| | |--------- |
|----+------------------+----------------------------------------|
|070 |Область (код та |------ ___________________________ |
| |назва) || || | |
| | |------ |
|----+------------------+----------------------------------------|
|080 |Поштовий індекс |------------ |
| | || || || || | |
| | |------------ |
|----+------------------+----------------------------------------|
|090 |Населений пункт |________________________________________|
|----+------------------+----------------------------------------|
|100 |Вулиця |________________________________________|
|----+------------------+----------------------------------------|
|110 |Будинок |--------------------- |
| | || || || || || || || | |
| | |--------------------- |
------------------------------------------------------------------
------------
| || || || |
порядковий номер сторінки в повідомленні ------------
------------------------------------------------------------------
|120 |Корпус (споруда) |--------------------- |
| | || || || || || || || | |
| | |--------------------- |
|----+------------------+----------------------------------------|
|130 |Офіс (квартира) |------------ |
| | || || || || | |
| | |------------ |
|----+------------------+----------------------------------------|
|140 |Номер телефону (з |------------------------------ |
| |кодом населеного || || || || || || || || || || | |
| |пункту) |------------------------------ |
|----+------------------+----------------------------------------|
|150 |Адреса e-mail |________________________________________|
|----------------------------------------------------------------|
| Відомості про відповідального працівника суб'єкта первинного |
| фінансового моніторингу (відокремленого підрозділу), в якому |
|було здійснено (здійснюється, відмовлено у здійсненні) фінансову|
| операцію |
|----------------------------------------------------------------|
|160 |Посада |________________________________________|
| |відповідального |________________________________________|
| |працівника | |
|----+------------------+----------------------------------------|
|170 |Прізвище |________________________________________|
|----+------------------+----------------------------------------|
|180 |Ім'я |________________________________________|
|----+------------------+----------------------------------------|
|190 |По батькові |________________________________________|
|----+------------------+----------------------------------------|
|200 |Номер телефону (з |------------------------------ |
| |кодом населеного || || || || || || || || || || | |
| |пункту) |------------------------------ |
|----+------------------+----------------------------------------|
|210 |Адреса e-mail |________________________________________|
|----------------------------------------------------------------|
| Відомості про суб'єкта первинного фінансового моніторингу |
|(відокремлений підрозділ), в якому було зареєстровано фінансову |
| операцію |
|----------------------------------------------------------------|
|220 |Тип суб'єкта (код)|--- |
| | || | |
| | |--- |
|----+------------------+----------------------------------------|
|230 |Вид суб'єкта (код)|------------ |
| | || || || || | |
| | |------------ |
|----+------------------+----------------------------------------|
|240 |Ідентифікаційний |------------------------------ |
| |код за ЄДРПОУ (для|| || || || || || || || || || | |
| |фізичної особи - |------------------------------ |
| |ідентифікаційний | |
| |номер за ДРФО) | |
|----+------------------+----------------------------------------|
|250 |Скорочена назва |________________________________________|
| |суб'єкта |________________________________________|
| |первинного |________________________________________|
| |фінансового | |
| |моніторингу чи | |
| |відокремленого | |
| |підрозділу | |
|----+------------------+----------------------------------------|
|260 |Ідентифікатор |------------------ |
| |суб'єкта || || || || || || | |
| |первинного |------------------ |
| |фінансового | |
| |моніторингу чи | |
| |відокремленого | |
| |підрозділу в ІАС | |
| |ДКФМУ | |
------------------------------------------------------------------
------------
| || || || |
порядковий номер сторінки в повідомленні ------------
------------------------------------------------------------------
| Відомості про місцезнаходження суб'єкта первинного фінансового |
| моніторингу (відокремленого підрозділу), в якому було |
| зареєстровано фінансову операцію |
|----------------------------------------------------------------|
|270 |Країна (код та |--------- _____________________________ |
| |назва) || || || | |
| | |--------- |
|----+------------------+----------------------------------------|
