| П. І. Б. голови / члена органу управління | |
| Освіта | |
| Спеціальність | |
| Кваліфікація | |
| Загальний стаж роботи | |
| Стаж роботи на керівних посадах із зазначенням місця роботи | |
| 21. Інформація про кваліфікацію головного бухгалтера (особи, на яку покладено ведення бухгалтерського обліку) заявника, у разі покладання ведення бухгалтерського обліку заявника на юридичну особу - особу, яка безпосередньо здійснює ведення бухгалтерського обліку заявника у цій юридичній особі -5 |
| П. І. Б. головного бухгалтера (особи, на яку покладено ведення бухгалтерського обліку) заявника, у разі покладання ведення бухгалтерського обліку заявника на юридичну особу - особи, яка безпосередньо здійснює ведення бухгалтерського обліку заявника у цій юридичній особі | |
| Освіта | |
| Спеціальність | |
| Кваліфікація | |
| Дата призначення на посаду у заявнику | |
| Найменування, ідентифікаційний код юридичної особи, П. І. Б. керівника юридичної особи (для юридичної особи, на яку покладено ведення бухгалтерського обліку заявника) | |
| 22. Інформація про кваліфікацію керівника служби внутрішнього аудиту, комплаєнсу, управління ризиками (окремої посадової особи, що проводить внутрішній аудит, здійснює комплаєнс, управління ризиками) заявника-6 |
| П. І. Б. керівника служби внутрішнього аудиту, комплаєнсу, управління ризиками (окремої посадової особи, що проводить внутрішній аудит, здійснює комплаєнс, управління ризиками) | |
| Освіта | |
| Спеціальність | |
| Кваліфікація | |
| Загальний стаж роботи | |
| Дата призначення на посаду у заявнику | |
| Стаж, місця роботи та займані посади у сфері контролю за дотриманням законодавства, перевірки результатів поточної діяльності з організації торгівлі продукцією | |
| Управлінський досвід | |
| 23. Інформація про кінцевих бенефіціарних власників заявника-8 |
| N | Прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) фізичної особи | Реєстраційний номер облікової картки платника податків (за наявності) або серія (за наявності) та номер паспорта-3 для фізичної особи | Дата та місце народження |
| | 1 | 2 | 3 |
| 1 | | | |
| 2 | | | |
| 3 | | | |
Стверджую, що інформація, надана мною, є правдивою, повною станом на дату її подання, та не заперечую проти перевірки НКЦПФР достовірності поданих документів та персональних даних, що в них містяться.
Усвідомлюю, що у випадку, передбаченому законодавством України, надана мною інформація може бути доведена до відома інших державних органів. |
| "___" ____________ 20__ року | ________________
(підпис керівника
юридичної особи-7) | __________________________
(П. І. Б. друкованими літерами) |
____________
-1Інформація надається лише щодо заявника.
-2Не заповнюється заявником.
-3Заповнюється у разі формування даної анкети заявником щодо особи, яка здійснює повноваження одноосібного виконавчого органу, голови та членів колегіального виконавчого органу, голови та членів наглядової ради (або іншого органу, відповідального за здійснення нагляду юридичної особи (біржова рада / біржовий комітет)).
-4Здійснюється оцінювання критеріїв, зазначених у колонці 1, за такою шкалою:
1 - фізична особа має низький рівень компетенції;
2 - фізична особа має середній рівень компетенції;
3 - фізична особа має високий рівень компетенції.
-5Заповнюється у разі формування даної анкети заявником щодо головного бухгалтера (особи на яку покладено ведення бухгалтерського обліку).
-6Заповнюється у разі формування даної анкети заявником щодо керівника служби внутрішнього аудиту, комплаєнсу, управління ризиками (окремої посадової особи, що проводить внутрішній аудит, здійснює комплаєнс, управління ризиками) заявника.
-7Цей реквізит не застосовується у цьому документі, що подається заявником щодо себе (щодо юридичної особи заявника) з використанням електронного підпису чи печатки, що базується на кваліфікованому сертифікаті відкритого ключа відповідно до вимог законодавства про електронний документообіг та електронні довірчі послуги, згідно з вимогами, визначеними окремим документом нормативно-технічного характеру.
-8Заповнюється заявником у разі наявності кінцевого бенефіціарного власника. |
Додаток 3
до Ліцензійних умов провадження професійної діяльності на організованих товарних ринках - діяльності з організації торгівлі продукцією на товарних біржах
(підпункт 1 пункту 1 розділу III)
ЗАЯВА
про видачу ліцензії
1. ___________________________________________________________________________________
(повне найменування заявника (у розумінні Цивільного кодексу України)
2. Ідентифікаційний код юридичної особи, код LEI (за наявності) _____________________________
3. Місцезнаходження __________________________________________________________________
3. Поштова адреса _____________________________________________________________________
4. Номери засобів зв'язку _______________________________________________________________
5. Адреса електронної пошти для офіційного каналу зв'язку ___________________________________
6. Інформація щодо коду доступу до результатів надання адміністративних послуг у сфері державної реєстрації, за яким розміщений в Єдиному державному реєстрі юридичних осіб, фізичних осіб - підприємців та громадських формувань чинний зареєстрований статут заявника-1
_____________________________________________________________________________________
Прошу видати ліцензію на провадження професійної діяльності на організованих товарних ринках - діяльності з організації торгівлі продукцією на товарних біржах.
