|----------------------------------------------------------------|
|Місцезнаходження (місце проживання): |
|----------------------------------------------------------------|
|Адреса для листування: |
|----------------------------------------------------------------|
|Керівник (посада, прізвище, |
|ім'я та по батькові): |
|----------------------------------------------------------------|
|тел.: |факс: |електронна пошта: |
|----------------------------------------------------------------|
|Банківські| | | |
|реквізити:|------------+---------------+------------------------|
| | МФО | поточний |найменування банківської|
| | | рахунок | установи, код |
|----------------------------------------------------------------|
|Ліцензія провайдера програмної послуги |
|(номер та дата видачі): |
|----------------------------------------------------------------|
|Власник ліцензії провайдера програмної послуги: |
|----------------------------------------------------------------|
|Висновок щодо ЕМС РЕЗ мовлення (номер та дата видачі): |
------------------------------------------------------------------
_______________
* Бюджетне фінансування має бути підтверджене відповідною довідкою.
2. Технічні характеристики
------------------------------------------------------------------
|Географічні координати: | |
|довгота (гр. мін. сек.), | |
|широта (гр. мін. сек.) | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Адреса місця встановлення РЕЗ | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Назва/тип РЕЗ | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Сертифікат відповідності | |
|(номер та дата видачі) | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Максимальна потужність передавача (дБВт) | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Ширина смуги, МГц; клас випромінювання | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Тип і параметри модуляції випромінювання | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Швидкість цифрового потоку (Мбіт/с) | |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|Номер сектора випромінювання** | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Азимут максимального випромінювання | |
|(градуси) | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Кут місця випромінювання (градуси) | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Тип антени; розміри (м); | |
|коефіцієнт підсилення (дБі) | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Висота антени над рівнем землі (м) | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Ширина діаграми спрямованості антени: | |
|горизонтальна (градуси) / | |
|вертикальна (градуси) | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Тип поляризації | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Номінал частоти передавання (МГц) | |
------------------------------------------------------------------
_______________
** Для кожного сектора випромінювання дані заповнюються в окремому стовпці з позначенням порядкового номера.
1. Відповідність заявлених
даних висновку щодо ЕМС:
_______________________________
2. Результати первинного
технічного контролю РЕЗ:
_______________________________
3. Пропозиції щодо видачі
дозволу на експлуатацію РЕЗ:
_______________________________
Оплату робіт (послуг) УДЦР
гарантую Заступник начальника УДЦР
(начальник філії)
Заявник (посада, підпис, _______________________________
прізвище, ініціали) (підпис, ініціали та прізвище)
М.П. М.П.
"__" _________ 201___ року "__" _____________ 201___ року
Дата і номер реєстрації заяви в УДЦР (філії УДЦР)
"__" __________ 201___ року N _________
_______________
(1) Серія та номер паспорта зазначаються фізичними особами, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті.
Додаток 22
до Положення про надання
висновків
щодо електромагнітної
сумісності та дозволів
на експлуатацію
радіоелектронних засобів( z0963-05 )
Форма РР-3п
ЗАЯВА
про продовження терміну дії дозволу на експлуатацію радіоелектронного засобу рухомого радіозв'язку
___________________________________________________
(назва радіотехнології і радіослужби)
1. Відомості про Заявника
------------------------------------------------------------------
|Найменування суб'єкта господарювання |
|(прізвище, ім'я, по батькові): |
|----------------------------------------------------------------|
|Код згідно з ЄДРПОУ або податковий номер: |
|----------------------------------------------------------------|
|Реєстраційний номер облікової картки |
|платника податків або серія та |
|номер паспорта (1): |
|----------------------------------------------------------------|
|Вид фінансування (бюджетне / небюджетне)*: |
|----------------------------------------------------------------|
|Місцезнаходження (місце проживання): |
|----------------------------------------------------------------|
|Адреса для листування: |
|----------------------------------------------------------------|
|Керівник (посада, прізвище, |
|ім'я та по батькові): |
|----------------------------------------------------------------|
|тел.: |факс: |електронна пошта: |
|----------------------------------------------------------------|
|Банківські| | | |
|реквізити:|------------+---------------+------------------------|
| | МФО | поточний |найменування банківської|
| | | рахунок | установи, код |
|----------------------------------------------------------------|
|Група користувачів РЧР України (для надання телекомунікаційних |
|послуг / технологічний користувач) |
|----------------------------------------------------------------|
|Ліцензія на користування РЧР України (за наявності - номер |
|та дата видачі): |
|----------------------------------------------------------------|
|Дозвіл на експлуатацію РЕЗ, що потребує продовження |
|(номер та дата видачі): |
------------------------------------------------------------------
_______________
* Бюджетне фінансування має бути підтверджене відповідною довідкою.
