МІНІСТЕРСТВО ПРАЦІ ТА СОЦІАЛЬНОЇ ПОЛІТИКИ УКРАЇНИ
Н А К А З
| 08.06.2006 N 215 |
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
27 червня 2006 р.
за N 755/12629
( Наказ втратив чинність на підставі Наказу Міністерства соціальної політики N 96 від 22.02.2012 )
Про затвердження форми Заяви про призначення усіх видів соціальної допомоги
( Із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства праці та соціальної політики N 323 від 25.08.2009 )
У зв'язку із прийняттям Закону України "Про внесення змін до деяких законодавчих актів України щодо призначення тимчасової державної допомоги дітям" від 08.09.2005 N 2853-IV
НАКАЗУЮ:
1. Затвердити форму Заяви про призначення усіх видів соціальної допомоги, що додається.
2. Департаменту державного соціального захисту населення зареєструвати цей наказ у Міністерстві юстиції України.
3. Уважати таким, що втратив чинність, наказ Міністерства праці та соціальної політики від 22.07.2003 N 205 "Про затвердження форми Заяви про призначення усіх видів соціальної допомоги", зареєстрований у Міністерстві юстиції 13.08.2003 за N 711/8032.
4. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра відповідно до розподілу обов'язків.
| Перший заступник Міністра | П.Розенко |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства праці та
соціальної політики України
08.06.2006 N 215
Заповнюється: заявником (уповноваженим представником сім'ї)
власником, співвласником (наймачем) житла
До органу праці та соціального захисту населення _________________
__________________________________________________________________
від _____________________________________________________________,
проживаю (зареєстрований) за адресою: ____________________________
_______________________________, контактний телефон ______________
Користуюсь пільгами з оплати ---------------
житлово-комунальних послуг |Відсоток: __%|
(категорія) ______________________________________ ---------------
паспорт: серія ____ N ___________, виданий _______________________
_______________________________________ "__" _____________ 200_ р.
ідентифікаційний N _________________ ---------------
|N ___________|
---------------
ЗАЯВА
про призначення усіх видів соціальної допомоги
------------------------------------------------------------------
| Прошу призначити (перерахувати) | Призначити |Перерахувати|
| |---------------| |
| |уперше|повторно| |
|----------------------------------------------------------------|
|Державну допомогу сім'ям з дітьми, а саме: |
|----------------------------------------------------------------|
|допомогу у зв'язку з вагітністю | | | |
|та пологами | | | |
|-----------------------------------+------+--------+------------|
|одноразову допомогу при народженні | | | |
|дитини | | | |
|-----------------------------------+------+--------+------------|
|допомогу по догляду за дитиною до | | | |
|досягнення нею трирічного віку | | | |
|-----------------------------------+------+--------+------------|
|допомогу на дітей, які перебувають | | | |
|під опікою чи піклуванням | | | |
|-----------------------------------+------+--------+------------|
|допомогу на дітей одиноким матерям | | | |
|-----------------------------------+------+--------+------------|
|допомогу при усиновленні дитини | | | |
|----------------------------------------------------------------|
|Державну соціальну допомогу інвалідам з дитинства та |
|дітям-інвалідам, а саме: |
|----------------------------------------------------------------|
|допомогу інвалідам з дитинства I | | | |
|групи | | | |
|-----------------------------------+------+--------+------------|
|допомогу інвалідам з дитинства II | | | |
|групи | | | |
|-----------------------------------+------+--------+------------|
|допомогу інвалідам з дитинства III | | | |
|групи | | | |
|-----------------------------------+------+--------+------------|
|допомогу на дітей-інвалідів віком | | | |
|до 18 років | | | |
|-----------------------------------+------+--------+------------|
|надбавку на догляд за інвалідом з | | | |
|дитинства I групи | | | |
|-----------------------------------+------+--------+------------|
|надбавку на догляд за інвалідом з | | | |
|дитинства II групи | | | |
|-----------------------------------+------+--------+------------|
|надбавку на догляд за інвалідом з | | | |
|дитинства III групи | | | |
|-----------------------------------+------+--------+------------|
|надбавку на догляд за | | | |
|дитиною-інвалідом віком до 6 років | | | |
|-----------------------------------+------+--------+------------|
