|Найменування суб'єкта господарювання |
|(прізвище, ім'я, по батькові): |
|----------------------------------------------------------------|
|Код згідно з ЄДРПОУ або податковий номер: |
|----------------------------------------------------------------|
|Реєстраційний номер облікової картки |
|платника податків або серія та |
|номер паспорта (1): |
|----------------------------------------------------------------|
|Вид фінансування (бюджетне / небюджетне)*: |
|----------------------------------------------------------------|
|Місцезнаходження (місце проживання): |
|----------------------------------------------------------------|
|Адреса для листування: |
|----------------------------------------------------------------|
|Керівник (посада, прізвище, |
|ім'я та по батькові): |
|----------------------------------------------------------------|
|тел.: |факс: |електронна пошта: |
|----------------------------------------------------------------|
|Банківські| | | |
|реквізити:|------------+---------------+------------------------|
| | МФО | поточний |найменування банківської|
| | | рахунок | установи, код |
------------------------------------------------------------------
_______________
* Бюджетне фінансування має бути підтверджене відповідною довідкою.
2. Технічні характеристики
------------------------------------------------------------------
|Адреса встановлення РЕЗ: |
|----------------------------------------------------------------|
|Географічні координати: широта (північна) __ гр. __ мін. __ сек.|
| довгота (східна) __ гр. __ мін. __ сек.|
------------------------------------------------------------------
Характеристики РЕЗ
------------------------------------------------------------------
|Назва/тип РЕЗ | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Система передачі | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Сертифікат відповідності | |
|(номер та дата видачі) | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Потужність передавача (Вт) | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Клас випромінювання | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Довжина фідера (м) / втрати у фідері (дБ/м)| | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Тип антени | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Висота антени над рівнем землі (м) | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Тип поляризації (горизонтальна/вертикальна)| |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Номінал частоти (МГц) | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Позивний сигнал (програма мовлення) | |
------------------------------------------------------------------
3. Діаграма спрямованості антени:
-----------------------------------------------------------------------------------
|азимут | 0 |10 |20 |30 |40 |50 |60 |70 |80 |90 |100|110|120|130|140|150|160|170|
|---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
|коеф., дБ| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
|азимут |180|190|200|210|220|230|240|250|260|270|280|290|300|310|320|330|340|350|
|---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
|коеф., дБ| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------------
Оплату робіт (послуг) УДЦР Дані, зазначені в Заяві, перевірено
гарантую Начальник _____________ філії (УРЧМ)
Заявник (посада, підпис, ____________________________________
прізвище, ініціали) (підпис, ініціали та прізвище)
М.П. М.П.
"__" __________ 201_ року "__" ______________ 201__ року
Дата і номер реєстрації заяви в УДЦР (філії УДЦР)
"__" __________ 201___ року N _________
_______________
(1) Серія та номер паспорта зазначаються фізичними особами, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті.
Додаток 7
до Положення
про надання висновків
щодо електромагнітної
сумісності та дозволів
на експлуатацію
радіоелектронних засобів( z0963-05 )
Форма ЦТ-2
ЗАЯВА
про видачу висновку щодо електромагнітної сумісності радіоелектронного засобу мовлення ефірної багатоканальної телемережі стандарту DVB-T
1. Відомості про Заявника
------------------------------------------------------------------
|Найменування суб'єкта господарювання |
|(прізвище, ім'я, по батькові): |
|----------------------------------------------------------------|
|Код згідно з ЄДРПОУ або податковий номер: |
|----------------------------------------------------------------|
|Реєстраційний номер облікової картки |
|платника податків або серія та |
|номер паспорта (1): |
|----------------------------------------------------------------|
|Вид фінансування (бюджетне / небюджетне)*: |
|----------------------------------------------------------------|
|Місцезнаходження (місце проживання): |
|----------------------------------------------------------------|
|Адреса для листування: |
|----------------------------------------------------------------|
|Керівник (посада, прізвище, |
|ім'я та по батькові): |
|----------------------------------------------------------------|
|тел.: |факс: |електронна пошта: |
|----------------------------------------------------------------|
|Банківські| | | |
|реквізити:|------------+---------------+------------------------|
| | МФО | поточний |найменування банківської|
| | | рахунок | установи, код |
|----------------------------------------------------------------|
|Ліцензія провайдера програмної послуги (номер, дата видачі, |
|термін дії): |
|----------------------------------------------------------------|
|Власник ліцензії провайдера програмної послуги: |
------------------------------------------------------------------
_______________
* Бюджетне фінансування має бути підтверджене відповідною довідкою.