Опис (перелік) документів додаються.
Із законодавством, що регулює правила провадження професійної діяльності на організованих товарних ринках - діяльності з організації торгівлі продукцією на товарних біржах ознайомлений та зобов'язуюсь їх виконувати протягом усього періоду здійснення такої діяльності. |
| "___" ____________ 20__ року | | _________________________
(П. І. Б. друкованими літерами) |
____________
-1Заповнюється у разі відсутності у переліку документів, поданих для отримання ліцензії, статуту заявника. |
Додаток 4
до Ліцензійних умов провадження професійної діяльності на організованих товарних ринках - діяльності з організації торгівлі продукцією на товарних біржах
(підпункт 1 пункту 1 розділу III)
Перелік (опис) документів, що подаються на видачу ліцензії
| N з/п | Документ, що подається на отримання ліцензії | Кількість аркушів | Зазначити вид інформації (конфіденційна-1 або неконфіденційна) |
| | 1 | 2 | 3 |
| 1 | | | |
| 2 | | | |
| 3 | | | |
| "___" ____________ 20__ року | | _________________________
(П. І. Б. друкованими літерами) |
____________
-1До конфіденційної інформації може бути віднесено тільки ту інформацію, яка передбачена Законами України "Про інформацію", "Про доступ до публічної інформації".
Додаток 5
до Ліцензійних умов провадження професійної діяльності на організованих товарних ринках - діяльності з організації торгівлі продукцією на товарних біржах
(підпункт 3 пункту 1 розділу III)
Довідка про асоційованих осіб фізичної особи - власника з прямою істотною участю у заявника-1
| N | Прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) фізичної особи - власника з істотною участю у заявника | Прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) асоційованої особи фізичної особи - власника з прямою істотною участю у заявника | Реєстраційний номер облікової картки платника податку або серія (за наявності) та номер паспорта асоційованої особи-2 | Ступінь родинного зв'язку згідно з терміном "асоційовані особи" | Повне найменування юридичної особи, де асоційована особа фізичної особи - прямого власника з істотною участю у заявника працює або має частку у статутному капіталі 10 і більше відсотків | Ідентифікаційний код юридичної особи, код LEI (за наявності) | Символ юридичної особи-3 | Частка у статутному капіталі юридичної особи асоційованої особи - прямого власника з істотною участю у заявника, що становить 10 і більше відсотків | Посада, яку займає в юридичній особі асоційована особа прямого власника з істотною участю у заявника |
| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
| 1 | | | | | | | | | |
| 2 | | | | | | | | | |
| 3 | | | | | | | | | |
Стверджую, що інформація, надана мною, є правдивою, повною станом на дату її подання, та не заперечую проти перевірки НКЦПФР достовірності поданих документів та персональних даних, що в них містяться.
Усвідомлюю, що у випадку, передбаченому законодавством України, надана мною інформація може бути доведена до відома інших державних органів.
| "___" ____________ 20__ року | | __________________________
(П. І. Б. друкованими літерами) |
____________
-1Заповнюється щодо асоційованих осіб фізичної особи - власника з прямою істотною участю у заявника, які працюють в юридичній особі та/або мають частку у статутному капіталі юридичної особи 10 і більше відсотків
-2Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків, офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган та мають відмітку в паспорті.
-31) "Д" - для держави (в особі відповідного державного органу);
2) "МФО" - для міжнародної фінансової організації;
3) "ПК" - для публічної компанії;
4) "ТГ" - для територіальної громади (в особі відповідного органу місцевого самоврядування);
5) "Т" - для траста;
6) "ФУ" - для фінансової установи (крім професійних учасників ринків капіталу та організованих товарних ринків);
7) "КУА (ПІФ)" - для пайового інвестиційного фонду;
8) "КІФ" - для корпоративного інвестиційного фонду;
9) "У" - для управителя;
10) "А" - для адміністратора;
11) "ІФ" - для інвестиційної фірми;
12) "ООР" - для оператора організованого ринку;
13) "КУА" - для компанії з управління активами;
14) "СК" - для страхової компанії;
15) "НПФ" - для недержавного пенсійного фонду;
16) "ДУ" - для депозитарної установи;
17) "К" - для особи, яка провадить клірингову діяльність з визначення зобов'язань;
18) "ЦК" - для особи, яка провадить клірингову діяльність центрального контрагента;
19) "ЦД" - для Центрального депозитарію цінних паперів;
20) "ЮО" - для іншої юридичної особи.
