| | МФО | поточний |найменування банківської|
| | | рахунок | установи, код |
|----------------------------------------------------------------|
|Група користувачів РЧР України (для надання телекомунікаційних |
|послуг / технологічний користувач) |
|----------------------------------------------------------------|
|Ліцензія на користування РЧР України (за наявності - номер |
|та дата видачі): |
|----------------------------------------------------------------|
|Висновок щодо ЕМС РЕЗ (номер та дата видачі): |
------------------------------------------------------------------
_______________
* Бюджетне фінансування має бути підтверджене відповідною довідкою.
2. Технічні характеристики
------------------------------------------------------------------
|Назва супутникової мережі (орбітальна | |
|позиція космічної станції для ГСО) | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Назва/тип РЕЗ | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Сертифікат відповідності | |
|(номер та дата видачі) | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Адреса встановлення РЕЗ | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Географічні координати: | |
|довгота (гр. мін. сек.), | |
|широта (гр. мін. сек.) | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Абсолютна висота поверхні Землі у місці | |
|встановлення антени (м) | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Висота фазового центра антени над поверхнею| |
|Землі (м) | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Кути азимуту/елевації випромінювання | |
|(градуси) | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Номінали робочих частот (смуг) у режимі | |
|передавання (ГГц); тип поляризації | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Тип і параметри модуляції випромінювання | |
|передавача | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Швидкість передавання даних для кожного | |
|випромінювання (кбіт/с) | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Ширина смуги (кГц); клас(и) випромінювання | |
|передавача | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Максимальна потужність передавача на вході | |
|антени для кожного класу | |
|випромінювання (дБВт) | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Номінали робочих частот (смуг) у режимі | |
|приймання (ГГц); тип поляризації | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Швидкість передавання даних, що | |
|приймається РЕЗ (кбіт/с) | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Тип і параметри модуляції випромінювання, | |
|що приймається РЕЗ | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Ширина смуги (кГц); клас(и) випромінювання,| |
|що приймається РЕЗ | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Шумова температура прийомної системи (К) | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Тип антени, розміри (м); коефіцієнт | |
|підсилення передавання/приймання (дБ) | |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|Термін проведення |Термін початку та повного |
|приймальних випробувань: |освоєння РЧР: |
------------------------------------------------------------------
1. Відповідність заявлених
даних висновку щодо ЕМС:
_______________________________
2. Результати первинного
технічного контролю РЕЗ:
_______________________________
3. Пропозиції щодо видачі
дозволу на експлуатацію РЕЗ:
_______________________________
Оплату робіт (послуг) УДЦР
гарантую Заступник начальника УДЦР
(начальник філії)
Заявник (посада, підпис, _______________________________
прізвище, ініціали) (підпис, ініціали та прізвище)
М.П. М.П.
"__" _________ 201___ року "__" _____________ 201___ року
Дата і номер реєстрації заяви в УДЦР (філії УДЦР)
"__" __________ 201___ року N _________
_______________
(1) Серія та номер паспорта зазначаються фізичними особами, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті.