2. Технічні характеристики
------------------------------------------------------------------
|Географічні координати: | |
|довгота (гр. мін. сек.), | |
|широта (гр. мін. сек.) | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Адреса місця встановлення РЕЗ | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Номер контура / номер РЕЗ у синхронній | | |
|мережі | | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Назва/тип РЕЗ | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Сертифікат відповідності | |
|(номер та дата видачі) | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Потужність передавача (Вт) | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Клас випромінювання | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Варіант системи / кількість несучих / | | | |
|захисний інтервал | | | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Стандарт компресії | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Зміщення несучої частоти (Гц) | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Тип прийому | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Тип спектральної маски фільтра / | | |
|втрати у фільтрі (дБ) | | |
|-------------------------------------------+--------+-----------|
|Довжина фідера (м) / втрати у фідері (дБ/м)| | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Тип антени | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Висота антени над рівнем землі (м) | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Тип поляризації | |
|(горизонтальна / вертикальна / змішана) | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Номер мультиплекса / зони цифрового | | |
|планування | | |
------------------------------------------------------------------
3. Діаграма спрямованості антени**
-----------------------------------------------------------------------------------
|азимут | 0 |10 |20 |30 |40 |50 |60 |70 |80 |90 |100|110|120|130|140|150|160|170|
|---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
|коеф., дБ| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
|азимут |180|190|200|210|220|230|240|250|260|270|280|290|300|310|320|330|340|350|
|---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
|коеф., дБ| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------------
_______________
** Якщо використовується змішаний тип поляризації, діаграма спрямованості наводиться для кожного типу окремо.
Оплату робіт (послуг) УДЦР Дані, зазначені в Заяві, перевірено
гарантую Начальник _____________ філії (УРЧМ)
Заявник (посада, підпис, ____________________________________
прізвище, ініціали) (підпис, ініціали та прізвище)
М.П. М.П.
"__" __________ 201_ року "__" ______________ 201__ року
Дата і номер реєстрації заяви в УДЦР (філії УДЦР)
"__" __________ 201___ року N _________
_______________
(1) Серія та номер паспорта зазначаються фізичними особами, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті.
Додаток 8
до Положення
про надання висновків
щодо електромагнітної
сумісності та дозволів
на експлуатацію
радіоелектронних засобів( z0963-05 )
Форма БТ-2
ЗАЯВА
про видачу висновку щодо електромагнітної сумісності радіоелектронного засобу мовлення ефірної багатоканальної телемережі типу _______
____________________________________________________
(назва радіотехнології)
1. Відомості про Заявника
------------------------------------------------------------------
|Найменування суб'єкта господарювання |
|(прізвище, ім'я, по батькові): |
|----------------------------------------------------------------|
|Код згідно з ЄДРПОУ або податковий номер: |
|----------------------------------------------------------------|
|Реєстраційний номер облікової картки |
|платника податків або серія та |
|номер паспорта (1): |
|----------------------------------------------------------------|
|Вид фінансування (бюджетне / небюджетне)*: |
|----------------------------------------------------------------|
|Місцезнаходження (місце проживання): |
|----------------------------------------------------------------|
|Адреса для листування: |
|----------------------------------------------------------------|
|Керівник (посада, прізвище, |
|ім'я та по батькові): |
|----------------------------------------------------------------|
|тел.: |факс: |електронна пошта: |
|----------------------------------------------------------------|
|Банківські| | | |
|реквізити:|------------+---------------+------------------------|
| | МФО | поточний |найменування банківської|
| | | рахунок | установи, код |
|----------------------------------------------------------------|
|Ліцензія провайдера програмної послуги (номер, дата видачі, |
|термін дії): |
|----------------------------------------------------------------|
|Власник ліцензії провайдера програмної послуги: |
------------------------------------------------------------------
_______________
* Бюджетне фінансування має бути підтверджене відповідною довідкою.