Додаток 6
до Ліцензійних умов провадження професійної діяльності на організованих товарних ринках - діяльності з організації торгівлі продукцією на товарних біржах
(підпункт 3 пункту 1 розділу III)
АНКЕТА
фізичної особи
1. ___________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності))
2. Паспортні дані ______________________________________________________________________
(серія (за наявності), номер, дата видачі, ким виданий)
3. Громадянство _______________________________________________________________________
(країна)
4. Адреса місця реєстрації ______________________________________________________________
(країна, область, район, назва населеного пункту, вулиця, номер будинку та квартири, поштовий індекс)
5. Адреса постійного місця проживання (зазначається, якщо відрізняється від місця реєстрації) ____
_____________________________________________________________________________________
(країна, область, район, назва населеного пункту, вулиця, номер будинку та квартири, поштовий індекс)
6. Реєстраційний номер облікової картки платника податків (за наявності) _____________________
_____________________________________________________________________________________
7. Дата і місце народження ______________________________________________________________
9. Освіта та кваліфікація ________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(освіта, науковий ступінь, диплом: серія, номер, дата видачі, ким виданий, спеціальність і кваліфікація; ліцензія;
інші документи, що свідчать про попередній професійний досвід та мають відношення до сфери діяльності
з організації торгівлі)
10. |
| Місце роботи за останні 10 років | Займана посада | Період перебування на посаді з ____________ до ____________; причина звільнення/припинення повноважень | Загальний стаж роботи | Опис посадових функцій та завдань |
| | | | | |
11. Інформація про будь-яку діяльність, пов'язану з організованими товарними ринками, яка виконується в даний час _______________________________________________________________
12. Інформація щодо наявності додаткових прав у заявнику на підставі укладеного договору або положення, що міститься у статуті у заявника ______________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(за наявності додаткових прав зазначити які саме права та згідно якого документа)
13. Інформація про представника або можливість призначити представника в органі, що здійснює наглядові функції, або будь-якому аналогічному органі заявника _____________________________
14. Інформація про можливість брати участь у рішеннях з питань операційної та фінансової стратегії заявника _____________________________________________________________________________
15. Інформація про кінцевих бенефіціарних власників фізичної особи у разі якщо особа є комерційним агентом, номінальним власником або номінальним утримувачем, або посередником щодо права на акції/частки статутного капіталу юридичної особи або права голосу за ними-1 |
| N | Прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) фізичної особи - кінцевого бенефіціарного власника | Реєстраційний номер облікової картки платника податків (за наявності) або серія (за наявності) та номер паспорта-3 для фізичної особи - кінцевого бенефіціарного власника | Інформація щодо відносин з фізичною особою - кінцевим бенефіціарним власником (комерційний агент, номінальний власник або номінальний утримувач, або посередник щодо права на акції/частки статутного капіталу юридичної особи або права голосу за ними) |
| | 1 | 2 | 3 |
| 1 | | | |
| 2 | | | |
| 3 | | | |
15. Контактні дані (телефон, електронна адреса)
_____________________________________________________________________________________
Я, __________________________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності))
стверджую, що інформація, надана мною, є правдивою, повною станом на дату її подання та не заперечую проти перевірки НКЦПФР достовірності поданих документів та персональних даних, що в них містяться.
Усвідомлюю, що у випадку, передбаченому законодавством України, надана мною інформація може бути доведена до відома інших державних органів. |
| "___" ____________ 20__ року | _________________
(підпис фізичної особи) | ________________________
(П. І. Б. друкованими літерами) |
____________
-1Заповнюється у разі формування даної анкети власниками істотної участі заявника. |
Додаток 7
до Ліцензійних умов провадження професійної діяльності на організованих товарних ринках - діяльності з організації торгівлі продукцією на товарних біржах
(підпункт 3 пункту 1 розділу III)
Перелік учасників групи компаній, до якої належить заявник
1. Належність групи до банківської/небанківської __________________________________________
2. Державний орган, що здійснює нагляд за групою _________________________________________ |
| N | Повне найменування юридичної особи | Ідентифікаційний код юридичної особи, код LEI (за наявності)-1 | Місцезнаходження юридичної особи | Основні види діяльності за КВЕД | Належність юридичної особи до фінансових установ (із зазначенням виду установи та назви регулятора - для фінансових установ) | Опис взаємозв'язку учасників групи компаній між собою-2 | Кредитний рейтинг (за наявності) |
| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| 1 | | | | | | | |
| 2 | | | | | | | |
| 3 | | | | | | | |
Стверджую, що інформація, надана мною, є правдивою, повною станом на дату її подання, та не заперечую проти перевірки НКЦПФР достовірності поданих документів та персональних даних, що в них містяться.
Усвідомлюю, що у випадку, передбаченому законодавством України, надана мною інформація може бути доведена до відома інших державних органів. |
| "___" ____________ 20__ року | ________________
(підпис керівника
юридичної особи-3) | __________________________
(П. І. Б. друкованими літерами) |
____________
-1Для відповідальної особи фінансової групи додатково надаються ідентифікаційні дані у значенні, визначеному Законом України "Про запобігання та протидію легалізації (відмиванню) доходів, одержаних злочинним шляхом, фінансуванню тероризму та фінансуванню розповсюдження зброї масового знищення".
