________________________________________________________________.
Відповідно до висновку органів внутрішніх справ відмовити у зміні прізвища, імені, по батькові (потрібне підкреслити) з ______________________________ на _____________________________.
Начальник відділу реєстрації
актів цивільного стану Підпис _________
м.п.
Додаток 27
до пункту 6.10 Правил
реєстрації актів цивільного
стану в Україні
Штамп відділу реєстрації
актів цивільного стану,
вихідний номер та дата
____________________________
(місце постійного
____________________________
проживання
____________________________
та прізвище, ім'я,
____________________________
по батькові заявника)
Відділ реєстрації актів цивільного стану ____________________
__________________________________________________________________
(назва відділу реєстрації актів цивільного стану)
повідомляє, що Ваше клопотання про зміну прізвища, імені, по
батькові (потрібне підкреслити) з _____________________________ на
________________________________ розглянуто та вирішено позитивно.
Вам необхідно в тримісячний термін зареєструвати зміну прізвища, імені, по батькові (потрібне підкреслити) у відділі реєстрації актів цивільного стану за місцем подання клопотання. У разі пропуску зазначеного терміну без поважних причин дозвіл утрачає силу, а повторне клопотання може бути розглянуто тільки через рік.
Начальник відділу реєстрації
актів цивільного стану Підпис _______
Додаток 28
до пункту 6.12 Правил
реєстрації актів цивільного
стану в Україні
Штамп відділу реєстрації
актів цивільного стану,
вихідний N та дата
До _________________________
(назва відділу реєстрації
____________________________
актів цивільного стану)
ПОВІДОМЛЕННЯ
про внесення змін до запису акта цивільного стану у зв'язку зі зміною імені
"____"__________ 20__ р. ________________________________________
(назва відділу реєстрації актів
_________________ громадянину(ці) ________________________________
цивільного стану) (прізвище, ім'я, по батькові)
зареєстровано зміну прізвища на _________________________________,
(нове прізвище)
ім'я на ____________________, по батькові на ____________________,
(нове ім'я) (нове по батькові)
актовий запис N ____.
У зв'язку з проведеною реєстрацією внесіть до актового запису
про ______________________________________________________________
(вид запису акта)
громадянина(ки) __________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
такі зміни: ______________________________________________________
(які конкретно зміни належить унести до запису акта
__________________________________________________________________
цивільного стану)
Реєстрація ______________________________________________________
(вид реєстрації)
проведена "____"____________19__ р. у ____________________________
_________________________________________________________________,
(назва відділу реєстрації актів цивільного стану)
актовий запис N ____.
Нове свідоцтво про ______________________________________________
(вид свідоцтва)
надішліть на нашу адресу, а повідомлення направте до архіву
органів реєстрації актів цивільного стану для внесення змін у
другий примірник запису акта.
Начальник відділу реєстрації
актів цивільного стану Підпис __________
м.п.
Додаток 29
до пункту 6.13 Правил
реєстрації актів цивільного
стану в Україні
Штамп відділу реєстрації
актів цивільного стану,
вихідний N та дата
До ___________________
(назва районного
______________________
(міського) військового
комісаріату)
ПОВІДОМЛЕННЯ
Повідомляємо, що на підставі висновку _______________________
(назва органу
__________________________________________________________________
внутрішніх справ України)
від "____"___________ 20__ р. N ____ та дозволу __________________
(назва відділу
__________________________________________________________________
реєстрації актів цивільного стану)
від "____"___________ 20__ р. N ____ гр. _________________________
(прізвище, ім'я,
_________________________________________________________________,
по батькові та дата народження заявника)
що проживає ___________________________________, дозволено змінити
(місце постійного проживання)
прізвище, ім'я, по батькові (потрібне підкреслити) з __________ на
_________________________________________________________________.
Зміна прізвища, імені, по батькові (потрібне підкреслити)
зареєстрована в __________________________________________________
(назва відділу реєстрації актів цивільного стану)
"____"____________ 20__ р., актовий запис N ____.
Надсилається відповідно до статті 38 Закону України "Про загальний військовий обов'язок і військову службу".