2. Технічні характеристики
------------------------------------------------------------------
|Географічні координати: | |
|довгота (гр. мін. сек.), | |
|широта (гр. мін. сек.) | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Адреса місця встановлення РЕЗ | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Назва/тип РЕЗ | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Сертифікат відповідності | |
|(номер та дата видачі) | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Максимальна потужність передавача (дБВт) | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Ширина смуги, МГц; клас випромінювання | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Тип і параметри модуляції випромінювання | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Швидкість цифрового потоку (Мбіт/с) | |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|Номер сектора випромінювання** | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Азимут максимального випромінювання | |
|(градуси) | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Кут місця випромінювання (градуси) | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Тип антени; розміри (м); | |
|коефіцієнт підсилення (дБі) | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Висота антени над рівнем землі (м) | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Ширина діаграми спрямованості антени: | |
|горизонтальна (градуси) / | |
|вертикальна (градуси) | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Тип поляризації | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Номінал частоти передавання (МГц) | |
------------------------------------------------------------------
_______________
** Для кожного сектора випромінювання дані заповнюються в окремому стовпці з позначенням порядкового номера.
Оплату робіт (послуг) УДЦР Дані, зазначені в Заяві, перевірено
гарантую Начальник _____________ філії (УРЧМ)
Заявник (посада, підпис, ____________________________________
прізвище, ініціали) (підпис, ініціали та прізвище)
М.П. М.П.
"__" __________ 201_ року "__" ______________ 201__ року
Дата і номер реєстрації заяви в УДЦР (філії УДЦР)
"__" __________ 201___ року N _________
_______________
(1) Серія та номер паспорта зазначаються фізичними особами, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті.
Додаток 11
до Положення про надання
висновків
щодо електромагнітної
сумісності та дозволів
на експлуатацію
радіоелектронних засобів( z0963-05 )
Форма РР-3
ЗАЯВА
про видачу дозволу на експлуатацію радіоелектронного засобу рухомого радіозв'язку
__________________________________________________
(назва радіотехнології і радіослужби)
1. Відомості про Заявника
------------------------------------------------------------------
|Найменування суб'єкта господарювання |
|(прізвище, ім'я, по батькові): |
|----------------------------------------------------------------|
|Код згідно з ЄДРПОУ або податковий номер: |
|----------------------------------------------------------------|
|Реєстраційний номер облікової картки |
|платника податків або серія та |
|номер паспорта (1): |
|----------------------------------------------------------------|
|Вид фінансування (бюджетне / небюджетне)*: |
|----------------------------------------------------------------|
|Місцезнаходження (місце проживання): |
|----------------------------------------------------------------|
|Адреса для листування: |
|----------------------------------------------------------------|
|Керівник (посада, прізвище, |
|ім'я та по батькові): |
|----------------------------------------------------------------|
|тел.: |факс: |електронна пошта: |
|----------------------------------------------------------------|
|Банківські| | | |
|реквізити:|------------+---------------+------------------------|
| | МФО | поточний |найменування банківської|
| | | рахунок | установи, код |
|----------------------------------------------------------------|
|Група користувачів РЧР України (для надання телекомунікаційних |
|послуг / технологічний користувач) |
|----------------------------------------------------------------|
|Ліцензія на користування РЧР України (за наявності - номер |
|та дата видачі): |
|----------------------------------------------------------------|
|Висновок щодо ЕМС РЕЗ (номер та дата видачі): |
------------------------------------------------------------------
_______________
* Бюджетне фінансування має бути підтверджене відповідною довідкою.