2. Характеристики мережі радіозв'язку
------------------------------------------------------------------
|Призначення: |Стандарт: |
| |(за наявності) |
|---------------------------------+------------------------------|
|Регіон використання РЕЗ: |Радіус зони обслуговування |
| |(км): |
------------------------------------------------------------------
3. Технічні характеристики РЕЗ
------------------------------------------------------------------
|Тип РЕЗ: |Дуплексне рознесення |
| |радіочастот (МГц): |
|---------------------------------+------------------------------|
|Виробник: |Поляризація: |
|---------------------------------+------------------------------|
|Діапазон робочих частот (МГц): |Клас випромінювання: |
|---------------------------------+------------------------------|
|Крок сітки частот або формула |Ширина смуги випромінювання за|
|каналоутворення: |рівнем - 30 дБ: |
|---------------------------------+------------------------------|
|Сертифікат відповідності |Позивний (за наявності): |
|(номер та дата видачі): | |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|Термін проведення |Термін початку та повного |
|приймальних випробувань: |освоєння РЧР: |
------------------------------------------------------------------
Пропозиції щодо продовження
терміну дії дозволу
на експлуатацію РЕЗ:
_______________________________
_______________________________
Оплату робіт (послуг) УДЦР
гарантую Заступник начальника УДЦР
(начальник філії)
Заявник (посада, підпис, _______________________________
прізвище, ініціали) (підпис, ініціали та прізвище)
М.П. М.П.
"__" _________ 201___ року "__" _____________ 201___ року
Дата і номер реєстрації заяви в УДЦР (філії УДЦР)
"__" __________ 201___ року N _________
_______________
(1) Серія та номер паспорта зазначаються фізичними особами, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті.
(Зворотний бік форми РР-3п)
Частотний план мережі
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|Означення| Адреса |Координати|Координати|Потужність| Тип |Коефіцієнт|Висота |Механічний|Електричний| Азимут |Затухання| Номери |Частоти|Частоти|
| станції |місцезнаходження| (широта) |(довгота) |передавача|антени|підсилення|підвісу|кут нахилу|кут нахилу |максимального | у |каналів за| прий- |переда-|
|(сектора)| антени РЕЗ, | | | (Вт) | | антени |антени | ДСА | ДСА |випромінювання|фідерному|секторами | мання | вання |
|заявником| характеристика | | | | | (дБ) | над |(градуси) | (градуси) | (градуси) | тракті | (за | (МГц) | (МГц) |
| | місця | | | | | |рівнем | | | | (дБ) |наявності)| | |
| | встановлення | | | | | | землі | | | | | | | |
| | (на вежі, на | | | | | | (м) | | | | | | | |
| | даху тощо) | | | | | | | | | | | | | |
|---------+----------------+----------+----------+----------+------+----------+-------+----------+-----------+--------------+---------+----------+-------+-------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 |
|---------+----------------+----------+----------+----------+------+----------+-------+----------+-----------+--------------+---------+----------+-------+-------|
| | | | | | | | | | | | | | | |
|---------+----------------+----------+----------+----------+------+----------+-------+----------+-----------+--------------+---------+----------+-------+-------|
| | | | | | | | | | | | | | | |
|---------+----------------+----------+----------+----------+------+----------+-------+----------+-----------+--------------+---------+----------+-------+-------|
| | | | | | | | | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Заявник (посада, підпис, прізвище, ініціали)
М.П.
