Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації № 249-4/о «Направлення на проведення підтверджувальних досліджень на наявність серологічних маркерів ВІЛ»

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації № 249-4/о "Направлення на проведення підтверджувальних досліджень на наявність серологічних маркерів ВІЛ" (далі - Направлення).

Закладами охорони здоров'я та фізичними особами - підприємцями, які отримали ліцензію на провадження господарської діяльності з медичної практики, якими внесено записи про направлення до Реєстру медичних записів, записів про направлення та рецептів в електронній системі охорони здоров'я, форма № 249-4/о не ведеться.

2. У лівому верхньому куті Направлення зазначаються найменування і місцезнаходження закладу, в якому заповнюється форма, та ідентифікаційний код з Єдиного державного реєстру юридичних осіб, фізичних осіб - підприємців та громадських формувань (ЄДРПОУ).

3. Кожне Направлення має бути пронумеровано.

4. У разі направлення зразка у графі 1 вказується реєстраційний номер зразка відповідно до форми первинної облікової документації № 502-3/о "Журнал реєстрації зразків та результатів досліджень з виявлення серологічних маркерів ВІЛ інструментальними методами" або до форми первинної облікової документації № 498-5/о "Журнал реєстрації взяття крові та результатів досліджень з виявлення серологічних маркерів ВІЛ з використанням швидких тестів".

5. У графі 2 зазначаються прізвище, ім'я, по батькові або індивідуальний номер особи відповідно до форми первинної облікової документації № 502-4/о "Журнал реєстрації зразків, направлених для проведення підтверджувальних досліджень на наявність серологічних маркерів ВІЛ, та результатів досліджень" або до форми первинної облікової документації № 498-5/о "Журнал реєстрації взяття крові та результатів досліджень з виявлення серологічних маркерів ВІЛ з використанням швидких тестів".

6. У графі 3 вказується стать особи: Ч - чоловіча, Ж - жіноча.

7. У графі 4 вказується дата народження особи (число, місяць, рік).

8. У графі 5 вказується код обстеження, що відображає групу населення, до якої належить особа.

9. У графі 6 вказується повна назва медичного виробу, на якому здійснювалось скринінгове дослідження інструментальним методом, або швидкого (ескпрес) тесту, номер серії чи лота.

10. У графі 7 вказується дата (число, місяць, рік) проведення скринінгового дослідження інструментальним методом або швидкими (експрес) тестами.

11. У графі 8 вказується результат скринінгового дослідження. У разі, якщо дослідження проводилось інструментальними методами, вказується результат співвідношення оптичної густини зразка до критичного значення оптичної густини або оптичного сигналу. Якщо дослідження здійснювалось з використанням швидких (експрес) тестів, результат записують словом "так".

12. У разі направлення зразка до лабораторії у графі 9 вказується дата (число, місяць, рік) забору крові та тип зразка - цільна кров, плазма або сироватка крові.

13. У графі 10 вказується дата (число, місяць, рік) відправлення зразка до лабораторії на підтверджувальні дослідження.

14. У графах 11 та 12 вказується "так", якщо особа обстежується повторно через 14 днів для уточнення результату підтверджувальних досліджень або через 1 місяць для уточнення результату підтверджувальних досліджень.

15. У Направленні вказується місцезнаходження лабораторії або іншого закладу охорони здоров'я, що направила/направив пацієнта або зразок для проведення підтверджувальних досліджень, та контактний телефон/факс.

16. Направлення заповнює медичний працівник лабораторії або іншого закладу охорони здоров'я відповідно до покладених на нього функціональних обов'язків.

17. Направлення зберігається у закладі, який здійснює підтверджувальні дослідження з виявлення серологічних маркерів ВІЛ, протягом 6 місяців.