|надбавку на догляд за | | | |
|дитиною-інвалідом від 6 до 18 років| | | |
|-----------------------------------+------+--------+------------|
|Допомогу на догляд (щомісячну | | | |
|грошову допомогу малозабезпеченій | | | |
|особі, яка проживає разом з | | | |
|інвалідом I чи II групи внаслідок | | | |
|психічного розладу, який за | | | |
|висновком лікарської комісії | | | |
|медичного закладу потребує | | | |
|постійного стороннього догляду, на | | | |
|догляд за ним) | | | |
|-----------------------------------+------+--------+------------|
|Державну соціальну допомогу | | | |
|малозабезпеченим сім'ям | | | |
|-----------------------------------+------+--------+------------|
|Субсидію для відшкодування витрат | | | |
|на оплату житлово-комунальних | | | |
|послуг | | | |
|-----------------------------------+------+--------+------------|
|Субсидію на придбання скрапленого | | | |
|газу, твердого та рідкого пічного | | | |
|побутового палива та оплату | | | |
|житлово-комунальних послуг | | | |
|-----------------------------------+------+--------+------------|
|Допомогу на поховання | | | |
|-----------------------------------+------+--------+------------|
|Тимчасову державну допомогу дітям | | | |
|-----------------------------------+------+--------+------------|
|Соціальну допомогу особам, які не | | | |
|мають права на пенсію, та інвалідам| | | |
|-----------------------------------+------+--------+------------|
|Соціальну допомогу на дітей-сиріт | | | |
|та дітей, позбавлених батьківського| | | |
|піклування, грошове забезпечення | | | |
|батькам-вихователям і прийомним | | | |
|батькам | | | |
|-----------------------------------+------+--------+------------|
| | | | |
|-----------------------------------+------+--------+------------|
| | | | |
------------------------------------------------------------------
I. До заяви додаються:
------------------------------------------------------------------
| Назва документа | Кількість |
| | аркушів |
|---------------------------------------------------+------------|
|Документи, які передбачені відповідними актами | |
|законодавства | |
|---------------------------------------------------+------------|
| | |
|---------------------------------------------------+------------|
| | |
|---------------------------------------------------+------------|
| | |
|---------------------------------------------------+------------|
|УСЬОГО | |
------------------------------------------------------------------
Прошу в разі призначення допомоги кошти готівкою
перераховувати
-----
| | через державне підприємство зв'язку N ______________________
-----
----- на особовий рахунок N _______________ МФО___________________
| | код _______________ банк ___________________________________
-----
----- на особовий рахунок будинку-інтернату, установи (закладу),
| | де інвалід з дитинства або дитина-інвалід перебуває на
----- повному державному утриманні
N _______________ МФО ________________ код _________________
банк _______________________________________________________
Підтверджую відсутність заборгованості з платежів за житлово-комунальні послуги, змін у складі сім'ї та в характеристиці житла (при повторному зверненні).
Я та члени моєї сім'ї даємо згоду на збір інформації про сім'ю, доходи, власність та майно, що необхідна для отримання всіх видів соціальної допомоги, зазначених мною у заяві.
Я усвідомлюю, що наведені мною відомості про доходи та майно, що вплинули або могли вплинути на встановлення права на соціальну допомогу та на визначення її розміру, будуть перевірені згідно з чинним законодавством України.
Про відмову в призначенні або припинення виплати призначеної соціальної допомоги (повернення надміру нарахованих коштів) у разі подання неповних чи недостовірних відомостей про доходи та майновий стан сім'ї мене попереджено.
У даний час я не працюю, не навчаюсь, не служу, підприємницькою діяльністю не займаюсь (необхідне підкреслити).
У зв'язку з цим мене повідомлено, що в разі працевлаштування впродовж терміну призначення допомоги по догляду за дитиною до досягнення нею трирічного віку, державної соціальної допомоги інвалідам з дитинства, зміни права на призначення надбавки на догляд, а також у разі змін у складі сім'ї (укладення шлюбу, усиновлення дитини, влаштування на повне державне утримання тощо) відповідно до Законів України "Про державну допомогу сім'ям з дітьми" та "Про державну соціальну допомогу інвалідам з дитинства та дітям-інвалідам" я зобов'язуюсь повідомити органи праці та соціального захисту населення.