2. Характеристики мережі радіозв'язку
------------------------------------------------------------------
|Призначення: |Стандарт: |
| |(за наявності) |
|---------------------------------+------------------------------|
|Регіон використання РЕЗ: |Радіус зони обслуговування |
| |(км): |
------------------------------------------------------------------
3. Технічні характеристики РЕЗ
------------------------------------------------------------------
|Тип РЕЗ: |Дуплексне рознесення |
| |радіочастот (МГц): |
|---------------------------------+------------------------------|
|Виробник: |Поляризація: |
|---------------------------------+------------------------------|
|Діапазон робочих частот (МГц): |Клас випромінювання: |
|---------------------------------+------------------------------|
|Крок сітки частот або формула |Ширина смуги випромінювання за|
|каналоутворення: |рівнем - 30 дБ: |
|---------------------------------+------------------------------|
|Сертифікат відповідності |Позивний (за наявності): |
|(номер та дата видачі): | |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|Термін проведення |Термін початку та повного |
|приймальних випробувань: |освоєння РЧР: |
------------------------------------------------------------------
1. Відповідність заявлених
даних висновку щодо ЕМС:
_______________________________
2. Результати первинного
технічного контролю РЕЗ:
_______________________________
3. Пропозиції щодо видачі
дозволу на експлуатацію РЕЗ:
_______________________________
Оплату робіт (послуг) УДЦР
гарантую Заступник начальника УДЦР
(начальник філії)
Заявник (посада, підпис, _______________________________
прізвище, ініціали) (підпис, ініціали та прізвище)
М.П. М.П.
"__" _________ 201___ року "__" _____________ 201___ року
Дата і номер реєстрації заяви в УДЦР (філії УДЦР)
"__" __________ 201___ року N _________
_______________
(1) Серія та номер паспорта зазначаються фізичними особами, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті.
(Зворотний бік форми РР-3)
Частотний план мережі
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|Означення| Адреса |Координати|Координати|Потужність| Тип |Коефіцієнт|Висота |Механічний|Електричний| Азимут |Затухання| Номери |Частоти|Частоти|
| станції |місцезнаходження| (широта) |(довгота) |передавача|антени|підсилення|підвісу|кут нахилу|кут нахилу |максимального | у |каналів за| прий- |переда-|
|(сектора)| антени РЕЗ, | | | (Вт) | | антени |антени | ДСА | ДСА |випромінювання|фідерному|секторами | мання | вання |
|заявником| характеристика | | | | | (дБ) | над |(градуси) | (градуси) | (градуси) | тракті | (за | (МГц) | (МГц) |
| | місця | | | | | |рівнем | | | | (дБ) |наявності)| | |
| | встановлення | | | | | | землі | | | | | | | |
| | (на вежі, на | | | | | | (м) | | | | | | | |
| | даху тощо) | | | | | | | | | | | | | |
|---------+----------------+----------+----------+----------+------+----------+-------+----------+-----------+--------------+---------+----------+-------+-------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 |
|---------+----------------+----------+----------+----------+------+----------+-------+----------+-----------+--------------+---------+----------+-------+-------|
| | | | | | | | | | | | | | | |
|---------+----------------+----------+----------+----------+------+----------+-------+----------+-----------+--------------+---------+----------+-------+-------|
| | | | | | | | | | | | | | | |
|---------+----------------+----------+----------+----------+------+----------+-------+----------+-----------+--------------+---------+----------+-------+-------|
| | | | | | | | | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Заявник (посада, підпис, прізвище, ініціали)
М.П.
"__" ___________ 201__ року
Додаток 12
до Положення про надання
висновків
щодо електромагнітної
сумісності та дозволів
на експлуатацію
радіоелектронних засобів( z0963-05 )
Форма РС-3
ЗАЯВА
про видачу дозволу на експлуатацію радіоелектронного засобу фіксованої радіослужби
______________________________________________
(назва радіотехнології)
1. Відомості про Заявника
------------------------------------------------------------------
|Найменування суб'єкта господарювання |
|(прізвище, ім'я, по батькові): |
|----------------------------------------------------------------|
|Код згідно з ЄДРПОУ або податковий номер: |
|----------------------------------------------------------------|
|Реєстраційний номер облікової картки |
|платника податків або серія та |
|номер паспорта (1): |
|----------------------------------------------------------------|
|Вид фінансування (бюджетне / небюджетне)*: |
|----------------------------------------------------------------|
|Місцезнаходження (місце проживання): |
|----------------------------------------------------------------|
|Адреса для листування: |
|----------------------------------------------------------------|
|Керівник (посада, прізвище, |
|ім'я та по батькові): |
|----------------------------------------------------------------|
|тел.: |факс: |електронна пошта: |
|----------------------------------------------------------------|
|Банківські| | | |
|реквізити:|------------+---------------+------------------------|
| | МФО | поточний |найменування банківської|
| | | рахунок | установи, код |
|----------------------------------------------------------------|
|Група користувачів РЧР України (для надання телекомунікаційних |
|послуг / технологічний користувач) |
|----------------------------------------------------------------|
|Ліцензія на користування РЧР України (за наявності - номер |
|та дата видачі): |
|----------------------------------------------------------------|
|Висновок щодо ЕМС РЕЗ (номер та дата видачі): |
------------------------------------------------------------------
_______________
* Бюджетне фінансування має бути підтверджене відповідною довідкою.