Начальник відділу реєстрації
актів цивільного стану Підпис ___________
Додаток 30
до пункту 6.13 Правил
реєстрації актів цивільного
стану в Україні
Штамп відділу реєстрації
актів цивільного стану,
вихідний N та дата
До паспортної служби
________________________
(назва органу внутрішніх
________________________
справ України)
ПОВІДОМЛЕННЯ
Повідомляємо, що на підставі висновку _______________________
(назва органу
__________________________________________________________________
внутрішніх справ України)
від "____"__________ 20__ р. N ____ та дозволу ___________________
(назва відділу
__________________________________________________________________
реєстрації актів цивільного стану)
від "____"__________ 20__ р. N ____ гр. __________________________
(прізвище, ім'я,
_________________________________________________________________,
по батькові та дата народження заявника)
що проживає ___________________________________, дозволено змінити
(місце постійного проживання)
прізвище, ім'я, по батькові (потрібне підкреслити) з __________ на
_________________________________________________________________.
Зміна прізвища, імені, по батькові (потрібне підкреслити)
зареєстрована в _________________________________________________
(назва відділу реєстрації актів цивільного стану)
"____"__________ 20__ р., актовий запис N ____.
Начальник відділу реєстрації
актів цивільного стану Підпис _________
Додаток 31
до пункту 7.1 Правил
реєстрації актів цивільного
стану в Україні
До _________________________
(назва відділу реєстрації
____________________________
актів цивільного стану)
від ________________________
(прізвище, ім'я,
___________________________,
по батькові)
місце постійного проживання
___________________________,
пред'явлений _______________
(назва
____________________________
документа: паспорт або
___________________________,
паспортний документ)
серія ________, N _________,
виданий ____________________
(яким органом
та коли)
ЗАЯВА
Прошу видати повторне свідоцтво про народження
гр. _____________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові, ступінь родинного зв'язку)
який(яка) народився(лась) ________________________________________
(дата і місце народження)
Реєстрація народження проведена в _______________________________
(місце і дата реєстрації)
_______________________________
Батько _______________________________
Батьки: (прізвище, ім'я, по батькові)
Мати _______________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
Свідоцтво потрібне ______________________________________________
(зазначити мету витребування свідоцтва)
"____"__________ 20__ р. Підпис _____________________
Видано свідоцтво про народження, серія ____________ N __________,
запис акта N _______ від _____________
Підпис посадової особи, яка видала свідоцтво ____________________
Додаток 32
до пункту 7.1 Правил
реєстрації актів цивільного
стану в Україні
До _________________________
(назва відділу реєстрації
____________________________
актів цивільного стану)
від ________________________
(прізвище, ім'я,
___________________________,
по батькові)
місце постійного проживання
___________________________,
пред'явлений _______________
(назва
____________________________
документа: паспорт або
___________________________,
паспортний документ)
серія _________, N ________,
виданий ____________________
(яким органом
та коли)
ЗАЯВА
Прошу видати мені повторне свідоцтво про смерть гр. _____________________________________________________________.
(указати прізвище, ім'я та по батькові, ступінь родинного
зв'язку)
Реєстрація смерті проведена в ___________________________________
(указати місце і дату реєстрації)
_________________________________________________________________.
Свідоцтво потрібне _____________________________________________.
(зазначити мету витребування свідоцтва)
"____"__________ 20__ р. Підпис _____________________
Видано свідоцтво про смерть, серія _____________, N ____________,
запис акта N ______ від __________
Підпис посадової особи, яка видала свідоцтво ____________________
Повторне свідоцтво про смерть видано при пред'явленні
заявником: _______________________________________________________
(перелік документів, що підтверджують родинні стосунки
__________________________________________________________________
з особою, на яку отримується свідоцтво
__________________________________________________________________
(назва документа, його серія та номер, прізвище, ім'я, по батькові
__________________________________________________________________
особи, на яку складений документ, місце та дата його видачі)
Додаток 33
до пункту 7.1 Правил
реєстрації актів цивільного
стану в Україні
До _________________________
(назва відділу реєстрації
____________________________
актів цивільного стану)
від ________________________
(прізвище, ім'я,
___________________________,
по батькові)
місце постійного проживання
___________________________,
пред'явлений _______________
(назва
____________________________
документа: паспорт або
___________________________,
паспортний документ)
серія ________, N _________,
виданий ____________________
(яким органом
та коли)
ЗАЯВА
Прошу видати мені повторне свідоцтво про шлюб з гр. _____________________________________________________________.