-2Заповнюється щодо кожного учасника групи компаній у відношенні всіх інших учасників групи компаній, зокрема, із наведенням опису договірних відносин між учасниками групи компаній.
-3Цей реквізит не застосовується у цьому документі, що подається заявником щодо себе (щодо юридичної особи заявника) з використанням електронного підпису чи печатки, що базується на кваліфікованому сертифікаті відкритого ключа відповідно до вимог законодавства про електронний документообіг та електронні довірчі послуги, згідно з вимогами, визначеними окремим документом нормативно-технічного характеру. |
Додаток 8
до Ліцензійних умов провадження професійної діяльності на організованих товарних ринках - діяльності з організації торгівлі продукцією на товарних біржах
(підпункт 3 пункту 1 розділу III)
Довідка про персональний склад наглядової ради (або іншого органу, відповідального за здійснення нагляду юридичної особи (біржової ради / біржового комітету)), виконавчого органу, служби внутрішнього аудиту, комплаєнсу, управління ризиками (особи, що проводить аудит, здійснює комплаєнс, управління ризиками) заявника
| N | Прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) фізичної особи | Реєстраційний номер облікової картки платника податку або серія (за наявності) та номер паспорта-1 | Дата та місце народження, адреса | Посада, яку займає в цій юридичній особі фізична особа | Період перебування на посаді з ____________ до ____________ | Назва документа (дата та номер), яким призначена фізична особа на цю посаду | Місце роботи (посада) в іншій юридичній особі (за наявності) | Повне найменування іншої юридичної особи, її ідентифікаційний код, код LEI (за наявності) |
| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
| 1 | | | | | | | | |
| 2 | | | | | | | | |
| 3 | | | | | | | | |
Засвідчую, що інформація, надана мною, є правдивою, повною станом на дату її подання, та не заперечую проти перевірки НКЦПФР достовірності поданих документів та персональних даних, що в них містяться.
Усвідомлюю, що у випадку, передбаченому законодавством України, надана мною інформація може бути доведена до відома інших державних органів.
| "___" ____________ 20__ року | | __________________________
(П. І. Б. друкованими літерами) |
____________
-1Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків, офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган та мають відмітку в паспорті.
Додаток 9
до Ліцензійних умов провадження професійної діяльності на організованих товарних ринках - діяльності з організації торгівлі продукцією на товарних біржах
(підпункт 3 пункту 1 розділу III)
АНКЕТА
щодо ділової репутації фізичної особи-1
1. __________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) фізичної особи, посада в юридичній особі, дата призначення на посаду)
2. __________________________________________________________________________________
(найменування юридичної особи, в якій особа здійснює повноваження одноосібного виконавчого органу, голови та членів виконавчого органу, голови та членів наглядової ради (або іншого органу, відповідального за здійснення нагляду), чи головним бухгалтером (особою, на яку покладено ведення бухгалтерського обліку) заявника/ліцензіата, її ідентифікаційний код, код LEI (за наявності)
3. Чи було звільнено особу з роботи на ринках фінансових послуг та/або організованих товарних ринках на вимогу державного органу, в тому числі іноземного (за винятком випадків, коли особа була звільнена у зв'язку з відмовою у погодженні особи на посаду керівника або посадової особи системи внутрішнього контролю)? _______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(якщотак, зазначити хто, коли та за яких підстав приймав таке рішення)
4. Чи було звільнено особу з роботи (у тому числі з роботи в іноземних юридичних особах) протягом останніх п'яти років за систематичне або одноразове грубе порушення особою своїх посадових обов'язків та/або правил трудового розпорядку, порушення законодавства про протидію корупції, вчинення розкрадання, зловживання владою/службовим становищем або іншого правопорушення (при роботі в юридичних особах - резидентах України - звільнення на підставі пунктів 3, 4, 7, 8 частини першої статті 40, пунктів 1, 1-1, 2, 3 частини першої статті 41 та статті 45 Кодексу законів про працю України? ________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
(якщо так, зазначити хто, коли та за яких підстав приймав таке рішення)
5. Чи було звільнено особу від виконання функцій повіреного (управителя) трасту або не було припинено інші фідуціарні відносини з цією особою у зв'язку з порушенням або неналежним виконанням його обов'язків? ____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(якщо так, зазначити хто, коли та за яких підстав приймав таке рішення)
6. У разі якщо особа обіймала посади, необхідність погодження призначення на які відповідним державним органом передбачена нормативними актами, чи наявні факти обіймання особою посади/посад керівника або посадової особи системи внутрішнього контролю (виконання обов'язків за посадою) протягом більше шести місяців без погодження відповідним державним органом на таку посаду/посади (застосовується з першого дня сьомого місяця після дня обрання (призначення) особи на посаду (у разі обіймання кількох посад або однієї посади кілька разів без погодження з відповідним державним органом - після дня обрання (призначення) особи на першу з таких посад) та протягом трьох років із дати усунення цього порушення)? ____________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(якщо так, зазначте найменування юридичної особи, її ідентифікаційний код, код LEI (за наявності), де особа обіймала відповідну(-і) посаду(-и), найменування посади, обставини та підстави за яких особа обіймала відповідну(-і) посаду(-и) без погодження відповідним державним органом)
