------------------------------------
(заповнюється оператором бази даних)
1. Відомості про Заявника - власника РЕЗ
------------------------------------------------------------------
|Назва організації |Індивідуальний податковий номер |
| |Номер свідоцтва про реєстрацію |
| |платника ПДВ |
|----------------------------------------------------------------|
|Вид фінансування (бюджетне/небюджетне) |
|----------------------------------------------------------------|
|Місцезнаходження _______________________________________________|
|----------------------------------------------------------------|
|Банківські реквізити: рахунок N ______ МФО _______ ЄДРПОУ ______|
|банк м. |
|----------------------------------------------------------------|
|Власник РЕЗ (відповідальна особа, посада, прізвище, ім'я та по |
|батькові) |
|----------------------------------------------------------------|
|Телефон |Факс |Електронна пошта |
|----------------------------------------------------------------|
|Номер та дата видачі ліцензії на використання радіочастотного |
|ресурсу України |
------------------------------------------------------------------
2. Відомості про технічні характеристики системи зв'язку
------------------------------------------------------------------
|Призначення |
|----------------------------------------------------------------|
|Район розгортання |
|----------------------------------------------------------------|
|Вид радіозв'язку |
------------------------------------------------------------------
3. Технічні характеристики РЕЗ (обладнання)
------------------------------------------------------------------
|Стандарт |Сітка частот |Клас випромінювання |
|---------------------+--------------------+---------------------|
|Робоча смуга |Дуплексне рознесення|Ширина смуги |
|радіочастот (МГц) |(МГц) |випромінювання на |
| | |рівні (- 30дБ) |
|---------------------+--------------------+---------------------|
|Поляризація |Модуляція |Чутливість приймача |
|---------------------+--------------------+---------------------|
|Найменування та N РЕЗ|Виробник |Сертифікат |
| | |відповідності |
| | |(N та дата) |
|---------------------+--------------------+---------------------|
|Нестабільність |Подавлення |Швидкість цифрового |
|частоти передавача |позасмугових |потоку |
| |випромінювань | |
------------------------------------------------------------------
Дозвіл на придбання (будівництво) РЕЗ N ______ від "___" __________ 200_ р.
Заявник Висновки регіональної ДІЕ
_____________________________
_____________________________
Начальник ДІЕ _______________
_____________________________
"____"___________ 200_ р. "____"____________ 200_ р.
м.п. м.п.
Дата і номер реєстрації заявки
в Центрі "Укрчастотнагляд" "___"__________ 200_ р. N ___
Видано дозвіл на використання РЕЗ "___" _____ 200_ р. за N _
Дозвіл дійсний до "___" ____________ 200_ р.
(зворотний бік)
Технічні характеристики земної станції
(ЗС) системи супутникового зв'язку (ССЗ)
------------------------------------------------------------------
| 1 | Адреса місцезнаходження ЗС |
|---+------------------------------------------------------------|
| 2 | Тип ЗС |
|---+------------------------------------------------------------|
| 3 | Назва ССЗ |
|---+------------------------------------------------------------|
| 4 | Тип, параметри орбіти супутника (для |
| | геостаціонарних ССЗ, у тому числі - координати |
| | підсупутникової точки) |
|---+------------------------------------------------------------|
| 5 | Координати місцязнаходження ЗС |
|---+------------------------------------------------------------|
| 6 | Кути азимуту та елевації випромінювання ЗС |
|---+------------------------------------------------------------|
| 7 | Діапазон частот ЗС передавання/приймання |
|---+------------------------------------------------------------|
| 8 | Робочі частоти передавання/приймання |
|---+------------------------------------------------------------|