Додаткова інформація, яка повідомляється одинокою матір'ю (підкреслити необхідне)
------------------------------------------------------------------
|1. У шлюбі |Перебувала|Не перебувала (ю)|Перебуваю|
|-------------------------+----------+-----------------+---------|
|2. З особою, від якої маю|Проживаю |Не проживаю | |
|дитину | | | |
|-------------------------+----------+-----------------+---------|
|3. Пенсію в разі втрати |Отримую |Не отримую | |
|годувальника або | | | |
|соціальну пенсію | | | |
|(заповнюють лише вдови, | | | |
|вдівці) | | | |
------------------------------------------------------------------
Інформація, яка повідомляється одержувачем державної
соціальної допомоги інвалідам з дитинства та на дитину-інваліда
щодо призначення пенсії в разі втрати годувальника _______________
__________________________________________________________________
(де перебуваю на обліку, номер пенсійної справи)
___________________________________ __________________
(підпис заявника, уповноваженого (дата)
представника сім'ї/власника,
співвласника (наймача) житла)
II. Комунальні послуги, якими користується сім'я
(дані про фактичне використання
житлово-комунальних послуг *)
----------------------------------------------------------
N особового |Газо- |Холодне |Гаряче |Опалення|Електро-|При- |
рахунку |постачання|водо- |водо- | |енергія |мітки|
| |постачання|постачання| | | |
|----------+----------+----------+--------+--------+-----|
|N_________|N_________|N_________|N_______|N_______| |
|----------+----------+----------+--------+--------+-----|
Назва та адреса | | | | | | |
житлово- | | | | | | |
експлуатаційної | | | | | | |
організації | | | | | | |
|----------+----------+----------+--------+--------+-----|
січень | | | | | | |
|----------+----------+----------+--------+--------+-----|
лютий | | | | | | |
|----------+----------+----------+--------+--------+-----|
березень | | | | | | |
|----------+----------+----------+--------+--------+-----|
квітень | | | | | | |
|----------+----------+----------+--------+--------+-----|
травень | | | | | | |
|----------+----------+----------+--------+--------+-----|
червень | | | | | | |
|----------+----------+----------+--------+--------+-----|
липень | | | | | | |
|----------+----------+----------+--------+--------+-----|
серпень | | | | | | |
|----------+----------+----------+--------+--------+-----|
вересень | | | | | | |
|----------+----------+----------+--------+--------+-----|
жовтень | | | | | | |
|----------+----------+----------+--------+--------+-----|
листопад | | | | | | |
|----------+----------+----------+--------+--------+-----|
грудень | | | | | | |
|----------+----------+----------+--------+--------+-----|
| | | | | | |
|----------+----------+----------+--------+--------+-----|
| | | | | | |
---------------------------------------------------------|
Плита: газова | |Наявність заборгованості |
|-----|з платежів за житлово- |
електрична | |комунальні послуги |
|-----|-------------------------|
колонка | |Маю заборгованість у сумі|
|-----|____________________ грн.|
Вивезення побутового сміття та рідких | |Угоду про погашення |
нечистот | |заборгованості N ______ |
|-----|від ___________ укладено |
Скраплений газ | |до ____________ терміном |
|-----|на ____________ місяців |
Рідке пічне побутове паливо | |з _______________________|
|-----|_________________________|
Тверде пічне побутове паливо | |_________________________|
|-----|_________________________|
Природний газ (електроенергія) для | | (назва відповідних |
опалення | | житлово-експлуатаційних |
------- організацій) |
* Зазначається у разі наявності засобів | |
обліку на підставі пред'явлених | ________________________|
розрахункових книжок, квитанцій або | (підпис заявника, |
аналогічних документів про фактичну | власника, співвласника |
оплату житлово-комунальних послуг за | (наймача) житла) |
попередній період. ---------------------------
==================================================================
Заповнюється відповідальною особою органу управління праці та
соціального захисту населення
Відомості з паспорта та поданих документів звірені.
Заяву та документи на ____ аркушах прийнято "__"__________ 200_ р.
та зареєстровано під N _______.
Для розгляду заяви необхідно додати до "__"____________200_ р.
