7.6. Перелік наявних приміщень закладу охорони здоров'я (структурного
підрозділу, кабінету(ів) фізичної особи - підприємця), що знаходяться поза
основним місцем провадження медичної практики, та їх оснащення за такою
формою:
Площа приміщень разом __________
8. Перелік засобів вимірювальної техніки, що перебувають в експлуатації та
підлягають метрологічній повірці, за такою формою:
| № з/п | Сфера застосування засобів вимірювальної техніки | Найменування засобів вимірювальної техніки | Кількість | Дата останньої повірки | Реквізити документа про метрологічну повірку | |
| місяць | рік | |||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
Достовірність наданої інформації підтверджую та ознайомлений, що подання
недостовірних відомостей у документах відповідно до статті 21 Закону України
"Про ліцензування певних видів господарської діяльності" є підставою для анулювання
ліцензії.
Найменування суб'єкта господарювання ________________________________________
Посада керівника суб'єкта господарювання ____________________________________
Реквізити документа, що надає право
підпису особі, що підписує відомості ________________________________________
_______________ _____________________ _____________________________
(дата) (підпис) (прізвище, ім'я, по батькові)
М.П.
Сторінки відомостей нумеруються, прошиваються, засвідчуються підписом та
скріплюються печаткою суб'єкта господарювання (фізичної особи - підприємця за
наявності).
__________
* Пункт 4 фізична особа - підприємець не заповнює.
Примітка. У разі створення юридичною особою декількох закладів охорони здоров'я пункти 1-8 заповнюються за цією формою та в цій послідовності, вказується найменування закладу охорони здоров'я, якого вони стосуються.
Відомості
суб'єкта господарювання про наявність нормативно-правових документів, у тому числі нормативних документів з питань стандартизації, необхідних для провадження медичної практики
від "___" ____________ 20__ року № ___
1. Перелік наявних нормативно-правових документів за заявленими спеціальностями (у тому числі стандарти / клінічні протоколи надання медичної допомоги, доступ до інформаційних баз, наявність електронної системи та друкованих видань інформаційно-правового забезпечення) за такою формою:
2. Відомості про обліково-звітні статистичні форми (перелік статистичних форм за заявленими спеціальностями (номер та назва)).
Достовірність наданої інформації підтверджую та ознайомлений, що подання недостовірних відомостей у документах відповідно до статті 21 Закону України "Про ліцензування певних видів господарської діяльності" є підставою для анулювання ліцензії.
Найменування суб'єкта господарювання ________________________________________
Посада керівника суб'єкта господарювання ____________________________________
Реквізити документа, що надає право
підпису особі, що підписує відомості ________________________________________
_______________ _____________________ _____________________________
(дата) (підпис) (прізвище, ім'я, по батькові)
М.П.
Сторінки відомостей нумеруються, прошиваються, засвідчуються підписом та скріплюються печаткою суб'єкта господарювання (фізичної особи - підприємця за наявності).
__________
* У разі створення юридичною особою декількох закладів охорони здоров'я пункти 1, 2 заповнюються за цією формою та в цій послідовності, вказується назва закладу охорони здоров'я, якого вони стосуються.
Відомості
суб'єкта господарювання про наявність персоналу із зазначенням його освітнього і кваліфікаційного рівня та стажу роботи за спеціальністю, необхідного для провадження медичної практики
від "___" ____________ 20__ року № ___
1. Відомості із штатного розпису закладу охорони здоров'я про медичних та фармацевтичних працівників за такою формою*:
| № з/п | Посада | Код професії згідно з національним Класифікатором України | Кількість штатних одиниць |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| Адміністративний персонал | |||
| Лікарський та провізорський персонал | |||
| Персонал молодших спеціалістів з медичною та фармацевтичною освітою | |||
| Разом | |||
| Укомплектованість % | |||
2. Відомості про відповідність кваліфікаційним вимогам лікарів та провізорів за такою формою:
3. Відомості про відповідність кваліфікаційним вимогам молодших спеціалістів з медичною та фармацевтичною освітою за такою формою**:
4. Відомості про стаж роботи лікарів та провізорів за спеціальністю відповідно до запису в трудовій книжці за останні 5 років за такою формою:
5. Відомості про керівника закладу охорони здоров'я за такою формою***:
Достовірність наданої інформації підтверджую та ознайомлений, що подання недостовірних відомостей у документах відповідно до статті 21 Закону України "Про ліцензування певних видів господарської діяльності" є підставою для анулювання ліцензії.
Найменування суб'єкта господарювання ________________________________________
Посада керівника суб'єкта господарювання ____________________________________
Реквізити документа, що надає право
підпису особі, що підписує відомості ________________________________________
_______________ _____________________ _____________________________
(дата) (підпис) (прізвище, ім'я, по батькові)
М.П.
Сторінки довідки нумеруються, прошиваються, засвідчуються підписом та скріплюються печаткою суб'єкта господарювання (фізичної особи - підприємця за наявності).
__________
* Пункти 1 та 5 фізична особа - підприємець не заповнює.
** Медичні сестри, які мають намір провадити медичну практику, в пункті 2 вказують відомості про лікаря, під наглядом якого буде здійснюватись медична практика.
*** У разі створення юридичною особою декількох закладів охорони здоров'я пункти 1 - 4 заповнюються за цією формою та в цій послідовності, вказується назва закладу охорони здоров'я, якого вони стосуються.
( Додаток 3 в редакції Наказу Міністерства охорони здоров'я № 981 від 30.11.2012 )
Додаток 4
до Ліцензійних умов провадження
господарської діяльності
з медичної практики
ЗАЯВА
про видачу копії ліцензії
( Див. текст ) ( Додаток 4 в редакції Наказу Міністерства охорони здоров'я № 981 від 30.11.2012 )
Додаток 5
до Ліцензійних умов провадження
господарської діяльності
з медичної практики
ЗАЯВА
про переоформлення ліцензії
( Див. текст ) ( Додаток 5 в редакції Наказу Міністерства охорони здоров'я № 981 від 30.11.2012 )
Додаток 6
до Ліцензійних умов провадження
господарської діяльності
з медичної практики
ЗАЯВА
про видачу дубліката ліцензії
( Див. текст ) ( Додаток 6 в редакції Наказу Міністерства охорони здоров'я № 981 від 30.11.2012 )
Додаток 7
до Ліцензійних умов провадження
господарської діяльності
з медичної практики
ПОВІДОМЛЕННЯ
про припинення діяльності відокремленим підрозділом ліцензіата
( Див. текст ) ( Додаток 7 в редакції Наказу Міністерства охорони здоров'я № 981 від 30.11.2012 )