Пологи в _________________________________________________ роках,
у терміні вагітності ____________________________________ тижнів,
шляхом кесаревого розтину ______________________________________,
стать дитини ___________________________________________________,
вага дитини _____________________________________________________
Оперативний анамнез:
Оперативні втручання на яєчниках, маткових трубах, матці: у якому
році ____________________________________________________________,
назва операції __________________________________________________
Алергологічний анамнез:
Наявність алергічних реакцій на будь-які медикаменти, ні / так,
назва медикаменту ________________________________________________
________________________________________________________________,
реакція _________________________________________________________
Сімейний анамнез:
Наявність у найближчих родичів таких станів:
діабет / хвороби серця / системна червона вовчанка / хвороби
нирок / безпліддя / розумова відсталість / дефекти при народженні
/ психічні розлади / вроджені вади / ревматоїдний артрит / хвороби
щитоподібної залози / гіпертонічна хвороба / хвороби крові / рак
молочної залози / рак яєчників / рак матки / рак іншої локалізації
/ міома / ендометриоз / шизофренія / епілепсія / алкоголізм /
муковісцидоз / інші хвороби.
Медичний анамнез:
Наявність таких станів у донора ооцитів:
хвороби щитоподібної залози / варикозне розширення вен /
пневмонія / туберкульоз / бронхіальна астма / бронхіт / інші
хвороби легенів / хвороби крові / анемія / ревматизм / порок серця
/ інші хвороби серця / гіпертонічна хвороба / підвищена
кровоточивість / психічні розлади / цироз печінки / виразкова
хвороба шлунка та 12-палої кишки / кишкові кровотечі / проблеми з
анестезією в минулому / діабет / сечокам'яна хвороба / пієлонефрит
/ інші хвороби нирок / неврологічні хвороби / епілепсія / гепатит
/ ревматоїдний артрит / тромбофлебіт / системна червона вовчанка /
травми голови / рак матки (шийки) / рак яєчників / доброякісні
захворювання молочної залози / рак молочної залози / рак іншої
локалізації / міома / ендометріоз / кіста яєчника / аднексит /
уретрит / інфекція сечового міхура / муковісцидоз / фенілкетонурія
/ інші хвороби
Попередні цикли контрольованої стимуляції яєчників
------------------------------------------------------------------
| Цикли | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| ДРТ | | | | | | |
|----------+--------+--------+--------+--------+--------+--------|
|Дата | | | | | | |
|----------+--------+--------+--------+--------+--------+--------|
|Отримано | | | | | | |
|яйце- | | | | | | |
|клітин | | | | | | |
|----------+--------+--------+--------+--------+--------+--------|
|Вагітність| | | | | | |
------------------------------------------------------------------
Підпис донора ооцитів ___________________________________________
| Директор Департаменту материнства, дитинства та санаторного забезпечення | Р.О.Моісеєнко |
Додаток 12
до Інструкції про порядок
застосування допоміжних
репродуктивних технологій
ОСОБИСТА КАРТКА
донора ооцитів
П.І.Б. __________________________________________________________
Дата народження _________________________________________________
Адреса __________________________________________________________
Паспорт: серія________________, N_______________________________,
виданий _________________________________________________________
Освіта _______________________ Професія _________________________
Місце роботи ____________________________________________________
Клініко-інструментальне обстеження:
------------------------------------------------------------------
| Гормональне обстеження |
|----------------------------------------------------------------|
| Дата | Гормон | Результат |
|----------------+--------------------------+--------------------|
| |ФСГ (2-5 день) | |
|----------------+--------------------------+--------------------|
| |ЛГ (2-5 день) | |
