Про затвердження Положення про систему управління безпекою польотів на авіаційному транспорті

До організацій належать, наприклад, експлуатант і власник ПС, служби ОПР, служби експлуатації аеродромів, метеослужби та інші, а також регламентувальні та повноважні органи.

Інформація може включати відомості про економічний статус, структуру, функції, ресурси, адміністративну діяльність та нормативну базу організацій.

1.18. Додаткова інформація

Наводиться уся фактична інформація, необхідна для обгрунтовування причини (причин) події, що не відображена в попередніх розділах звіту. За потреби робляться точні посилання на інші матеріали розслідування.

1.19. Нові методи, які були використані при розслідуванні

У разі використання в ході розслідування будь-яких нових методів викладаються їх основні особливості та зазначаються отримані результати, а також даються стислі рекомендації до їх використання.

Даний розділ є основним розділом остаточного звіту і повинен повністю обґрунтовувати висновки про причини АП та рекомендації комісії.

Розділ повинен містити:

хронологічний опис АП, які мали місце в процесі виникнення та розвитку особливої ситуації польоту, з розкриттям причинно-наслідкових зв'язків між ними;

аналіз усіх виявлених у процесі розслідування небезпечних факторів, що призвели до відхилень у діях посадових осіб, роботі функціональних систем ПС, відхилень від норм проектування, виготовлення та експлуатації ПС, недоліків підготовки та забезпечення польоту, керівних документів та з визначенням ступеня впливу цих відхилень на наслідки польоту і обґрунтовуванням необхідності розроблення профілактичних заходів щодо їх усунення;

аналіз та обґрунтовування причин виникнення факторів, що вплинули на виникнення і розвиток особливої ситуації, обумовили наслідки АП.

До результатів аналізу повинні включатись фактори, що благотворно вплинули на політ та наслідки АП.

Уся фактична інформація, необхідна для обґрунтування аналізу, включається до тексту аналізу безпосередньо чи як додаток до остаточного звіту. При потребі надаються точні посилання на інші матеріали розслідування.

Наводиться формулювання причини (причин) АП з указівкою факторів, що безпосередньо обумовили АП.

Указуються усі недоліки та порушення в підготовці і діях екіпажу, персоналу служб забезпечення та ОПР, у проектуванні, виготовленні і технічній експлуатації ПС, недоліки керівних документів, виявлені у процесі розслідування, які безпосередньо не впливали на кінцевий результат польоту, але можуть впливати на безпеку польотів у цілому.

У розділі наводяться рекомендації (без показу виконавців та строку виконання), спрямовані на усунення виявлених при розслідуванні відхилень.

До остаточного звіту додаються матеріали розслідування АП:

наказ про призначення комісії з розслідування;

сповіщення про АП;

первинне донесення про АП, наступне донесення про АП;

план роботи комісії;

протоколи засідань комісії;

звіти підкомісій та їх робочих груп з матеріалами;

звіти робочих груп, які не входять до складу підкомісії, з матеріалами;

результати спеціальних розслідувань та експертні висновки з додатком відповідних завдань комісії з розслідування АП;

інші матеріали.

У довільній формі подається така інформація:

дата інциденту, належність ПС та екіпажу, характер завдання, що виконувалося, номер рейсу, маршрут польоту, кількість пасажирів на борту, у тому числі дітей; останній аеропорт вильоту, час вильоту, намічений пункт посадки;

етап польоту, на якому відбувся інцидент, час інциденту (UTC або місцевий), час доби (день, ніч), метеоумови (прості, складні);

місце інциденту щодо визначеного географічного пункту, його висота над рівнем моря, стисла характеристика місцевості, характер ґрунту;

що конкретно відбулося;

наслідки інциденту для людей і ПС (кількість осіб, що отримали тілесні ушкодження, з числа пасажирів, у тому числі окремо дорослих і дітей, членів екіпажу), а також ступінь їх ушкоджень; зазначити травми, отримані при евакуації з ПС, що зазнало лиха, ступінь ушкодження ПС.

Інші необхідні дані наводяться в залежності від обставин інциденту.

2.1. Дані про екіпаж

Щодо командира ПС (та членів екіпажу, якщо вони мають відношення до інциденту) наводяться такі відомості:

посада, прізвище, ім'я, по батькові, вік, кваліфікаційний клас, освіта (найменування навчального закладу і рік закінчення), метеомінімум (для командира ПС);

загальний наліт, наліт на даному типі, на даній посаді, наліт за даним видом авіаційних робіт;

чи був причетний до авіаційних подій у минулому.

Дається стисла характеристика фахової підготовки екіпажу.

2.2. Дані про персонал наземних служб (якщо інцидент пов'язаний з помилковими діями цих служб)

Наводяться дані про посаду, прізвище, ім'я, по батькові, вік, освіту (найменування навчального закладу і рік закінчення), стаж роботи на даній посаді, спеціальну підготовку, кваліфікацію на кожну особу персоналу наземних служб.

Про персонал служби ОПР, крім цього, указується наявність порушень в ОПР у минулому, проходження медичного контролю та інструктажу перед заступанням на чергування, остання перевірка теоретичних знань і практичних навичок.

