(число, місяць, рік)
5. Проходження медичного огляду:
5.1. Попереднього________________________________________________
(число, місяць, рік)
5.2. Періодичного________________________________________________
(число, місяць, рік)
6. Обставини, за яких стався нещасний випадок ___________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
6.1. Вид події __________________________________________________
6.2. Шкідливий або небезпечний фактор і його значення
_________________________________________________________________
7. Причини нещасного випадку:
7.1. Основна_____________________________________________________
7.2. Супутні ____________________________________________________
8. Устаткування, машини, механізми, транспортні засоби,
експлуатація яких призвела до нещасного випадку,
_________________________________________________________________
(найменування, тип, марка, рік випуску,
підприємство - виготовлювач)
9. Діагноз: _____________________________________________________
9.1. Перебування потерпілого в стані алкогольного або
наркотичного сп'яніння___________________________________________
(так, ні)
10. Особи, які порушили вимоги нормативно-правових актів, у тому
числі з охорони праці:
_________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, посада, підрозділ, орган,
_________________________________________________________________
заклад СБУ,
_________________________________________________________________
порушення вимог нормативно-правових актів,
________________________________________________________________.
у тому числі з охорони праці, із зазначенням статей, пунктів)
11. Свідки нещасного випадку
_________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, місце служби,
постійне місце проживання)
12. Заходи щодо усунення причин нещасного випадку _______________
_________________________________________________________________
Голова комісії: _________________ __________ _____________
(посада, (підпис) (прізвище,
військове звання) ініціали)
Члени комісії: _________________ __________ _____________
(посада, (підпис) (прізвище,
військове звання) ініціали)
_________________ __________ _____________
(посада, (підпис) (прізвище,
військове звання) ініціали)
___ __________20__ р.
( Додаток 1 в редакції Наказу СБУ N 686 від 18.10.2006 )
ПОЯСНЕННЯ
щодо заповнення акта за формою НВС-1 та формою НТВС
( Назва пояснення із змінами, внесеними згідно з Наказом СБУ N 686 від 18.10.2006 )
Усі пункти акта від 1 до 12 заповнюються чітко і розбірливо, пункти 2.2, 2.3, 5, 6, 6.1, 6.2, 7, 8, 9.1, 10 та 12 заповнюються згідно з поясненням:
Пункти 2.2, 2.3. Відомча належність. Форма власності заповнюються, якщо нещасний випадок стався на об'єкті, що не належить Службі безпеки України.
Пункт 6. Обставини... Під час опису обставин нещасного випадку дається стисла характеристика умов служби та дій потерпілого, викладається послідовність подій, що відбувалися перед настанням випадку, описується, як проходив процес служби під час виконання завдання, а також зазначається, хто керував або організовував виконання даного завдання.
Пункт 6.1. Вид події. Заповнюється відповідно до зазначеного нижче класифікатора - підрозділ I.
Пункт 6.2. Шкідливий або небезпечний фактор та його значення. Заповнюється відповідно до ГОСТу 12.03.20003 "Небезпечні та шкідливі виробничі фактори. Класифікація".
Пункт 7. Причини нещасного випадку. Заповнюються дві причини нещасного випадку відповідно до зазначеного нижче класифікатора - підрозділ II.
Пункт 8. Устаткування, машини, механізми... Основні класи і підкласи наведено в підрозділі III (Устаткування, машини, механізми...).
Пункт 9. Діагноз за листком непрацездатності. Зазначається діагноз ушкодження здоров'я за листком непрацездатності або довідкою лікувально-профілактичного закладу.
Пункт 9.1. Перебування потерпілого... У разі перебування потерпілого в стані алкогольного чи наркотичного сп'яніння запис робиться на підставі висновку, що складається лікарем, який проводив огляд потерпілого.
Пункт 10. Особи, які... Зазначаються особи, у тому числі й потерпілий, які порушили вимоги нормативно-правових актів, у тому числі з охорони праці, дії чи бездіяльність яких стали основною або супутньою причиною нещасного випадку (відповідно до п. 7).
Якщо порушення допущено військовослужбовцями іншого підрозділу, органу, закладу СБ України, то це зазначається у цьому пункті.
Пункт 12. Зазначається кожний захід окремо. Не слід уносити до цього пункту відомості про накладення стягнень.
