|----+------------------+----------------------------------------|
|1050|Дата видачі |------ ------ ------------ |
| |документа, що || || | | || | | || || || | |
| |засвідчує фізичну |------.------.------------ |
| |особу |(день, місяць, рік) |
|----+------------------+----------------------------------------|
|1060|Повна назва |________________________________________|
| |органу, |________________________________________|
| |який видав |________________________________________|
| |документ, що |________________________________________|
| |засвідчує фізичну | |
| |особу | |
|----------------------------------------------------------------|
|Дані про банк (філію), у якому (якій) відкрито рахунок учасника |
| фінансової операції, що використовується для здійснення |
| фінансової операції |
|----------------------------------------------------------------|
|1070|Номер рахунка |--------------------------------------- |
| | || || || || || || || || || || || || || | |
| | |--------------------------------------- |
| | |--------------------------------------- |
| | || || || || || || || || || || || || || | |
| | |--------------------------------------- |
| | |------------------ |
| | || || || || || || | |
| | |------------------ |
|----+------------------+----------------------------------------|
|1080|Назва банку |________________________________________|
| |(філії) |________________________________________|
| | |________________________________________|
|----+------------------+----------------------------------------|
|1090|Код банку (філії) |------------------------------------ |
| | || || || || || || || || || || || || | |
| | |------------------------------------ |
|----+------------------+----------------------------------------|
|1100|Країна (код та |--------- |
| |назва) || || || | ______________________________|
| | |--------- |
|----+------------------+----------------------------------------|
|1110|Область (код та |------ |
| |назва) || || | _________________________________|
| | |------ |
|----+------------------+----------------------------------------|
|1120|Поштовий індекс |--------------- |
| | || || || || || | |
| | |--------------- |
|----+------------------+----------------------------------------|
|1130|Населений пункт |________________________________________|
|----+------------------+----------------------------------------|
|1140|Вулиця |______________________________________ |
|----+------------------+----------------------------------------|
|1150|Будинок |--------------------- |
| | || || || || || || || | |
| | |--------------------- |
|----+------------------+----------------------------------------|
|1160|Корпус (споруда) |--------------------- |
| | || || || || || || || | |
| | |--------------------- |
------------------------------------------------------------------
------------
| || || || |
порядковий номер сторінки в повідомленні ------------
------------------------------------------------------------------
|1170|Офіс (квартира) |------------ |
| | || || || || | |
| | |------------ |
|----------------------------------------------------------------|
| Відомості про кореспондентський рахунок, який використовується |
| для здійснення фінансової операції в іноземній валюті |
|----------------------------------------------------------------|
|1180|Номер рахунка |--------------------------------------- |
| | || || || || || || || || || || || || || | |
| | |--------------------------------------- |
| | |--------------------------------------- |
| | || || || || || || || || || || || || || | |
| | |--------------------------------------- |
| | |------------------ |
| | || || || || || || | |
| | |------------------ |
|----+------------------+----------------------------------------|
|1190|Назва фінансової |________________________________________|
| |установи- |________________________________________|
| |кореспондента, |______________________________________ |
| |у якій | |
| |відкрито рахунок | |
|----+------------------+----------------------------------------|
|1200|Код фінансової |--------------------------------------- |
| |установи- || || || || || || || || || || || || || | |
| |кореспондента |--------------------------------------- |
| | |--------------------------------------- |
| | || || || || || || || || || || || || || | |
| | |--------------------------------------- |
| | |------------------ |
| | || || || || || || | |
| | |------------------ |
|----+------------------+----------------------------------------|
|1210|Країна |--------- |
| |місцезнаходження || || || | ______________________________|
| |фінансової |--------- |
| |установи- | |
| |кореспондента | |
| |(код та назва) | |
|----+------------------+----------------------------------------|
