санітарно-гігієнічних досліджень
факторів виробничого середовища і
трудового процесу для атестації робочих
місць за умовами праці
Звіт
про роботу санітарної лабораторії ________________________
(назва підприємства, організації)
за період дії свідоцтва N __________________ "____"__________
_____________________________________________________________
(довільна форма)
У звіті подаються загальні відомості про санітарно-гігієнічні
дослідження, що виконувалися для атестації робочих місць, загальна
кількість досліджень за видами і кількістю, що не відповідає
діючим нормативам, труднощі, з якими зіткнулися фахівці при виборі
та проведенні досліджень, зміни в кадровому складі, нормативній
документації та приладах.
Місцезнаходження санітарної лабораторії підприємства,
організації (адреса), забезпеченість обладнанням (каналізація,
вентиляція, лабораторні меблі та ін.) та набором приміщень
відповідно до вимог СН N 535-81 "Інструкція до проектування
санітарно-епідеміологічних станцій" та Положення про взаємодію
підприємств, організацій, установ і санітарно-епідеміологічних
станцій з лабораторного контролю за станом умов праці N
5.05.25-1170 від 20.10.88 та ін.
_____________________________ ________________________
(керівник підприємства, (прізвище, ініціали)
організації)
М.П.
"___" ___________ 199_ р.
Додаток 12
до пункту 2.2.5 Положення про проведення
органами, установами та закладами
державної санепідслужби Міністерства
охорони здоров'я України атестації
санітарних лабораторій підприємств і
організацій на право проведення
санітарно-гігієнічних досліджень
факторів виробничого середовища і
трудового процесу для атестації робочих
місць за умовами праці
Медична документація
Форма N 330/0
МОЗ України
____________________________
(назва установи)
Свідоцтво на право проведення
досліджень __________________
(номер, дата)
Протокол * ___________________
(номер, дата)
проведення досліджень повітря робочої зони
_______________
* Номер та дата проставляються з реєстраційного журналу.
1. Дата проведення відбору проб повітря _____________________
2. Підприємство, адреса, цех, відділення ____________________
_____________________________________________________________
3. Робоче місце, професія, технологічний процес, що
виконується ______________________________________________________
4. Мета відбору проб повітря ________________________________
5. Засоби вимірювальної техніки _____________________________
(найменування, тип, заводський номер)
6. Відомості про повірку ____________________________________
(номер свідоцтва, клеймування, дата дії)
7. Нормативна документація, у відповідності до якої:
а) __________________________________________________________
(проводиться відбір проби)
б) __________________________________________________________
(оцінюються результати)
8. Присутні від підприємства ________________________________
(посада, прізвище, ім'я, по батькові, підпис)
9. Посада, прізвище, ім'я, по батькові осіб, що проводили
відбір проб ______________________________________________________
_____________________________________________________________
(підписи)
10. Умова відбору проб ______________________________________
(робота вентиляції, завантаження обладнання,
використання особистих засобів захисту)
11. Результати досліджень:
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
| N |Місце |Температура|Атмосферний|Швидкість |Тривалість| Назва |Визначена| Гранич- |Методика|
|проби|відбору|сухого та | тиск, |аспірації,| відбору |речовини,| концент-| но доп. | дослід-|
| |проб |вологого |мм рт. ст. | л/хв. | проби, |що визна-| рація, |концентра-| жень |
| | |термометра,| | | хв. |чається |мг/куб. м| ція, | |
| | |відносна | | | | | |мг/куб. м | |
| | |вологість | | | | | | | |
| | |повітря | | | | | | | |
|-----+-------+-----------+-----------+----------+----------+---------+---------+----------+--------|
|-----+-------+-----------+-----------+----------+----------+---------+---------+----------+--------|
|-----+-------+-----------+-----------+----------+----------+---------+---------+----------+--------|
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
______________________________________________ ____________
(посада, прізвище, ім'я, по батькові особи, що (підпис)
виконувала дослідження)
ВИСНОВОК (відповідність нормативу, оцінка за Гігієнічною
класифікацією праці за показниками шкідливості та небезпечності
факторів виробничого середовища, важкості та напруженості
трудового процесу)
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
М.П. ___________________________________ ____________
(прізвище, ім'я, по батькові лікаря (підпис)
або завідувача сан. лабораторії
підприємства)
Додаток 13
до пункту 2.2.5 Положення про проведення
органами, установами та закладами
державної санепідслужби Міністерства
охорони здоров'я України атестації
санітарних лабораторій підприємств і
організацій на право проведення
санітарно-гігієнічних досліджень
факторів виробничого середовища і
трудового процесу для атестації робочих
місць за умовами праці
Медична документація
Форма N 402/0
МОЗ України
____________________________
(назва установи)
Свідоцтво на право проведення
досліджень __________________
(номер, дата)
Протокол * ___________________
(номер, дата)
проведення досліджень повітря робочої зони при роботі з біологічними факторами
_______________
* Номер та дата проставляються з реєстраційного журналу.
