| | | | (наявні, | |
| | | | відсутні) | |
|------+----------------+---------------+---------------+--------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|------+----------------+---------------+---------------+--------|
| | | | | |
|------+----------------+---------------+---------------+--------|
| | | | | |
|------+----------------+---------------+---------------+--------|
| | | | | |
|------+----------------+---------------+---------------+--------|
| | | | | |
|------+----------------+---------------+---------------+--------|
| | | | | |
------------------------------------------------------------------
Прийняв ___________ документів _____________________________
(цифрами і літерами) (підпис відповідальної особи)
______________________
(розшифрування підпису)
Дата "____"_____________ 200__ року
Копію опису отримав ___________________ _______________________
(підпис представника (розшифрування підпису)
суб'єкта господарювання)
Дата "____"_____________ 200__ року
Відмітка про дату прийняття
документів, що підтверджують
унесення заявником плати
за видачу ліцензії ______________________ __________________
(підпис відповідальної (розшифрування
особи) підпису)
Дата "____"_____________ 200__ року
Додаток 3
до Ліцензійних умов
провадження господарської
діяльності з виробництва
лікарських засобів, оптової,
роздрібної торгівлі
лікарськими засобами
ЖУРНАЛ
обліку заяв та виданих ліцензій суб'єктам господарювання
на провадження _______________________
(вид діяльності, на
який видається ліцензія)
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Дата | Відомості про заявника | Дата |Облікова| Термін | Відомості про прийняття рішення щодо видачі (відмови) | Прізвище |Примітки|
|з/п| надходження | | видачі | серія і| дії |ліцензії, її копії, дубліката, переоформлення, анулювання, | заявника, | |
| | заяви про | |ліцензії| номер |ліцензії| визнання недійсною (номер, дата документа) | якого | |
| | видачу |-------------------------------------------------------------------------| | бланка | |-----------------------------------------------------------|ознайомлено з| |
| | ліцензії, її |Найменування|Місцезнаходження,| Номер, |Ідентифікаційний|Організаційно-| |ліцензії| | видача (із зазначенням |відмова|переоформлення|анулювання,| ліцензійними| |
| | копії, | юридичної | телефон | дата |код за ЄДРПОУ - |правова форма | | | | виду діяльності) | | |визнання | умовами | |
| |дубліката, на | особи або | |свідоцтва | для юридичної | | | | | | | |недійсною | провадження | |
| |переоформлення| прізвище - | | про | особи; | | | | | | | | |господарської| |
| |(реєстраційний|для фізичної| | державну |ідентифікаційний| | | | | | | | |діяльності, і| |
| | номер справи | особи- | |реєстрацію| номер фізичної | | | | |------------------------| | | | розписка в | |
| | ліцензіата) | підприємця | | (або |особи - платника| | | | |ліцензії|копії|дубліката| | | | отриманні | |
| | | | | довідки | податків та | | | | | | | | | | | ліцензії | |
| | | | | про | інших | | | | | | | | | | | (копії) | |
| | | | | внесення | обов'язкових | | | | | | | | | | | | |
| | | | |до ЄДРПОУ), платежів - | | | | | | | | | | | | |
| | | | |орган, що | для фізичної | | | | | | | | | | | | |
| | | | | здійснив |особи-підприємця| | | | | | | | | | | | |
| | | | |реєстрацію| (за наявності) | | | | | | | | | | | | |
|---+--------------+------------+-----------------+----------+----------------+--------------+--------+--------+--------+--------+-----+---------+-------+--------------+-----------+-------------+--------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 |
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Додаток 4
до Ліцензійних умов
провадження господарської
діяльності з виробництва
лікарських засобів, оптової,
роздрібної торгівлі
лікарськими засобами
Орган ліцензування
ЗАЯВА
про видачу копії ліцензії
_________________________________________________________________
(найменування, ідентифікаційний код органу за ЄДРПОУ,
який видав ліцензію)
Заявник _________________________________________________________
(найменування, місцезнаходження юридичної особи)
_________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові керівника юридичної особи)
_________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові
громадянина-підприємця, місце проживання)
Номер телефону __________________________________________________
Ідентифікаційний номер фізичної особи - платника податків та
інших обов'язкових платежів (за наявності) _______________________
Ідентифікаційний код юридичної особи за ЄДРПОУ __________________
Вид господарської діяльності, на яку було видано ліцензію _______
_________________________________________________________________
Дата видачі і номер ліцензії ____________________________________
Строк дії ліцензії ______________________________________________
Прошу видати копію ліцензії у зв'язку зі створенням нового (их)
відокремленого (их) підрозділу (ів), а саме:
------------------------------------------------------------------
|Назва відокремленого (их) підрозділу (ів) |Місце провадження|
|(аптечна база (склад), аптека, апт. пункт чи | |
|апт. кіоск із зазначенням аптеки, якій вони | |
|підпорядковуються) | |
|----------------------------------------------+-----------------|
| | |
|----------------------------------------------+-----------------|
| | |
|----------------------------------------------+-----------------|
| | |
------------------------------------------------------------------
Перелік документів, що підтверджують створення нового (их)
відокремленого (их) підрозділу (ів) (додається):
_________________________________________________________________
Підпис заявника Розшифрування
підпису ____________________
"____"_____________200_ року
М.П.