1. Вид події, що призвела до нещасного випадку
1.1. Дорожньо-транспортна пригода, у тому числі наїзд транспортних засобів.
1.2. Падіння потерпілого, у тому числі:
а) падіння потерпілого під час пересування;
б) падіння потерпілого з висоти;
в) падіння потерпілого в колодязь, ємність, яму тощо.
1.3. Падіння, обрушення, обвалення предметів, матеріалів, породи, ґрунту тощо:
а) обрушення, обвалення будівель, споруд та їх елементів;
б) обвалення та обрушення породи, ґрунту тощо.
1.4. Дія предметів та деталей, що рухаються, розлітаються, обертаються, у тому числі:
а) дія рухомих і таких, що обертаються, деталей обладнання, машин і механізмів;
б) дія предметів, що розлітаються в результаті вибуху або руйнування приладів, посудин, які перебувають під тиском, у вакуумі.
1.5. Ураження електричним струмом, у тому числі при доторканні до ЛЕП та пошкоджених електромереж.
1.6. Дія екстремальних температур (крім пожеж).
1.7. Дія шкідливих та токсичних речовин.
1.8. Дія іонізуючих випромінювань.
1.9. Фізичні перевантаження.
1.10. Нервово-психічні перевантаження.
1.11. Ушкодження внаслідок контакту з тваринами, комахами та іншими представниками флори і фауни.
1.12. Утоплення.
1.13. Асфіксія.
1.14. Навмисне вбивство або травма, заподіяна іншою особою.
1.15. Стихійне лихо.
1.16. Пожежа.
1.17. Вибух.
1.18. Травмування (вбивство) під час ведення бойових дій.
1.19. Травмування під час проведення занять (змагань) з фізичної та вогневої підготовки.
1.20. Інші.
2. Причини нещасного випадку
2.1. Технічні:
2.1.1. Конструктивні недоліки, недосконалість, недостатня надійність засобів виробництва.
2.1.2. Конструктивні недоліки, недосконалість, недостатня надійність транспортних засобів.
2.1.3. Неякісна розробка або відсутність проектної документації на будівництво, реконструкцію виробничих об'єктів, будівель, споруд, обладнання тощо.
2.1.4. Неякісне виконання будівельних робіт.
2.1.5. Недосконалість, невідповідність вимогам безпеки технологічного процесу.
2.1.6. Незадовільний технічний стан:
а) виробничих об'єктів, будинків, споруд, території;
б) засобів виробництва;
в) транспортних засобів.
2.1.7. Незадовільний стан виробничого середовища.
2.2. Організаційні:
2.2.1. Незадовільне функціонування, недосконалість або відсутність системи управління охороною праці.
2.2.2. Недоліки під час навчання безпечним прийомам праці, у тому числі:
а) відсутність або неякісне проведення інструктажу;
б) допуск до роботи без навчання та перевірки знань з охорони праці.
2.2.3. Неякісна розробка, недосконалість інструкцій з охорони праці або їх відсутність.
2.2.4. Відсутність у посадових інструкціях функціональних обов'язків з питань охорони праці.
2.2.5. Порушення режиму праці та відпочинку.
2.2.6. Відсутність або неякісне проведення медичного обстеження (профвідбору).
2.2.7. Невикористання засобів індивідуального захисту через незабезпеченість ними.
2.2.8. Виконання робіт з відключеними, несправними засобами колективного захисту, системи сигналізації, вентиляції, освітлення тощо.
2.2.9. Залучення до роботи працівників не за спеціальністю (професією).
2.2.10. Порушення технологічного процесу.
2.2.11. Порушення вимог безпеки під час експлуатації устаткування, машин, механізмів тощо.
2.2.12. Порушення вимог безпеки під час експлуатації транспортних засобів.
2.2.13. Порушення правил дорожнього руху.
2.2.14. Незастосування засобів індивідуального захисту (за їх наявності).
2.2.15. Незастосування засобів колективного захисту (за їх наявності).
2.2.16. Порушення трудової і виробничої дисципліни, у тому числі:
а) невиконання посадових обов'язків;
б) невиконання вимог інструкцій з охорони праці.
2.2.17. Ведення бойових дій.
2.2.18. Необережне поводження зі зброєю.
2.2.19. Порушення вимог безпеки під час застосування, використання вогнепальної зброї.
2.3. Психофізіологічні:
2.3.1. Алкогольне, наркотичне сп'яніння, токсикологічне отруєння.