1. Дата проведення досліджень _______________________________
2. Підприємство, адреса, цех, відділення ____________________
3. Робоче місце, професія, технологічний процес, що
виконується ______________________________________________________
4. Мета досліджень __________________________________________
5. Засоби вимірювальної техніки _____________________________
(найменування, тип, заводський номер)
6. Відомості про повірку ____________________________________
(номер свідоцтва, час дії)
7. Дата відбору проб _______________ доставки _______________
8. Умови транспортування ____________________________________
(вид транспорту)
9. Нормативи, у відповідності до яких:
а) __________________________________________________________
(проводиться дослідження)
б) __________________________________________________________
(оцінюються результати)
10. Швидкість аспірації, куб. дм/хв. ________________________
11. Час протягування повітря ________________________________
12. Назва мікробіологічних показників, що визначаються
_____________________________________________________________
13. Присутні від підприємства _______________________________
(посада, прізвище, ім'я, по батькові, підпис)
14. Посада, прізвище та ініціали фахівця, що проводив відбір
повітря __________________________________________________________
(підпис)
15. Результати дослідження:
-------------------------------------------------------------------------------------
|Місце |Назва |Швидкість |Об'єм |Дослідження на |Результати |Нормативне|
|відбору|поживного |протягування|пропущеного|мікроорганізми |досліджень,|значення |
|проб |середовища|повітря, |повітря, |(назва |кількість | |
| |для |м/с |куб.м |мікроорганізмів,|мікроорга- | |
| |відбору | | |кільк. КУО |нізмів | |
| | | | |на чашках) |в 1 куб. м | |
|-------+----------+------------+-----------+----------------+-----------+----------|
|-------+----------+------------+-----------+----------------+-----------+----------|
-------------------------------------------------------------------------------------
Дослідження _________________________ _______________
проводив (прізвище, ім'я, по (підпис)
батькові)
16. Висновок (відповідність нормативу, оцінка за Гігієнічною
класифікацією...)
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
___________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові санітарного лікаря або
зав. сан. лаб. підприємства)
___________________
(підпис)
М.П.
Додаток 14
до пункту 2.2.5 Положення про проведення
органами, установами та закладами
державної санепідслужби Міністерства
охорони здоров'я України атестації
санітарних лабораторій підприємств і
організацій на право проведення
санітарно-гігієнічних досліджень
факторів виробничого середовища і
трудового процесу для атестації робочих
місць за умовами праці
Медична документація
Форма N 297/0
МОЗ України
____________________________
(назва установи)
Свідоцтво на право проведення
досліджень __________________
(номер, дата)
Протокол * ___________________
(номер, дата)
проведення досліджень шумового навантаження та інфразвуку
_______________
* Номер та дата проставляються з реєстраційного журналу.
