методами допоміжних репродуктивних технологій.
Адреса та телефон, за якими можна повідомити необхідну для
нас інформацію:
_________________________________________________________________
Жінка ______________________ Чоловік ____________________________
Дата "___" ____________ 200 ___ року
Заяву завірено: Керівник закладу охорони здоров'я _______________
| Директор Департаменту материнства, дитинства та санаторного забезпечення | Р.О.Моісеєнко |
Додаток 2
до Інструкції про порядок
застосування допоміжних
репродуктивних технологій
Міністерство охорони
здоров'я України
____________________________ Код форми __________________
(назва лікувальної установи) Код установи ОКПО __________
____________________________ Форма N ____________________
МЕДИЧНА КАРТКА ПАЦІЄНТА N _____
Паспортні дані
Дата первинного відвідування ____________________________________
П.І.Б. жінки _____________________ р.н. _________, вік__________,
Адреса __________________________________________________________
_________________________________________________________________
Телефон ____________________ (дом.), _______________________(сл.)
Місце роботи ____________________________________________________
Професія __________________ Професійні шкідливості ______________
П.І.Б. чоловіка _________________________________________________
Вік ________, рік народження ____________ Телефон _______________
Місце роботи ____________________________________________________
Професія ______________ Професійні шкідливості __________________
Джерело інформації про Центр ____________________________________
_________________________________________________________________
Анамнез
Скарги: немає/є (на безпліддя протягом ____ років)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Гінекологічні захворювання: немає/є _____________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Лікування безпліддя: ____________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Екстрагенітальні захворювання, травми, операції немає/є
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Диспансерний облік: немає /є (фтизіатр, онколог, психіатр)
_________________________________________________________________
Протипоказання до вагітності: немає/є ___________________________
Алергія: немає/є ________________________________________________
Група крові _______________________ __________________________
Резус-фактор ______________________ __________________________
жінка чоловік
Супутні захворювання чоловіка: немає/є __________________________
Первинний діагноз: ______________________________________________
_________________________________________________________________
Клінічний діагноз: ______________________________________________
Показання для допоміжних репродуктивних технологій:
_________________________________________________________________
Планується методика: ____________________________________________
Менструальна функція*
Менархе з ________ років, регулярність менструального циклу
встановилась (відразу, протягом одного року, не встановилась,
____________ )
Менструальний цикл регулярний/нерегулярний
Менструації через____, по______днів, із затримками до___днів
- рясні, помірні, незначні;
- болючі, не болючі;
- кровомазання до менструації ______ днів,
кровомазання після менструації____днів, здуття живота перед
mensis.
Аменорея (первинна, вторинна) ___________________________________
ДМК: немає/є, причини ___________________________________________
Ановуляція: немає/є, причини ____________________________________
Недостатність лютеїнової фази: немає/є, причини _________________
_________________________________________________________________
Репродуктивна функція
Статеві відносини з________років.
Шлюб _______ зареєстрований, не зареєстрований, не заміжня
Контрацепція: не застосовувалась/застосовувалась
Метод контрацепції _________________________________(термін_____)
Вагітності : 0 1 2 3 ______________
Пологи _____________
Діти________(вік)______живий, стан здоров'я/діагноз _____________
_________________________________________________________________
помер (причина) _________________________________________________
Самовільні аборти: 1 2 3 Штучні аборти: 1 2 3
Позаматкова вагітність 1 2 (____________________________________)
Безпліддя (1, 2) тривалість ______ років.
Дітородний анамнез чоловіка _____________________________________
Лікування безпліддя (хірургічне, лапароскопічне, протизапальне,
ФТЛ, замісна терапія, гідротубації, гормонотерапія (замісна,
комбіновані естроген-гестагени, гестагени, кломіфен, даназол,
кортикостероїди, парлодел, ХГ, тиреоїдні препарати)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Допоміжні репродуктивні технології ______________________________
Ендокринологічний статус
Зріст/Вага ______/_______ ІМТ _________ Ожиріння: I, II, III
Тип О.: Ч (т\б>0,85) Ж (т\б < 0,85)
Гірсутизм (I, II, III)__________
Шкала Феррімана-Галвея (___________)
Галакторея (I, II, III) ___________
Вугровий висип (немає/є ________________________________________)
Щитоподібна залоза: не збільшена, пальпується перешийок,
збільшена до _____________________________________________________
БТТ (одно-, двофазна) ___________________________________________
---------------
* Необхідне підкреслити.