---------------------------------
2. Технічні характеристики |Кінцева РРС N 1|Кінцева РРС N 2|
---------------------------------+---------------+---------------|
|Назва / тип РЕЗ | | |
|--------------------------------+---------------+---------------|
|Сертифікат відповідності (номер | | |
|та дата видачі) | | |
|--------------------------------+---------------+---------------|
|Адреса встановлення РЕЗ | | |
|--------------------------------+---------------+---------------|
|Географічні координати: | | |
|Довгота (гр. мін. сек.), | | |
|широта (гр. мін. сек.) | | |
|--------------------------------+---------------+---------------|
|Кут азимута випромінювання | | |
|(градуси) | | |
|--------------------------------+---------------+---------------|
|Абсолютна висота поверхні Землі | | |
|у місці встановлення антени (м) | | |
|--------------------------------+---------------+---------------|
|Висота встановлення антени над | | |
|поверхнею Землі (м) | | |
|--------------------------------+---------------+---------------|
|Тип і параметри модуляції | | |
|випромінювання | | |
|--------------------------------+---------------+---------------|
|Ширина смуги (МГц); | | |
|клас випромінювання | | |
|--------------------------------+---------------+---------------|
|Максимальна потужність | | |
|передавача на вході антени | | |
|(дБВт) | | |
|--------------------------------+---------------+---------------|
|Номінали частот передавачів | | |
|(МГц) та тип поляризації | | |
|--------------------------------+---------------+---------------|
|Тип антени, розміри (м); | | |
|коефіцієнт підсилення (дБ) | | |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|Термін проведення |Термін початку та повного |
|приймальних випробувань: |освоєння РЧР: |
------------------------------------------------------------------
1. Відповідність заявлених
даних висновку щодо ЕМС:
_______________________________
2. Результати первинного
технічного контролю РЕЗ:
_______________________________
3. Пропозиції щодо видачі
дозволу на експлуатацію РЕЗ:
_______________________________
Оплату робіт (послуг) УДЦР
гарантую Заступник начальника УДЦР
(начальник філії)
Заявник (посада, підпис, _______________________________
прізвище, ініціали) (підпис, ініціали та прізвище)
М.П. М.П.
"__" _________ 201___ року "__" _____________ 201___ року
Дата і номер реєстрації заяви в УДЦР (філії УДЦР)
"__" __________ 201___ року N _________
_______________
(1) Серія та номер паспорта зазначаються фізичними особами, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті.
Додаток 13
до Положення про надання
висновків
щодо електромагнітної
сумісності та дозволів
на експлуатацію
радіоелектронних засобів( z0963-05 )
Форма ЗС-3
ЗАЯВА
про видачу дозволу на експлуатацію радіоелектронного засобу супутникового радіозв'язку
___________________________________________________
(назва радіотехнології і радіослужби)
1. Відомості про Заявника
------------------------------------------------------------------
|Найменування суб'єкта господарювання |
|(прізвище, ім'я, по батькові): |
|----------------------------------------------------------------|
|Код згідно з ЄДРПОУ або податковий номер: |
|----------------------------------------------------------------|
|Реєстраційний номер облікової картки |
|платника податків або серія та |
|номер паспорта (1): |
|----------------------------------------------------------------|
|Вид фінансування (бюджетне / небюджетне)*: |
|----------------------------------------------------------------|
|Місцезнаходження (місце проживання): |
|----------------------------------------------------------------|
|Адреса для листування: |
|----------------------------------------------------------------|
|Керівник (посада, прізвище, |
|ім'я та по батькові): |
|----------------------------------------------------------------|
|тел.: |факс: |електронна пошта: |
|----------------------------------------------------------------|
|Банківські| | | |
|реквізити:|------------+---------------+------------------------|