|----------------+--------------------------+--------------------|
| |Пролактин | |
|----------------+--------------------------+--------------------|
| |Тестостерон | |
|----------------+--------------------------+--------------------|
| | | |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
| Діагностичне обстеження органів малого таза |
|----------------------------------------------------------------|
|УЗО |Дата |Матка: |Правий яєчник: |Лівий яєчник: |
| | | |об'єм - |об'єм - |
| | | |AFC - |AFC - |
|--------------+-------------------------------------------------|
|Кольпоскопія |Дата |
| |-------------------------------------------------|
| | |
|----------------------------------------------------------------|
|Результати інших обстежень |
|----------------------------------------------------------------|
|Тест |Дата |Результат |
|------------------------+------+--------------------------------|
|Група крові та | | |
|резус-фактор | | |
|------------------------+------+--------------------------------|
|Каріотип | | |
|------------------------+------+--------------------------------|
|Носійство муковісцидозу | | |
|------------------------+------+--------------------------------|
|Ламка | | |
|Х-хромосома | | |
|------------------------+------+--------------------------------|
|Інші ДНК-тести | | |
------------------------------------------------------------------
Висновки лікаря щодо можливої участі в програмі донації ооцитів
_________________________________________________________________
------------------------------------------------------------------
|Обстеження перед циклом контрольованої стимуляції яєчників |
|----------------------------------------------------------------|
|Дослідження |Дата |Дата |Дата |Дата |Дата|Дата|
|------------------------------+-----+-----+-----+-----+----+----|
|Цитологія мазка | | | | | | |
|------------------------------+-----+-----+-----+-----+----+----|
|Мікроскопія мазка | | | | | | |
|------------------------------+-----+-----+-----+-----+----+----|
|Хламідіоз | | | | | | |
|------------------------------+-----+-----+-----+-----+----+----|
|ВІЛ | | | | | | |
|------------------------------+-----+-----+-----+-----+----+----|
|Сифіліс | | | | | | |
|------------------------------+-----+-----+-----+-----+----+----|
|Гепатит В HBs-Ag | | | | | | |
|------------------------------+-----+-----+-----+-----+----+----|
|Гепатит С (загальні антитіла) | | | | | | |
|------------------------------+-----+-----+-----+-----+----+----|
|Загальний аналіз крові | | | | | | |
|------------------------------+-----+-----+-----+-----+----+----|
|Коагулограма | | | | | | |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|Цикли контрольованої стимуляції яєчників |
|----------------------------------------------------------------|
|Цикли ДРТ | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|-------------------------------+-----+-----+-----+----+----+----|
|Дата пункції | | | | | | |
|-------------------------------+-----+-----+-----+----+----+----|
|Призначені препарати (дози) | | | | | | |
|-------------------------------+-----+-----+-----+----+----+----|
|Дні стимуляції | | | | | | |
|-------------------------------+-----+-----+-----+----+----+----|
|Отримано яйцеклітин | | | | | | |
|-------------------------------+-----+-----+-----+----+----+----|
|Вагітність | | | | | | |
------------------------------------------------------------------
Підпис лікаря ___________________________________________________
| Директор Департаменту материнства, дитинства та санаторного забезпечення | Р.О.Моісеєнко |
Додаток 13
до Інструкції про порядок
застосування допоміжних
репродуктивних технологій
Реєстраційна картка донора сперми
Код донора сперми ______________
П.І.Б. __________________________________________________________
_________________________________________________________________
Дата народження "___"_____________ ___р.
Національність __________________________________________________
Адреса __________________________________________________________
Паспорт: серія _______ N ___________, виданий ___________________
_________________________________________________________________
Освіта: _________________________________________________________
Місце роботи ___________________________ тел. ___________________
Професія ________________________________________________________
_________________________________________________________________
Зріст _____________ Вага _____________ Група крові ______________
Rh-фактор ______________
Обличчя (кругле, овальне, вузьке) _______________________________
Ніс (прямий, з горбинкою, кирпатий, широкий) ____________________
Волосся (пряме, кучеряве, відсутнє) _____________________________
Колір волосся ___________________________________________________
Розріз очей (європейський, азіатський) __________________________
Колір очей (блакитні, зелені, сірі, карі, чорні) ________________
Зір (нормальний, далекозорість, короткозорість) _________________
Лоб (звичайний, високий, низький) _______________________________
Провідна рука: права, ліва ______________________________________
Риси характеру __________________________________________________
Сімейний стан: неодружений / одружений / розлучений / вдівець
Наявність дітей (немає / є) ________вік (років), стать
_________________________________________________________________
Чи служив у війську: ні / так ___________________________________
Наявність в анамнезі донорства крові чи плазми: ні, так
_________________________________________________________________
Наявність в анамнезі радіаційного чи рентгенівського опромінення:
ні / так _________________________________________________________
Наявність хвороб в анамнезі (дизентерія, гепатит, мононуклеоз,
запалення легенів, інше) _________________________________________
Шкідливі звички:
- вживання спиртних напоїв: епізодично / не вживаю ______________
- паління: ні, так (кількість сигарет на день) __________________
- вживання наркотичних речовин: ні / так ________________________
_________________________________________________________________
Контакти з хімікатами, ліками, газами (за останні 5 років): ні,
так ______________________________________________________________
Спадкові захворювання в родині: немає, є ________________________
Випадки народження близнят у родині: ні, так ____________________
Чи мали Ви або члени Вашої родини проблеми з уродженими вадами
таких систем організму: нервова, кровотворна, дихальна, статева,
серцево-судинна, гормональна, шлунково-кишковий тракт (ні, так)
_________________________________________________________________
Генетичні захворювання в родині: ні, так ________________________
Підпис донора _________________ Підпис лікаря ________________
Дата "___" __________ 200___ року
| Директор Департаменту материнства, дитинства та санаторного забезпечення | Р.О.Моісеєнко |
Додаток 14
до Інструкції про порядок
застосування допоміжних
репродуктивних технологій
ЖУРНАЛ
обліку, зберігання та використання сперми донорів
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N |Нажходження сперми| Вид кріо- |Кількість|Підпис |Дата |Витрачання сперми |N амбулаторної|Підпис |
|з/п|------------------|консервації,|порцій |ембріолога|відтаювання|------------------------------------|картки |ембріолога|
| |дата |спермограма| місце | | | |кількість |результат |залишилося |реципієнта | |
| |здачі | | зберігання | | | |витрачених|дослідження|порцій кріо- | | |
| |сперми| |в кріобанку | | | |порцій |відтаяної |консервованої| | |
| | | | | | | | |сперми |сперми | | |
|---+------+-----------+------------+---------+----------+-----------+----------+-----------+-------------+--------------+----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
|---+------+-----------+------------+---------+----------+-----------+----------+-----------+-------------+--------------+----------|
| | | | | | | | | | | | |
|---+------+-----------+------------+---------+----------+-----------+----------+-----------+-------------+--------------+----------|
| | | | | | | | | | | | |
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Директор Департаменту материнства, дитинства та санаторного забезпечення | Р.О.Моісеєнко |
Додаток 15
до Інструкції про порядок
застосування допоміжних
репродуктивних технологій
ЖУРНАЛ
зберігання та використання кріоконсервованих ембріонів
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N | П.І.Б. | N | Дата |Кількість| Стадія | Вид | Місце | Підпис |Дата|Кількість | Підпис |
|з/п|пацієнтки|картки|кріоконсервації|ембріонів|розвитку |кріоконсервації|зберігання|ембріолога| |ембріонів,|ембріолога|
| | | | | |ембріонів| | | | | що | |
| | | | | | | | | | |залишилися| |
|---+---------+------+---------------+---------+---------+---------------+----------+----------+----+----------+----------|
| | | | | | | | | | | | |
|---+---------+------+---------------+---------+---------+---------------+----------+----------+----+----------+----------|
| | | | | | | | | | | | |
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------
| N |Дата|П.І.Б.|Програма|Дата| Число | Години | Дьюар, | Дата | Число |Залишок: |
|з/п| |жінки | ЗІВ, |УЗП |ембріонів|розвитку |контейнер|відта-|ембріонів| пайєт/ |
| | | | ІКСІ, | | (за | | |ювання| |ембріонів|
| | | | ОвоД+М | |пакетами)| | | | | |
| | | |ЕТД, СМ | | | | | | | |
|---+----+------+--------+----+---------+---------+---------+------+---------+---------|
| | | | | | | | | | | |
----------------------------------------------------------------------------------------
| Директор Департаменту материнства, дитинства та санаторного забезпечення | Р.О.Моісеєнко |
Додаток 16
до Інструкції про порядок
застосування допоміжних
репродуктивних технологій
ЗАЯВА
реципієнтів донорських гамет/ембріонів
Я/ми,______________________________________________________,
р.н .(______ повних років) після проведення лікування методом
допоміжних репродуктивних технологій за методикою донорських гамет
або ембріонів не буду/ не будемо встановлювати особистість
донорів.
Адреса і телефон, за якими Клініка може повідомити важливу для
мене інформацію:
_________________________________________________________________
Підпис пацієнтки Лікар _____________________
(пацієнтів)
____________________
Заяву завірено:
Керівник закладу
охорони здоров'я
____________________
"____" ____________ 200__ року
М.П.
| Директор Департаменту материнства, дитинства та санаторного забезпечення | Р.О.Моісеєнко |
Додаток 17
до Інструкції про порядок
застосування допоміжних
репродуктивних технологій
ЗАЯВА
пацієнтів щодо кріоконсервації сперми/ооцитів
Я/ми: ___________________________________________________________
(жінка) _________________________________________________________
(чоловік) _______________________________________________________
Прошу/просимо здійснити кріоконсервацію сперми
_________________________________________________________________
(П.І.Б. пацієнта)
ооцитів _________________________________________________________
(П.І.Б. пацієнтки)
для використання при проведенні лікування допоміжними
репродуктивними технологіями дружині
_________________________________________________________________
(П.І.Б. дружини)
у необхідний для нас термін часу.
Ми інформовані, що сперма/ооцити/ембріони після
кріоконсервації/розморожування за умови дотримання умов зберігання
можуть виявитися не придатними для використання в лікуванні
допоміжними репродуктивними технологіями.
Адреса та телефон, за якими спеціалісти закладу охорони
здоров'я можуть повідомити важливу для нас інформацію
_________________________________________________________________
Підписи:
Жінка _________________
Чоловік _______________
Лікар _________________
Дата "___" ____________ 200___ року
___________________________ від (дата) _________________
Сперма зберігається до _____________________ Код _______
Підпис ембріолога _______________
| Директор Департаменту материнства, дитинства та санаторного забезпечення | Р.О.Моісеєнко |
Додаток 18
до Інструкції про порядок
застосування допоміжних
репродуктивних технологій
ЗАЯВА
донорів щодо кріоконсервації сперми, ооцитів, ембріонів та біологічного матеріалу, отриманого з яєчка або його придатка
Я/ми ____________________________________________________________
Проживаю/проживаємо:
_________________________________________________________________
Паспорт ________________________________________________________,
Свідомо і добровільно погоджуюся/погоджуємося провести
кріоконсервацію і зберігання: сперми, ооцитів, ембріонів та
біологічного матеріалу, отриманого з яєчка або його придатка
(необхідне підкреслити)
на термін до "___"____________ 200__року, ________________________
Я/ми інформований/на/ні, що сперма/ооцити/ембріони після
кріоконсервації/розморожування за умови дотримання зберігання може
виявитися не придатною для використання в лікуванні допоміжними
репродуктивними технологіям, а також, що настання вагітності не
може бути гарантовано.
Я/ми інформовані, що для продовження терміну зберігання
сперми, ооцитів, ембріонів та біологічного матеріалу, отриманого з
яєчка або його придатка, необхідно поновити оформлення терміну
зберігання.
У разі зміни обставин я/ми письмово повідомимо про зміни умов
або термінів зберігання і використання заморожених матеріалів.
По закінченні визначеного терміну зберігання кріоматеріалів
зберігання їх буде припинено незалежно від причин.
Адреса та телефон, за якими заклад охорони здоров'я може
повідомити важливу для мене інформацію:
_________________________________________________________________
Підписи:
Жінка _________________ Лікар _________________
Чоловік _______________ Ембріолог _____________
Дата "___" ____________ 200___ року
Прошу продовжити зберігання кріоматеріалу на термін
до "___" ____________ 200 ___ року
Дата "____" ____________ 200___ року
Підписи:
Жінка _________________ Лікар _________________
Чоловік _______________ Ембріолог _____________
| Директор Департаменту материнства, дитинства та санаторного забезпечення | Р.О.Моісеєнко |