(зазначити прізвище, ім'я та по батькові чоловіка/жінки)
Реєстрація шлюбу проведена в ____________________________________
(зазначити місце і дату реєстрації)
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
Свідоцтво потрібне ______________________________________________
(зазначити мету витребування свідоцтва)
_________________________________________________________________.
"____"__________ 20__ р. Підпис _____________________
Видано свідоцтво про шлюб, серія ______________, N _____________,
актовий запис N ____________ від _______________
Підпис посадової особи, яка видала свідоцтво ____________________
Додаток 34
до пункту 7.1 Правил
реєстрації актів цивільного
стану в Україні
До _________________________
(назва відділу реєстрації
____________________________
актів цивільного стану)
від ________________________
(прізвище, ім'я,
___________________________,
по батькові)
місце постійного проживання
___________________________,
пред'явлений _______________
(назва
____________________________
документа: паспорт або
___________________________,
паспортний документ)
серія _________, N ________,
виданий ____________________
(яким органом
та коли)
ЗАЯВА
Прошу видати мені повторне свідоцтво про розірвання шлюбу з
гр. ______________________________________________________________
(зазначити прізвище, ім'я та по батькові колишнього
_________________________________________________________________.
чоловіка/жінки)
Реєстрація розірвання шлюбу проведена в _________________________
(зазначити місце і дату
_________________________________________________________________.
реєстрації)
Свідоцтво потрібне _____________________________________________.
(зазначити мету витребування свідоцтва)
"____"__________ 20__ р. Підпис _____________________
Видано свідоцтво про розірвання шлюбу, серія ________, N _______,
актовий запис N ______ від _________________
Підпис посадової особи, яка видала свідоцтво ____________________
Додаток 35
до пункту 7.1 Правил
реєстрації актів цивільного
стану в Україні
До _________________________
(назва відділу реєстрації
____________________________
актів цивільного стану)
від ________________________
(прізвище, ім'я,
___________________________,
по батькові)
місце постійного проживання
___________________________,
пред'явлений _______________
(назва
____________________________
документа: паспорт або
___________________________,
паспортний документ)
серія ________, N _________,
виданий ____________________
(яким органом
та коли)
ЗАЯВА
Прошу видати мені повторне свідоцтво про усиновлення відносно _________________________________________________________________.
(прізвище, ім'я, по батькові дитини, ступінь родинного зв'язку)
Реєстрація народження проведена _________________________________
(указати дату та місце органу
_________________________________________________________________.
реєстрації актів цивільного стану , де проводилась реєстрація)
Свідоцтво потрібне _____________________________________________.
(зазначити мету витребування свідоцтва)
"____"___________ 20__ р. Підпис _____________________
Видано свідоцтво про усиновлення, серія __________, N __________,
актовий запис про народження N ______ від _______________________
Підпис посадової особи, яка видала свідоцтво ____________________
Повторне свідоцтво про усиновлення видано при пред'явленні
заявником рішення суду ___________________________________________
(зазначити найменування суду, дату
__________________________________________________________________
постановлення рішення та дату набрання ним чинності)
Додаток 36
до пункту 7.1 Правил
реєстрації актів цивільного
стану в Україні
До _________________________
(назва відділу реєстрації
____________________________
актів цивільного стану)
від ________________________
(прізвище, ім'я,
___________________________,
по батькові)
місце постійного проживання
___________________________,
пред'явлений _______________
(назва
____________________________
документа: паспорт або
___________________________,
паспортний документ)
серія ________, N _________,
виданий ____________________
(яким органом
та коли)
ЗАЯВА
Прошу видати мені повторне свідоцтво про зміну імені гр. _____________________________________________________________.
(зазначити прізвище, ім'я, по батькові та дату народження)
__________________________________________________________________
Реєстрація зміни прізвища, імені, по батькові (потрібне
підкреслити) проведена ___________________________________________
(зазначити дату і місце органу реєстрації
_________________________________________________________________.
актів цивільного стану, де проводилась реєстрація)
Свідоцтво потрібне ______________________________________________
(зазначити мету витребування свідоцтва)
_________________________________________________________________.
"____"_________ 20__ р. Підпис _____________________
Видано свідоцтво про зміну імені, серія __________, N __________,
актовий запис N __________ від ____________________
Підпис посадової особи, яка видала свідоцтво ____________________
Додаток 37
до пункту 7.7 Правил
реєстрації актів цивільного
стану в Україні
До _________________________
(назва відділу реєстрації
____________________________
актів цивільного стану)
від ________________________
(прізвище, ім'я,
___________________________,
по батькові)
місце постійного проживання
___________________________,
пред'явлений _______________
(назва
____________________________
документа: паспорт або
___________________________,
паспортний документ)
серія _______, N __________,
виданий ____________________
(яким органом
та коли)
ЗАЯВА
Прошу видати довідку про реєстрацією шлюбу з гр.
_________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
який зареєстровано ______________________________________________,
(дата та місце реєстрації шлюбу)
для підтвердження мого дошлюбного прізвища ______________________.