Додаток 14
до Положення про надання
висновків
щодо електромагнітної
сумісності та дозволів
на експлуатацію
радіоелектронних засобів( z0963-05 )
Форма БС-3
ЗАЯВА
про видачу дозволу на експлуатацію радіоелектронного засобу фіксованого радіозв'язку
_________________________________________________
(назва радіотехнології і радіослужби)
1. Відомості про Заявника
------------------------------------------------------------------
|Найменування суб'єкта господарювання |
|(прізвище, ім'я, по батькові): |
|----------------------------------------------------------------|
|Код згідно з ЄДРПОУ або податковий номер: |
|----------------------------------------------------------------|
|Реєстраційний номер облікової картки |
|платника податків або серія та |
|номер паспорта (1): |
|----------------------------------------------------------------|
|Вид фінансування (бюджетне / небюджетне)*: |
|----------------------------------------------------------------|
|Місцезнаходження (місце проживання): |
|----------------------------------------------------------------|
|Адреса для листування: |
|----------------------------------------------------------------|
|Керівник (посада, прізвище, |
|ім'я та по батькові): |
|----------------------------------------------------------------|
|тел.: |факс: |електронна пошта: |
|----------------------------------------------------------------|
|Банківські| | | |
|реквізити:|------------+---------------+------------------------|
| | МФО | поточний |найменування банківської|
| | | рахунок | установи, код |
|----------------------------------------------------------------|
|Група користувачів РЧР України (для надання телекомунікаційних |
|послуг / технологічний користувач) |
|----------------------------------------------------------------|
|Ліцензія на користування РЧР України (за наявності - номер |
|та дата видачі): |
|----------------------------------------------------------------|
|Висновок щодо ЕМС РЕЗ (номер та дата видачі): |
------------------------------------------------------------------
_______________
* Бюджетне фінансування має бути підтверджене відповідною довідкою.
2. Технічні характеристики
------------------------------------------------------------------
|Назва/тип РЕЗ | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Сертифікат відповідності (номер та дата | |
|видачі) | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Адреса встановлення РЕЗ | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Географічні координати: довгота | |
|(гр. мін. сек.), широта (гр. мін. сек.) | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Абсолютна висота поверхні Землі у місці | |
|встановлення антени (м) | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Висота встановлення антени над поверхнею | |
|Землі (м) | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Тип і параметри модуляції випромінювання | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Швидкість цифрового потоку (Мбіт/с) | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Ширина смуги (МГц); клас випромінювання | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Максимальна потужність передавача на вході | |
|антени (дБВт) | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Номер каналу, номінал частоти передавання | |
|(МГц), тип поляризації | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Номер каналу, номінал частоти приймання | |
|(МГц), тип поляризації | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Тип антени, розміри (м); коефіцієнт | |
|підсилення (дБ) | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Азимут/кут місця випромінювання (градуси) |Азимут: |Кут місця: |
|-------------------------------------------+--------+-----------|
|Ширина діаграми спрямованості антени |Гор. |Верт. |
|(градуси): |пл.: |пл.: |
|горизонтальна / вертикальна площина | | |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|Термін проведення |Термін початку та повного |
|приймальних випробувань: |освоєння РЧР: |
------------------------------------------------------------------
1. Відповідність заявлених
даних висновку щодо ЕМС:
_______________________________
2. Результати первинного
технічного контролю РЕЗ:
_______________________________
3. Пропозиції щодо видачі
дозволу на експлуатацію РЕЗ:
_______________________________
Оплату робіт (послуг) УДЦР
гарантую Заступник начальника УДЦР
(начальник філії)
Заявник (посада, підпис, _______________________________
прізвище, ініціали) (підпис, ініціали та прізвище)
М.П. М.П.
"__" _________ 201___ року "__" _____________ 201___ року
Дата і номер реєстрації заяви в УДЦР (філії УДЦР)
"__" __________ 201___ року N _________
_______________
(1) Серія та номер паспорта зазначаються фізичними особами, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті.