Результати гормонального дослідження
----------------------------------------------------------------------------
| |Дата,|Результат|Дата,|Результат|Дата,|Результат|Дата,|Результат|Норма|
| |день | |день | |день | |день | | |
| |м.ц. | |м.ц. | |м.ц. | |м.ц. | | |
|----+-----+---------+-----+---------+-----+---------+-----+---------+-----|
|ФСГ | | | | | | | | | |
|----+-----+---------+-----+---------+-----+---------+-----+---------+-----|
|ЛГ | | | | | | | | | |
|----+-----+---------+-----+---------+-----+---------+-----+---------+-----|
|ПРЛ | | | | | | | | | |
|----+-----+---------+-----+---------+-----+---------+-----+---------+-----|
|Е-2 | | | | | | | | | |
|----+-----+---------+-----+---------+-----+---------+-----+---------+-----|
|Пр | | | | | | | | | |
|----+-----+---------+-----+---------+-----+---------+-----+---------+-----|
|Т | | | | | | | | | |
|----+-----+---------+-----+---------+-----+---------+-----+---------+-----|
|ТТГ | | | | | | | | | |
|----+-----+---------+-----+---------+-----+---------+-----+---------+-----|
|Т3 | | | | | | | | | |
|----+-----+---------+-----+---------+-----+---------+-----+---------+-----|
|Т4 | | | | | | | | | |
|----+-----+---------+-----+---------+-----+---------+-----+---------+-----|
|К | | | | | | | | | |
|----+-----+---------+-----+---------+-----+---------+-----+---------+-----|
|ДГЕА| | | | | | | | | |
----------------------------------------------------------------------------
Терапія ендокринної патології та висновки ендокринолога
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Генетичний статус
Спадкові захворювання жінки, чоловіка: немає/є __________________
_________________________________________________________________
Каріотип жінки __________________________________________________
Каріотип чоловіка _______________________________________________
_________________________________________________________________
Об'єктивний статус
Загальний стан задовільний __________ Шкірні покриви та видимі
слизові звичайного кольору, ______________________
Живіт м'який, неболючий, болючий ________________________________
Пульс______пошт. за хв. А/Т ___________/___________мм.рт.ст.
t_______ град.С.
Дихання везикулярне,_____________________
Тони серця ясні, _____________/, ритмічні _______________________
Нирки ___________________________________________________________
Печінка (при пальпації) _________________________________________
Фізіологічні відправлення в нормі _______________________________
Гінекологічний огляд
Зовнішні статеві органи сформовані правильно
_________________________________________________________________
Ріст волосся за жіночим типом, за чоловічим типом _______________
Уретра ___________________________________
У дзеркалах. Слизова вагіни (без видимих патологічних змін)
_________________________________________________________________
Шийка матки циліндричної, конічної форми.
Рубцеві зміни: немає/є____________________________________
Епітелій шийки не порушений. Цервіцит. Ерозія
____________________ Ov.Naboti ___________________________
Виділення слизові, _______________________________________
помірні, _________________________________________________
PV. Вагіна вузька, вільна
____________________________ Тіло матки AFV, RFV_________________
Розташована по середній лінії, відхилена вправо, відхилена вліво
_________________________________________________________________
Розміри нормальні, зменшені _____________________________,
збільшені до _____________________________________________
________________________________________________________________
Консистенція: щільна м'яка. Рухомість: нормальна, обмежена.
Болючість при пальпації: ні, так _______________
Придатки матки: Праві без особливостей,
_________________________________________________________________
Ліві без особливостей, __________________________________________
Склепіння вільні, інфільтратів у параметрії немає/є,
_________________________________________________________________
Rectum __________________________________________________________
Mammae dextra М'яка, ущільнення _______________________
Виділення із соска немає, _____________________________
Sinistra М'яка, ущільнення ____________________________
Виділення із соска немає,______________________________
Лімфовузли не збільшені, ______________________________
УЗД Дата_________________, день менстр. циклу__________
Матка: в anteflexio, retroflexio,______________________
По середній лінії, відхилена вправо, відхилена вліво
Довжина ________ Передньо-задній розмір ________ Ширина _________
Ендометрій ______________________________________________________
Довжина порожнини матки _________________________________________
Порожнина матки не розширена ____________________________________
Контури матки рівні, не рівні ___________________________________
Міоматозні вузли не виявляються, виявляються ____________________
_________________________________________________________________
Шийка матки______ мм. Довжина цервікального каналу_______мм.