|280 |Область (код та |------ ___________________________ |
| |назва) || || | |
| | |------ |
|----+------------------+----------------------------------------|
|290 |Поштовий індекс |--------------- |
| | || || || || || | |
| | |--------------- |
|----+------------------+----------------------------------------|
|300 |Населений пункт |________________________________________|
|----+------------------+----------------------------------------|
|310 |Вулиця |________________________________________|
|----+------------------+----------------------------------------|
|320 |Будинок |--------------------- |
| | || || || || || || || | |
| | |--------------------- |
|----+------------------+----------------------------------------|
|330 |Корпус (споруда) |--------------------- |
| | || || || || || || || | |
| | |--------------------- |
|----+------------------+----------------------------------------|
|340 |Офіс (квартира) |------------ |
| | || || || || | |
| | |------------ |
|----+------------------+----------------------------------------|
|350 |Номер телефону (з |------------------------------ |
| |кодом населеного || || || || || || || || || || | |
| |пункту) |------------------------------ |
|----+------------------+----------------------------------------|
|360 |Адреса e-mail |________________________________________|
|----------------------------------------------------------------|
| Відомості про відповідального працівника суб'єкта первинного |
| фінансового моніторингу (відокремленого підрозділу), в якому |
| було зареєстровано фінансову операцію |
|----------------------------------------------------------------|
|370 |Посада |________________________________________|
| |відповідального |________________________________________|
| |працівника | |
|----+------------------+----------------------------------------|
|380 |Прізвище |________________________________________|
|----+------------------+----------------------------------------|
|390 |Ім'я |________________________________________|
|----+------------------+----------------------------------------|
|400 |По батькові |________________________________________|
|----+------------------+----------------------------------------|
|410 |Номер телефону (з |------------------------------ |
| |кодом населеного || || || || || || || || || || | |
| |пункту) |------------------------------ |
|----+------------------+----------------------------------------|
|420 |Адреса e-mail |________________________________________|
------------------------------------------------------------------
------------
| || || || |
порядковий номер сторінки в повідомленні ------------
N 2-ФМ
Розділ II. Відомості про фінансову операцію
------------------------------------------------------------------
|430 |Номер |------------------------------------ |
| |повідомлення || || || || || || || || || || || || | |
| | |------------------------------------ |
|----+------------------+----------------------------------------|
|440 |Дата здійснення |------ ------ ------------ |
| |повідомлення || || | | || | | || || || | |
| | |------.------.------------ |
| | |(день, місяць, рік) |
|----+------------------+----------------------------------------|
|450 |Час здійснення |------ ------ |
| |повідомлення || || |:| || | |
| | |------ ------ |
| | |(години, хвилини) |
|----+------------------+----------------------------------------|
|460 |Черговий номер |------ |
| |фінансової || || | |
| |операції |------ |
| |у повідомленні | |
|----+------------------+----------------------------------------|
|470 |Порядковий номер |------------------------------------ |
| |реєстрації || || || || || || || || || || || || | |
| |фінансової |------------------------------------ |
| |операції | |
| |в реєстрі | |
|----+------------------+----------------------------------------|
|480 |Дата реєстрації |------ ------ ------------ |
| |фінансової || || | | || | | || || || | |
| |операції |------.------.------------ |
| |в реєстрі |(день, місяць, рік) |
|----+------------------+----------------------------------------|
|490 |Ознака можливості |--- (1-немає; 2-є) |
| |відношення || | |
| |фінансової |--- |
| |операції | |
| |до фінансування | |
| |тероризму | |
|----+------------------+----------------------------------------|
|500 |Кількість |------------ |
| |учасників || || || || | |
| |фінансової |------------ |
| |операції | |
|----+------------------+----------------------------------------|
|510 |Вид повідомлення |--- |
| |про фінансову || | |
| |операцію (код) |--- |
|----+------------------+----------------------------------------|
|520 |Дата здійснення |------ ------ ------------ |
| |фінансової || || | | || | | || || || | |