2.3.2. Низька нервово-психічна стійкість.
2.3.3. Незадовільні фізичні дані або стан здоров'я.
2.3.4. Незадовільний психологічний клімат у колективі.
2.3.5. Травмування внаслідок протиправних дій інших осіб.
2.3.6. Травмування внаслідок виконання вправ з фізичної та вогневої підготовки.
2.3.7. Інші причини.
3. Устаткування, машини, механізми, транспортні засоби експлуатація яких призвела до нещасного випадку
3.1. Устаткування енергетичне.
3.2. Устаткування підйомно-транспортне (крани).
3.3. Устаткування підйомно-транспортне (конвеєри).
3.4. Устаткування підйомно-транспортне (крім кранів і конвеєрів).
3.5. Устаткування і рухомий склад залізниць.
3.6. Машина електричної малої потужності.
3.7. Електродвигуни змінного струму потужністю від 0,25 кВт і більше.
3.8. Електродвигуни вибухозахищені.
3.9. Машини електричні постійного струму.
3.10. Генератори змінного струму, перетворювачі, підсилювачі електромашинні, електростанції та електроагрегати живлення.
3.11. Машини електричні великі, агрегати електромашинні, турбо- і гідрогенератори.
3.12. Трансформатори і трансформаторне устаткування, апаратура високовольтна, силова перетворювальна техніка, прилади силові напівпровідникові, детектори ядерних і нейтронних випромінювань.
3.13. Апарати електричні напругою до 1000 В.
3.14. Комплектне обладнання напругою 1000 В.
3.15. Устаткування спеціальне технологічне, шинопроводи низької напруги.
3.16. Електротранспорт (крім засобів міського транспорту і мотор-вагонних поїздів), електроустаткування для електротранспорту і підйомно-транспортних машин.
3.17. Устаткування світлотехнічне і вироби електроустановлювальні, лампи електричні, вироби культурно-побутового призначення і широкого вжитку.
3.18. Джерела струму хімічні, фізичні, генератори електрохімічні й термоелектричні.
3.19. устаткування хімічне і запасні частини до нього.
3.20. Насоси (відцентрові, парові та привідні поршневі).
3.21. Устаткування кисневе, компресорне, холодне, насоси, комплектні технологічні лінії, установки та агрегати.
3.22. Верстати металорізальні.
3.23. Машини ковальсько-пресові (без машин з ручним і ножним приводами).
3.24. Устаткування деревообробне.
3.25. Устаткування для гальванопокриття.
3.26. Устаткування для зварювання.
3.27. Автомобілі.
3.28. Автомобілі спеціалізовані, автомобілі-тягачі, причепи, тролейбуси, автонавантажувачі, мотоцикли.
3.29. Трактори.
3.30. Машини для землерийних робіт.
3.31. Устаткування і машини будівельні.
3.32. Устаткування технологічне і запасні частини до нього для торгівлі, блоків харчування, устаткування холодильне і запасні частини до нього, вироби культурно-побутового та господарського вжитку.
3.33. Устаткування поліграфічне і запасні частини до нього.
3.34. Устаткування медичне.
3.35. Устаткування технологічне для медичної промисловості і запасні частини до нього.
3.36. Військова техніка, обладнання військового та спеціального призначення.
( Додаток 1 із змінами, внесеними згідно з Наказом Служби безпеки N 636 від 03.10.2014 )
Начальник Інспекції технічного іпожежного нагляду та охорони праціСБУ Департаменту забезпеченняоперативно-службової діяльностіСлужби безпеки України А.КатещенокДодаток 2
до пункту 1.8 Порядка
Форма НТВС
ЗАТВЕРДЖУЮ
____________________________
(посада, військове звання,
підпис, ім'я, по батькові
та прізвище
____________________________
керівника підрозділу,
органу, закладу СБУ)