такі документи: __________________________________________________
__________________________________________________________________
________________________ "Ознайомився" ___________________________
(прізвище та підпис (підпис заявника,
відповідальної особи) уповноваженого представника
сім'ї/власника,
співвласника (наймача)
житла, кооперативу)
==================================================================
Заповнюється відповідальною особою органу управління праці та
соціального захисту населення
------------------------------------------------------------------
| III. Потребує рішення місцевих органів виконавчої влади / |
| місцевого самоврядування або утвореної ними комісії |
|----------------------------------------------------------------|
| Підстава для розгляду |Примітка|
|-------------------------------------------------------+--------|
|Призначення субсидії незалежно від загальної площі | |
|житла | |
|-------------------------------------------------------+--------|
|Якщо працездатні громадяни працездатного віку не | |
|працювали, не служили, не навчалися протягом трьох | |
|місяців, що передують місяцю звернення | |
|-------------------------------------------------------+--------|
|Призначення субсидії особі, яка не є власником | |
|(наймачем) житла | |
|-------------------------------------------------------+--------|
|Повторне звернення за призначенням субсидії, державної | |
|соціальної допомоги при відсутності доходів, за | |
|наявності доходів менше, ніж мінімальна заробітна плата| |
|(для соціальної допомоги) та за наявності доходів | |
|менше, ніж неоподаткований мінімум доходу громадян (для| |
|субсидій) | |
|-------------------------------------------------------+--------|
|Подовження терміну погашення заборгованості з платежів | |
|за житлово-комунальні послуги | |
|-------------------------------------------------------+--------|
|У разі наявності умов, зазначених у пункті 5 Положення | |
|про порядок призначення та надання населенню субсидій | |
|для відшкодування витрат на оплату житлово-комунальних | |
|послуг, придбання скрапленого газу, твердого та рідкого| |
|пічного побутового палива, затвердженого постановою | |
|Кабінету Міністрів України від 21 жовтня 1995 року | |
|N 848 (у редакції постанови Кабінету Міністрів України | |
|від 22 вересня 1997 року N 1050, далі - Положення) | |
|-------------------------------------------------------+--------|
|У разі наявності умов, зазначених у пункті 10 Порядку | |
|призначення і виплати державної соціальної допомоги | |
|малозабезпеченим сім'ям, затвердженого постановою | |
|Кабінету Міністрів України від 24 лютого 2003 року | |
|N 250 | |
|-------------------------------------------------------+--------|
| | |
|-------------------------------------------------------+--------|
| | |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
| IV. Потребує обстеження (матеріально-побутових умов) сім'ї |
|----------------------------------------------------------------|
| Підстави |Рішення про проведення |Дата проведення|
|------------------------+-----------------------+---------------|
|У разі наявності умов, | | |
|зазначених у пунктах | | |
|4,10,11 Порядку | | |
|призначення і виплати | | |
|державної соціальної | | |
|допомоги | | |
|малозабезпеченим сім'ям | | |
|------------------------+-----------------------+---------------|
|Для підтвердження факту | | |
|догляду за інвалідом І | | |
|або ІІ групи внаслідок | | |
|психічного розладу | | |
|------------------------+-----------------------+---------------|
|Для призначення субсидій| | |
|у випадках, передбачених| | |
|Положенням | | |
|------------------------+-----------------------+---------------|
| | | |
|------------------------+-----------------------+---------------|
| | | |
|------------------------+-----------------------+---------------|
| | | |
------------------------------------------------------------------
________________________ "Ознайомився" ___________________________
(прізвище та підпис (підпис заявника,
відповідальної особи) уповноваженого представника
сім'ї/власника,
співвласника (наймача)
житла, кооперативу)
Заступник директора
Департаменту державного
соціального захисту населення І.Поліщук
==================================================================
Заповнюється відповідальною особою органу управління праці та
соціального захисту населення
Відомості з паспорта та поданих документів звірені.
Заяву та документи на ____ аркушах прийнято "__"__________ 200_ р.
та зареєстровано під N _______.
Для розгляду заяви необхідно додати до "__"____________200_ р.
такі документи: __________________________________________________
__________________________________________________________________
________________________ "Ознайомився" ___________________________
(прізвище та підпис (підпис заявника,
відповідальної особи) уповноваженого представника
сім'ї/власника,
співвласника (наймача)
( Заява із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства праці та соціальної політики N 323 від 25.08.2009 )