Додаток 15
до Положення про надання
висновків
щодо електромагнітної
сумісності та дозволів
на експлуатацію
радіоелектронних засобів( z0963-05 )
Форма Т-3
ЗАЯВА
про видачу дозволу на експлуатацію радіоелектронного засобу аналогового телевізійного мовлення
1. Відомості про Заявника
------------------------------------------------------------------
|Найменування суб'єкта господарювання |
|(прізвище, ім'я, по батькові): |
|----------------------------------------------------------------|
|Код згідно з ЄДРПОУ або податковий номер: |
|----------------------------------------------------------------|
|Реєстраційний номер облікової картки |
|платника податків або серія та |
|номер паспорта (1): |
|----------------------------------------------------------------|
|Вид фінансування (бюджетне / небюджетне)*: |
|----------------------------------------------------------------|
|Місцезнаходження (місце проживання): |
|----------------------------------------------------------------|
|Адреса для листування: |
|----------------------------------------------------------------|
|Керівник (посада, прізвище, |
|ім'я та по батькові): |
|----------------------------------------------------------------|
|тел.: |факс: |електронна пошта: |
|----------------------------------------------------------------|
|Банківські| | | |
|реквізити:|------------+---------------+------------------------|
| | МФО | поточний |найменування банківської|
| | | рахунок | установи, код |
|----------------------------------------------------------------|
|Ліцензія на мовлення (номер та дата видачі): |
|----------------------------------------------------------------|
|Висновок щодо ЕМС РЕЗ мовлення (номер та дата видачі): |
------------------------------------------------------------------
_______________
* Бюджетне фінансування має бути підтверджене відповідною довідкою.
2. Технічні характеристики
------------------------------------------------------------------
|Адреса встановлення РЕЗ: |
|----------------------------------------------------------------|
|Географічні координати: широта (північна) __ гр. __ мін. __ сек.|
| довгота (східна) __ гр. __ мін. __ сек.|
------------------------------------------------------------------
Характеристики РЕЗ
------------------------------------------------------------------
|Назва/тип РЕЗ | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Стандарт / система | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Сертифікат відповідності | |
|(номер та дата видачі) | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Потужність передавача: відео (Вт)/звук (Вт)| | |
|-------------------------------------------+--------+-----------|
|Клас випромінювання: відео / звук | | |
|-------------------------------------------+--------+-----------|
|Довжина фідера (м) / втрати у фідері (дБ/м)| | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Тип антени | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Висота антени над рівнем землі (м) | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Зміщення несучої частоти, кГц | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Тип поляризації (горизонтальна/вертикальна)| |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Номер телевізійного каналу | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Позивний сигнал (програма мовлення) | |
------------------------------------------------------------------
3. Діаграма спрямованості антени:
-----------------------------------------------------------------------------------
|азимут | 0 |10 |20 |30 |40 |50 |60 |70 |80 |90 |100|110|120|130|140|150|160|170|
|---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
|коеф., дБ| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
|азимут |180|190|200|210|220|230|240|250|260|270|280|290|300|310|320|330|340|350|
|---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
|коеф., дБ| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------------
1. Відповідність заявлених
даних висновку щодо ЕМС:
_______________________________
2. Результати первинного
технічного контролю РЕЗ:
_______________________________
3. Пропозиції щодо видачі
дозволу на експлуатацію РЕЗ:
_______________________________
Оплату робіт (послуг) УДЦР
гарантую Заступник начальника УДЦР
(начальник філії)
Заявник (посада, підпис, _______________________________
прізвище, ініціали) (підпис, ініціали та прізвище)
М.П. М.П.
"__" _________ 201___ року "__" _____________ 201___ року
Дата і номер реєстрації заяви в УДЦР (філії УДЦР)
"__" __________ 201___ року N _________
_______________
(1) Серія та номер паспорта зазначаються фізичними особами, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті.
Додаток 16
до Положення про надання
висновків
щодо електромагнітної
сумісності та дозволів
на експлуатацію
радіоелектронних засобів( z0963-05 )
Форма Р-3
ЗАЯВА
про видачу дозволу на експлуатацію радіоелектронного засобу аналогового звукового мовлення
1. Відомості про Заявника
------------------------------------------------------------------
|Найменування суб'єкта господарювання |
|(прізвище, ім'я, по батькові): |
|----------------------------------------------------------------|
|Код згідно з ЄДРПОУ або податковий номер: |
|----------------------------------------------------------------|
|Реєстраційний номер облікової картки |
|платника податків або серія та |
|номер паспорта (1): |
|----------------------------------------------------------------|
|Вид фінансування (бюджетне / небюджетне)*: |
|----------------------------------------------------------------|
|Місцезнаходження (місце проживання): |
|----------------------------------------------------------------|
|Адреса для листування: |
|----------------------------------------------------------------|
|Керівник (посада, прізвище, |
|ім'я та по батькові): |
|----------------------------------------------------------------|
|тел.: |факс: |електронна пошта: |
|----------------------------------------------------------------|
|Банківські| | | |
|реквізити:|------------+---------------+------------------------|
| | МФО | поточний |найменування банківської|
| | | рахунок | установи, код |
|----------------------------------------------------------------|
|Ліцензія на мовлення (номер та дата видачі): |
|----------------------------------------------------------------|
|Висновок щодо ЕМС РЕЗ мовлення (номер та дата видачі): |
------------------------------------------------------------------
_______________
* Бюджетне фінансування має бути підтверджене відповідною довідкою.