|1220|Область (код та |------ |
| |назва) || || | _________________________________|
| | |------ |
|----+------------------+----------------------------------------|
|1230|Поштовий індекс |--------------- |
| | || || || || || | |
| | |--------------- |
|----+------------------+----------------------------------------|
|1240|Населений пункт |______________________________________ |
|----+------------------+----------------------------------------|
|1250|Вулиця |______________________________________ |
|----+------------------+----------------------------------------|
|1260|Будинок |--------------------- |
| | || || || || || || || | |
| | |--------------------- |
|----+------------------+----------------------------------------|
|1270|Корпус (споруда) |--------------------- |
| | || || || || || || || | |
| | |--------------------- |
|----+------------------+----------------------------------------|
|1280|Офіс (квартира) |------------ |
| | || || || || | |
| | |------------ |
------------------------------------------------------------------
------------
| || || || |
порядковий номер сторінки в повідомленні ------------
N 2-ФМ
Розділ IV. Додаткова інформація
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Працівник, що вніс дані до реєстру
Посада _______________________ Підпис ______________________
П. І. Б. _____________________
| Заступник директора Департаменту взаємодії та методичного забезпечення системи фінансового моніторингу | Л.М.Підгородецька |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Державного
департаменту фінансового
моніторингу
13.05.2003 N 48
( z0394-03 )
(у редакції наказу
Державного комітету
фінансового моніторингу
України
від 17.08.2005 N 161)
N 3-ФМ
__________________________________
Державний Герб України __________________________________
ДЕРЖАВНИЙ КОМІТЕТ (скорочена назва суб'єкта
ФІНАНСОВОГО МОНІТОРИНГУ первинного фінансового моніторингу
УКРАЇНИ або відокремленого підрозділу, для
фізичної особи - прізвище, ім'я,
вул. Межигірська, 11 м. Київ, по батькові)
04071, Україна __________________________________
тел: 380-(44) 201 56 24 __________________________________
факс: 380-(44) 425 81 84 __________________________________
e-mail: sdfm@sdfm.gov.ua (місцезнаходження суб'єкта
первинного фінансового моніторингу
або відокремленого підрозділу)
ПОВІДОМЛЕННЯ
ПРО РЕЗУЛЬТАТИ ОБРОБКИ КАРТКИ РЕЄСТРАЦІЇ СУБТ'КТА ПЕРВИННОГО ФІНАНСОВОГО МОНІТОРИНГУ (ВІДОКРЕМЛЕНОГО ПІДРОЗДІЛУ) ТА ВІДПОВІДАЛЬНИХ ОСІБ
------------------------------------------------------------------
|1. Повна назва суб'єкта первинного фінансового моніторингу |
|(СПФМ): |
|________________________________________________________________|
|________________________________________________________________|
|----------------------------------------------------------------|
|2. Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ (для ------------------------|
|фізичної особи - ідентифікаційний номер | || || || || || || || ||
|за ДРФО): ------------------------|
| ------ |
| | || | |
| ------ |
|----------------------------------------------------------------|
|3. Дата здійснення повідомлення ------ ------ ------------ |
|в СПФМ: | || | | || | | || || || | |
| ------.------.------------ |
|----------------------------------------------------------------|
|4. Дата одержання повідомлення --- ------ ------------ |
|Держфінмоніторингом: | | | || | | || || || | |
| ---.------.------------ |
| (день, місяць, рік) |
|----------------------------------------------------------------|
|5. Внесено до ІАС ДКФМУ Відмовлено у внесенні|
| в ІАС ДКФМУ --- |
| | | |
| --- |
|----------------------------------------------------------------|
|6. Дата внесення/відмови від внесення:------ ------ ------------|
| | || | | || | | || || || ||
| ------.------.------------|
| (день, місяць, рік) |
|----------------------------------------------------------------|
|7. Присвоєний ідентифікатор для подання --------------- |
|інформації | || || || || | |
| --------------- |
|----------------------------------------------------------------|
|8. Присвоєний ідентифікатор відокремленому ------------------ |
|підрозділу для подання інформації | || || || || || | |
| ------------------ |
|----------------------------------------------------------------|
|9. Підстави для відмови у внесенні до ІА ДКФМУ: |
|________________________________________________________________|
|________________________________________________________________|
|________________________________________________________________|
|________________________________________________________________|
------------------------------------------------------------------
_______________ __________________ ____________________
/посада/ /підпис/ /П. І. Б./
М. П.