7. Чи наявні факти, встановлені відповідним державним органом, надання особою безпосередньо або через третіх осіб державному органу недостовірної інформації про власну особу, яка вплинула або могла вплинути на прийняття цим державним органом рішення (застосовується протягом трьох років із дня надання такої інформації)? _____________________________________________________
(якщо так, зазначити перелік фактів, ким, коли та за яких обставин встановлено відповідний(-і) факт(-и)
8. Чи наявні факти перебування протягом більше шести місяців на посаді керівника професійного учасника ринків капіталу та/або організованих товарних ринків або посадової особи системи внутрішнього контролю професійного учасника ринків капіталу та/або організованих товарних ринків (або виконання обов'язків за посадою) протягом року, що передує даті рішення про визнання такого професійного учасника банкрутом або набрання законної сили рішення про примусову ліквідацію, або анулювання ліцензії за вчинення правопорушення на ринках фінансових послуг та/або організованих товарних ринках або віднесення банку до категорії неплатоспроможних або про відкликання в банку банківської ліцензії за ініціативою Національного банку (крім відкликання банківської ліцензії у зв'язку з нездійсненням банком жодної банківської операції протягом року з дня її отримання)?
______________________________________________________________________________________
(якщо так, зазначити найменування професійного учасника, його ідентифікаційний код, код LEI (за наявності), де особа обіймала відповідну посаду, найменування посади, ким коли та за яких обставин прийнято рішення про визнання професійного учасника ринків капіталу та/або організованих товарних ринків банкрутом або рішення про примусову ліквідацію, або анулювання ліцензії за вчинення правопорушення на ринках фінансових послуг та/або організованих товарних ринках або віднесення банку до категорії неплатоспроможних або про відкликання в банку банківської ліцензії за ініціативою Національного банку (крім відкликання банківської ліцензії у зв'язку з нездійсненням банком жодної банківської операції протягом року з дня її отримання))
9. Чи була у особи можливість незалежно від обіймання посад і володіння участю в професійному учаснику ринків капіталу та/або організованих товарних ринків надавати обов'язкові вказівки або іншим чином визначати чи істотно впливати на дії професійного учасника ринків капіталу та/або організованих товарних ринків станом на будь-яку дату протягом року, що передує даті рішення про визнання професійного учасника ринків капіталу та/або організованих товарних ринків банкрутом або набрання законної сили рішення про примусову ліквідацію, або анулювання ліцензії за вчинення правопорушення на ринках фінансових послуг та/або організованих товарних ринках або віднесення банку до категорії неплатоспроможних або про відкликання в банку банківської ліцензії за ініціативою Національного банку (крім відкликання банківської ліцензії у зв'язку з нездійсненням банком жодної банківської операції протягом року з дня її отримання)?
______________________________________________________________________________________
(якщо так, зазначити повне найменування професійного учасника ринків капіталу та організованих товарних ринках, його ідентифікаційний код, код LEI (за наявності) та підстави надавати обов'язкові вказівки або іншим чином визначати чи істотно впливати на його дії, ким, коли та за яких підстав прийнято рішення про визнання професійного учасника ринків капіталу та/або організованих товарних ринків банкрутом або рішення про примусову ліквідацію, або анулювання ліцензії за вчинення правопорушення на ринках фінансових послуг та/або організованих товарних ринках або віднесення банку до категорії неплатоспроможних або про відкликання в банку банківської ліцензії за ініціативою Національного банку (крім відкликання банківської ліцензії у зв'язку з нездійсненням банком жодної банківської операції протягом року з дня її отримання)
10. Чи наявні факти перебування протягом більше шести місяців у складі органу управління або на посаді посадової особи системи внутрішнього контролю іноземного професійного учасника ринків капіталу та/або організованих товарних ринків протягом року до прийняття уповноваженим органом іноземної країни рішення про визнання професійного учасника ринків капіталу та/або організованих товарних ринків неплатоспроможним або банкрутом, або набрання законної сили рішення про примусову ліквідацію, або анулювання ліцензії за вчинення правопорушення на ринках фінансових послуг та/або організованих товарних ринках або визнання банку неплатоспроможним або про відкликання ліцензії на здійснення банківської/кредитної діяльності (крім відкликання ліцензії під час ліквідації іноземного банку за ініціативою власників)? ________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(якщо так, то зазначити найменування професійного учасника, його ідентифікаційний код, код LEI (за наявності), назву органу управління або посади, ким, коли та за яких підстав прийнято рішення про визнання професійного учасника ринків капіталу та/або організованих товарних ринків неплатоспроможним або банкрутом, або рішення про примусову ліквідацію, або анулювання ліцензії за вчинення правопорушення на ринках фінансових послуг та/або організованих товарних ринках або визнання банку неплатоспроможним або про відкликання ліцензії на здійснення банківської/кредитної діяльності (крім відкликання ліцензії під час ліквідації іноземного банку за ініціативою власників)