2. Технічні характеристики
------------------------------------------------------------------
|Адреса встановлення РЕЗ: |
|----------------------------------------------------------------|
|Географічні координати: широта (північна) __ гр. __ мін. __ сек.|
| довгота (східна) __ гр. __ мін. __ сек.|
------------------------------------------------------------------
Характеристики РЕЗ
------------------------------------------------------------------
|Назва/тип РЕЗ | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Система передачі | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Сертифікат відповідності | |
|(номер та дата видачі) | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Потужність передавача (Вт) | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Клас випромінювання | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Довжина фідера (м) / втрати у фідері (дБ/м)| | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Тип антени | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Висота антени над рівнем землі (м) | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Тип поляризації (горизонтальна/вертикальна)| |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Номінал частоти (МГц) | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Позивний сигнал (програма мовлення) | |
------------------------------------------------------------------
3. Діаграма спрямованості антени:
-----------------------------------------------------------------------------------
|азимут | 0 |10 |20 |30 |40 |50 |60 |70 |80 |90 |100|110|120|130|140|150|160|170|
|---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
|коеф., дБ| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
|азимут |180|190|200|210|220|230|240|250|260|270|280|290|300|310|320|330|340|350|
|---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
|коеф., дБ| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------------
1. Відповідність заявлених
даних висновку щодо ЕМС:
_______________________________
2. Результати первинного
технічного контролю РЕЗ:
_______________________________
3. Пропозиції щодо видачі
дозволу на експлуатацію РЕЗ:
_______________________________
Оплату робіт (послуг) УДЦР
гарантую Заступник начальника УДЦР
(начальник філії)
Заявник (посада, підпис, _______________________________
прізвище, ініціали) (підпис, ініціали та прізвище)
М.П. М.П.
"__" _________ 201___ року "__" _____________ 201___ року
Дата і номер реєстрації заяви в УДЦР (філії УДЦР)
"__" __________ 201___ року N _________
_______________
(1) Серія та номер паспорта зазначаються фізичними особами, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті.
Додаток 17
до Положення про надання
висновків
щодо електромагнітної
сумісності та дозволів
на експлуатацію
радіоелектронних засобів( z0963-05 )
Форма ЦТ-3
ЗАЯВА
про видачу дозволу на експлуатацію радіоелектронного засобу мовлення ефірної багатоканальної телемережі стандарту DVB-T
1. Відомості про Заявника
------------------------------------------------------------------
|Найменування суб'єкта господарювання |
|(прізвище, ім'я, по батькові): |
|----------------------------------------------------------------|
|Код згідно з ЄДРПОУ або податковий номер: |
|----------------------------------------------------------------|
|Реєстраційний номер облікової картки |
|платника податків або серія та |
|номер паспорта (1): |
|----------------------------------------------------------------|
|Вид фінансування (бюджетне / небюджетне)*: |
|----------------------------------------------------------------|
|Місцезнаходження (місце проживання): |
|----------------------------------------------------------------|
|Адреса для листування: |
|----------------------------------------------------------------|
|Керівник (посада, прізвище, |
|ім'я та по батькові): |
|----------------------------------------------------------------|
|тел.: |факс: |електронна пошта: |
|----------------------------------------------------------------|
|Банківські| | | |
|реквізити:|------------+---------------+------------------------|
| | МФО | поточний |найменування банківської|
| | | рахунок | установи, код |
|----------------------------------------------------------------|
|Ліцензія провайдера програмної послуги |
|(номер та дата видачі): |
|----------------------------------------------------------------|
|Власник ліцензії провайдера програмної послуги: |
|----------------------------------------------------------------|
|Висновок щодо ЕМС РЕЗ мовлення (номер та дата видачі): |
------------------------------------------------------------------
_______________
* Бюджетне фінансування має бути підтверджене відповідною довідкою.