Дається оцінка рівня фахової підготовки персоналу наземних служб.

2.3. Дані про повітряне судно

Указуються:

тип, державний реєстраційний знак, заводський номер ПС, його завод-виробник і дата випуску, наліт з початку експлуатації, кількість посадок;

кількість ремонтів, завод і дата останнього ремонту, наліт і кількість посадок після останнього ремонту;

дати і види останнього періодичного та оперативного технічного обслуговування;

маса і центрування ПС;

наявність (відсутність) зауважень при підготовці ПС до останнього польоту і до її роботи.

Якщо інцидент пов'язаний з порушенням працездатності двигунів, то щодо цих двигунів зазначається:

тип, заводський номер, завод-виробник і дата випуску;

напрацювання з початку експлуатації, напрацювання після останнього ремонту, кількість ремонтів, ремонтний завод, дата останнього ремонту.

Якщо інцидент пов'язаний з відмовами агрегатів та функціональних систем ПС, то про них указується:

тип, заводський номер, завод-виробник і дата випуску;

напрацювання з початку експлуатації, наробіток після останнього ремонту, кількість ремонтів, ремонтний завод, дата останнього ремонту.

Дається стисла оцінка відповідності технічного обслуговування ПС установленим вимогам.

2.4. Метеорологічна інформація

Указується прогнозована та фактична погода на місці інциденту, передана метеоінформація на борт.

Дається стисла оцінка якості метеозабезпечення польоту.

2.5. Дані про засоби радіотехнічного забезпечення ОПР (якщо інцидент пов'язаний з ними)

Дається стисла оцінка засобів радіотехнічного забезпечення ОПР та їх технічного стану.

2.6. Дані про аеродром (якщо він має відношення до інциденту)

Указуються стан, вид покриття, уклони, довжина і ширина льотної смуги та її елементів, розташування перешкод у районі аеродрому, тип і стан світлосигнального устаткування та інше.

2.7. Дії аварійно-рятувальних і пожежних команд (якщо інцидент пов'язаний з вимушеною посадкою ПС, пожежею)

Наводяться дані про час виявлення місця інциденту, прибуття аварійно-рятувальна команди. Указується ефективність проведення аварійно-рятувальних робіт.

2.8. Дані про травмованих пасажирів і членів екіпажу

Наводяться діагнози кожного з постраждалих під час інциденту із зазначенням наслідків.

2.9. Роботи, що були проведені комісією

Указуються результати перевірок, випробувань, оглядів авіатехніки. Наводяться дані щодо аналізу паливно-мастильних матеріалів. Наводяться результати аналізу польотної інформації із записів бортових реєстраторів.

2.10. Інша інформація

Наводиться уся фактична інформація, необхідна для обґрунтування висновку про причини інциденту, що не наведена в попередніх розділах звіту. При необхідності робляться точні посилання на інші матеріали розслідування.

Даний розділ є основним в акті комісії і повинен обґрунтовувати висновок про причини інциденту і рекомендації комісії.

Розділ повинен містити:

хронологічний опис подій, що мали місце в процесі виникнення і розвитку особливої ситуації, з розкриттям причинно-наслідкових зв'язків між ними;

аналіз усіх виявлених у процесі розслідування факторів, що призвели до відхилень у діях посадових осіб, роботі авіатехніки, забезпеченні польоту, відхилень від норм проектування, виготовлення й експлуатації, відхилень від керівних документів та інше, з визначенням ступеня впливу цих відхилень на кінцевий результат польоту й обґрунтуванням необхідності розроблення профілактичних заходів щодо їхнього усунення;

аналіз і обґрунтування причин виникнення відхилень, що спричинили виникнення і розвиток особливої ситуації і завершення польоту.

В аналізі повинні також наводитися фактори, що сприятливо вплинули на завершення польоту або наслідків інциденту.

Уся необхідна для розуміння і обґрунтування аналізу фактична інформація включається до тексту розділу. При необхідності надаються точні посилання на інші матеріали розслідування.

Приводиться формулювання причини (причин) інциденту. Формулювання повинне містити перелік факторів, що обумовили усі відхилення та призвели до виникнення і розвитку особливої ситуації польоту.

Указуються всі відхилення і порушення в підготовці і діях екіпажу, персоналу служб забезпечення і керування польотом, аварійно-рятувальної команди, проектуванні, виготовленні і технічній експлуатації авіаційної техніки, відхилення від вимог керівних документів, виявлені в процесі розслідування, що не вплинули на кінцевий результат польоту, але негативно впливають на безпеку польотів у цілому.

За кожним відхиленням, що потребує розроблення та вжиття заходів, надається стисле обґрунтування їх необхідності.

Приводяться рекомендації (без вказівки виконавців і термінів виконання), спрямовані на усунення виявлених під час розслідування інциденту недоліків. Розділ 6 складається з двох частин:

рекомендації, спрямовані на усунення відхилень, що вплинули на кінцевий результат польоту;

рекомендації, спрямовані на усунення відхилень, що не вплинули на кінцевий результат польоту, але впливають негативно на безпеку польотів у цілому.