11. Чи була у особи можливість незалежно від обіймання посад і володіння участю надавати обов'язкові вказівки або іншим чином визначати чи істотно впливати на дії іноземного професійного учасника ринків капіталу та/або організованих товарних ринків станом на будь-яку дату протягом року до прийняття уповноваженим органом іноземної країни рішення про визнання професійного учасника ринків капіталу та/або організованих товарних ринків неплатоспроможним або банкрутом, або набрання законної сили рішення про примусову ліквідацію, або анулювання ліцензії за вчинення правопорушення на ринках фінансових послуг та/або організованих товарних ринках, або визнання цього банку неплатоспроможним або про відкликання ліцензії на здійснення банківської/кредитної діяльності? (крім відкликання ліцензії під час ліквідації іноземного банку за ініціативою власників)
_____________________________________________________________________________________
(якщо так, зазначити повне найменування такого професійного учасника, його ідентифікаційний код, код LEI (за наявності), підстави надавати обов'язкові вказівки або іншим чином визначати чи істотно впливати на дії професійного учасника, ким, коли та за яких підстав прийнято рішення про визнання професійного учасника неплатоспроможним або банкрутом, або рішення про примусову ліквідацію, або анулювання ліцензії за вчинення правопорушення на ринках фінансових послуг та/або організованих товарних ринках, або визнання цього банку неплатоспроможним або про відкликання ліцензії на здійснення банківської/кредитної діяльності (крім відкликання ліцензії під час ліквідації іноземного банку за ініціативою власників)
12. Чи наявні факти припинення повноважень (звільнення) особи чи її переведення на іншу посаду протягом останніх трьох років, якщо йому передувала вимога відповідного державного органу, у тому числі уповноваженого органу іноземної країни щодо заміни цієї особи на посаді в зв'язку з неналежним виконанням особою посадових обов'язків, яке призвело до порушення професійним учасником ринків капіталу та/або організованих товарних ринків законодавства?
_____________________________________________________________________________________
(якщо так, зазначити повне найменування професійного учасника ринків капіталу та організованих товарних ринків його ідентифікаційний код, код LEI (за наявності), ким, коли і за яких підстав прийнято рішення про припинення повноважень/звільнення/переведення)
13. Чи є ділова репутація особи бездоганною у розумінні Закону України "Про запобігання та протидію легалізації (відмиванню) доходів, одержаних злочинним шляхом, фінансуванню тероризму та фінансуванню розповсюдження зброї масового знищення"? (наявність ознаки встановлюється за останні три календарні роки, що передують оцінці ділової репутації особи)
_____________________________________________________________________________________
(якщо ні, зазначити причини/підстави)
14. Чи вчинено особою грубі та/або системні порушення вимог банківського, фінансового, валютного законодавства, законодавства з питань фінансового моніторингу, законодавства про ринки капіталу та організовані товарні ринки, законодавства про акціонерні товариства, законодавства про захист прав споживачів? _______________________________________________
(якщо так, то зазначити яке порушення вчинено і дату вчинення порушення та ким, коли і за яких підстав було встановлено таке порушення)
15. Чи наявний факт неявки особи (без поважних причин) на складання протоколу про адміністративне правопорушення вимог банківського, фінансового, валютного, податкового законодавства, законодавства з питань фінансового моніторингу, законодавства про ринки капіталу та організовані товарні ринки, законодавства про акціонерні товариства, законодавства про захист прав споживачів?
_____________________________________________________________________________________
(якщо так, зазначити подію, з якою пов'язаний факт складання протоколу, причину неявки та ким, коли та за яких підстав складався протокол про адміністративне правопорушення)
16. Чи наявні факти невідповідності діяльності особи вимогам до професійної етики?
_____________________________________________________________________________________
(якщо так, зазначити ким, коли та за яких обставин встановлено такі факти)
17. Чи застосовувались до особи економічні та інші обмежувальні заходи (санкції) згідно з резолюціями Ради Безпеки Організації Об'єднаних Націй, інших міжнародних організацій, рішень Ради Європейського Союзу, інших міждержавних об'єднань, членом (учасником) яких є Україна, що передбачають обмеження або заборону торговельних та/або фінансових операцій, органами іноземних держав (крім держав, що здійснюють збройну агресію проти України у значенні, наведеному у статті 1 Закону України "Про оборону України") або України?
_____________________________________________________________________________________
(якщо так,зазначити вид заходу (санкції), найменування органу та причини його (їх) застосування)
18. Чи позбавлялась особа, в установленому законодавством порядку, права обіймати певні посади або займатися певною діяльністю? ______________________________________________________
(якщо так, зазначити посаду та/або вид діяльності, яку(-ою) позбавлено права обіймати/займатися, ким, коли та за яких підстав прийнято відповідне рішення)
19. Чи включена особа до переліку осіб, пов'язаних із провадженням терористичної діяльності або стосовно яких застосовано міжнародні санкції, в установленому законодавством порядку?