Розірвання даного шлюбу зареєстровано ___________________________
_________________________________________________________________.
(дата та місце реєстрації розірвання шлюбу)
Довідка потрібна _______________________________________________.
(зазначити мету витребування довідки)
"____"__________ 20__ р. Підпис заявника ____________
Довідку видано на підставі актового запису про шлюб N ___________
від ___________________, складеного ______________________________
(назва органу реєстрації актів
__________________________________________________________________
цивільного стану)
Підпис посадової особи, яка видала довідку ______________________
Додаток 38
до пункту 7.7 Правил
реєстрації актів цивільного
стану в Україні
Штамп відділу реєстрації
актів цивільного стану,
вихідний N, дата видачі
довідки
Зразок довідки про
підтвердження дошлюбного
прізвища
ДОВІДКА
Видана гр. __________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
про те, що "____"__________ 20__ року у __________________________
__________________________________________________________________
(назва органу реєстрації актів цивільного стану)
зареєстровано шлюб громадян ______________________________________
(прізвища, імена, по батькові)
_________________________________________________________________,
актовий запис N____.
"____"_________ 20__ року у ______________________________________
(назва органу реєстрації актів
__________________________________________________________________
цивільного стану)
зареєстровано розірвання зазначеного шлюбу, запис акта N ________.
Після реєстрації шлюбу присвоєні прізвища:
йому ___________________________ їй _____________________________
Керівник органу
реєстрації актів
цивільного стану Підпис _______ ____________________
(розшифрування
підпису)
м.п.
Додаток 39
до пункту 7.8 Правил
реєстрації актів цивільного
стану в Україні
До _________________________
(назва відділу реєстрації
____________________________
актів цивільного стану)
від ________________________
(прізвище, ім'я,
____________________________
по батькові)
місце постійного проживання
___________________________,
пред'явлений _______________
(назва
____________________________
документа: паспорт або
____________________________
паспортний документ)
серія ________, N _________,
виданий ____________________
(яким органом
та коли)
ЗАЯВА
Прошу видати довідку про реєстрацію народження, реєстрацію
народження з відомостями про батька, відповідно до частини першої
статті 135 Сімейного кодексу України, реєстрацію смерті, сімейний
стан, призначення реєстрації шлюбу, реєстрацію шлюбу, реєстрацію
шлюбу із зазначенням відомостей про другого з подружжя, реєстрацію
розірвання шлюбу, реєстрацію зміни імені (потрібне підкреслити)
гр. _____________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, ступінь родинних зв'язків
_________________________________________________________________.
щодо заявника)
Дата та місце народження, смерті, шлюбу, розірвання шлюбу, зміни
імені (потрібне підкреслити) _____________________________________
_________________________________________________________________.
Реєстрація проведена ___________________________________________.
(дата та місце реєстрації)
Довідка потрібна _______________________________________________.
(зазначити мету витребування довідки)
"____"__________ 20__ р. Підпис _____________________
Довідку видано на підставі актового запису про __________________
(вид реєстрації)
N _____ від __________________________, складеного _____________
__________________________________________________________________
(назва органу реєстрації актів цивільного стану)
Підпис посадової особи, яка видала довідку ______________________
Додаток 40
до пункту 7.8 Правил
реєстрації актів цивільного
стану в Україні
До _________________________
(назва відділу реєстрації
____________________________
актів цивільного стану)
від ________________________
(прізвище, ім'я,
___________________________,
по батькові)
місце постійного проживання
___________________________,
пред'явлений _______________
(назва
____________________________
документа: паспорт або
___________________________,
паспортний документ)
серія ________, N _________,
виданий ____________________
(яким органом
та коли)
ЗАЯВА
Прошу видати довідку про внесення:
1. Виправлень відповідно до статті 148 Сімейного кодексу України.
2. Змін у зв'язку з усиновленням (удочерінням).
3. Змін, доповнень, виправлень (потрібне підкреслити)
до актового запису N _____ від ______________________ року
про _____________________________________________________________
(вид актового запису)
на гр. __________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
_________________________________________________________________,
(ступінь родинних зв'язків відносно заявника)
складеного _____________________________________________________.
(назва органу реєстрації актів цивільного стану)
Довідка потрібна _______________________________________________.
(зазначити мету витребування довідки)
"____"___________ 20__ р. Підпис _____________________
Довідку видано на підставі актового запису про __________________
(вид реєстрації)
N _____ від __________________________, складеного _______________
__________________________________________________________________
(назва органу реєстрації актів цивільного стану)
Підпис посадової особи, яка видала довідку ______________________
Додаток 41
до пункту 7.8 Правил
реєстрації актів цивільного
стану в Україні