Прізвище, ім'я, по батькові керівника _______________________
Контактний телефон __________________________________________
Результати перевірки фактичного стану матеріально-технічної
бази аптечного складу, аптеки (аптечного пункту, аптечного
кіоска) ліцензіата:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Додатки до акта (за необхідності навести перелік):
------------------------------------------------------------------
| N | Назва документа | Кількість |
| з/п | | арк. |
|-----+----------------------------------------------+-----------|
| | | |
------------------------------------------------------------------
_____________________________ ______________
(прізвище, ім'я, по батькові) (підпис)
_____________________________ ______________
(прізвище, ім'я, по батькові) (підпис)
_____________________________ ______________
(прізвище, ім'я, по батькові) (підпис)
Акт про неможливість забезпечити виконання Ліцензійних умов
складено на ________ аркушах у двох примірниках.
З результатами перевірки ознайомлений(а) та один примірник
акта отримав(ла).
_____________________________ ______________
(прізвище, ім'я, по батькові) (підпис)
"_____" ___________ 20__ року
М.П.
Додаток 10
до Порядку контролю
за додержанням Ліцензійних
умов провадження
господарської діяльності
з виробництва лікарських
засобів, оптової, роздрібної
торгівлі лікарськими
засобами
(Бланк органу контролю)
------------------------------------------
Вид перевірки:
----------------------------
|планова |позапланова|
----------------------------
АКТ N ______
про невиконання
_________________________________________________
(найменування суб'єкта господарської
діяльності (ліцензіата)) розпорядження
___________________________________________________
(найменування органу контролю)
про усунення порушень Ліцензійних умов
від "______" __________ 20__ року N _____________
"_____" _________________ 20__ року _________________________
(назва населеного пункту)
Акт складено посадовими особами:
_________________________________________________________________
(прізвище, ініціали, посада)
_________________________________________________________________
(прізвище, ініціали, посада)
_________________________________________________________________
(прізвище, ініціали, посада)
________________________________________________________________,
(прізвище, ініціали, посада)
призначеними наказом ____________________________________________
(найменування органу контролю)
від "____" ____________ 20__ року N ___________
Перевірка проведена в присутності ___________________________
(прізвище, ініціали, посада,
підпис, N доручення)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Під час перевірки встановлено таке:
Ліцензіат ___________________________________________________
Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ/Ідентифікаційний номер (за
наявності) __________________,
ліцензія А N ____________ від "___" ____________ 20__ року, строк
дії до "_____" ___________ 20__ року на _________________________
_________________________________________________________________
Оригінал ліцензії, копії ліцензії ___________________________
(наявні, відсутні)
------------------------------------------------------------------
|Місцезнаходження | |
|-------------------+--------------------------------------------|
|Адреса(и) місця | |
|(місць) провадження| |
|діяльності | |
|-------------------+--------------------------------------------|
| | |
------------------------------------------------------------------
Прізвище, ім'я, по батькові керівника _______________________
Контактний телефон __________________________________________
-------------------------------------------------------------------
|Порушення, що було виявлено при |Виконано/не виконано/виконано |
|попередній перевірці (пункт |частково |
|Ліцензійних умов, що | |
|порушувався) | |
|---------------------------------+-------------------------------|
| | |
-------------------------------------------------------------------
Встановлено:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Додатки до акта (за необхідності навести перелік):
------------------------------------------------------------------
| N | Назва документа | Кількість|
| з/п | | арк. |
|-----+-----------------------------------------------+----------|
| | | |
------------------------------------------------------------------
_____________________________ ______________
(прізвище, ім'я, по батькові) (підпис)
_____________________________ ______________
(прізвище, ім'я, по батькові) (підпис)
_____________________________ ______________
(прізвище, ім'я, по батькові) (підпис)
Акт про невиконання розпорядження про усунення порушень
Ліцензійних умов складено на ________ аркушах у двох примірниках.
З результатами перевірки ознайомлений(а) та один примірник
акта отримав(ла).
_____________________________ ______________
(прізвище, ім'я, по батькові) (підпис)
"_____" ___________ 20__ року
М.П.
Додаток 11
до Порядку контролю
за додержанням Ліцензійних
умов провадження
господарської діяльності
з виробництва лікарських
засобів, оптової, роздрібної
торгівлі лікарськими
засобами
(Бланк органу контролю)
------------------------------------------
Вид перевірки:
----------------------------
|планова |позапланова|
----------------------------
АКТ N ______
про відмову
_________________________________________________________________
(найменування суб'єкта господарської діяльності (ліцензіата))
у проведенні перевірки
"_____" _________________ 20__ року _________________________
(назва населеного пункту)
Акт складено посадовими особами:
_________________________________________________________________
(прізвище, ініціали, посада)
_________________________________________________________________
(прізвище, ініціали, посада)
_________________________________________________________________
(прізвище, ініціали, посада)
________________________________________________________________,
(прізвище, ініціали, посада)
призначеними наказом ____________________________________________
(найменування органу контролю)
від "____" ____________20__ року N ___________
Перевірка проведена в присутності ___________________________
(прізвище, ініціали, посада,
підпис, N доручення)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Під час перевірки встановлено таке:
Ліцензіат ___________________________________________________
Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ/Ідентифікаційний номер (за
наявності) ________________,
ліцензія А N _____________ від "___" ___________ 20__ року, строк
дії до "_____" ___________ 20__ року на _________________________
_________________________________________________________________
Оригінал ліцензії, копії ліцензії ___________________________
(наявні, відсутні)
------------------------------------------------------------------
|Місцезнаходження | |
|-------------------+--------------------------------------------|
|Адреса(и) місця | |
|(місць) провадження| |
|діяльності | |
|-------------------+--------------------------------------------|
| | |
------------------------------------------------------------------
Прізвище, ім'я, по батькові керівника _______________________
Контактний телефон __________________________________________
Встановлено: ________________________________________________
_________________________________________________________________
Додатки до акта (за необхідності навести перелік):
------------------------------------------------------------------
| N | Назва документа | Кількість |
|з/п | | арк. |
|----+----------------------------------------------+------------|
| | | |
------------------------------------------------------------------
_____________________________ ______________
(прізвище, ім'я, по батькові) (підпис)
_____________________________ ______________
(прізвище, ім'я, по батькові) (підпис)
_____________________________ ______________
(прізвище, ім'я, по батькові) (підпис)
Акт про відмову у проведенні перевірки складено на __________
аркушах у двох примірниках.
З актом ознайомлений(а) та один примірник акта отримав(ла).
_____________________________ ______________
(прізвище, ім'я, по батькові) (підпис)
"_____" ___________ 20__ року
М.П.
Додаток 12
до Порядку контролю
за додержанням Ліцензійних
умов провадження
господарської діяльності
з виробництва лікарських
засобів, оптової, роздрібної
торгівлі лікарськими
засобами
(Бланк органу контролю)
------------------------------------------
РІШЕННЯ
про анулювання ліцензії
від "___" ____________ 20__ року N _____
На підставі _________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
(найменування суб'єкта господарювання, місцезнаходження)
_________________________________________________________________
(ідентифікаційний код за ЄДРПОУ)
АНУЛЮВАТИ
ліцензію ________________________________________________________
(серія, номер ліцензії, дата видачі, ким видана)
_________________________________________________________________
Рішення набирає чинності з _______________ 20__ року.
____________________________ __________ _______________________
(посада керівника органу (підпис) (ініціали, прізвище)
ліцензування)
М.П.