(тавро, закріплене
за регіоном)
на ______________________________________________________________
(місце закріплення)
і продубльована виштампуваними номерами _________________________
(кількість дублюючих
номерів словами)
_________________________________________________________________
(де і в яких місцях є дублюючий номер)
_________________________________________________________________
(де і в яких місцях є дублюючий номер)
_________________________________________________________________
(де і в яких місцях є дублюючий номер)
_________________________________________________________________
(де і в яких місцях є дублюючий номер)
(схема розміщення ідентифікаційного та дублюючих номерів
на звороті з обов'язковим підписом власника)
Акт складено у двох примірниках, один з яких надається
власнику для пред'явлення в інспекцію __________________ регіону,
а другий зберігається в уповноваженої особи.
Оригінал акта отримав ______________________ ________ _______
(найменування юридичної (підпис) (дата)
особи або П.І.Б. фізичної
особи - власника машини)
Зразок тавра на табличці відповідає тавру
на заклепках її кріплення.
Підписи голови та членів комісії:
/__________________________/ /________/ /_____________________/
(голова комісії, посада) (підпис) (прізвище, ініціали)
/__________________________/ /________/ /_____________________/
(відповідальна особа (підпис) (прізвище, ініціали)
підприємства)
/__________________________/ /________/ /_____________________/
(член комісії, посада) (підпис) (прізвище, ініціали)
/__________________________/ /________/ /_____________________/
(член комісії, посада) (підпис) (прізвище, ініціали)
( Форма в редакції Наказу Міністерства аграрної політики та продовольства N 90 від 24.03.2011 )
| Директор Департаменту інженерно-технічного забезпечення | М.С.Даценко |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
аграрної політики України
16.07.2009 N 504
(у редакції наказу
Міністерства аграрної
політики та продовольства
України
24.03.2011 N 90)
( z0493-11 )
АКТ
огляду машини, яка знаходиться за межами району (міста), де проводяться її реєстрація, перереєстрація або зняття з обліку, заміна документів (свідоцтва про реєстрацію машини, талона тимчасового обліку машини)
за заявою від "___" __________ 20__ року N ____
Мною, державним інспектором
_________________________________________________________________
(найменування інспекції)
________________________________________________________________,
(прізвище, ініціали інспектора)
в присутності ___________________________________________________
(прізвище, ініціали власника машини
або його представника)
проведено огляд:
Найменування машини _____________________________________________
Марка та модель машини __________________________________________
Рік випуску _____________________________________________________
Заводський номер ________________________________________________
Номер двигуна ___________________________________________________
Номер шасі ______________________________________________________
Марка та модель двигуна _________________________________________
Об'єм двигуна ___________________________________________________
Маса машини _____________________________________________________
Підприємство-виробник машини ____________________________________
Країна-виробник машини __________________________________________
Реєстраційний документ __________________________________________
Номерний знак ___________________________________________________
Власник _________________________________________________________
Місце проживання (місцезнаходження) власника ____________________
Місце проведення огляду _________________________________________
ВИСНОВОК:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Державний інспектор ____________ ________________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
М.П.
Власник машини
або його представник ____________ ________________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
"__" __________ 20__ року
Акт дійсний протягом 10 діб!