| |операції |------.------.------------ |
| |(або відмови в її |(день, місяць, рік) |
| |проведенні) | |
|----+------------------+----------------------------------------|
|530 |Час здійснення |------ ------ |
| |фінансової || || |:| || | |
| |операції |------ ------ |
| |(або відмови в її |(години, хвилини) |
| |проведенні) | |
|----+------------------+----------------------------------------|
|540 |Код валюти/ |--------- |
| |банківського || || || | |
| |металу |--------- |
|----+------------------+----------------------------------------|
|550 |Сума фінансової |--------------------------------- ------|
| |операції у валюті || || || || || || || || || || || | | || ||
| |проведення (вага |---------------------------------,------|
| |банківського | |
| |металу в грамах) | |
|----+------------------+----------------------------------------|
|560 |Сума фінансової |--------------------------------- ------|
| |операції у || || || || || || || || || || || | | || ||
| |гривневому |---------------------------------,------|
| |еквіваленті | |
------------------------------------------------------------------
------------
| || || || |
порядковий номер сторінки в повідомленні ------------
------------------------------------------------------------------
|570 |Підстава |________________________________________|
| |здійснення |________________________________________|
| |фінансової |________________________________________|
| |операції |________________________________________|
| | |________________________________________|
|----+------------------+----------------------------------------|
|580 |Коментар |________________________________________|
| |до підстав |________________________________________|
| |здійснення |________________________________________|
| |фінансової |________________________________________|
| |операції |________________________________________|
|----+------------------+----------------------------------------|
|590 |Ознака здійснення |--- |
| |фінансової || | |
| |операції |--- |
| |(код) | |
|----+------------------+----------------------------------------|
|600 |Код виду |--------------------------------------- |
| |фінансової || || || || || || || || || || || || || | |
| |операції |--------------------------------------- |
| | |------ |
| | || || | |
| | |------ |
|----+------------------+----------------------------------------|
|610 |Ознаки фінансової | |
| |операції, що | |
| |підлягає | |
| |обов'язковому | |
| |фінансовому | |
| |моніторингу (код) | |
|----+------------------+----------------------------------------|
|611 | |------------ |
| | || || || || | |
| | |------------ |
|----| |----------------------------------------|
|612 | |------------ |
| | || || || || | |
| | |------------ |
|----| |----------------------------------------|
|613 | |------------ |
| | || || || || | |
| | |------------ |
|----| |----------------------------------------|
|614 | |------------ |
| | || || || || | |
| | |------------ |
|----+------------------+----------------------------------------|
|620 |Коментар до ознаки|________________________________________|
| |(ознак) фінансової|________________________________________|
| |операції, що |________________________________________|
| |підлягає |________________________________________|
| |обов'язковому |________________________________________|
| |фінансовому | |
| |моніторингу | |
|----+------------------+----------------------------------------|
|630 |Ознаки фінансової | |
| |операції, | |
| |виявленої | |
| |за результатами | |
| |внутрішнього | |
| |фінансового | |
| |моніторингу (код) | |
|----+------------------+----------------------------------------|
|631 | |--------- |
| | || || || | |
| | |--------- |
|----| |----------------------------------------|
|632 | |--------- |
| | || || || | |
| | |--------- |
|----| |----------------------------------------|
|633 | |--------- |
| | || || || | |
| | |--------- |
|----| |----------------------------------------|
|634 | |--------- |
| | || || || | |
| | |--------- |
------------------------------------------------------------------
------------
| || || || |
порядковий номер сторінки в повідомленні ------------
------------------------------------------------------------------
|640 |Коментар до ознаки|________________________________________|
| |(ознак) фінансової|________________________________________|
| |операції, що |________________________________________|
| |підлягає |________________________________________|
| |внутрішньому |________________________________________|
| |фінансовому | |
| |моніторингу | |
|----+------------------+----------------------------------------|
|650 |Порядковий номер |------------------------------------ |