___ ________________ 20__ р.
(печатка підрозділу,
органу, закладу СБУ)
АКТ N ____
про нещасний випадок, не пов'язаний з виконанням обов'язків військової служби
_________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)
_________________________________________________________________
(місце проживання потерпілого)
1. Дата і час нещасного випадку _________________________________
(число, місяць, рік, година, хвилина)
2. Підрозділ, орган, заклад СБУ, військовослужбовцем якого є
потерпілий:
_________________________________________________________________
(найменування)
2.1. Місце знаходження підрозділу, органу, закладу СБУ,
військовослужбовцем якого є потерпілий:
Автономна Республіка Крим,
область _________________________________________________________
район ___________________________________________________________
населений пункт _________________________________________________
2.2. Належність підрозділу, об'єкта, закладу, де стався нещасний
випадок
_________________________________________________________________
2.3. Форма власності ____________________________________________
2.4. Місце нещасного випадку ____________________________________
3. Відомості про потерпілого:
3.1. Стать: чоловіча, жіноча ____________________________________
3.2. Число, місяць, рік народження ______________________________
3.3. Посада, військове звання____________________________________
3.4. Календарна вислуга років ___________________________________
3.5. Вислуга років за посадою, під час зайняття якої стався
нещасний випадок_________________________________________________
4. Проведення навчання з потерпілим та інструктажу з охорони
праці:
4.1. Навчання за професією чи видом роботи, під час виконання
якої стався нещасний випадок_____________________________________
(число, місяць, рік)
Проведення інструктажу:
4.2. Вступного___________________________________________________
(число, місяць, рік)
4.3. Первинного__________________________________________________
(число, місяць, рік)
4.4. Повторного _________________________________________________
(число, місяць, рік)
4.5. Цільового __________________________________________________
(число, місяць, рік)
4.6. Перевірка знань за професією або виду роботи, під час
виконання якої стався нещасний випадок ( для робіт підвищеної
небезпеки)_______________________________________________________
(число, місяць, рік)
5. Проходження медичного огляду:
5.1. Попереднього________________________________________________
(число, місяць, рік)
5.2. Періодичного________________________________________________
(число, місяць, рік)
6. Обставини, за яких стався нещасний випадок ___________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
6.1. Вид події __________________________________________________
6.2. Шкідливий або небезпечний фактор і його значення
_________________________________________________________________
7. Причини нещасного випадку:
7.1. Основна_____________________________________________________
7.2. Супутні ____________________________________________________
8. Устаткування, машини, механізми, транспортні засоби,
експлуатація яких призвела до нещасного випадку,
_________________________________________________________________
(найменування, тип, марка, рік випуску,
підприємство - виготовлювач)
9. Діагноз: _____________________________________________________
9.1. Перебування потерпілого в стані алкогольного або
наркотичного сп'яніння___________________________________________
(так, ні)
10. Особи, які порушили вимоги нормативно-правових актів, у тому
числі з охорони праці:
_________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, посада, підрозділ, орган,
_________________________________________________________________
заклад СБУ,
_________________________________________________________________
порушення вимог нормативно-правових актів,
______________________________________________________________.
у тому числі з охорони праці, із зазначенням статей, пунктів)
11. Свідки нещасного випадку
_________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, місце служби,
постійне місце проживання)
12. Заходи щодо усунення причин нещасного випадку _______________
_________________________________________________________________
Голова комісії: _________________ __________ _____________
(посада, (підпис) (прізвище,
військове звання) ініціали)
Члени комісії: _________________ __________ _____________
(посада, (підпис) (прізвище,
військове звання) ініціали)
_________________ __________ _____________
(посада, (підпис) (прізвище,
військове звання) ініціали)
___ __________20__ р.
( Додаток 2 в редакції Наказу СБУ N 686 від 18.10.2006; із змінами, внесеними згідно з Наказом Служби безпеки N 636 від 03.10.2014 )
Додаток 3
до пункту 2.4 Порядка
Зразок
Форма НВС-2
ЗАТВЕРДЖУЮ
____________________________
(посада, військове звання,
підпис, ім'я, по батькові
та прізвище
____________________________
керівника підрозділу,
органу, закладу СБУ)
___ ________________ 20__ р.
(печатка підрозділу,
органу, закладу СБУ)
АКТ
(спеціального) розслідування нещасного випадку, що стався ____ _________ 20__ р. о ___ год. ___ хв.