1. Дата проведення досліджень _______________________________
2. Підприємство, адреса _____________________________________
_____________________________________________________________
3. Робоче місце, професія, технологічний процес, що
виконується ______________________________________________________
4. Мета досліджень __________________________________________
_____________________________________________________________
5. Засоби вимірювальної техніки _____________________________
(найменування, тип, заводський номер)
_____________________________________________________________
6. Відомості про повірку ____________________________________
(номер свідоцтва, термін дії)
7. Нормативна документація, у відповідності до якої:
а) __________________________________________________________
(проводяться дослідження)
б) __________________________________________________________
(оцінюються результати)
8. Присутні від підприємства ________________________________
(посада, прізвище, ім'я, по батькові, підпис)
_____________________________________________________________
9. Посада, прізвище, ім'я, по батькові осіб, що проводять
дослідження ______________________________________________________
_____________________________________________________________
(підписи)
10. Результати досліджень та розрахунків:
-----------------------------------------------------------------
| Інтервал | Відлік рівнів | Кількість | Часткові |
| | в інтервалі | досліджень в | індекси |
| | | інтервалі | |
|---------------+---------------+-----------------+-------------|
| 38 - 42 | | | |
|---------------+---------------+-----------------+-------------|
| 43 - 47 | | | |
|---------------+---------------+-----------------+-------------|
| 48 - 52 | | | |
|---------------+---------------+-----------------+-------------|
| 53 - 62 | | | |
|---------------+---------------+-----------------+-------------|
| 63 - 67 | | | |
|---------------+---------------+-----------------+-------------|
| 68 - 72 | | | |
|---------------+---------------+-----------------+-------------|
| 73 - 77 | | | |
|---------------+---------------+-----------------+-------------|
| 78 - 82 | | | |
|---------------+---------------+-----------------+-------------|
| 83 - 87 | | | |
|---------------+---------------+-----------------+-------------|
| 88 - 92 | | | |
|---------------+---------------+-----------------+-------------|
| 93 - 97 | | | |
|---------------+---------------+-----------------+-------------|
| 98 - 102 | | | |
|---------------+---------------+-----------------+-------------|
| 103 - 107 | | | |
|---------------+---------------+-----------------+-------------|
| 108 - 112 | | | |
|---------------+---------------+-----------------+-------------|
| 113 - 117 | | | |
|---------------+---------------+-----------------+-------------|
| 118 - 122 | | | |
|---------------+---------------+-----------------+-------------|
| Сумарний | | | |
| індекс | | | |
|---------------+---------------+-----------------+-------------|
| Поправка | | | |
|---------------+---------------+-----------------+-------------|
| Еквівалентний | | | |
| рівень | | | |
-----------------------------------------------------------------
Максимальний рівень імпульсного шуму _______ дБА "І"; дБ "А"
------------------------------------------------------------------------
|Назва |Рівень шуму|Час дії,|Поправка|Різниця|Енерге-|Еквівалентний|
|виробничої|на ділянці |хвилин | | |тичне | рівень |
|ділянки | | | | |суму- | |
| | | | | |вання | |
|----------+-----------+--------+--------+-------+-------+-------------|
|----------+-----------+--------+--------+-------+-------+-------------|
|----------+-----------+--------+--------+-------+-------+-------------|
------------------------------------------------------------------------
11. Особисті засоби захисту від шуму, що використовуються
__________________________________________________________________
(тип, назва)
Розрахунок ефективності (енергетичне підсумовування)
-----------------------------------------------------------------------
|Назва, | Поглинальна здатність (дБ) в октавних смугах з |
| тип | середньогеометричними частотами (Гц) |
| |-------------------------------------------------------------|
| | 125 | 250 | 500 | 1000 | 2000 | 4000 | 8000 |
|-------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+-------|
|-------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+-------|
|-------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+-------|
|-------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+-------|
|-------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+-------|
|-------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+-------|
|-------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+-------|
|-------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+-------|
|-------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+-------|
|-------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+-------|
|-------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+-------|
|-------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+-------|
|-------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+-------|
|-------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+-------|
|-------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+-------|
-----------------------------------------------------------------------
12. Розрахунок шумового навантаження з використанням
особистих засобів захисту від шуму
_____________________________________________________________
(еквівалентний рівень-ефективність 033 від шуму)
13. Допустимий рівень ______________ до ____________________
14. Дослідження проводив, посада, прізвище, ім'я, по
батькові __________________
(підпис)
15. Висновок (відповідність нормативу, оцінка за Гігієнічною
класифікацією праці за показниками шкідливості та небезпечності
факторів виробничого середовища, важкості та напруженості
трудового процесу
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
М.П.
_____________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові санітарного лікаря або зав. сан.
лаб. підприємства, підпис)
Додаток 15
до пункту 2.2.5 Положення про проведення
органами, установами та закладами
державної санепідслужби Міністерства
охорони здоров'я України атестації
санітарних лабораторій підприємств і
організацій на право проведення
санітарно-гігієнічних досліджень
факторів виробничого середовища і
трудового процесу для атестації робочих
місць за умовами праці
Медична документація
Форма N 299/0
МОЗ України
____________________________
(назва установи)
Свідоцтво на право проведення
досліджень __________________
(номер, дата)
Протокол *___________________
(номер, дата)
проведення досліджень ультразвуку
_______________
* Номер та дата проставляються з реєстраційного журналу.
1. Дата проведення досліджень _______________________________
2. Підприємство, адреса, цех, відділення ____________________
_____________________________________________________________
3. Робоче місце, професія, назва обладнання, технологічний
процес, що виконується ___________________________________________
4. Мета досліджень, характер ультразвуку ____________________
5. Засоби вимірювальної техніки _____________________________
(найменування, тип, заводський номер)
6. Відомості про повірку ____________________________________
(номер свідоцтва, клеймування, дата дії)
7. Нормативна документація, у відповідності до якої:
а) __________________________________________________________
(проводяться дослідження)
б) __________________________________________________________
(оцінюються результати)
8. Присутні від підприємства ________________________________
(посада, прізвище, ім'я та по батькові, підпис)
9. Посада, прізвище, ім'я, по батькові осіб, що проводять
дослідження ______________________________________________________
_____________________________________________________________
(підписи)
10. Результати дослідження повітряного ультразвуку:
а) в 1/3 октавних смугах частот:
----------------------------------------------------------------------------
|Точки |Кількість |Рівні звукового тиску (дБлін) в 1/3 октавних смугах|
|досліджень |досліджень| із середньогеометричними частотами (кГц) |
|контуру |у точці | |
|машини на | |---------------------------------------------------|
|робочому | | 12,5 | 16,0 | 20,0 | 25,0 | 31,5 | 63 | 125 |
|місці | | | | | | | | |
|-----------+----------+-------+-------+-------+-------+-------+-----+-----|
| 1 | 1 | | | | | | | |
| | 2 | | | | | | | |
| | 3 | | | | | | | |
| | середня | | | | | | | |
|-----------+----------+-------+-------+-------+-------+-------+-----+-----|
| 2 | 1 | | | | | | | |
| | 2 | | | | | | | |
| | 3 | | | | | | | |
| | середня | | | | | | | |
|-----------+----------+-------+-------+-------+-------+-------+-----+-----|
| 3 | 1 | | | | | | | |
| | 2 | | | | | | | |
| | 3 | | | | | | | |
| | середня | | | | | | | |
|-----------+----------+-------+-------+-------+-------+-------+-----+-----|
| 4 | 1 | | | | | | | |
| | 2 | | | | | | | |
| | 3 | | | | | | | |
| | середня | | | | | | | |
|-----------+----------+-------+-------+-------+-------+-------+-----+-----|
| Робоче | 1 | | | | | | | |
| місце* | 2 | | | | | | | |
| (робоча | 3 | | | | | | | |
| зона) | середня | | | | | | | |
| 1 | | | | | | | | |
|-----------+----------+-------+-------+-------+-------+-------+-----+-----|
| 2 | 1 | | | | | | | |
| | 2 | | | | | | | |
| | 3 | | | | | | | |
| | середня | | | | | | | |
|-----------+----------+-------+-------+-------+-------+-------+-----+-----|
| 3 | 1 | | | | | | | |
| | 2 | | | | | | | |
| | 3 | | | | | | | |
| | середня | | | | | | | |
----------------------------------------------------------------------------
_______________
* При виконанні робіт у робочій зоні досліджень не менш ніж у 3 точках.
б) в октавних смугах частот:
--------------------------------------------------------------------------
|Точки |Кількість |Рівні звукового тиску (дБлін) в 1/3 октавних |
|досліджень |досліджень|смугах із середньогеометричними частотами (кГц)|
|контуру |у точці |-----------------------------------------------|
|машини на | | 16,0 | 31,5 | 63 | 125 |
|робочому | | | | | |
|місці | | | | | |
|-------------+----------+-------------+------------+-----------+--------|
| 1 | 1 | | | | |
| | 2 | | | | |
| | 3 | | | | |
| | середня | | | | |
|-------------+----------+-------------+------------+-----------+--------|
| 2 | 1 | | | | |
| | 2 | | | | |
| | 3 | | | | |
| | середня | | | | |
|-------------+----------+-------------+------------+-----------+--------|
| 3 | 1 | | | | |
| | 2 | | | | |
| | 3 | | | | |
| | середня | | | | |
|-------------+----------+-------------+------------+-----------+--------|
| 4 | 1 | | | | |
| | 2 | | | | |
| | 3 | | | | |
| | середня | | | | |
|-------------+----------+-------------+------------+-----------+--------|
|Робоче місце*| 1 | | | | |
|(робоча зона)| 2 | | | | |
| 1 | 3 | | | | |
| | середня | | | | |
|-------------+----------+-------------+------------+-----------+--------|
| 2 | 1 | | | | |
| | 2 | | | | |
| | 3 | | | | |
| | середня | | | | |
|-------------+----------+-------------+------------+-----------+--------|
| 3 | 1 | | | | |
| | 2 | | | | |
| | 3 | | | | |
| | середня | | | | |
|-------------+----------+-------------+------------+-----------+--------|
| 4 | 1 | | | | |
| | 2 | | | | |
| | 3 | | | | |
| | середня | | | | |
--------------------------------------------------------------------------
11. Результати досліджень контактного ультразвуку:
------------------------------------------------------------------
| Місце досліджень | Рівень |
|-------------------------------+--------------------------------|
------------------------------------------------------------------
12. Допустимий рівень __________ з ______________________________
(назва, номер документа)
дослідження проводив ___________________________________________
(посада, прізвище, ім'я, по батькові, підпис)
13. ВИСНОВОК (оцінка за Гігієнічною класифікацією праці за
показниками шкідливості та небезпечності факторів виробничого
середовища, важкості та напруженості трудового процесу) __________
М.П. ____________________________ _______________
(прізвище, ім'я, по батькові (підпис)
санітарного лікаря або зав.
сан. лаб. підприємства)
Додаток 16
до пункту 2.2.5 Положення про проведення
органами, установами та закладами
державної санепідслужби Міністерства
охорони здоров'я України атестації
санітарних лабораторій підприємств і
організацій на право проведення
санітарно-гігієнічних досліджень
факторів виробничого середовища і
трудового процесу для атестації робочих
місць за умовами праці
Медична документація
Форма N 399/0
МОЗ України
____________________________
(назва установи)
Свідоцтво на право проведення
досліджень __________________
(номер, дата)
Протокол * __________________
(номер, дата)
проведення досліджень вібрації
_______________
* Номер та дата проставляються з реєстраційного журналу.
1. Дата проведення досліджень ______________________________
2. Підприємство, адреса, цех, відділення ___________________
3. Робоче місце, професія, технологічний процес, що
виконується ______________________________________________________
_____________________________________________________________
4. Мета досліджень, характер вібрації _______________________
_____________________________________________________________
5. Засоби вимірювальної техніки _____________________________
(найменування, тип, заводський номер)
6. Відомості про повірку ____________________________________
(номер свідоцтва, час дії)
7. Нормативна документація, у відповідності до якої:
а) __________________________________________________________
(проводяться дослідження)
б) __________________________________________________________
(оцінюються результати)
8. Присутні від підприємства ________________________________
(посада, прізвище, ім'я, по батькові, підпис)
9. Посада, прізвище, ім'я, по батькові осіб, що проводили
дослідження ______________________________________________________
(підписи)
_____________________________________________________________
10. Результати досліджень віброшвидкості, віброприскорення та
________________________________
(підкреслити потрібне)
розрахунків*
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|Назва, тип |Характер |Осі | Кіль- | Рівні в октавних смугах із середньогеометричними частотами, Дц |
|машини, |вібрації, |досл. | кість | |
|обладнання,|час дії, | |дослід. | |
|що вико- |хвилин | | в 1 |----------------------------------------------------------------------|
|ристову- | | | точці | 1 | 2 | 4 | 8 | 16 |31,5 | 63 | 125 |250 |500 |1000 |
|ються | | | | | | | | | | | | | | |
|-----------+----------+-------+--------+-----+-----+-----+------+------+------+-----+------+-----+-----+------|
| | | | 1 | | | | | | | | | | | |
| | | | 2 | | | | | | | | | | | |
| | | | 3 | | | | | | | | | | | |
| | | |серед. | | | | | | | | | | | |
|---------------------------------------+-----+-----+-----+------+------+------+-----+------+-----+-----+------|
| Енергетичне підсумовування | |__ |__| | |__ |__| | |__ |__| | | | | | |
|---------------------------------------+-----+-----+-----+------+------+------+-----+------+-----+-----+------|
| | | | | | |_ |_| | | | |__ |__| | | | | |
|-----------+----------+-------+--------+-----+-----+-----+------+------+------+-----+------+-----+-----+------|
| | | | | | | |__ |____ |____ |__| | | | | | |
|-----------+----------+-------+--------+-----+-----+-----+------+------+------+-----+------+-----+-----+------|
| | | | | | | | |__ |__| | |__ |__| | |__ |__| | |__ |__| |
|-----------+----------+-------+--------+-----+-----+-----+------+------+------+-----+------+-----+-----+------|
| | | | | | | | | |__ |__| | | | |_ |_| | |
|-----------+----------+-------+--------+-----+-----+-----+------+------+------+-----+------+-----+-----+------|
| | | | | | | | | | |__ |___ |____ |__| | | |
|---------------------------------------+-----+-----+-----+------+------+------+-----+------+-----+-----+------|
| Корегований рівень | | | | | | | дБ | | | | |
|---------------------------------------+-----+-----+-----+------+------+------+-----+------+-----+-----+------|
|---------------------------------------+-----+-----+-----+------+------+------+-----+------+-----+-----+------|
| Еквівалентний рівень (вібраційне | | | | | | | | | | | дБ |
| навантаження) | | | | | | | | | | | |
|---------------------------------------+-----+-----+-----+------+------+------+-----+------+-----+-----+------|
|------------------------------------------------------------------------------+-----+------+-----+-----+------|
|Сумарний еквівалентний рівень** ___________________ дБ | | | | | |
|------------------------------------------------------------------------------+-----+------+-----+-----+------|
|Сумарний еквівалентний рівень ___________________ дБ | | | | | |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
_______________
* При використанні декількох машин, обладнань і т.ін. заносяться дані про кожні з них.
** При використанні декількох машин, обладнання і т.ін. еквівалентні рівні підлягають енергетичному підсумовуванню.
Дослідження проводив ________________________________________