| Заступник директора Департаменту взаємодії та методичного забезпечення системи фінансового моніторингу | Л.М.Підгородецька |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Державного
департаменту фінансового
моніторингу
13.05.2003 N 48
( z0394-03 )
(у редакції наказу
Державного комітету
фінансового моніторингу
України
від 17.08.2005 N 161)
N 4-ФМ
ПОВІДОМЛЕННЯ
ПРО ФІНАНСОВІ ОПЕРАЦІЇ, ЩО ПІДЛЯГАЮТЬ ФІНАНСОВОМУ МОНІТОРИНГУ
------------------------------------------------------------------
| Загальні відомості про повідомлення |
|----------------------------------------------------------------|
|010 |Номер повідомлення|------------------------------------ |
| | || || || || || || || || || || || || | |
| | |------------------------------------ |
|----+------------------+----------------------------------------|
|020 |Дата здійснення |------ ------ ------------ |
| |повідомлення || || | | || | | || || || | |
| | |------.------.------------ |
| | |(день, місяць, рік) |
|----+------------------+----------------------------------------|
|030 |Час здійснення |------ ------ |
| |повідомлення || || |:| || | |
| | |------ ------ |
| | |(години, хвилини) |
|----+------------------+----------------------------------------|
|040 |Кількість |--------- |
| |фінансових || || || | |
| |операцій у |--------- |
| |повідомленні | |
|----------------------------------------------------------------|
| Відомості про суб'єкта первинного фінансового моніторингу |
| (відокремлений підрозділ), який надає інформацію |
|----------------------------------------------------------------|
|050 |Тип суб'єкта (код)|--- |
| | || | |
| | |--- |
|----+------------------+----------------------------------------|
|060 |Вид суб'єкта (код)| |
|----+------------------+----------------------------------------|
|061 | |------------ |
| | || || || || | |
| | |------------ |
|----| |----------------------------------------|
|062 | |------------ |
| | || || || || | |
| | |------------ |
|----| |----------------------------------------|
|063 | |------------ |
| | || || || || | |
| | |------------ |
|----+------------------+----------------------------------------|
|070 |Ідентифікаційний |------------------------------ |
| |код за ЄДРПОУ (для|| || || || || || || || || || | |
| |фізичної особи - |------------------------------ |
| |ідентифікаційний | |
| |номер за ДРФО) | |
|----+------------------+----------------------------------------|
|080 |Ідентифікатор |------------------ |
| |суб'єкта в ІАС || || || || || || | |
| |ДКФМУ |------------------ |
|----+------------------+----------------------------------------|
|090 |Назва |________________________________________|
| | |________________________________________|
| | |________________________________________|
|----------------------------------------------------------------|
| Поштова адреса суб'єкта первинного фінансового моніторингу |
| (відокремленого підрозділу), який надає інформацію |
|----------------------------------------------------------------|
|100 |Країна (код та |--------- |
| |назва) || || || | ______________________________|
| | |--------- |
|----+------------------+----------------------------------------|
|110 |Область (код та |------ |
| |назва) || || | _________________________________|
| | |------ |
|----+------------------+----------------------------------------|
|120 |Поштовий індекс |--------------- |
| | || || || || || | |
| | |--------------- |
|----+------------------+----------------------------------------|
|130 |Населений пункт |________________________________________|
|----+------------------+----------------------------------------|
|140 |Вулиця |________________________________________|
|----+------------------+----------------------------------------|
|150 |Будинок |--------------------- |
| | || || || || || || || | |
| | |--------------------- |
|----+------------------+----------------------------------------|
|160 |Корпус (споруда) |--------------------- |
| | || || || || || || || | |
| | |--------------------- |
|----+------------------+----------------------------------------|
|170 |Офіс (квартира) |------------ |
| | || || || || | |
| | |------------ |
|----+------------------+----------------------------------------|
|180 |Номер телефону (з |------------------------------ |
| |кодом населеного || || || || || || || || || || | |
| |пункту) |------------------------------ |
|----+------------------+----------------------------------------|
|190 |Адреса e-mail |________________________________________|
|----------------------------------------------------------------|
| Відомості про відповідального працівника суб'єкта первинного |
| фінансового моніторингу (відокремленого підрозділу), що надає |
| інформацію |
|----------------------------------------------------------------|
|200 |Посада |________________________________________|
| |відповідального |________________________________________|
| |працівника | |
|----+------------------+----------------------------------------|
|210 |Прізвище |________________________________________|
|----+------------------+----------------------------------------|
|220 |Ім'я |________________________________________|
|----+------------------+----------------------------------------|
|230 |По батькові |________________________________________|
|----+------------------+----------------------------------------|
|240 |Номер телефону (з |------------------------------ |
| |кодом населеного || || || || || || || || || || | |
| |пункту) |------------------------------ |
|----+------------------+----------------------------------------|
|250 |Адреса e-mail |________________________________________|
------------------------------------------------------------------
Додатки: витяг з реєстру на ______ арк.