у _______________________________________________________________
( найменування підрозділу, органу, закладу СБУ,
де стався нещасний випадок)
_____________________________ ___________________________
(дата складання акта) (місце складання акта)
Комісія призначена наказом
від ___ ___ 20__р. N ___ ________________________________________
_________________________________________________________________
(найменування підрозділу, органу, закладу СБУ,
яким призначена комісія)
у складі:
______________________ ______________________ - голова комісії
(прізвище ім'я (посада, військове
та по батькові) звання)
членів комісії:
______________________ ________________________
(прізвище ім'я (посада, військове
та по батькові) звання)
______________________ ________________________
(прізвище ім'я (посада, військове
та по батькові) звання)
за участю:
______________________ ________________________
(прізвище ім'я (посада, військове
та по батькові) звання)
______________________ ________________________
(прізвище ім'я (посада, військове
та по батькові) звання)
керуючись вимогами Порядку розслідування та ведення обліку
нещасних випадків з військовослужбовцями Служби безпеки України,
затвердженого наказом СБУ від 12 грудня 2002 року N 443,
зареєстрованого у Міністерстві юстиції України 08 січня 2003 року
за N 11/7332, провела за період з ___ ______________20___ р.
до ___ _____________ 20___ р.
(спеціальне) розслідування нещасного випадку, що стався _________
_________________________________________________________________
(зазначається місце події і кількість потерпілих,
у тому числі зі смертельним наслідком)
1. Відомості про потерпілого (потерпілих)
Прізвище, ім'я та по батькові, рік народження, військове
звання, посада, календарна вислуга років на даній посаді (за
професією), час проходження навчання, інструктажу, перевірки знань
з охорони праці, медичного огляду (профвідбору). Наслідки
нещасного випадку.
У разі групових нещасних випадків зазначаються відомості
окремо щодо кожного потерпілого.
Відомості про членів сім'ї, які перебувають на утриманні
потерпілого, - прізвище, ім'я та по батькові, рік народження,
сімейні відносини, рід занять. Ці відомості можуть бути викладені
у формі таблиці.
Відомості про членів сім'ї, батьків та утриманців
потерпілого - прізвище, ім'я та по батькові, рік народження,
сімейні відносини, рід занять. Ці відомості можуть бути викладені
у формі таблиці. Члени сім'ї та батьки загиблого (померлого)
військовослужбовця визначаються відповідно до Сімейного кодексу
України , а утриманці - відповідно до Закону України "Про пенсійне
забезпечення осіб, звільнених з військової служби, та деяких інших
осіб.
2. Характеристика об'єкта та місця, де стався нещасний випадок
У стислій характеристиці об'єкта та місця, де стався нещасний
випадок, наводяться відомості про проектний, затверджений та
фактичний режим роботи об'єкта (устаткування) до настання
нещасного випадку.
Описується стан об'єкта (дільниці), устаткування
(конструкцій) і матеріалів, що застосовувалися перед нещасним
випадком, а також дається висновок про їх відповідність
нормативним вимогам.
Зазначається наявність аналогічних нещасних випадків, якщо
вони раніше мали місце в підрозділі, органі, закладі СБУ.
Описується організація роботи з охорони праці в підрозділі,
органі, закладі СБУ та її недоліки.
3. Обставини, за яких стався нещасний випадок
Описуються всі події, що відбувалися, та робота, що
проводилася до настання нещасного випадку, хто керував роботою і
які давав вказівки, дії потерпілого (потерпілих) та інших
військовослужбовців, пов'язані з нещасним випадком.
Викладається послідовність подій, наводяться небезпечні та
шкідливі виробничі фактори, які впливали на потерпілого,
вказуються конкретно машина, інструмент, устаткування,
експлуатація яких призвела до нещасного випадку, наявність
небезпечних умов і небезпечні дії потерпілого або інших осіб.
4. Причини нещасного випадку
Наводяться основні технічні та організаційні причини
нещасного випадку , включаючи перевищення граничнодопустимих норм
небезпечних і шкідливих виробничих факторів, невідповідність та
недостатність засобів колективного, індивідуального та медичного
захисту встановленим чинним вимогам (якщо ці причини вплинули на
подію). Після кожної причини вказується, які конкретні вимоги
нормативно-правових актів, у тому числі з охорони праці,
інструкцій з безпечного ведення робіт, посадових інструкцій були
порушені (з посиланням на відповідні статті, розділи, пункти).
5. Заходи щодо усунення причин нещасного випадку
Запропоновані заходи повинні складатися із:
заходів щодо ліквідації наслідків нещасного випадку;
заходів щодо усунення безпосередніх причин нещасного випадку
і запобігання подібним випадкам.