Взаєморозташування ______________________________________________
Правий яєчник: розміри __________________________________________
Структура звичайна дрібнокістозна, ______________________________
Фолікули ________________________________________________________
Утворення _______________________________________________________
Лівий яєчник: розміри ___________________________________________
Структура звичайна, дрібнокістозна ______________________________
Фолікули ________________________________________________________
Утворення _______________________________________________________
Порожнина малого таза ___________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Гістеросальпінгографія
Дата _______ 200 __ р. День м. циклу_______ У якому лікувальному
закладі виконана__________________________ Матка по середній
лінії, відхилена вправо, відхилена вліво. Розміри порожнини матки
звичайні/ ___________________________
Порожнина матки: нормальної форми, дефект заповнення ____________
Вади розвитку: немає ____________________________________________
Маткові труби: права труба прохідна, не прохідна ________________
Ліва труба: прохідна, не прохідна _______________________________
Перитубарні злуки _______________________________________________
_________________________________________________________________
Гістероскопія ___________200 р. У якому лікувальному закладі
(дата)
виконана _________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Висновок: _______________________________________________________
_________________________________________________________________
Лапароскопія __________200 р. У якому лікувальному закладі
(дата)
виконана
Висновок: _______________________________________________________
Попередній діагноз: _____________________________________________
Медична карта чоловіка (статевого партнера)
П.І.Б. __________________________________________________________
______________р.н. ________ років
Скарги на _______________________________________________________
_________________________________________________________________
Анамнез:
Соматичний анамнез: _____________________________________________
Андрологічний анамнез: __________________________________________
Урогенітальні інфекції: _________________________________________
Репродуктивний анамнез: _________________________________________
Генетичний анамнез: _____________________________________________
Репродуктивна функція чоловіка
Наявність дітей або вагітностей: немає/є ________________________
Тривалість безпліддя (1, 2) _____________________________________
Перенесені урогенітальні інфекції: немає/є ______________________
_________________________________________________________________
Перенесені андрологічні захворювання: немає/є ___________________
Наявність хронічної соматичної патології: немає/є _______________
Шкідливі звички: немає/є ________________________________________
Проф. Шкідливості: немає/є ______________________________________
Об'єктивний статус:
Конституція: нормостенік, астенік, гіперстенік __________________
Зріст _________см. Вага __________кг.
Трохантерний індекс _____________________________________________
Тип оволосіння: чоловічий, чоловічий з гіпертрихозом, перехідний
жіночий __________________________________________________________
Гінекомастія: немає/є (несправжня, справжня)
_________________________________________________________________
Стан статевих органів:
Крайня плоть: нормальна, звужена, фімоз
Статевий член:
Розмір ___________см.
Викривлення: немає/є _________________
Наявність патологічних утворень: немає/є ________________________
Зовнішнє вічко сечівника:
Гіпоспадія: немає/є Набряк: немає/є
Колір: _____________________________
Мошонка: Тонус: норма, знижений
Пігментація: норма, знижена
Складчастість: виявленість, згладженість
Яєчка:
Розташування: в мошонці
Ектопічне ___________________________________
Розмір: ___________________
Консистенція: еластична, тугоеластична, щільна, кам'яниста
Характер поверхні: гладка, бугриста
Додаткові утворення: немає/є ____________________________________
Чутливість при пальпації: безболісна, болісна
Придатки яєчка:
Щільність: нормальна, підвищена
Болючість: немає/є
Передміхурова залоза:
Розміри: __________________________
Форма: нормальна,
змінена ________________________(серпоподібна атрофія)
Консистенція: тугоеластична, щільна, кам'яниста
_________________________________________________________________
Поверхня: рівна, бугриста _______________________________________
Границі: чіткі, нечіткі, спаєна з навколишніми тканинами
Болючість: немає/є ______________________________________________