Повідомлення здійснив:
Посада _____________________________ Підпис ___________________
П.І.Б. _____________________________ М. П.
| Заступник директора Департаменту взаємодії та методичного забезпечення системи фінансового моніторингу | Л.М.Підгородецька |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Державного
департаменту фінансового
моніторингу
13.05.2003 N 48
( z0394-03 )
(у редакції наказу
Державного комітету
фінансового моніторингу
України
від 17.08.2005 N 161)
N 5-ФМ
__________________________________
Державний Герб України __________________________________
ДЕРЖАВНИЙ КОМІТЕТ (скорочена назва суб'єкта
ФІНАНСОВОГО МОНІТОРИНГУ первинного фінансового моніторингу
УКРАЇНИ або відокремленого підрозділу, для
фізичної особи - прізвище, ім'я,
вул. Межигірська, 11, м. Київ, по батькові)
04071, Україна __________________________________
тел: 380-(44) 201 56 24 __________________________________
факс: 380-(44) 425 81 84 __________________________________
e-mail: sdfm@sdfm.gov.ua (місцезнаходження суб'єкта
первинного фінансового моніторингу
N _________ від __/__/____ або відокремленого підрозділу)
ПОВІДОМЛЕННЯ
ПРО ВЗЯТТЯ ФІНАНСОВОЇ ОПЕРАЦІЇ НА ОБЛІК АБО ПРО ВІДМОВУ ВІД ВЗЯТТЯ НА ОБЛІК ДЕРЖФІНМОНІТОРИНГОМ
------------------------------------------------------------------
|1. Скорочена назва суб'єкта первинного фінансового моніторингу |
|або відокремленого підрозділу (СПФМ): |
|________________________________________________________________|
|________________________________________________________________|
|----------------------------------------------------------------|
|2. Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ (для --------------------- |
|фізичної особи - ідентифікаційний номер | || || || || || || | |
|за ДРФО): --------------------- |
| --------- |
| | || || | |
| --------- |
|----------------------------------------------------------------|
|3. Ідентифікатор суб'єкта в ІАС ДКФМУ: ------------------ |
| | || || || || || | |
| ------------------ |
|----------------------------------------------------------------|
|4. Номер повідомлення про фінансові ------------------ |
|операції від СПФМ: | || || || || || | |
| ------------------ |
| ------------------ |
| | || || || || || | |
| ------------------ |
|----------------------------------------------------------------|
|5. Кількість фінансових операцій в --------- |
|повідомленні: | || || | |
| --------- |
|----------------------------------------------------------------|
|6. Датааодержанняаповідомлення ------ ------ ------------|
|Держфінмоніторингом: | || | | || | | || || || ||
| ------.------.------------|
| (день, місяць, рік) |
------------------------------------------------------------------
------ ------ ------------
7. Дата взяття на облік | || |.| || |.| || || || |
------ ------ ------------
------------------------------------------------------------------
|Номери фінансових операцій у реєстрі СПФМ, які взято на облік у |
|Держфінмоніторингу |
|----------------------------------------------------------------|
|------------------------------------ |
|| || || || || || || || || || || || | |
|------------------------------------ |
|------------------------------------ |
|| || || || || || || || || || || || | |
|------------------------------------ |
|------------------------------------ |
|| || || || || || || || || || || || | |
|------------------------------------ |
------------------------------------------------------------------
------ ------ ------------
| || | | || | | || || || |
8. Дата відмови у взятті на облік ------.------.------------
------------------------------------------------------------------
|Номери фінансових операцій у реєстрі СПФМ, які не взято на облік|
|у Держфінмоніторингу |
|----------------------------------------------------------------|
|------------------------------------| |
|| || || || || || || || || || || || || Додаток 1 |
|------------------------------------| |
|------------------------------------| |
|| || || || || || || || || || || || || Додаток 2 |
|------------------------------------| |
|------------------------------------| |
|| || || || || || || || || || || || || Додаток 3 |
|------------------------------------| |
------------------------------------------------------------------
_________________ _______________ ____________________
/посада/ /підпис/ /П. І. Б./
М. П.