Ці заходи можуть бути викладені у вигляді таблиці або
перелічені в тексті із зазначенням змісту заходів, термінів і
посадових осіб, які відповідають за їх своєчасне виконання.
6. Висновок комісії
У цьому розділі зазначаються особи, у тому числі потерпілий,
дії або бездіяльність яких призвели до нещасного випадку.
Вказуються конкретні порушення нормативно-правових актів, у тому
числі з охорони праці, посадових інструкцій тощо (із зазначенням
статей, параграфів та пунктів).
Якщо порушення допущено військовослужбовцями іншого
підрозділу, органу, закладу СБУ або сторонньою особою, цей факт
обов'язково зазначається у цьому пункті.
Наприкінці даються пропозиції щодо притягнення до
відповідальності осіб, з вини яких стався нещасний випадок. У
висновку зазначається, що даний нещасний випадок підлягає (не
підлягає) обліку, і про нього складається (не складається) акт за
формою НВС-1 або НТВС.
Наприкінці акта робиться запис про зустріч членів комісії з
розслідування з потерпілими або членами їх сімей, розгляд на місці
питань надання соціальної і матеріальної допомоги, роз'яснення
потерпілим та членам їх сімей прав відповідно до законодавства
України.
7. Перелік матеріалів, що додаються
Голова комісії _____________ ______________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
Члени комісії: _____________ ______________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
( Додаток 3 в редакції Наказу СБУ N 686 від 18.10.2006; із змінами, внесеними згідно з Наказом Служби безпеки N 636 від 03.10.2014 )
Додаток 4
до пункту 2.4 Порядка
Зразок
ЖУРНАЛ
реєстрації потерпілих від нещасних випадків
у_______________________________________________
(найменування підрозділу, органу, закладу СБУ)
_______________________________________________
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Дата | Прізвище, ім'я | Посада | Місце | Обставини | Наслідки | Заходи щодо | Відмітка | Дата видачі |
| з/п | і час | та по батькові | (професія) | події | і причини | нещасного | запобігання | про | акта НВС-1 |
| | події | потерпілого | | (дільниця, | нещасного | випадку | подібним | виконання | або НТВС і |
| | | | | об'єкт | випадку | | нещасним | заходів | підпис |
| | | | | тощо) | | | випадкам | | особи, яка |
| | | | | | | | | | його одержала|
|-----+-------+----------------+------------+------------+------------+-----------+-------------+-----------+--------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
|-----+-------+----------------+------------+------------+------------+-----------+-------------+-----------+--------------|
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Примітка. Реєстраційний номер повинен відповідати номеру акта, що складається за формою НВС-1 або НТВС.
Додаток 5
до пункту 2.7 Порядка
Зразок
Форма НВС-3
____________________________
(найменування підрозділу,
органу, закладу СБУ)
Найменування органу, ____________________________
підрозділу, закладу (прізвище, ім'я та
по батькові її керівника
__________________________ чи особи,
Дата та номер відправлення ____________________________
__________________________ яким надсилається
повідомлення, адреса)
___________________________ "___"___________20__р.
(місце складання документа)
ПОВІДОМЛЕННЯ
про наслідки нещасного випадку
"___"_______20__ р.
з ________________________________________________________________
(посада, військове звання, прізвище, ім'я по батькові потерпілого)
(акт за формою НВС-1 або НТВС про нещасний випадок
"___"_________20__ р. N ___).
1. Діагноз за листком непрацездатності або довідкою
лікувально-профілактичного закладу _______________________________
2. Найменування лікувально-профілактичного закладу, що встановив
діагноз __________________________________________________________
3. Наслідок нещасного випадку ____________________________________
(потерпілий одужав, установлено
інвалідність I, II, III групи, помер)
4. Звільнено (за листком непрацездатності) від служби
з "___"__________ 20 ___ р. до "____"__________ 20 ___ р.