"__" ___________ 201__ року
Додаток 23
до Положення про надання
висновків
щодо електромагнітної
сумісності та дозволів
на експлуатацію
радіоелектронних засобів( z0963-05 )
Форма РС-3п
ЗАЯВА
про продовження терміну дії дозволу на експлуатацію радіоелектронного засобу фіксованої радіослужби
___________________________________________________
(назва радіотехнології)
1. Відомості про Заявника
------------------------------------------------------------------
|Найменування суб'єкта господарювання |
|(прізвище, ім'я, по батькові): |
|----------------------------------------------------------------|
|Код згідно з ЄДРПОУ або податковий номер: |
|----------------------------------------------------------------|
|Реєстраційний номер облікової картки |
|платника податків або серія та |
|номер паспорта (1): |
|----------------------------------------------------------------|
|Вид фінансування (бюджетне / небюджетне)*: |
|----------------------------------------------------------------|
|Місцезнаходження (місце проживання): |
|----------------------------------------------------------------|
|Адреса для листування: |
|----------------------------------------------------------------|
|Керівник (посада, прізвище, |
|ім'я та по батькові): |
|----------------------------------------------------------------|
|тел.: |факс: |електронна пошта: |
|----------------------------------------------------------------|
|Банківські| | | |
|реквізити:|------------+---------------+------------------------|
| | МФО | поточний |найменування банківської|
| | | рахунок | установи, код |
|----------------------------------------------------------------|
|Група користувачів РЧР України (для надання телекомунікаційних |
|послуг / технологічний користувач) |
|----------------------------------------------------------------|
|Ліцензія на користування РЧР України (за наявності - номер |
|та дата видачі): |
|----------------------------------------------------------------|
|Дозвіл на експлуатацію РЕЗ, що потребує продовження |
|(номер та дата видачі): |
------------------------------------------------------------------
_______________
* Бюджетне фінансування має бути підтверджене відповідною довідкою.
---------------------------------
2. Технічні характеристики |Кінцева РРС N 1|Кінцева РРС N 2|
---------------------------------+---------------+---------------|
|Назва / тип РЕЗ | | |
|--------------------------------+---------------+---------------|
|Сертифікат відповідності (номер | | |
|та дата видачі) | | |
|--------------------------------+---------------+---------------|
|Адреса встановлення РЕЗ | | |
|--------------------------------+---------------+---------------|
|Географічні координати: | | |
|Довгота (гр. мін. сек.), | | |
|широта (гр. мін. сек.) | | |
|--------------------------------+---------------+---------------|
|Кут азимута випромінювання | | |
|(градуси) | | |
|--------------------------------+---------------+---------------|
|Абсолютна висота поверхні Землі | | |
|у місці встановлення антени (м) | | |
|--------------------------------+---------------+---------------|
|Висота встановлення антени над | | |
|поверхнею Землі (м) | | |
|--------------------------------+---------------+---------------|
|Тип і параметри модуляції | | |
|випромінювання | | |
|--------------------------------+---------------+---------------|
|Ширина смуги (МГц); | | |
|клас випромінювання | | |
|--------------------------------+---------------+---------------|
|Максимальна потужність | | |
|передавача на вході антени | | |
|(дБВт) | | |
|--------------------------------+---------------+---------------|
|Номінали частот передавачів | | |
|(МГц) та тип поляризації | | |
|--------------------------------+---------------+---------------|
|Тип антени, розміри (м); | | |
|коефіцієнт підсилення (дБ) | | |
------------------------------------------------------------------
Пропозиції щодо продовження
терміну дії дозволу
на експлуатацію РЕЗ:
_______________________________
_______________________________
Оплату робіт (послуг) УДЦР
гарантую Заступник начальника УДЦР
(начальник філії)
Заявник (посада, підпис, _______________________________
прізвище, ініціали) (підпис, ініціали та прізвище)
М.П. М.П.
"__" _________ 201___ року "__" _____________ 201___ року
Дата і номер реєстрації заяви в УДЦР (філії УДЦР)
"__" __________ 201___ року N _________
_______________
(1) Серія та номер паспорта зазначаються фізичними особами, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті.