2. Технічні характеристики
------------------------------------------------------------------
|Географічні координати: | |
|довгота (гр. мін. сек.), | |
|широта (гр. мін. сек.) | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Адреса місця встановлення РЕЗ | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Номер контура/номер РЕЗ у синхронній мережі| | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Назва/тип РЕЗ | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Сертифікат відповідності | |
|(номер та дата видачі) | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Потужність передавача (Вт) | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Клас випромінювання | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Варіант системи / кількість несучих / | | | |
|захисний інтервал | | | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Стандарт компресії | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Зміщення несучої частоти (Гц) | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Тип прийому | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Тип спектральної маски фільтра / втрати | | |
|у фільтрі (дБ) | | |
|-------------------------------------------+--------+-----------|
|Довжина фідера (м) / втрати у фідері (дБ/м)| | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Тип антени | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Висота антени над рівнем землі (м) | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Тип поляризації | |
|(горизонтальна / вертикальна / змішана) | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Номер мультиплекса / зони цифрового | | |
|планування | | |
------------------------------------------------------------------
3. Діаграма спрямованості антени**:
-----------------------------------------------------------------------------------
| азимут | 0 |10 |20 |30 |40 |50 |60 |70 |80 | 90|100|110|120|130|140|150|160|170|
|---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
|коеф., дБ| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
| азимут |180|190|200|210|220|230|240|250|260|270|280|290|300|310|320|330|340|350|
|---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
|коеф., дБ| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------------
_______________
** Якщо використовується змішаний тип поляризації, діаграма спрямованості наводиться для кожного типу окремо.
1. Відповідність заявлених
даних висновку щодо ЕМС:
_______________________________
2. Результати первинного
технічного контролю РЕЗ:
_______________________________
3. Пропозиції щодо видачі
дозволу на експлуатацію РЕЗ:
_______________________________
Оплату робіт (послуг) УДЦР
гарантую Заступник начальника УДЦР
(начальник філії)
Заявник (посада, підпис, _______________________________
прізвище, ініціали) (підпис, ініціали та прізвище)
М.П. М.П.
"__" _________ 201___ року "__" _____________ 201___ року
Дата і номер реєстрації заяви в УДЦР (філії УДЦР)
"__" __________ 201___ року N _________
_______________
(1) Серія та номер паспорта зазначаються фізичними особами, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті.
Додаток 18
до Положення про надання
висновків
щодо електромагнітної
сумісності та дозволів
на експлуатацію
радіоелектронних засобів( z0963-05 )
Форма БТ-3
ЗАЯВА
про видачу дозволу на експлуатацію радіоелектронного засобу мовлення ефірної багатоканальної телемережі типу _______
_______________________________________________
(назва радіотехнології)
1. Відомості про Заявника
------------------------------------------------------------------
|Найменування суб'єкта господарювання |
|(прізвище, ім'я, по батькові): |
|----------------------------------------------------------------|
|Код згідно з ЄДРПОУ або податковий номер: |
|----------------------------------------------------------------|
|Реєстраційний номер облікової картки |
|платника податків або серія та |
|номер паспорта (1): |
|----------------------------------------------------------------|
|Вид фінансування (бюджетне / небюджетне)*: |