Стан міжчасткової боріздки: виявлена, згладжена
_________________________________________________________________
Сім'яні міхурці:
Пальпуються: ні, так
_________________________________________________________________
Болючість: ні, так
_________________________________________________________________
Попередній діагноз: _____________________________________________
| Директор Департаменту материнства, дитинства та санаторного забезпечення | Р.О.Моісеєнко |
Додаток 3
до Інструкції про порядок
застосування допоміжних
репродуктивних технологій
ЖУРНАЛ
обліку, зберігання та використання сперми пацієнтів
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N | П.І.Б. | Надходження | Вид | Місце | Кількість | Підпис | Дата | Витрачання сперми | Підпис |
|з/п|пацієнта| сперми |кріоконсервації|зберігання|сперматозоїдів|ембріолога|відтаювання| |ембріолога|
| | |-----------------| | в | | | |-----------------------------------| |
| | |дата |спермограма| |кріобанку | | | | кількість | результат | скільки | |
| | |здачі| | | | | | |розходуваних|дослідження|спермодоз | |
| | | | | | | | | | спермодоз | відтаяної |залишилося| |
| | | | | | | | | | | сперми | в | |
| | | | | | | | | | | |кріобанку | |
|---+--------+-----+-----------+---------------+----------+--------------+----------+-----------+------------+-----------+----------+----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
|---+--------+-----+-----------+---------------+----------+--------------+----------+-----------+------------+-----------+----------+----------|
| | | | | | | | | | | | | |
|---+--------+-----+-----------+---------------+----------+--------------+----------+-----------+------------+-----------+----------+----------|
| | | | | | | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|Код донора|N зразка| Маркіровка |Число вайлів| Підпис |
| | | вайлів | | ембріолога |
|----------+--------+---------------+------------+---------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|----------+--------+---------------+------------+---------------|
| | | | | |
|----------+--------+---------------+------------+---------------|
| | | | | |
------------------------------------------------------------------
| Директор Департаменту материнства, дитинства та санаторного забезпечення | Р.О.Моісеєнко |
Додаток 4
до Інструкції про порядок
застосування допоміжних
репродуктивних технологій
ЗАЯВА
пацієнтки про використання ооцитів
Я, _________________________________________, _________р.н.,
паспорт: серія__________, N_________, виданий ___________________,
проживаю за адресою: ____________________________________________,
свідомо та добровільно даю згоду на використання частини моїх
ооцитів у лікувальних програмах допоміжних репродуктивних
технологій для інших пацієнтів (реципієнтів).
Я погоджуюсь на це за умови, що моє донорство буде
компенсовано в межах ______% повної вартості моєї лікувальної
програми, уключаючи затрати на медикаменти.
Зобов'язуюсь не встановлювати особу реципієнтки і не
претендувати на матеріальні та моральні претензії до неї.
Моє рішення є свідомим і добровільним.
Адреса і телефон, за якими заклад охорони здоров'я може
повідомити важливу для мене інформацію: __________________________
_________________________________________________________________
Підпис пацієнтки
(донора яйцеклітин) __________________
Лікар ________________________________
Заяву завірено:
Керівник закладу
охорони здоров'я
_____________________________
"____" _______________ 200__р.
| Директор Департаменту материнства, дитинства та санаторного забезпечення | Р.О.Моісеєнко |
Додаток 5
до Інструкції про порядок
застосування допоміжних
репродуктивних технологій
ЖУРНАЛ
обліку, зберігання та використання ооцитів пацієнток
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N | П.І.Б. | N |Дата кріо- |Кількість|Вид кріо- | Місце |Підпис |Дата ЕТ|Кількість|Кількість |Підпис |
|з/п|пацієнтки|картки|консервації|ооцитів |консервації|зберігання|ембріолога| |відтаяних|ооцитів, |ембріолога|
| | | | | | | | | |ооцитів |які | |
| | | | | | | | | | |залишилися| |
|---+---------+------+-----------+---------+-----------+----------+----------+-------+---------+----------+----------|
| | | | | | | | | | | | |
|---+---------+------+-----------+---------+-----------+----------+----------+-------+---------+----------+----------|
| | | | | | | | | | | | |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Директор Департаменту материнства, дитинства та санаторного забезпечення | Р.О.Моісеєнко |
Додаток 6
до Інструкції про порядок
застосування допоміжних
репродуктивних технологій
ЖУРНАЛ
проведення внутрішньоматкових інсемінацій спермою чоловіка (ІСЧ)