| |реєстрації || || || || || || || || || || || || | |
| |пов'язаної |------------------------------------ |
| |фінансової | |
| |операції | |
| |в реєстрі | |
|----+------------------+----------------------------------------|
|660 |Дата реєстрації |------ ------ ------------ |
| |пов'язаної || || | | || | | || || || | |
| |фінансової |------.------.------------ |
| |операції |(день, місяць, рік) |
| |в реєстрі | |
|----+------------------+----------------------------------------|
|670 |Коментар до |________________________________________|
| |пов'язаної |________________________________________|
| |фінансової |________________________________________|
| |операції |________________________________________|
| | |________________________________________|
|----+------------------+----------------------------------------|
|680 |Номер фінансової |------------------------------------ |
| |операції в системі|| || || || || || || || || || || || | |
| |автоматизації (за |------------------------------------ |
| |наявності) | |
|----+------------------+----------------------------------------|
|690 |Порядковий номер |------------------------------------ |
| |фінансової || || || || || || || || || || || || | |
| |операції, що |------------------------------------ |
| |корегується, у | |
| |реєстрі | |
|----+------------------+----------------------------------------|
|700 |Дата та час |------ ------ ------------ ------------|
| |реєстрації || || | | || | | || || || | | || || || ||
| |фінансової |------.------.------------ ------------|
| |операції, | |
| |що корегується | |
|----+------------------+----------------------------------------|
|710 |Кількість аркушів |--------------- |
| |доданих документів|| || || || || | |
| | |--------------- |
------------------------------------------------------------------
------------
| || || || |
порядковий номер сторінки в повідомленні ------------
Розділ III.
------------
Відомості N | || || || |
------------
про учасника фінансової операції
------------------------------------------------------------------
|720 |Тип особи, що має |------ |
| |відношення до || || | |
| |фінансової |------ |
| |операції (код) | |
|----+------------------+----------------------------------------|
|730 |Статус (тип) |------ |
| |учасника (код) || || | |
| | |------ |
|----+------------------+----------------------------------------|
|740 |Ознака | |
| |резидентності: | |
|----+------------------+----------------------------------------|
|741 |Резидент |--- |
| | || | |
| | |--- |
|----+------------------+----------------------------------------|
|742 |Нерезидент |--- |
| | || | |
| | |--- |
|----+------------------+----------------------------------------|
|750 |Ідентифікаційний |------------------------------ |
| |код за ЄДРПОУ || || || || || || || || || || | |
| |(для фізичної |------------------------------ |
| |особи - | |
| |ідентифікаційний | |
| |номер за ДРФО) | |
|----+------------------+----------------------------------------|
|760 |Повна назва |________________________________________|
| |учасника |________________________________________|
| |фінансової | |
| |операції | |
| |(прізвище) | |
|----+------------------+----------------------------------------|
|770 |Скорочена назва |________________________________________|
| |учасника |________________________________________|
| |фінансової | |
| |операції (ім'я) | |
|----+------------------+----------------------------------------|
|780 |По батькові |________________________________________|
| | |________________________________________|
|----+------------------+----------------------------------------|
|790 |Дата народження |------ ------ ------------ |
| | || || | | || | | || || || | |
| | |------.------.------------ |
| | |(день, місяць, рік) |
|----+------------------+----------------------------------------|
|800 |Відомості про |________________________________________|
| |документ, на |________________________________________|
| |підставі якого |________________________________________|
| |здійснюється |________________________________________|
| |участь |________________________________________|
| |у фінансовій |________________________________________|
| |операції | |
|----------------------------------------------------------------|
| Відомості про свідоцтво про державну реєстрацію |
|----------------------------------------------------------------|
|810 |Свідоцтво про |--------------------------------------- |
| |державну || || || || || || || || || || || || || | |
| |реєстрацію |--------------------------------------- |
| | |--------------------------------------- |
| | || || || || || || || || || || || || || | |