------
порядковий номер сторінки у повідомленні | || |
------
------------
всього сторінок у повідомленні | || || || |
------------
Додаток 1
до повідомлення N
------------------------------------------------------------------
|1. Порядковий номер фінансової операції у |--------- |
|повідомленні || || || | |
| |--------- |
|------------------------------------------+---------------------|
|2. Номер фінансової операції у реєстрі |------------------ |
|СПФМ || || || || || || | |
| |------------------ |
| |------------------ |
| || || || || || || | |
| |------------------ |
|----------------------------------------------------------------|
|3. Підстави для відмови від взяття фінансової операції на облік:|
|________________________________________________________________|
|________________________________________________________________|
|________________________________________________________________|
|________________________________________________________________|
------------------------------------------------------------------
Додаток 2
до повідомлення N
------------------------------------------------------------------
|1. Порядковий номер фінансової операції у |--------- |
|повідомленні || || || | |
| |--------- |
|------------------------------------------+---------------------|
|2. Номер фінансової операції у реєстрі |------------------ |
|СПФМ || || || || || || | |
| |------------------ |
| |------------------ |
| || || || || || || | |
| |------------------ |
|----------------------------------------------------------------|
|3. Підстави для відмови від взяття фінансової операції на облік:|
|________________________________________________________________|
|________________________________________________________________|
| ... |
|________________________________________________________________|
|________________________________________________________________|
------------------------------------------------------------------
---------
Додаток 3 | || || |
до повідомлення ---------
N
------------------------------------------------------------------
|1. Порядковий номер фінансової операції у |--------- |
|повідомленні || || || | |
| |--------- |
|------------------------------------------+---------------------|
|2. Номер фінансової операції у реєстрі |------------------ |
|СПФМ || || || || || || | |
| |------------------ |
| |------------------ |
| || || || || || || | |
| |------------------ |
|----------------------------------------------------------------|
|3. Підстави для відмови від взяття фінансової операції на облік:|
|________________________________________________________________|
|________________________________________________________________|
| ... |
|________________________________________________________________|
|________________________________________________________________|
------------------------------------------------------------------
| Заступник директора Департаменту взаємодії та методичного забезпечення системи фінансового моніторингу | Л.М.Підгородецька |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Державного
департаменту фінансового
моніторингу
13.05.2003 N 48
( z0394-03 )
(у редакції наказу
Державного комітету
фінансового моніторингу
України
від 17.08.2005 N 161)
N 6-ФМ
__________________________________
Державний Герб України __________________________________
ДЕРЖАВНИЙ КОМІТЕТ (скорочена назва суб'єкта
ФІНАНСОВОГО МОНІТОРИНГУ первинного фінансового моніторингу
УКРАЇНИ або відокремленого підрозділу, для
фізичної особи - прізвище, ім'я,
вул. Межигірська, 11, м. Київ, по батькові)
04071, Україна __________________________________
тел: 380-(44) 201 56 24 __________________________________
факс: 380-(44) 425 81 84 __________________________________
e-mail: sdfm@sdfm.gov.ua (адреса місцезнаходження суб'єкта
первинного фінансового моніторингу
N запиту ____________/____ або відокремленого підрозділу)
Про надання додаткової інформації з питань фінансового моніторингу
ЗАПИТ
Відповідно до вимог статей 5, 13 Закону України "Про
запобігання та протидію легалізації (відмиванню) доходів,
одержаних злочинним шляхом" просимо надати Держфінмоніторингу таку
додаткову інформацію:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Інформація згідно з вимогами статті 5 вищезазначеного Закону
має бути надана протягом трьох робочих днів з моменту отримання
цього запиту.
_________________ _______________ ____________________
/посада/ /підпис/ /П. І. Б./
М. П.
| Заступник директора Департаменту взаємодії та методичного забезпечення системи фінансового моніторингу | Л.М.Підгородецька |