У відповідні графи акта огляду вноситься така інформація:
у графу "Найменування машини" вноситься назва (вид) машини (наприклад, трактор колісний);
у графу "Марка та модель машини" вносяться марка та модель машини (наприклад, "БЕЛАРУС-920");
у графу "Рік випуску" вноситься рік випуску машини, вказаний на ідентифікаційній табличці заводу-виробника, або рік зібрання самостійно складеної машини. У разі відсутності на табличці такої інформації вказується: "Інформація відсутня";
у графу "Заводський номер" вноситься ідентифікаційний номер машини, який їй присвоїв завод-виробник, або ідентифікаційний номер, присвоєний уповноваженою юридичною особою, визначеною державною інспекцією сільського господарства в Автономній Республіці Крим, областях, містах Києві та Севастополі;
у графу "Номер двигуна" вноситься ідентифікаційний номер двигуна, який йому присвоїв завод-виробник, або ідентифікаційний номер, присвоєний уповноваженою юридичною особою, визначеною державною інспекцією сільського господарства в Автономній Республіці Крим, областях, містах Києві та Севастополі;
у графу "Номер шасі" вноситься ідентифікаційний номер трактора чи іншої самохідної або причіпної машини, на базі якої змонтована ця машина, присвоєний заводом-виробником, або ідентифікаційний номер, присвоєний уповноваженою юридичною особою, визначеною державною інспекцією сільського господарства в Автономній Республіці Крим, областях, містах Києві та Севастополі. Такими машинами зазвичай є екскаватори на базі тракторів, крани тощо. У цю графу також вносяться номери рами тракторів, які мають шарнірно з'єднану раму (наприклад, "ХТЗ-150К-09");
у графу "Марка та модель двигуна" вносяться марка та модель двигуна;
у графу "Об'єм двигуна" вноситься об'єм двигуна, одиниця виміру куб.см (у разі наявності інформації);
у графу "Маса машини" вноситься повна маса машини, одиниця виміру - кг (у разі наявності інформації);
у графу "Підприємство - виробник машини" вноситься назва виробника машини (у разі наявності інформації);
у графу "Країна - виробник машини" вноситься країна, в якій виготовлена машина (у разі наявності інформації);
у графу "Реєстраційний документ" вносяться серія і номер свідоцтва про реєстрацію машини або талона тимчасового обліку (якщо машина зареєстрована в органах Держтехнагляду або в державній інспекції сільського господарства в Автономній Республіці Крим, областях, містах Києві та Севастополі);
у графу "Номерний знак" вноситься номерний знак зареєстрованої в органах Держтехнагляду або в державній інспекції сільського господарства в Автономній Республіці Крим, областях, містах Києві та Севастополі машини або номерний знак "Транзит";
у графу "Власник" вносяться прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи або найменування юридичної особи, яка є власником машини;
у графу "Місце проживання (місцезнаходження) власника" вноситься адреса, за якою зареєстрований власник;
у графу "Місце проведення огляду" вноситься адреса, за якою знаходиться машина на час проведення огляду;
у графі "ВИСНОВОК:" вказується, чи машина комплектна, чи наявні обліково-ідентифікаційні таблички, відповідність ідентифікаційних даних машини поданим документам. У разі невідповідності вказується, за якими параметрами.
( Форма в редакції Наказу Міністерства аграрної політики та продовольства N 90 від 24.03.2011; із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства аграрної політики та продовольства N 347 від 13.06.2012 )
| Директор Департаменту інженерно-технічного забезпечення | М.С.Даценко |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
аграрної політики України
16.07.2009 N 504
КНИГА
реєстрації машин юридичних осіб
------------------------------------------------------------------
| N |Найменування | Марка та | Дані про машину |
|з/п | машини | модель |--------------------------------|
| | | машини | рік |заводський| номер |номер|
| | | |випуску| номер |двигуна|шасі |
|----+-------------+------------+-------+----------+-------+-----|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
| Власник | Видано свідоцтво | Видано номерний | Підпис |Особливі|
| та його | про реєстрацію | знак | про |відмітки|
| місце- | машини | |одержання| |
|знаходження|------------------+------------------| | |
| | дата |серія|номер| дата |серія|номер| | |
| |видачі| | |видачі| | | | |
|-----------+------+-----+-----+------+-----+-----+---------+--------|
| 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |
----------------------------------------------------------------------
| Директор Департаменту інженерно-технічного забезпечення | М.С.Даценко |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
аграрної політики України