Дата і номер реєстрації заяви "____" ______ 200_року N________
_____________________ ___________ _____________
(посада особи, (підпис) (прізвище)
яка прийняла заяву)
Додаток 5
до Ліцензійних умов
провадження господарської
діяльності з виробництва
лікарських засобів, оптової,
роздрібної торгівлі
лікарськими засобами
Орган ліцензування
ЗАЯВА
на переоформлення ліцензії
_________________________________________________________________
(найменування, ідентифікаційний код органу
за ЄДРПОУ, який видав ліцензію)
Заявник _________________________________________________________
(найменування, місцезнаходження юридичної особи)
_________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові керівника юридичної особи)
_________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові фізичної
особи-підприємця, місце проживання)
Номер телефону __________________________________________________
Ідентифікаційний номер фізичної особи - платника податків та
інших обов'язкових платежів (за наявності) _______________________
Ідентифікаційний код юридичної особи за ЄДРПОУ __________________
Вид господарської діяльності, на яку було видано ліцензію _______
_________________________________________________________________
Дата видачі і номер ліцензії ____________________________________
Строк дії ліцензії ______________________________________________
Прошу переоформити ліцензію у зв'язку з _________________________
(зазначити причини)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Перелік документів, що підтверджують зміни, які підлягають
внесенню до ліцензії (додається):
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Підпис заявника Розшифрування
підпису ____________________
"____"_____________200_ року
М.П.
Дата і номер реєстрації заяви "____" ______ 200_року N________
_____________________ ___________ _____________
(посада особи, (підпис) (прізвище)
яка прийняла заяву)
Додаток 6
до Ліцензійних умов
провадження господарської
діяльності з виробництва
лікарських засобів, оптової,
роздрібної торгівлі
лікарськими засобами
Орган ліцензування
ЗАЯВА
про видачу дубліката ліцензії
_________________________________________________________________
(найменування, ідентифікаційний код органу за ЄДРПОУ,
який видав ліцензію)
Заявник _________________________________________________________
(найменування, місцезнаходження юридичної особи)
_________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові керівника юридичної особи)
_________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові фізичної
особи-підприємця, місце проживання)
Ідентифікаційний номер фізичної особи - платника податків та
інших обов'язкових платежів (за наявності) _______________________
Ідентифікаційний код юридичної особи за ЄДРПОУ __________________
Вид господарської діяльності, на яку було видано ліцензію _______
_________________________________________________________________
Дата видачі і номер ліцензії ____________________________________
Строк дії ліцензії ______________________________________________
Прошу видати дублікат ліцензії у зв'язку з ______________________
_________________________________________________________________
(зазначити причину: втрата або пошкодження ліцензії)
_________________________________________________________________
До заяви додаються: _____________________________________________
_________________________________________________________________
(вказати: документ, що підтверджує внесення
_________________________________________________________________
плати за видачу дубліката ліцензії,
непридатна для користування ліцензія)
Підпис заявника Розшифрування підпису
___________________________
"___"_____________200_ року
М.П.
Дата і номер реєстрації заяви "____" _______ 200_року N_______
_____________________ ___________ ______________
(посада особи, (підпис) (прізвище)
яка прийняла заяву)