_____________________________________________________________________________________
(якщо так, зазначити відповідний перелік, ким складений та дату і обставини/підстави включення особи, перелік застосованих до особи санкцій)
20. Чи наявні факти порушення особою порядку погодження набуття істотної участі в професійному учаснику ринків капіталу та/або організованих товарних ринків? ______________________________
_____________________________________________________________________________________
(якщотак, зазначити повне найменування професійного учасника ринків капіталу та/або організованих товарних ринків, його ідентифікаційний код, код LEI (за наявності), ким, коли та за яких підстав встановлено факт порушення)
21. Чи наявні інші ознаки невідповідності ділової репутації, визначені відповідними державними органами (у тому числі відповідними іноземними державними органами) та виявлені відносно періодів роботи особи на ринках капіталу та/або організованих товарних ринках, державне регулювання щодо яких здійснює НКЦПФР?
_____________________________________________________________________________________
(якщо так, зазначити відповідні ознаки, ким, коли та за яких обставин вони виявлені/встановлені)
Я, __________________________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності))
стверджую, що інформація, надана мною, є правдивою, повною станом на дату її подання та не заперечую проти перевірки НКЦПФР достовірності поданих документів та персональних даних, що в них містяться.
Усвідомлюю, що у випадку, передбаченому законодавством України, надана мною інформація може бути доведена до відома інших державних органів. |
| "___" ____________ 20__ року | ____________________________
(підпис фізичної особи) | ____________________________________
(П. І. Б. друкованими літерами) |
____________
-1Інформація подається за останні п'ять календарних років, що передують оцінці ділової репутації особи, якщо інше не встановлено у змісті самих ознак |
Додаток 10
до Ліцензійних умов провадження професійної діяльності на організованих товарних ринках - діяльності з організації торгівлі продукцією на товарних біржах
(підпункт 3 пункту 1 розділу III)
АНКЕТА
щодо ділової репутації юридичної особи-1
1. ___________________________________________________________________________________
(повне найменування юридичної особи, її ідентифікаційний код, код LEI (за наявності))
2. Чи було звільнено особу від виконання функцій повіреного (управителя) трасту або припинено інші фідуціарні відносини з цією особою у зв'язку з порушенням або неналежним виконанням його обов'язків? ___________________________________________________________________________
(якщо так, зазначити хто, коли та за яких підстав приймав таке рішення)
3. Чи наявні факти, встановлені відповідним державним органом, надання особою безпосередньо або через третіх осіб державному органу недостовірної інформації про власну особу, яка вплинула або могла вплинути на прийняття цим державним органом рішення (застосовується протягом трьох років із дня надання такої інформації)? _____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(якщо так, зазначити ким, коли та за яких обставин встановлено такі факти)
4. Чи наявні факти визнання особи банкрутом або набрання законної сили рішення про примусову ліквідацію, або анулювання всіх ліцензії за вчинення правопорушення на ринках фінансових послуг та/або організованих товарних ринках? ___________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(якщо так, зазначити ким, коли та за яких підстав встановлено такі факти)
5. Чи наявні факти перебування протягом більше шести місяців у складі органу управління іноземного професійного учасника ринків капіталу та/або організованих товарних ринків протягом року до прийняття уповноваженим органом іноземної країни рішення про визнання професійного учасника ринків капіталу та/або організованих товарних ринків неплатоспроможним або банкрутом, або набрання законної сили рішення про примусову ліквідацію, або анулювання ліцензії за вчинення правопорушення на ринках фінансових послуг та/або організованих товарних ринках або визнання банку неплатоспроможним або про відкликання ліцензії на здійснення банківської/кредитної діяльності (крім відкликання ліцензії під час ліквідації іноземного банку за ініціативою власників)?
_____________________________________________________________________________________
(якщо так, то зазначити найменування професійного учасника, його ідентифікаційний код, код LEI (за наявності), ким, коли та за яких підстав прийнято рішення про визнання професійного учасника ринків капіталу та/або організованих товарних ринків неплатоспроможним або банкрутом, або рішення про примусову ліквідацію, або анулювання ліцензії за вчинення правопорушення на ринках фінансових послуг та/або організованих товарних ринках або визнання банку неплатоспроможним або про відкликання ліцензії на здійснення банківської/кредитної діяльності (крім відкликання ліцензії під час ліквідації іноземного банку за ініціативою власників)
6. Чи була у особи можливість незалежно від виконання обов'язків і володіння участю надавати обов'язкові вказівки або іншим чином визначати чи істотно впливати на дії професійного учасника ринків капіталу та/або організованих товарних ринків, у тому числі іноземного, станом на будь-яку дату протягом року до прийняття уповноваженим органом відповідної країни рішення про визнання такого професійного учасника неплатоспроможним або банкрутом, або набрання законної сили рішення про примусову ліквідацію, або анулювання ліцензії за вчинення правопорушення на ринках фінансових послуг та/або організованих товарних ринках, або визнання цього банку неплатоспроможним або про відкликання ліцензії на здійснення банківської/кредитної діяльності (крім відкликання ліцензії під час ліквідації іноземного банку за ініціативою власників)?