16.07.2009 N 504
КНИГА
реєстрації машин фізичних осіб
------------------------------------------------------------------
| N |Найменування | Марка та | Дані про машину |
|з/п | машини | модель |--------------------------------|
| | | машини | рік |заводський| номер |номер|
| | | |випуску| номер |двигуна|шасі |
|----+-------------+------------+-------+----------+-------+-----|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
| Власник | Видано свідоцтво | Видано номерний | Підпис |Особливі|
| та його | про реєстрацію | знак | про |відмітки|
| місце | машини | |одержання| |
|проживання |------------------+------------------| | |
|(перебува- | дата |серія|номер| дата |серія|номер| | |
| ння) |видачі| | |видачі| | | | |
|-----------+------+-----+-----+------+-----+-----+---------+--------|
| 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |
----------------------------------------------------------------------
| Директор Департаменту інженерно-технічного забезпечення | М.С.Даценко |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
аграрної політики України
16.07.2009 N 504
КНИГА
тимчасової реєстрації машин
------------------------------------------------------------------
| N |Найменування | Марка та | Дані про машину |
|з/п | машини | модель |--------------------------------|
| | | машини | рік |заводський| номер |номер|
| | | |випуску| номер |двигуна|шасі |
|----+-------------+------------+-------+----------+-------+-----|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------
| Найменування | Видано талон | Видано номерний | Підпис |Особливі|
| юридичної особи| тимчасового | знак | про |відмітки|
| та її | обліку машини | |одержання| |
|місцезнаходження,|------------------+------------------| | |
| прізвище, | дата |серія|номер| дата |серія|номер| | |
|ініціали фізичної|видачі| | |видачі| | | | |
|особи та її місце| | | | | | | | |
| проживання | | | | | | | | |
| (перебування) | | | | | | | | |
|-----------------+------+-----+-----+------+-----+-----+---------+--------|
| 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |
----------------------------------------------------------------------------
| Директор Департаменту інженерно-технічного забезпечення | М.С.Даценко |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
аграрної політики України
16.07.2009 N 504
КНИГА
видачі номерних знаків "Транзит"
------------------------------------------------------------------
| N |Найменування | Марка та | Дані про машину |
|з/п | машини | модель |--------------------------------|
| | | машини | рік |заводський| номер |номер|
| | | |випуску| номер |двигуна|шасі |
|----+-------------+------------+-------+----------+-------+-----|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------
| Найменування | Свідоцтво про | Видано номерний | Підпис |Особливі|
| юридичної особи| реєстрацію | знак | про |відмітки|
| та її | машини | "Транзит" |одержання| |
|місцезнаходження,|------------------+------------------| | |
| прізвище, | дата |серія|номер| дата |серія|номер| | |
|ініціали фізичної|видачі| | |видачі| | | | |
|особи та її місце| | | | | | | | |
| проживання | | | | | | | | |
| (перебування) | | | | | | | | |
|-----------------+------+-----+-----+------+-----+-----+---------+--------|
| 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |
----------------------------------------------------------------------------
| Директор Департаменту інженерно-технічного забезпечення | М.С.Даценко |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
аграрної політики України
16.07.2009 N 504
ДОВІДКА
про належність вузлів і агрегатів, що вивільнені після вибракування (переобладнання) машини
від "___" ____________ 20__ року N ________
Видана ______________________________________________________
(найменування організації та її місцезнаходження,
__________________________________________________________________
прізвище, ім'я, по батькові власника
та місце його проживання (перебування))
про те, що
1. ____________________________________________ N ___________
(найменування, марка вузла, агрегату)
2. ____________________________________________ N ___________
3. ____________________________________________ N ___________
4. ____________________________________________ N ___________
дійсно демонтовано ____________ з ______________________________,
(дата) (найменування, марка,
модель машини)
____ ____________ 20__ року випуску, заводський номер ___________,
яка перебувала на обліку в _______________________________________
_____________________ з _____ р. до _____ р. (державний номерний
(найменування інспекції)
знак __________, свідоцтво про реєстрацію машини N _____________).