| 9 | Потужність передавача на вході антени, дБВт |
|---+------------------------------------------------------------|
|10 | Чутливість приймача, дБВт |
|---+------------------------------------------------------------|
|11 | Ширина смуги та клас випромінювання |
|---+------------------------------------------------------------|
|12 | Антена (тип, розміри, коефіцієнт підсилення), дБ |
|---+------------------------------------------------------------|
|13 | Абсолютна висота місця встановлення антенної |
| | опори (вежі), м |
|---+------------------------------------------------------------|
|14 | Висота встановлення антени над землею, м |
|---+------------------------------------------------------------|
|15 | Швидкість та вид інформації, що передається |
------------------------------------------------------------------
Додаток 13
до пункту 6.6 Положення
про порядок присвоєння
радіочастот радіоелектронним
засобам загального
призначення
Форма БС-3В
ЗАЯВКА
на отримання дозволу на використання (експлуатацію) РЕЗ систем розподільчого типу
реєстраційний N
------------------------------------
| |
------------------------------------
(заповнюється оператором бази даних)
1. Відомості про Заявника - власника РЕЗ
------------------------------------------------------------------
|Назва організації |Індивідуальний податковий номер |
| |Номер свідоцтва про реєстрацію |
| |платника ПДВ |
|----------------------------------------------------------------|
|Вид фінансування (бюджетне/небюджетне) |
|----------------------------------------------------------------|
|Місцезнаходження _______________________________________________|
|----------------------------------------------------------------|
|Банківські реквізити: рахунок N ______ МФО _______ ЄДРПОУ ______|
|банк м. |
|----------------------------------------------------------------|
|Власник РЕЗ (відповідальна особа, посада, прізвище, ім'я та по |
|батькові) |
|----------------------------------------------------------------|
|Телефон |Факс |Електронна пошта |
|----------------------------------------------------------------|
|Номер та дата видачі ліцензії на використання радіочастотного |
|ресурсу України |
------------------------------------------------------------------
2. Відомості про технічні характеристики системи зв'язку
------------------------------------------------------------------
|Призначення |
|----------------------------------------------------------------|
|Район розгортання |
|----------------------------------------------------------------|
|Вид радіозв'язку |
------------------------------------------------------------------
3. Технічні характеристики РЕЗ (обладнання)
------------------------------------------------------------------
|Стандарт |Сітка частот |Клас випромінювання |
|---------------------+--------------------+---------------------|
|Робоча смуга |Дуплексне рознесення|Ширина смуги |
|радіочастот (МГц) |(МГц) |випромінювання на |
| | |рівні (- 30дБ) |
|---------------------+--------------------+---------------------|
|Поляризація |Модуляція |Чутливість приймача |
|---------------------+--------------------+---------------------|
|Найменування та N РЕЗ|Виробник |Сертифікат |
| | |відповідності |
| | |(N та дата) |
|---------------------+--------------------+---------------------|
|Нестабільність |Подавлення |Швидкість цифрового |
|частоти передавача |позасмугових |потоку |
| |випромінювань | |
------------------------------------------------------------------
Дозвіл на придбання (будівництво) РЕЗ від "___" ________ 200_ р.
N ________
Заявник Висновки регіональної ДІЕ
_____________________________
_____________________________
Начальник ДІЕ _______________
_____________________________
"____"__________ 200_ р. "____"___________ 200_ р.
м.п. м.п.
Дата і номер реєстрації заявки
в Центрі "Укрчастотнагляд" "___"__________ 200_ р. N ____
Видано дозвіл на використання РЕЗ "___" ____________ 200_ р.
за N ______
Дозвіл дійсний до "___" ____________ 200_ р.