Додаток 24
до Положення про надання
висновків
щодо електромагнітної
сумісності та дозволів
на експлуатацію
радіоелектронних засобів( z0963-05 )
Форма ЗС-3п
ЗАЯВА
про продовження терміну дії дозволу на експлуатацію радіоелектронного засобу супутникового радіозв'язку
___________________________________________________
(назва радіотехнології і радіослужби)
1. Відомості про Заявника
------------------------------------------------------------------
|Найменування суб'єкта господарювання |
|(прізвище, ім'я, по батькові): |
|----------------------------------------------------------------|
|Код згідно з ЄДРПОУ або податковий номер: |
|----------------------------------------------------------------|
|Реєстраційний номер облікової картки |
|платника податків або серія та |
|номер паспорта (1): |
|----------------------------------------------------------------|
|Вид фінансування (бюджетне / небюджетне)*: |
|----------------------------------------------------------------|
|Місцезнаходження (місце проживання): |
|----------------------------------------------------------------|
|Адреса для листування: |
|----------------------------------------------------------------|
|Керівник (посада, прізвище, |
|ім'я та по батькові): |
|----------------------------------------------------------------|
|тел.: |факс: |електронна пошта: |
|----------------------------------------------------------------|
|Банківські| | | |
|реквізити:|------------+---------------+------------------------|
| | МФО | поточний |найменування банківської|
| | | рахунок | установи, код |
|----------------------------------------------------------------|
|Група користувачів РЧР України (для надання телекомунікаційних |
|послуг / технологічний користувач) |
|----------------------------------------------------------------|
|Ліцензія на користування РЧР України (за наявності - номер |
|та дата видачі): |
|----------------------------------------------------------------|
|Дозвіл на експлуатацію РЕЗ, що потребує продовження |
|(номер та дата видачі): |
------------------------------------------------------------------
_______________
* Бюджетне фінансування має бути підтверджене відповідною довідкою.
2. Технічні характеристики
------------------------------------------------------------------
|Назва супутникової мережі (орбітальна | |
|позиція космічної станції для ГСО) | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Назва/тип РЕЗ | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Сертифікат відповідності | |
|(номер та дата видачі) | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Адреса встановлення РЕЗ | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Географічні координати: | |
|довгота (гр. мін. сек.), | |
|широта (гр. мін. сек.) | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Абсолютна висота поверхні Землі у місці | |
|встановлення антени (м) | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Висота фазового центра антени над поверхнею| |
|Землі (м) | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Кути азимуту/елевації випромінювання | |
|(градуси) | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Номінали робочих частот (смуг) у режимі | |
|передавання (ГГц); тип поляризації | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Тип і параметри модуляції випромінювання | |
|передавача | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Швидкість передавання даних для кожного | |
|випромінювання (кбіт/с) | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Ширина смуги (кГц); клас(и) випромінювання | |
|передавача | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Максимальна потужність передавача на вході | |
|антени для кожного класу | |
|випромінювання (дБВт) | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Номінали робочих частот (смуг) у режимі | |
|приймання (ГГц); тип поляризації | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Швидкість передавання даних, що | |
|приймається РЕЗ (кбіт/с) | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Тип і параметри модуляції випромінювання, | |
|що приймається РЕЗ | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Ширина смуги (кГц); клас(и) випромінювання,| |
|що приймається РЕЗ | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Шумова температура прийомної системи (К) | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Тип антени, розміри (м); коефіцієнт | |
|підсилення передавання/приймання (дБ) | |
------------------------------------------------------------------
Пропозиції щодо продовження
терміну дії дозволу
на експлуатацію РЕЗ:
_______________________________
_______________________________
Оплату робіт (послуг) УДЦР
гарантую Заступник начальника УДЦР
(начальник філії)
Заявник (посада, підпис, _______________________________
прізвище, ініціали) (підпис, ініціали та прізвище)
М.П. М.П.
"__" _________ 201___ року "__" _____________ 201___ року
Дата і номер реєстрації заяви в УДЦР (філії УДЦР)
"__" __________ 201___ року N _________
_______________
(1) Серія та номер паспорта зазначаються фізичними особами, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті.