Причина демонтажу ___________________________________________
__________________________________________________________________
Державний інспектор
________________________ ____________ _______________________
(найменування інспекції) (підпис) (прізвище, ініціали)
( Форма із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства аграрної політики та продовольства N 347 від 13.06.2012 )
| Директор Департаменту інженерно-технічного забезпечення | М.С.Даценко |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
аграрної політики України
16.07.2009 N 504
(у редакції наказу
Міністерства аграрної
політики та продовольства
України
13.06.2012 N 347)
Погоджую: Затверджую:
Начальник (заступник начальника) Начальник державної
територіального органу інспекції сільського
Державної податкової служби господарства _______________
___________________________ ___________________________
___________________________ _____________ /___________/
_____________ /___________/
АКТ
про зняття з обліку машин, які зареєстровані
__________________________________________________________________
(найменування юридичної особи, прізвище, ініціали фізичної особи)
__________________________________________________________________
(місцезнаходження юридичної особи та реєстраційний номер
__________________________________________________________________
облікової картки платника податків,
__________________________________________________________________
місце проживання фізичної особи та реєстраційний номер
облікової картки платника податків або серія та номер
паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні
переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера
облікової картки платника податків та офіційно повідомили
про це відповідний орган державної податкової служби
і мають відмітку у паспорті)
__________________________________________________________________
Список знятих з обліку машин
------------------------------------------------------------------------------
| N |Найменування|Марка | Рік |Заводський|Державний| Дата |Не подається|
|з/п| машини | та |випуску| номер |номерний |реєстрації| на |
| | |модель| | | знак | |обов'язковий|
| | |машини| | | | | технічний |
| | | | | | | | контроль |
| | | | | | | |з ____ року |
|---+------------+------+-------+----------+---------+----------+------------|
| | | | | | | | |
|---+------------+------+-------+----------+---------+----------+------------|
| | | | | | | | |
|---+------------+------+-------+----------+---------+----------+------------|
| | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------------
Підстава для зняття з обліку машин
1. __________________________________________________________
2. __________________________________________________________
3. __________________________________________________________
Вищенаведені машини вилучаються з числа машин, що підлягають
щорічному обов'язковому технічному контролю.
Державний інспектор ______________ _____________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
( Форма в редакції Наказу Міністерства аграрної політики та продовольства N 347 від 13.06.2012 )
| Директор Департаменту інженерно-технічного забезпечення | М.С.Даценко |
( Форму Акта державного технічного огляду машин юридичної особи виключено на підставі Наказу Міністерства аграрної політики та продовольства N 347 від 13.06.2012 )( Форму Акта державного технічного огляду машин фізичних осіб виключено на підставі Наказу Міністерства аграрної політики та продовольства N 347 від 13.06.2012 )( Форму Акта державного технічного огляду машини (для однієї машини) виключено на підставі Наказу Міністерства аграрної політики та продовольства N 347 від 13.06.2012 )( Форму Талона про проходження державного технічного огляду машини виключено на підставі Наказу Міністерства аграрної політики та продовольства N 347 від 13.06.2012 )( Форму Інформації про проходження (непроходження) державного технічного огляду колісних тракторів, які зареєстровані в інспекції Держтехнагляду виключено на підставі Наказу Міністерства аграрної політики та продовольства N 347 від 13.06.2012 )( Форму Заяви суб'єкта господарювання голові уповноваженої комісії при інспекції державного технічного нагляду для надання висновку щодо можливості отримання бланків довідок-рахунків, актів приймання-передавання машин та номерних знаків "Транзит" виключено на підставі Наказу Міністерства аграрної політики та продовольства N 347 від 13.06.2012 )( Форму Заяви суб'єкта господарювання начальнику Державної інспекції по нагляду за технічним станом машин Міністерства аграрної політики України для прийняття рішення щодо можливості отримання бланків довідок-рахунків, актів приймання-передавання машин та номерних знаків "Транзит" виключено на підставі Наказу Міністерства аграрної політики та продовольства N 347 від 13.06.2012 )
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
аграрної політики України
16.07.2009 N 504
ВИСНОВОК
щодо технічного стану проданих або відремонтованих машин (виявлення причин відмови)
"__" __________ 20__ року N _______
__________________________________________________________________
(адреса, де складено акт)
__________________________________________________________________
Комісією у складі: представника Державної інспекції
сільського господарства України (державної інспекції сільського
господарства в Автономній Республіці Крим, областях, містах Києві
та Севастополі) __________________________________________________
_________________________________________________________________,
(посада, прізвище, ініціали)
представника продавця машини/послуг з ремонту ___________________
_________________________________________________________________,
(посада, прізвище, ініціали)
що діє на підставі доручення ___________________________________,
(за чиїм дорученням
і номер документа)
і представника покупця _________________________________________,
(посада, прізвище, ініціали)
що діє на підставі доручення ___________________________________,
(за чиїм дорученням
і номер документа)
складено цей висновок ___________________________________________
(найменування, марка, модель машини)
Виробник _______________________, заводський номер ______________
номер двигуна___________________, номер шасі ___________________,
номер паливного насоса _______, дата виготовлення/ремонту ______,
проданого __________________________, ___________________________
(назва продавця) (дата, N договору)