| | |--------------------------------------- |
| | |--- |
| | || | |
| | |--- |
|----+------------------+----------------------------------------|
|820 |Назва органу |________________________________________|
| |(місця |________________________________________|
| |проведення) |________________________________________|
| |державної | |
| |реєстрації особи | |
|----+------------------+----------------------------------------|
|830 |Дата реєстрації |------ ------ ------------ |
| | || || | | || | | || || || | |
| | |------.------.------------ |
------------------------------------------------------------------
------------
| || || || |
порядковий номер сторінки в повідомленні ------------
------------------------------------------------------------------
| Місцезнаходження (місце проживання) учасника |
|----------------------------------------------------------------|
|840 |Країна реєстрації |--------- |
| |або громадянства || || || |_______________________________|
| |(код та назва) |--------- |
|----+------------------+----------------------------------------|
|850 |Область |------ |
| |реєстрації || || | _________________________________|
| |або проживання |------ |
| |(код та назва) | |
|----+------------------+----------------------------------------|
|860 |Поштовий індекс |--------------- |
| | || || || || || | |
| | |--------------- |
|----+------------------+----------------------------------------|
|870 |Населений пункт |________________________________________|
|----+------------------+----------------------------------------|
|880 |Вулиця |________________________________________|
|----+------------------+----------------------------------------|
|890 |Будинок |--------------------- |
| | || || || || || || || | |
| | |--------------------- |
|----+------------------+----------------------------------------|
|900 |Корпус (споруда) |--------------------- |
| | || || || || || || || | |
| | |--------------------- |
|----+------------------+----------------------------------------|
|910 |Офіс (квартира) |------------ |
| | || || || || | |
| | |------------ |
|----+------------------+----------------------------------------|
|920 |Додаткові |________________________________________|
| |відомості | |
|----------------------------------------------------------------|
|Місцезнаходження (адреса тимчасового місця проживання) учасника |
|----------------------------------------------------------------|
|930 |Країна |--------- |
| |тимчасового || || || | ______________________________|
| |перебування (код |--------- |
| |та назва) | |
|----+------------------+----------------------------------------|
|940 |Область |------ |
| |тимчасового || || | _________________________________|
| |перебування |------ |
| |(код та назва) | |
|----+------------------+----------------------------------------|
|950 |Поштовий індекс |--------------- |
| | || || || || || | |
| | |--------------- |
|----+------------------+----------------------------------------|
|960 |Населений пункт |______________________________________ |
|----+------------------+----------------------------------------|
|970 |Вулиця |______________________________________ |
|----+------------------+----------------------------------------|
|980 |Будинок |--------------------- |
| | || || || || || || || | |
| | |--------------------- |
|----+------------------+----------------------------------------|
|990 |Корпус (споруда) |--------------------- |
| | || || || || || || || | |
| | |--------------------- |
|----+------------------+----------------------------------------|
|1000|Офіс (квартира) |------------ |
| | || || || || | |
| | |------------ |
|----+------------------+----------------------------------------|
|1010|Додаткові |______________________________________ |
| |відомості | |
------------------------------------------------------------------
------------
| || || || |
порядковий номер сторінки в повідомленні ------------
------------------------------------------------------------------
| Відомості про документ, що засвідчує фізичну особу |
|----------------------------------------------------------------|
|1020|Вид документа, що |------ |
| |засвідчує фізичну || || | |
| |особу (код) |------ |
|----+------------------+----------------------------------------|
|1030|Серія документа, |--------------------- |
| |що засвідчує || || || || || || || | |
| |фізичну |--------------------- |
| |особу | |
|----+------------------+----------------------------------------|
|1040|Номер документа, |--------------------------------------- |
| |що засвідчує || || || || || || || || || || || || || | |
| |фізичну |--------------------------------------- |
| |особу |------ |
| | || || | |
| | |------ |