_____________________________________________________________________________________
(якщо так, зазначити повне найменування такого професійного учасника, його ідентифікаційний код, код LEI (за наявності) та підстави надавати обов'язкові вказівки або іншим чином визначати чи істотно впливати на його дії, ким, коли та за яких підстав прийнято рішення про визнання професійного учасника неплатоспроможним або банкрутом, або рішення про примусову ліквідацію, або анулювання ліцензії за вчинення правопорушення на ринках фінансових послуг та/або організованих товарних ринках, або визнання цього банку неплатоспроможним або про відкликання ліцензії на здійснення банківської/кредитної діяльності (крім відкликання ліцензії під час ліквідації іноземного банку за ініціативою власників)
7. Чи наявні факти припинення повноважень особи протягом останніх трьох років, якщо йому передувала вимога відповідного уповноваженого органу іноземної країни щодо заміни цієї особи в зв'язку з неналежним виконанням особою повноважень, яке призвело до порушення професійним учасником ринків капіталу та/або організованих товарних ринків законодавства?
_____________________________________________________________________________________
(якщо так, зазначити повне найменування професійного учасника ринків капіталу та організованих товарних ринків, ким і коли прийнято рішення про припинення повноважень, обставини та підстави такого рішення)
8. Чи є ділова репутація особи бездоганною у розумінні Закону України "Про запобігання та протидію легалізації (відмиванню) доходів, одержаних злочинним шляхом, фінансуванню тероризму та фінансуванню розповсюдження зброї масового знищення"? (наявність ознаки встановлюється за останні три календарні роки, що передують оцінці ділової репутації особи)
_____________________________________________________________________________________
(якщо ні, зазначити причини/підстави)
9. Чи вчинено особою грубі та/або системні порушення вимог банківського, фінансового, валютного законодавства, законодавства з питань фінансового моніторингу, законодавства про ринки капіталу та організовані товарні ринки, законодавства про акціонерні товариства, законодавства про захист прав споживачів? ______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(якщо так, то зазначити дату вчинення порушення та ким і коли було встановлено таке порушення)
10. Чи наявні факти невідповідності діяльності особи вимогам до професійної етики?
_____________________________________________________________________________________
(якщо так, зазначити ким, коли та за яких обставин встановлено такі факти)
11. Чи застосовувались до особи економічні та інші обмежувальні заходи (санкції) згідно з резолюціями Ради Безпеки Організації Об'єднаних Націй, інших міжнародних організацій, рішень Ради Європейського Союзу, інших міждержавних об'єднань, членом (учасником) яких є Україна, що передбачають обмеження або заборону торговельних та/або фінансових операцій, органами іноземних держав (крім держав, що здійснюють збройну агресію проти України у значенні, наведеному у статті 1 Закону України "Про оборону України") або України?
_____________________________________________________________________________________
(якщо так, зазначити вид заходу (санкції), найменування органу та причини його (їх) застосування)
12. Чи позбавлялась особа, в установленому законодавством порядку, права займатися певною діяльністю? ___________________________________________________________________________
(якщо так, зазначити вид діяльності, якою позбавлено права займатися, ким, коли та за яких обставин прийнято відповідне рішення)
13. Чи включена особа до переліку осіб, пов'язаних із провадженням терористичної діяльності або стосовно яких застосовано міжнародні санкції, в установленому законодавством порядку?
_____________________________________________________________________________________
(якщо так, зазначити відповідний перелік та обставини/підстави включення, перелік застосованих о особи санкцій)
14. Чи наявні факти порушення особою порядку погодження набуття істотної участі в професійному учаснику ринків капіталу та/або організованих товарних ринків? ______________________________
_____________________________________________________________________________________
(якщо так, зазначити повне найменування професійного учасника ринків капіталу та/або організованих товарних ринків, ідентифікаційний код, ким, коли та за яких обставин встановлено факт порушення)
15. Чи наявні інші ознаки невідповідності ділової репутації, визначені відповідними державними органами (у тому числі відповідними іноземними державними органами) та виявлені відносно періодів роботи особи на ринках капіталу та/або організованих товарних ринках, державне регулювання щодо яких здійснює НКЦПФР?
_____________________________________________________________________________________
(якщо так, зазначити відповідні ознаки, ким, коли та за яких обставин вони виявлені)
Стверджую, що інформація, надана мною, є правдивою, повною станом на дату її подання, та не заперечую проти перевірки НКЦПФР достовірності поданих документів та персональних даних, що в них містяться.
Усвідомлюю, що у випадку, передбаченому законодавством України, надана мною інформація може бути доведена до відома інших державних органів. |