Під час ознайомлення з документацією виявлено: ______________
(найменування
машини)
введено в експлуатацію ________________,
(дата)
відпрацьовано після введення в експлуатацію __________ днів,
________ мотогодин, відмітки у паспорті про проведення ДТО_____,
посвідчення тракториста-машиніста _______________________________
_________________________________________________________________
(вказати, чи є посвідчення і його дані)
Під час перевірки встановлено:
1. ______________________________ відмовили _____________________
(найменування вузла, агрегату) (деталі, що вийшли
з ладу)
1.1. Характер відмови ___________________________________________
(зламане, зношене тощо)
1.2. Причина відмови ____________________________________________
(конструктивний, виробничий,
експлуатаційний недоліки тощо)
1.3. Порушення правил експлуатації ______________________________
__________________________________________________________________
(конкретні пункти Правил технічної експлуатації,
які були порушені й могли призвести до відмови
вказаного вузла)
1.4. З чиєї вини ________________________________________________
(виробника чи покупця)
1.5. Відновлення працездатності ___________________________ можна
(назвати вузол, агрегат)
виконати _________________________________________________________
(найменування юридичної особи чи силами покупця)
1.6. Для відновлення працездатності ___________________ необхідно
(вузол, агрегат)
замінити _____________________________________
(вказати, які деталі)
1.7. Продавець повинен забезпечити поставку _____________________
(які деталі і кому
__________________________________________________________________
поставити)
1.8. Попередня вартість витрат на відновлення складає
_________________ гривень.
1.9. Витрати на відновлення віднести за рахунок _________________
__________________________________________________________________
(особа, за чий рахунок повинна відновлюватися машина)
Підписи: ________________ _____________________________________
(підпис) (посада, прізвище, ініціали)
________________ _____________________________________
(підпис) (посада, прізвище, ініціали)
________________ _____________________________________
(підпис) (посада, прізвище, ініціали)
Пункти 1.1-1.8 цього акта повторюються залежно від кількості
вузлів (агрегатів), що вийшли з ладу. За кожним з них визначають
характер, причини відмови та з чиєї вини.
( Форма із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства аграрної політики та продовольства N 347 від 13.06.2012 )
| Директор Департаменту інженерно-технічного забезпечення | М.С.Даценко |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
аграрної політики України
16.07.2009 N 504
(у редакції наказу
Міністерства аграрної
політики та продовольства
України
24.03.2011 N 90)
( z0493-11 )
Державному інспектору
____________________________
(найменування інспекції)
____________________________
(П.І.Б. державного
інспектора)
громадянина(ки) ___________,
(П.І.Б.)
____________________________
дата народження ____________
місце проживання
(місцезнаходження) _________
____________________________
Місце роботи _______________
Посада _____________________
Паспорт ___________________,
виданий _______________ року
____________________________
Телефон ____________________
Реєстраційний номер
облікової картки платника
податків ___________________
ЗАЯВА
Прошу _______________________________________________________
(видати посвідчення тракториста-машиніста, замінити,
видати дублікат, прийняти теоретичний і практичний іспити)
_________________________________________________________________
До заяви додаю документи:
1. ______________________________________________________________
2. ______________________________________________________________
3. ______________________________________________________________
4. ______________________________________________________________
5. ______________________________________________________________
6. ______________________________________________________________
7. ______________________________________________________________
______________________________
(дата, особистий підпис)
Службові відмітки: __________________________________________
Видано посвідчення тракториста-машиніста категорії: _________
серія _____ N ________, __________________
(дата)
Державний інспектор ____________________
(особистий підпис)
| Директор Департаменту інженерно-технічного забезпечення | С.В.Лобас |
( Наказ доповнено Формою згідно з Наказом Міністерства аграрної політики та продовольства N 90 від 24.03.2011 )
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
аграрної політики України
16.07.2009 N 504
(у редакції наказу
Міністерства аграрної
політики та продовольства
України
24.03.2011 N 90)
( z0493-11 )
АКТ
огляду машини за заявою від "___" ____________ 20__ року N ____
Мною, державним інспектором
_________________________________________________________________
(найменування інспекції)
________________________________________________________________,
(прізвище, ініціали інспектора)
в присутності ___________________________________________________
(прізвище, ініціали власника машини
або його представника)
проведено огляд:
Найменування машини _____________________________________________
Марка та модель машини __________________________________________
Рік випуску _____________________________________________________
Заводський номер ________________________________________________
Номер двигуна ___________________________________________________
Номер шасі ______________________________________________________
Марка та модель двигуна _________________________________________
Об'єм двигуна ___________________________________________________
Маса машини _____________________________________________________
Підприємство - виробник машини __________________________________
Країна - виробник машини ________________________________________
Реєстраційний документ __________________________________________
Номерний знак ___________________________________________________
Власник _________________________________________________________
Місце проживання (місцезнаходження) власника ____________________
Місце проведення огляду _________________________________________
ВИСНОВОК:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Державний інспектор __________ __________________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
М.П.