---------------------------------------------------------------------
|Дата|П.І.Б.|N картки,|ІСЧ|Кріосперма/нативна|Спермограма| Підпис |
| | | N циклу | | (код) | |ембріолога|
| | | ВМІ | | | | |
|----+------+---------+---+------------------+-----------+----------|
| | | | | | | |
|----+------+---------+---+------------------+-----------+----------|
| | | | | | | |
---------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
| N | П.І.Б. | |Спроба | Дата 1 ВМІ, | Дата 2 ВМІ, | |
|з/п | жінки, |Вік|ВМІ-ІСЧ| N спермограми, | N спермограми, |ЧНВ|
| |чоловіка | | |число фолікулів,|число фолікулів,| |
| | | | | овуляція | овуляція | |
|----+---------+---+-------+----------------+----------------+---|
| | | | | | | |
------------------------------------------------------------------
| Директор Департаменту материнства, дитинства та санаторного забезпечення | Р.О.Моісеєнко |
Додаток 7
до Інструкції про порядок
застосування допоміжних
репродуктивних технологій
ЖУРНАЛ
проведення внутрішньоматкових інсемінацій спермою донора (ІСД)
---------------------------------------------------------------------
|Дата|П.І.Б.|N картки,|ІСД|Кріосперма/нативна|Спермограма| Підпис |
| | | N циклу | | (код) | |ембріолога|
| | | ВМІ | | | | |
|----+------+---------+---+------------------+-----------+----------|
| | | | | | | |
|----+------+---------+---+------------------+-----------+----------|
| | | | | | | |
---------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
| N | П.І.Б. | |Спроба | Дата 1 ВМІ, | Дата 2 ВМІ, | |
|з/п | жінки, |Вік|ВМІ-ІСД| N спермограми, | N спермограми, | |
| |чоловіка | | | код донора | код донора |ЧНВ|
| | | | |число фолікулів,|число фолікулів,| |
| | | | | овуляція | овуляція | |
|----+---------+---+-------+----------------+----------------+---|
| | | | | | | |
------------------------------------------------------------------
| Директор Департаменту материнства, дитинства та санаторного забезпечення | Р.О.Моісеєнко |
Додаток 8
до Інструкції про порядок
застосування допоміжних
репродуктивних технологій
ЗАЯВА
донора ооцитів
Я, __________________________________________, _______ р.н.,
паспорт: серія __________, N_________, виданий __________________,
проживаю за адресою _____________________________________________,
прошу здійснити мені процедуру донації ооцитів за встановленими
порядком та методикою.
Я свідомо дозволяю використати мої ооцити в лікувальних
програмах допоміжних репродуктивних технологій для інших пацієнтів
(реципієнтів) з компенсацією в сумі______________.
Я надала лікарю усі відомі мені дані про стан свого здоров'я,
відсутність спадкових, венеричних, психічних захворювань у мене і
у моєї родини.
Неперсоніфіковані результати мого обстеження можуть бути
повідомлені реципієнтці. Мені роз'яснено порядок проведення
процедури.
Інформована, що під час проведення оводонації я повинна
виконувати всі призначення лікаря і ретельно дотримуватись його
рекомендацій. Я попереджена про те, що при здійсненні програми
можуть бути ускладнення, пов'язані з маніпуляціями, застосуванням
необхідних препаратів.
Адреса і телефон, за якими Клініка може повідомити важливу
для мене інформацію:
_________________________________________________________________
Підпис пацієнтки
(донора яйцеклітин) _______________
Лікар _____________________________
Заяву завірено:
Керівник закладу
охорони здоров'я
____________________________
"____" ______________ 200__року
М.П.
| Директор Департаменту материнства, дитинства та санаторного забезпечення | Р.О.Моісеєнко |
Додаток 9
до Інструкції про порядок
застосування допоміжних
репродуктивних технологій
ЗАЯВА
донора сперми
Я, __________________________________________, ____________ р.н.,
національність _________________________________________________,
паспорт: серія ______, N _______________________________________,
виданий ________________________________________________________,
проживаю за адресою ____________________________________________,
тел._______________________________, професія ___________________
місце роботи____________________________________________________,
заявляю, що свідомо і добровільно погоджуюсь бути донором
сперми для її використання в лікувальних програмах допоміжних
репродуктивних технологій.
Інформований, що при проведенні медичного обстеження і
співбесіди зі спеціалістами не можна приховувати інформацію про
перенесені захворювання, а також про необхідність надавати
правдиві відомості про мою спадковість і відповідати на всі
питання, поставлені лікарем, а також про необхідність
дотримуватися режиму, призначеного мені лікарем, і повідомляти про
всі зміни в стані мого здоров'я в період донорства сперми.
