ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
аграрної політики України
16.07.2009 N 504
(у редакції наказу
Міністерства аграрної
політики та продовольства
України
24.03.2011 N 90)
( z0493-11 )
ПОДАННЯ
Державному інспектору
____________________________
(найменування інспекції)
____________________________
(П.І.Б. державного
інспектора)
_________________________________________________________________
(найменування підприємства, навчального закладу)
E-mail: _________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Прошу направити екзаменаційну комісію інспекції _____________
_________________________________________________________________
для приймання теоретичного та практичного іспитів на право
керування машинами категорій _________________________ відповідно
до зареєстрованих списків груп.
Дата проведення іспитів:
"__" _______ 20__ року Група N ___, зареєстрована "__" _______ 20__ року
"__" _______ 20__ року Група N ___, зареєстрована "__" _______ 20__ року
"__" _______ 20__ року Група N ___, зареєстрована "__" _______ 20__ року
"__" _______ 20__ року Група N ___, зареєстрована "__" _______ 20__ року
"__" _______ 20__ року Група N ___, зареєстрована "__" _______ 20__ року
"__" _______ 20__ року Група N ___, зареєстрована "__" _______ 20__ року
"__" _______ 20__ року Група N ___, зареєстрована "__" _______ 20__ року
Адреса:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Телефон _____________________________________________________
Списки груп додаються в паперовому та електронному варіантах.
"__" __________ 20__ року
Керівник __________ __________________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
| Директор Департаменту інженерно-технічного забезпечення | С.В.Лобас |
( Наказ доповнено Формою згідно з Наказом Міністерства аграрної політики та продовольства N 90 від 24.03.2011 )
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
аграрної політики України
16.07.2009 N 504
(у редакції наказу
Міністерства аграрної
політики та продовольства
України
13.06.2012 N 347)
( z1135-12 )
АКТ
перевірки технічного стану машини ( zb135-12 )
( Наказ доповнено Формою згідно з Наказом Міністерства аграрної політики та продовольства N 347 від 13.06.2012 )
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
аграрної політики України
16.07.2009 N 504
(у редакції наказу
Міністерства аграрної
політики та продовольства
України
13.06.2012 N 347)
( z1135-12 )
Державний Герб України
__________________________________________________________________
(найменування інспекції)
АКТ N ______
перевірки закладу з підготовки, перепідготовки і підвищення кваліфікації трактористів-машиністів
"___" __________ 20 __ року ____________________
(місце складання)
Експертна група у складі ____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
в присутності ____________________________________________________
(посада, прізвище, ім'я, по батькові
__________________________________________________________________
представника закладу, що перевіряється)
проведено перевірку ______________________________________________
(найменування, код згідно з ЄДРПОУ,
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
місцезнаходження, телефон навчального закладу)
__________________________________________________________________
(посада, прізвище, ініціали керівника навчального закладу)
щодо відповідності матеріально-технічної бази, методичного
забезпечення, оснащеності навчального процесу та встановила:
1. Навчальний клас для проведення теоретичного навчання:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2. Технічні засоби навчання:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
3. Навчальний план та облікова документація:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
4. Навчальна література та навчально-наочні посібники для
теоретичного навчання з професії тракторист-машиніст:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5. Навчально-матеріальна база для проведення виробничого
навчання, руху на тракторах та самохідних машинах:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6. Забезпеченість спеціалістами, які залучаються до навчального
процесу, їх якісний склад:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
За результатами перевірки експертна група вирішила, що
матеріально-технічна база, методичне забезпечення та оснащеність
навчального процесу закладу з підготовки, перепідготовки і
підвищення кваліфікації трактористів-машиністів
__________________________________________________________________
(відповідає / не відповідає)
__________________________________________________________________
(перелік категорій, за якими будуть здійснюватись
підготовка, перепідготовка і підвищення кваліфікації
трактористів-машиністів)
Акт складено у чотирьох примірниках, один з яких зберігається
в інспекції, яка проводила перевірку, інші видаються навчальному
закладу.
Підписи голови та членів комісії*:
/__________________________/ /________/ /_____________________/
(голова експертної групи, (підпис) (прізвище, ініціали)
посада)
/__________________________/ /________/ /_____________________/
(член експертної групи, (підпис) (прізвище, ініціали)
посада)
/__________________________/ /________/ /_____________________/
(член експертної групи, (підпис) (прізвище, ініціали)
посада)
/__________________________/ /________/ /_____________________/
(член експертної групи, (підпис) (прізвище, ініціали)
посада)
/__________________________/ /________/ /_____________________/
(член експертної групи, (підпис) (прізвище, ініціали)
посада)
Акти перевірки отримав ______________________________________
(дата, посада, прізвище, ім'я,
__________________________________________________________________
по батькові, підпис особи, що отримала акти)
Додатки:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_______________
* У разі відмови підписати акт про це робиться відмітка.
( Наказ доповнено Формою згідно з Наказом Міністерства аграрної політики та продовольства N 347 від 13.06.2012 )
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
аграрної політики України
16.07.2009 N 504
(у редакції наказу
Міністерства аграрної
політики та продовольства
України
13.06.2012 N 347)
( z1135-12 )
Державний Герб України
__________________________________________________________________
(найменування інспекції)
АКТ
заборони експлуатації машин від "___" ____________ 20__ року N _____
Відповідно до Закону України "Про дорожній рух", Закону
України "Про систему інженерно-технічного забезпечення
агропромислового комплексу України" та з метою запобігання
використанню несправної техніки, що може призвести до нещасних
випадків, ________________________________________________________
(найменування інспекції)
забороняє експлуатацію таких машин:
--------------------------------------------------------------------
| N |Найменування|Марка | Рік |Державний|Свідоцтво | Причина |
|з/п| машини | та |випуску|номерний | про | заборони |
| | |модель| | знак |реєстрацію|(зазначається|
| | |машини| | | машини | суть причини|
| | | | | | (серія, | заборони |
| | | | | | номер, | експлуатації|
| | | | | | ким і | машини та |
| | | | | | коли | наводяться |
| | | | | | видані) | посилання на|
| | | | | | | номери |
| | | | | | | пунктів |
| | | | | | | нормативних |
| | | | | | | документів) |
|---+------------+------+-------+---------+----------+-------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|---+------------+------+-------+---------+----------+-------------|
| | | | | | | |
--------------------------------------------------------------------
Дозвіл на експлуатацію необхідно отримати в
__________________________________________________________________
(місцезнаходження інспекції:
__________________________________________________________________
індекс, область, район, місто, вулиця, номер телефону)
Акт склав державний інспектор _______________________________
(найменування інспекції)
__________________________________________________________________
(підпис, прізвище та ініціали)
"___" _____________ 20__ року.
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
РОЗПИСКА
про отримання акта-заборони експлуатації машин від "___" ____________ 20__ року N _____
Акт заборони експлуатації машин отримав і про
відповідальність за порушення вимог законодавства попереджений.
"___" _____________ 20__ року. __________________________________
(підпис, прізвище та ініціали)
Прізвище, ім'я, по батькові / найменування власника машини __
__________________________________________________________________
Адреса ______________________________________________________
Номер телефону ______________________________________________
( Наказ доповнено Формою згідно з Наказом Міністерства аграрної політики та продовольства N 347 від 13.06.2012 )