Власник машини
або його представник __________ __________________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
"__" _________ 20__ року
Акт дійсний протягом 10 діб!
У відповідні графи акта огляду вноситься така інформація:
у графу "Найменування машини" вноситься назва (вид) машини (наприклад, трактор колісний);
у графу "Марка та модель машини" вносяться марка та модель машини (наприклад, "БЕЛАРУС-920");
у графу "Рік випуску" вноситься рік випуску машини, вказаний на ідентифікаційній табличці заводу-виробника, або рік зібрання самостійно складеної машини. У разі відсутності на табличці такої інформації вказується: "Інформація відсутня";
у графу "Заводський номер" вноситься ідентифікаційний номер машини, який їй присвоїв завод-виробник, або ідентифікаційний номер, присвоєний уповноваженою юридичною особою, визначеною державною інспекцією сільського господарства в Автономній Республіці Крим, областях, містах Києві та Севастополі;
у графу "Номер двигуна" вноситься ідентифікаційний номер двигуна, який йому присвоїв завод-виробник, або ідентифікаційний номер, присвоєний уповноваженою юридичною особою, визначеною державною інспекцією сільського господарства в Автономній Республіці Крим, областях, містах Києві та Севастополі;
у графу "Номер шасі" вноситься ідентифікаційний номер трактора чи іншої самохідної або причіпної машини, на базі якої змонтована ця машина, присвоєний заводом-виробником, або ідентифікаційний номер, присвоєний уповноваженою юридичною особою, визначеною державною інспекцією сільського господарства в Автономній Республіці Крим, областях, містах Києві та Севастополі. Такими машинами зазвичай є екскаватори на базі тракторів, крани тощо. У цю графу також вносяться номери рами тракторів, які мають шарнірно з'єднану раму (наприклад, "ХТЗ-150К-09");
у графу "Марка та модель двигуна" вносяться марка та модель двигуна;
у графу "Об'єм двигуна" вноситься об'єм двигуна, одиниця виміру куб.см (у разі наявності інформації);
у графу "Маса машини" вноситься повна маса машини, одиниця виміру - кг (у разі наявності інформації);
у графу "Підприємство - виробник машини" вноситься назва виробника машини (у разі наявності інформації);
у графу "Країна - виробник машини" вноситься країна, в якій виготовлена машина (у разі наявності інформації);
у графу "Реєстраційний документ" вносяться серія і номер свідоцтва про реєстрацію машини або талона тимчасового обліку (якщо машина зареєстрована в органах Держтехнагляду або в державній інспекції сільського господарства в Автономній Республіці Крим, областях, містах Києві та Севастополі);
у графу "Номерний знак" вноситься номерний знак зареєстрованої в органах Держтехнагляду або в державній інспекції сільського господарства в Автономній Республіці Крим, областях, містах Києві та Севастополі машини або номерний знак "Транзит";
у графу "Власник" вносяться прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи або найменування юридичної особи, яка є власником машини;
у графу "Місце проживання (місцезнаходження) власника" вноситься адреса, за якою зареєстрований власник;
у графу "Місце проведення огляду" вноситься адреса, за якою знаходиться машина на час проведення огляду;
у графі "ВИСНОВОК:" вказується, чи машина комплектна, чи наявні обліково-ідентифікаційні таблички, відповідність ідентифікаційних даних машини поданим документам. У разі невідповідності вказується, за якими параметрами.
| Директор Департаменту інженерно-технічного забезпечення | С.В.Лобас |