Я попереджений, що компенсація за зразок сперми не буде
проводитись у процесі донорства, якщо показники спермограми не
відповідатимуть нормі.
Попереджений про кримінальну відповідальність за навмисне
зараження реципієнток венеричною хворобою, ВІЛ-інфекцією.
Підпис донора _______________ Лікар ______________________
Заяву завірено:
Керівник закладу
охорони здоров'я
__________________________
"___" ______________ 200__року
М.П.
| Директор Департаменту материнства, дитинства та санаторного забезпечення | Р.О.Моісеєнко |
Додаток 10
до Інструкції про порядок
застосування допоміжних
репродуктивних технологій
ЗАЯВА
донорів ембріонів
Ми, чоловік, ___________________________________, _________ р.н.,
паспорт: серія _________, N_________, виданий __________________,
жінка ______________________________________, _____________ р.н.,
паспорт: серія _________, N_________, виданий __________________,
проживаємо за адресою ___________________________________________,
просимо провести процедуру донації ембріонів за встановленими
порядком та методикою.
Ми свідомо дозволяємо використати наші ембріони у лікувальних
програмах допоміжних репродуктивних технологій для інших пацієнтів
(реципієнтів) з компенсацією в сумі______________________________.
Неперсоніфіковані результати нашого обстеження можуть бути
повідомлені реципієнтам.
Адреса і телефон: ___________________________________________
Підписи подружжя: Лікар _____________________
Чоловік ____________________
Жінка _____________________
Заяву завірено:
Керівник закладу
охорони здоров'я
_________________________
"____" ______________ 200__року
М.П.
| Директор Департаменту материнства, дитинства та санаторного забезпечення | Р.О.Моісеєнко |
Додаток 11
до Інструкції про порядок
застосування допоміжних
репродуктивних технологій
АНКЕТА
донора ооцитів
П.І.Б. __________________________________________________________
Дата народження _________________________________________________
Адреса __________________________________________________________
Паспорт: серія ____________, N _____________, виданий ___________
_________________________________________________________________
Освіта _____________________________ Професія ___________________
Місце роботи ____________________________________________________
Фенотипічні ознаки:
Зріст ______________ Вага __________________ ВМІ ________________
Група крові _________ Резус ___________
Волосся (пряме/хвилясте/кучеряве). Колір волосся
(світлий/темний/каштановий/русявий).
Очі (великі/середні/маленькі). Розріз очей
(європейський/азіатський). Колір очей
(блакитний/зелений/сірий/карий/чорний).
Обличчя (кругле/овальне/вузьке). Лоб
(високий/низький/звичайний). Ніс (великий/середній/маленький).
Форма носа (прямий/з горбинкою/курносий/широкий).
Будова тіла (нормостенічне/астенічне/гіперстенічне).
Розмір одягу _________, взуття ___________, бюстгальтера ________
Скарги: немає/є на ______________________________________________
Менструальна функція:
Вік на момент першої менструації___________років; не пам'ятаю
Інтервал між менструаціями (від початку попередньої до початку
наступної) становить:
- 21-35 днів (регулярний менструальний цикл)
- менше 21 дня (поліменорея)
- від 36 днів до 6 місяців (олігоменорея)
- відсутність спонтанних менструацій протягом 6 і більше
місяців (вторинна аменорея)
- відсутність спонтанних менструацій за весь період життя
(первинна аменорея)
Наявність кровотеч, не пов'язаних з менструальним циклом: є/немає
Заміжня/шлюб зареєстрований/громадянський шлюб/одиначка
Куріння: так (_____цигарок на день) / ні.
Вживання алкоголю: так (________мл на тиждень) / ні
Вживання наркотиків та психотропних речовин: ніколи не вживала /
епізодично / регулярно
Сифіліс / гонорея / гепатити (хворіла чи ні)
Наявність позитивного чи сумнівного результату при обстеженні на
ВІЛ / гепатит В / гепатит С (так чи ні)
Належність до осіб з нетрадиційною сексуальною направленістю
(гомо -, бісексуалізм) __________________
Диспансерне спостереження (є / немає), у якого спеціаліста
________________________________________________________________,
з якого приводу _________________________________________________
На даний момент медикаменти не вживаю / вживаю (які)
_________________________________________________________________
Акушерський анамнез: