Місце роботи чоловіка (дружини): ________________________________________________
Діти (кількість та вік): __________________________________________________________
Інші утриманці: ________________________________________________________________
ІV. Батьки
П.І.Б. батька, номер телефону, місце роботи: _______________________________________
_____________________________________________________________________________
П.І.Б. матері, номер телефону, місце роботи: _______________________________________
_____________________________________________________________________________
Інші контактні особи: ___________________________________________________________
V. Наркотична та/або алкогольна залежність
Наявність залежності: Є ____ Немає _____
Тип залежності: наркотична _______ алкогольна ________
Тип наркотичного препарату, частота та термін вживання: __________________________
____________________________________________________________________________
Лікування від алкогольної/наркотичної залежності: _________________________________
____________________________________________________________________________
VІ. Захворювання
Хронічні захворювання, що потребують постійного лікування: ________________________
_____________________________________________________________________________
Інфекційні захворювання: ______________________________________________________
Інвалідність: I група _______ II група ________ III група ________
Госпіталізація (дата, місце та причина): ___________________________________________
_____________________________________________________________________________
Психіатричне чи психологічне лікування (медичний висновок чи госпіталізація): ________
_____________________________________________________________________________
VІІ. Судимості
Раніше судимий: дата __________________
Кримінальне(і) правопорушення ___________________________
Міра покарання ______________________________________________________________
Теперішній статус:
Під адміністративним наглядом _______ На випробувальному строку ________
Знята судимість _________ Погашена судимість ________
VІІІ. Обставини фактичного затримання
Дата і час фактичного затримання: _______________________________________________
Місце фактичного затримання (за місцем проживання, на вулиці тощо): ________________
_____________________________________________________________________________
Ким затриманий: ______________________________________________________________
Чи роз’яснені затриманому(ій) його (її) права (дата, час, ким роз’яснені, які саме права
роз’яснені): ___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Чи зрозумів(ла) підозрюваний(а)/затриманий(а)/обвинувачений(а), що він (вона) має право
не відповідати на запитання чи не давати показання працівникам органу досудового
розслідування: ________________________________________________________________
Чи зрозумів(ла) підозрюваний(а)/затриманий(а)/обвинувачений(а), що він (вона) має право
проконсультуватись у адвоката перед допитом: ____________________________________
Чи зрозумів(ла) підозрюваний(а)/затриманий(а)/обвинувачений(а), що він (вона) має право
на безоплатного адвоката за рахунок держави: _____________________________________
Чи зрозумів(ла) підозрюваний(а)/затриманий(а)/обвинувачений(а), що адвокат, наданий
державою, є незалежним у своїй професійній діяльності: ____________________________
Чи бажає підозрюваний(а)/затриманий(а)/обвинувачений(а) самостійно залучити адвоката
(П.І.Б. адвоката): ______________________________________________________________
Відмова від адвоката (причина): _________________________________________________
Чи проводились до прибуття адвоката опитування або/та слідчі дії (які саме, дата, час,
особа, яка проводила опитування або/та слідчі дії): _________________________________
____________________________________________________________________________
Суть показів (короткий зміст): __________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Примус: Так _____ Ні ______
Вид примусу: Психічний _______________ Фізичний __________________
Короткий опис: _______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Намір подати скаргу (якщо немає, вказати причину): Так ___ Ні ___
Причина відмови: ________________________ Підпис ______________________________
ІХ. Майно (для використання як застави): Так ______ Ні ______
Короткий опис ___________________________________________________________
Х. Додаткова інформація _________________________________________________
Дата: _______________________
Підпис клієнта _____________________________ П.І.Б. _____________________________
Підпис адвоката ____________________________ П.І.Б. _____________________________
( Додаток 1 із змінами, внесеними згідно з Наказами Міністерства юстиції № 2392/5 від 02.08.2019, № 4194/5 від 24.12.2019, № 4691/5 від 29.12.2021, № 1284/5 від 13.05.2025 )
Додаток 2
до стандартів якості надання
безоплатної вторинної правничої
допомоги у кримінальному процесі
(підпункт 7 пункту 1)
ПРОТОКОЛ
фіксації скарг затриманого на катування, інші жорстокі, нелюдські або такі, що принижують гідність, види поводження
П.І.Б. клієнта ________________________________________________________________
1. Чи були під час побачення помічені на затриманому будь-які тілесні ушкодження?
| | Так ____ | Ні _____ |
Якщо так, то які (детальний опис: вид ушкоджень, локалізація, розмір, колір тощо)?
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Якщо так, чи були пошкодження сфотографовані?
| | Так ____ | Ні _____ |
Якщо так, фотографії є в: _______________________________________________________
2. Чи скаржився затриманий під час спілкування на катування, інші жорстокі, нелюдські
або такі, що принижують гідність, види поводження щодо нього під час чи після
затримання?
| | Так ____ | Ні _____ |
Якщо так, які саме?
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
3. Чи висловлював під час спілкування затриманий будь-які скарги, пов’язані зі здоров’ям?
| | Так ____ | Ні _____ |
Якщо так, то які?
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Чи пов’язані ці скарги з незаконними діями службових осіб?
| | Так ____ | Ні _____ |
4. Чи проходив затриманий медичний огляд?
| | Так ____ | Ні _____ |
Якщо так, коли? ______________________________________________________________
Висновок лікаря: ______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Звіт лікаря є в: ________________________________________________________________
Якщо ні, чи погоджується пройти медичний огляд з метою фіксації тілесних ушкоджень?
| | Так ____ | Ні _____ | Не визначився __________ |
Причина відмови (заповнюється власноруч затриманим) ___________________________
____________________________________________________________________________
5. Чи погоджується затриманий подати офіційну скаргу на катування, інші жорстокі,
нелюдські або такі, що принижують гідність, види поводження?
| | Так ____ | Ні _____ | Не визначився __________ |
Причина відмови (заповнюється власноруч затриманим) ____________________________
_____________________________________________________________________________
6. Інші заяви: _________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Дата: ________________
Підпис клієнта ___________________________ П.І.Б. _______________________________
Підпис адвоката __________________________ П.І.Б. ______________________________
( Додаток 2 із змінами, внесеними згідно з Наказами Міністерства юстиції № 1284/5 від 13.05.2025 )
Додаток 3
до стандартів якості надання
безоплатної вторинної правничої
допомоги у кримінальному процесі
(підпункт 15 пункту 1)
ОРІЄНТОВНИЙ ПЕРЕЛІК
матеріалів адвокатського досьє у кримінальному провадженні
1. Титульний аркуш із зазначенням прізвища, імені, по батькові клієнта, номера кримінального провадження у Єдиному реєстрі досудових розслідувань, номера, дати та часу видачі доручення центру з надання безоплатної правничої допомоги.
2. Реєстр матеріалів досьє.
3. Копія доручення центру з надання безоплатної правничої допомоги.
4. Витяг з Єдиного реєстру досудових розслідувань.
5. Документи, що стосуються особи клієнта:
протокол першого побачення з клієнтом;
протокол фіксації скарг затриманого на катування, інші жорстокі, нелюдські або такі, що принижують гідність, види поводження (за наявності таких скарг);
копії документів, що підтверджують обставини, які характеризують особу клієнта, свідчать про його родинні і соціальні зв’язки (характеристики, довідки про стан здоров’я, довідки про склад сім’ї та реєстрацію місця проживання, свідоцтва про народження неповнолітніх дітей тощо).
6. Матеріали кримінального провадження:
копії повідомлення про підозру та обвинувального акта;
копії протоколів процесуальних дій, що можуть бути використані для захисту клієнта (затримання, допитів, впізнання тощо);
копії постанов, ухвал та вироку;
інформація про наявність висновків експертів, ревізій тощо.
7. Докази, зібрані адвокатом, у тому числі аудіо-, відеозаписи, фотографії із зафіксованою доказовою інформацією.
8. Інші матеріали захисту:
клопотання адвоката та інформація про результати їх розгляду;
скарги адвоката, у тому числі апеляційні та касаційні;
тези виступу адвоката в судових дебатах;
плани допитів свідків, підозрюваних, обвинувачених, експертів.
( Додаток 3 із змінами, внесеними згідно з Наказами Міністерства юстиції № 1284/5 від 13.05.2025 )( Додаток 4 виключено на підставі Наказу Міністерства юстиції № 1960/5 від 13.10.2015 )( Додаток 5 виключено на підставі Наказу Міністерства юстиції № 1960/5 від 13.10.2015 )( Додаток 6 виключено на підставі Наказу Міністерства юстиції № 1960/5 від 13.10.2015 )( Додаток 7 виключено на підставі Наказу Міністерства юстиції № 1960/5 від 13.10.2015 )( Додаток 8 виключено на підставі Наказу Міністерства юстиції № 1960/5 від 13.10.2015 )( Додаток 9 виключено на підставі Наказу Міністерства юстиції № 1960/5 від 13.10.2015 )