Додаток 25
до Положення про надання
висновків
щодо електромагнітної
сумісності та дозволів
на експлуатацію
радіоелектронних засобів( z0963-05 )
Форма БС-3п
ЗАЯВА
про продовження терміну дії дозволу на експлуатацію радіоелектронного засобу фіксованого радіозв'язку
___________________________________________________
(назва радіотехнології і радіослужби)
1. Відомості про Заявника
------------------------------------------------------------------
|Найменування суб'єкта господарювання |
|(прізвище, ім'я, по батькові): |
|----------------------------------------------------------------|
|Код згідно з ЄДРПОУ або податковий номер: |
|----------------------------------------------------------------|
|Реєстраційний номер облікової картки |
|платника податків або серія та |
|номер паспорта (1): |
|----------------------------------------------------------------|
|Вид фінансування (бюджетне / небюджетне)*: |
|----------------------------------------------------------------|
|Місцезнаходження (місце проживання): |
|----------------------------------------------------------------|
|Адреса для листування: |
|----------------------------------------------------------------|
|Керівник (посада, прізвище, |
|ім'я та по батькові): |
|----------------------------------------------------------------|
|тел.: |факс: |електронна пошта: |
|----------------------------------------------------------------|
|Банківські| | | |
|реквізити:|------------+---------------+------------------------|
| | МФО | поточний |найменування банківської|
| | | рахунок | установи, код |
|----------------------------------------------------------------|
|Група користувачів РЧР України (для надання телекомунікаційних |
|послуг / технологічний користувач) |
|----------------------------------------------------------------|
|Ліцензія на користування РЧР України (за наявності - номер |
|та дата видачі): |
|----------------------------------------------------------------|
|Дозвіл на експлуатацію РЕЗ, що потребує продовження |
|(номер та дата видачі): |
------------------------------------------------------------------
_______________
* Бюджетне фінансування має бути підтверджене відповідною довідкою.
2. Технічні характеристики
------------------------------------------------------------------
|Назва/тип РЕЗ | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Сертифікат відповідності (номер та дата | |
|видачі) | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Адреса встановлення РЕЗ | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Географічні координати: довгота | |
|(гр. мін. сек.), широта (гр. мін. сек.) | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Абсолютна висота поверхні Землі у місці | |
|встановлення антени (м) | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Висота встановлення антени над поверхнею | |
|Землі (м) | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Тип і параметри модуляції випромінювання | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Швидкість цифрового потоку (Мбіт/с) | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Ширина смуги (МГц); клас випромінювання | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Максимальна потужність передавача на вході | |
|антени (дБВт) | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Номер каналу, номінал частоти передавання | |
|(МГц), тип поляризації | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Номер каналу, номінал частоти приймання | |
|(МГц), тип поляризації | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Тип антени, розміри (м); коефіцієнт | |
|підсилення (дБ) | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Азимут/кут місця випромінювання (градуси) |Азимут: |Кут місця: |
|-------------------------------------------+--------+-----------|
|Ширина діаграми спрямованості антени |Гор. |Верт. |
|(градуси): |пл.: |пл.: |
|горизонтальна / вертикальна площина | | |
------------------------------------------------------------------
Пропозиції щодо продовження
терміну дії дозволу
на експлуатацію РЕЗ:
_______________________________
_______________________________
Оплату робіт (послуг) УДЦР
гарантую Заступник начальника УДЦР
(начальник філії)
Заявник (посада, підпис, _______________________________
прізвище, ініціали) (підпис, ініціали та прізвище)
М.П. М.П.
"__" _________ 201___ року "__" _____________ 201___ року
Дата і номер реєстрації заяви в УДЦР (філії УДЦР)
"__" __________ 201___ року N _________
_______________
(1) Серія та номер паспорта зазначаються фізичними особами, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті.
Додаток 26
до Положення про надання
висновків
щодо електромагнітної
сумісності та дозволів
на експлуатацію
радіоелектронних засобів( z0963-05 )
Форма Т-3п
ЗАЯВА
про продовження терміну дії дозволу на експлуатацію радіоелектронного засобу аналогового телевізійного мовлення
1. Відомості про Заявника
------------------------------------------------------------------
|Найменування суб'єкта господарювання |
|(прізвище, ім'я, по батькові): |