(зворотний бік)
Технічні характеристики ____________ станції
системи зв'язку ___________
--------------------------------------------------------------------
| 1|Адреса місцезнаходження | |
| |станції | |
|--+----------------------------+----------------------------------|
| 2|Тип обладнання | |
|--+----------------------------+----------------------------------|
| 3|Координати місця | | |
| |встановлення станції | | |
|--+----------------------------+----------------------------------|
| 4|Кількість передавачів | |
|--+----------------------------+----------------------------------|
| 5|Потужність, дБВт | |
|--+----------------------------+----------------------------------|
| 6|Нестабільність частоти, Гц | |
|--+----------------------------+----------------------------------|
| 7|Затухання в фідерному | |
| |тракті, дБ | |
|--+----------------------------+----------------------------------|
| 8|Клас та ширина смуги | |
| |випромінювання | |
|--+----------------------------+----------------------------------|
| 9|N каналу за стандартом _____| Частоти | Частоти |
| | | приймання, МГц |передавання, МГц|
|--+----------------------------+-----------------+----------------|
| | | | |
|--+----------------------------+-----------------+----------------|
| | | | |
|--+----------------------------+-----------------+----------------|
| | | | |
|--+----------------------------+-----------------+----------------|
| | | | |
|--+----------------------------+-----------------+----------------|
| | | | |
|--+----------------------------+----------------------------------|
|10|Типи антени | |
|--+----------------------------+----------------------------------|
|11|Коефіцієнт підсилення | |
| |антени, дБ | |
|--+----------------------------+----------------------------------|
|12|Ширина діаграми |Гор. пл. |Верт. пл. |
| |спрямованості антени, град. | | |
|--+----------------------------+-----------------+----------------|
|13|Напрямок випромінювання |Азимут |Кут місця |
| |антени, град. | | |
|--+----------------------------+----------------------------------|
|14|Абсолютна висота місця | |
| |встановлення антенної | |
| |опори (вежі), м | |
|--+----------------------------+----------------------------------|
|15|Висота підвісу антени над | |
| |землею, м | |
|--+----------------------------+----------------------------------|
|16|Кути закриття (a(альфа) <-, |a(альфа) град. = |b(бета) град. = |
| |b(бета) /\), розміри завад у| | |
| | | | | |
| |напрямку розповсюдження | | |
--------------------------------------------------------------------
Додаток 14
до пункту 6.6 Положення
про порядок присвоєння
радіочастот радіоелектронним
засобам загального
призначення
Форма РЛ-3В
ЗАЯВКА
на отримання дозволу на використання (експлуатацію) РЕЗ систем радіовизначення
реєстраційний N
------------------------------------
| |
------------------------------------
(заповнюється оператором бази даних)
1. Відомості про Заявника - власника РЕЗ
------------------------------------------------------------------
|Назва організації |Індивідуальний податковий номер |
| |Номер свідоцтва про реєстрацію |
| |платника ПДВ |
|----------------------------------------------------------------|
|Вид фінансування (бюджетне/небюджетне) |
|----------------------------------------------------------------|
|Місцезнаходження _______________________________________________|
|----------------------------------------------------------------|
|Банківські реквізити: рахунок N ______ МФО _______ ЄДРПОУ ______|
|банк м. |
|----------------------------------------------------------------|
|Власник РЕЗ (відповідальна особа, посада, прізвище, ім'я та по |
|батькові) |
|----------------------------------------------------------------|
|Телефон |Факс |Електронна пошта |
|----------------------------------------------------------------|
|Номер та дата видачі ліцензії на використання радіочастотного |
|ресурсу України |
------------------------------------------------------------------
2. Відомості про технічні характеристики системи зв'язку
------------------------------------------------------------------
|Призначення |
|----------------------------------------------------------------|
|Район розгортання |
|----------------------------------------------------------------|
|Вид радіозв'язку |
------------------------------------------------------------------
3. Технічні характеристики РЕЗ (обладнання)
------------------------------------------------------------------
|Стандарт |Сітка частот |Клас випромінювання |
|---------------------+--------------------+---------------------|
|Робоча смуга |Дуплексне рознесення|Ширина смуги |
|радіочастот (МГц) |(МГц) |випромінювання на |
| | |рівні (- 30дБ) |
|---------------------+--------------------+---------------------|
|Поляризація |Модуляція |Чутливість приймача |
|---------------------+--------------------+---------------------|
|Найменування та N РЕЗ|Виробник |Сертифікат |
| | |відповідності |
| | |(N та дата) |
|---------------------+--------------------+---------------------|
|Нестабільність |Подавлення |Швидкість цифрового |
|частоти передавача |позасмугових |потоку |
| |випромінювань | |
------------------------------------------------------------------
Дозвіл на придбання (будівництво) РЕЗ N ______
від "___" __________ 200_ р.
Заявник Висновки регіональної ДІЕ
_____________________________
_____________________________
Начальник ДІЕ _______________
_____________________________
"____"__________ 200_ р. "____"___________ 200_ р.
м.п. м.п.
Дата і номер реєстрації заявки
в Центрі "Укрчастотнагляд" "___"__________ 200_ р. N ____
Видано дозвіл на використання РЕЗ "___" ____________ 200_ р.
за N ______
Дозвіл дійсний до "___" ____________ 200_ р.
(зворотний бік)
Технічні характеристики системи радіовизначення
----------------------------------------------------------------
| N | Характеристики РЛС |РЛС N 1|РЛС N 2| Примітки |
| з/п | | | | |
|-----+-----------------------------+-------+-------+----------|
| 1 | Адреса місцезнаходження | | | |
|-----+-----------------------------+-------+-------+----------|
| 2 | Тип обладнання | | | |
|-----+-----------------------------+-------+-------+----------|
| 3 | Координати: | | | |
| | широта/довгота, | | | |
| | (град., мін., сек) | | | |
|-----+-----------------------------+-------+-------+----------|
| 4 | Абсолютна висота місця | | | |
| | встановлення антенної | | | |
| | опори (вежі), м | | | |
|-----+-----------------------------+-------+-------+----------|
| 5 | Висота встановлення антени| | | |
| | над землею, м | | | |
|-----+-----------------------------+-------+-------+----------|
| 6 | Азимут та поляризація | | | |
| | випромінювання | | | |
|-----+-----------------------------+-------+-------+----------|
| 7 | Відстань радіовизначення, | | | |
| | км | | | |
|-----+-----------------------------+-------+-------+----------|
| 8 | Частота передавача, МГц | | | |
|-----+-----------------------------+-------+-------+----------|
| 9 | Імпульсна потужність | | | |
| | передавача, кВт | | | |
|-----+-----------------------------+-------+-------+----------|
| 10 | Ширина смуги та клас | | | |
| | випромінювання | | | |
|-----+-----------------------------+-------+-------+----------|
| 11 | Антена | | | |
| | (тип, підсилення) | | | |
----------------------------------------------------------------
Додаток 15
до пункту 6.6 Положення
про порядок присвоєння
радіочастот радіоелектронним
засобам загального
призначення
Форма РР-3В
ЗАЯВКА
на отримання дозволу на використання (експлуатацію) РЕЗ рухомої радіослужби
реєстраційний N
------------------------------------
| |
------------------------------------
(заповнюється оператором бази даних)
1. Відомості про Заявника
------------------------------------------------------------------
|Назва організації |Індивідуальний податковий номер |
| |Номер свідоцтва про реєстрацію |
| |платника ПДВ |
|----------------------------------------------------------------|
|Вид фінансування (бюджетне/небюджетне) |
|----------------------------------------------------------------|
|Місцезнаходження |
|----------------------------------------------------------------|
|Найменування банку |
|----------------------------------------------------------------|
|Розрахунковий рахунок |
|----------------------------------------------------------------|
|МФО |Код ЄДРПОУ |
|----------------------------------------------------------------|
|Власник РЕЗ (прізвище, ім'я та по батькові) |
|----------------------------------------------------------------|
|Телефон |Факс |Електронна пошта |
|----------------------------------------------------------------|
|Номер та дата видачі ліцензії на використання радіочастотного |
|ресурсу України |
------------------------------------------------------------------
2. Відомості про технічні характеристики системи радіозв'язку
------------------------------------------------------------------
|Призначення: |Стандарт: |
|----------------------------------------+-----------------------|
| |Вихід на телефонні |
| |мережі загального |
| |користування: (так/ні) |
|----------------------------------------+-----------------------|
|Регіон (адреса) пункту місцезнаходження |Радіус зони |
|РЕЗ: |обслуговування |
| |(покриття), км: |
|----------------------------------------------------------------|
|Вид радіозв'язку |
------------------------------------------------------------------
3. Технічні характеристики РЕЗ (обладнання)
------------------------------------------------------------------
|Найменування та N |Дуплексне рознесення|Нестабільність частоти|
|РЕЗ |радіочастот, МГц: |передавача: |
|--------------------+--------------------+----------------------|
|Виробник: |Поляризація: |Рівень побічних |
| | |випромінювань, дБ: |
|--------------------+--------------------+----------------------|
|Діапазон робочих |Клас випромінювання:|Швидкість цифрового |
|частот, МГц: | |потоку |
| | |(кбіт/с, Мбіт/с): |
|--------------------+--------------------+----------------------|
|Крок сітки частот |Ширина смуги |Чутливість приймача, |
|або формула |випромінювання на |дБВт: |
|каналоутворення: |рівні - 30 дБ: | |
|----------------------------------------------------------------|
|Сертифікат відповідності |Позивний (при наявності): |
|(N та дата видачі): | |
------------------------------------------------------------------
Дозвіл на придбання (будівництво) РЕЗ N ______
від "___" __________ 200_ р.
Заявник Висновки регіональної ДІЕ
_____________________________
_____________________________
Начальник ДІЕ _______________
_____________________________
"____"___________ 200_ р. "____"___________ 200_ р.
м.п. м.п.
Дата і номер реєстрації заявки
в Центрі "Укрчастотнагляд" "___"__________ 200_ р. N ___
Видано дозвіл на використання РЕЗ
за N ______ "___" ____________ 200_ р.
Дозвіл дійсний до "___" ____________ 200_ р.
(зворотний бік)
Частотний план мережі
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|Означення|Адреса місцезнаходження антени РЕЗ,|Координати|Координати|Потужність | Тип |Коефіцієнт|Висота |Механічний|Електричний| Азимут макс. | Затухання | Номери | Частоти | Частоти |
| станції | характеристика місця встановлення | (широта) | (довгота)|передавача,|антени|підсилення|підвісу|кут нахилу|кут нахилу |випромінювання,|у фідерному|каналів за|приймання,|передавання,|
|(сектору)| (на вежі, на даху та інше) | | | Вт | | антени, |антени |ДСА, град.|ДСА, град. | град. |тракті, дБ |секторами | МГц | МГц |
|заявником| | | | | | дБі | над | | | | | (при | | |
| | | | | | | |рівнем | | | | |наявності)| | |
| | | | | | | |землі, | | | | | | | |
| | | | | | | | м | | | | | | | |
|---------+-----------------------------------+----------+----------+-----------+------+----------+-------+----------+-----------+---------------+-----------+----------+----------+------------|
| | | | | | | | | | | | | | | |
|---------+-----------------------------------+----------+----------+-----------+------+----------+-------+----------+-----------+---------------+-----------+----------+----------+------------|
| | | | | | | | | | | | | | | |
|---------+-----------------------------------+----------+----------+-----------+------+----------+-------+----------+-----------+---------------+-----------+----------+----------+------------|
| | | | | | | | | | | | | | | |
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Заявник
м.п.
Додаток 16
до пункту 6.6 Положення
про порядок присвоєння
радіочастот радіоелектронним
засобам загального
призначення
Реєстраційна відомість N ______________
на ______________ (вид радіозв'язку)_______________
Власник (користувач)
Адреса
Реквізити
Ліцензія N _____ від _______________
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N |Тип РЕЗ|Заводський|Частота,|Потужність,| Місце | Висота| Позивний | Код | Дата |Термін|Примітки|
|з/п| | N, дата | мГц | Вт |встановлення,|підвісу| (N тлф, |реєстрації|реєстрації| дії | |
| | | випуску | | | (координати | антени|МАС-адреса)| | | | |
| | | | | |стаціонарного| над | | | | | |
| | | | | | РЕЗ), тип, | рівнем| | | | | |
| | | | | | державний | землі,| | | | | |
| | | | | | номер | м | | | | | |
| | | | | |транспортного| | | | | | |
| | | | | | засобу | | | | | | |
|---+-------+----------+--------+-----------+-------------+-------+-----------+----------+----------+------+--------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
|---+-------+----------+--------+-----------+-------------+-------+-----------+----------+----------+------+--------|
| | | | | | | | | | | | |
|---+-------+----------+--------+-----------+-------------+-------+-----------+----------+----------+------+--------|
| | | | | | | | | | | | |
|---+-------+----------+--------+-----------+-------------+-------+-----------+----------+----------+------+--------|
| | | | | | | | | | | | |
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Керівник підприємства Начальник ДІЕ
____________________________ області
"____"___________ 200_ р. "____"___________ 200_ р.
м.п. м.п.
Додаток 17
до пункт 6.8 Положення
про порядок присвоєння
радіочастот радіоелектронним
засобам загального
призначення
Зразок
ДОЗВІЛ N _____
на придбання (будівництво) РЕЗ
______________________________________________
(вид радіозв'язку)
від "___" __________ 200__ р. дійсний до "___"_________ 200__ р.
Відомості про власника РЕЗ __________________________________
__________________________________________________________________
(найменування юридичної особи або ПІБ фізичної особи -
__________________________________________________________________
суб'єкта підприємницької діяльності, місцезнаходження тощо)
N та дата ліцензії на використання радіочастотного ресурсу
України __________________________________________________________
Відомості про систему зв'язку (РЕЗ) _________________________
__________________________________________________________________
(призначення, район розгортання,
__________________________________________________________________
наявність стандарту відповідності тощо)
Технічні характеристики РЕЗ (обладнання) ____________________
__________________________________________________________________
(дані заповнюються у відповідності до виду
__________________________________________________________________
радіозв'язку та розглянутої радіочастотної заявки)
__________________________________________________________________
Додаткові вимоги ____________________________________________
(при наявності)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Службові відмітки ___________________________________________
(при наявності)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Начальник (заступник) Центру
"Укрчастотнагляд" або начальник
(заступник) регіональної ДІЕ _________ _______________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
М.П.
Додаток 18
до пункту 6.8 Положення
про порядок присвоєння
радіочастот радіоелектронним
засобам загального
призначення
Зразок
ДОЗВІЛ N______
на використання (експлуатацію) РЕЗ
________________________________________
(вид радіозв'язку)
від "___" ___________ 200_ р. дійсний до "___"__________ 200_ р.
Відомості про власника РЕЗ __________________________________
__________________________________________________________________
(найменування юридичної особи або ПІБ фізичної особи -
__________________________________________________________________
суб'єкта підприємницької діяльності, місцезнаходження тощо)
N та дата ліцензії на використання радіочастотного ресурсу
України __________________________________________________________
Відомості про систему зв'язку (РЕЗ) _________________________
(призначення, район
__________________________________________________________________
розгортання,
__________________________________________________________________
наявність стандарту відповідності тощо)
Технічні характеристики РЕЗ (обладнання) ____________________
(дані заповнюються
__________________________________________________________________
відповідно до виду радіозв'язку
__________________________________________________________________
та розглянутої радіочастотної заявки)
__________________________________________________________________
Особливі умови використання РЕЗ _____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Додаткові вимоги та відомості _______________________________
(при наявності)
__________________________________________________________________
Додатки _____________________________________________________
(при потребі, які завірені підписом та печаткою)
Начальник (заступник) Центру
"Укрчастотнагляд" або начальник
(заступник) регіональної ДІЕ __________ _______________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
М.П.