5. Тривалість тимчасової непрацездатності, робочих днів __________
6. Витрати підрозділу, органу, закладу СБУ внаслідок нещасного
випадку:
6.1. Сума відшкодування витрат на виплату одноразової допомоги
потерпілому (членам його сім'ї та утриманцям померлого),
гривень_____
6.2. Сума відшкодування витрат потерпілому на медичну та соціальну
допомогу, гривень_____
6.3. Сума відшкодування потерпілому моральної шкоди, гривень_____
6.4. Сума відшкодування витрат лікувальному закладу за лікування
потерпілого, гривень_____
6.5. Інші витрати, гривень_____
6.6. Сумарні витрати, гривень_____
Начальник підрозділу, органу,
закладу СБУ _________ _____________________
(підпис) (прізвище, ім'я та
по батькові)
Начальник фінансового підрозділу, _________ _____________________
органу, закладу СБУ (підпис) (прізвище, ім'я
по батькові)
(печатка)
Додаток 6
до пункту 2.13 Порядка
Зразок
Форма НВС-4
СЛУЖБА БЕЗПЕКИ
УКРАЇНИ
Центр охорони праці
і пожежно-технічного нагляду
Служби безпеки України
____________________________ "__" _______20__р.
(місце складання документа)
ПРИПИС N ___
__________________________________________________________________
(кому - посада, військове звання, ініціали, прізвище керівника
підрозділу, органу, закладу СБУ)
Мною _____________________________________________________________
(посада, військове звання, ініціали, прізвище)
на підставі вивчення і перевірки матеріалів щодо нещасного випадку
з _______________________________________________________________,
(посада, військове звання, прізвище, ім'я та
по батькові потерпілого)
що стався "___"________20 ___ р. о ____ год.____ хв., установлено:
1. Нещасний випадок з ____________________________________________
(ініціали, прізвище)
стався ___________________________________________________________
(стислий опис місця події із зазначенням небезпечних та
__________________________________________________________________
шкідливих виробничих факторів)
2. Обставини, за яких стався нещасний випадок ____________________
__________________________________________________________________
(послідовність події, дії потерпілого та інших осіб, причетних
до цього нещасного випадку, тощо)
3. Причини нещасного випадку______________________________________
(зазначаються залежно від наявності,
основні технічні,
__________________________________________________________________
організаційні і психофізіологічні причини нещасного випадку)
4. Порушення вимог законодавства про охорону праці, що призвели до
нещасного випадку_________________________________________________
(зазначаються законодавчі та інші нормативні акти
про охорону праці, що порушені,
__________________________________________________________________
з посиланням на конкретні пункти, статті тощо )
5. Посадові особи підрозділу, органу, закладу СБУ і
військовослужбовці (працівники), у тому числі потерпілий, які
припустилися порушення вимог нормативних актів про охорону праці,
унаслідок дій чи бездіяльності яких стався нещасний випадок
__________________________________________________________________
(посада, військове звання, прізвище, ім'я , по батькові, місце
служби, статті, пункти нормативних актів, що були порушені)
Виходячи з наявності порушень законодавства про охорону
праці, уважаю цей нещасний випадок таким, що пов'язаний з
виконанням обов'язків військової служби.
На підставі статті 22 Закону України "Про охорону праці"
пропоную скласти акт за формою НВС-1 і взяти цей нещасний випадок
на облік.
____________________________ __________ _______________________
(посада, військове звання) (підпис) (ініціали, прізвище)
(Печатка інспекції)
Припис одержав "____"__________ 20__р.
_______________________________ __________ ____________________
(посада керівника підрозділу, (підпис) (ініціали, прізвище)
органу, закладу СБУ)
( Додаток 6 із змінами, внесеними згідно з Наказом Служби безпеки N 636 від 03.10.2014 )
Додаток 7
до пункту 3.2 Порядка
Зразок
___________________________ "___"__________ 20__ р.
(місце складання документа)
ПОВІДОМЛЕННЯ
про нещасний випадок
Дата і час нещасного випадку.
Найменування підрозділу, органу, закладу СБУ.
Місце нещасного випадку і його стисла характеристика.
Відомості про потерпілого (потерпілих): прізвище, ім'я та по
батькові, рік народження, посада, військове звання, місце служби,
календарна вислуга років на цій посаді, сімейний стан, характер
травм.
Стислий опис обставин і ймовірні причини нещасного випадку.
Дата, час передачі інформації та прізвище особи, яка її
передала.
( Додаток 7 із змінами, внесеними згідно з Наказами Служби безпеки N 636 від 03.10.2014, N 636 від 03.10.2014 )
Додаток 8
до пункту 3.10 Порядка
Зразок
___________________________ "___"__________20 __ р.
(місце складання документа)
ПРОТОКОЛ
огляду місця події нещасного випадку, що стався "___"_______20 ___ р. о ____ год. ____ хв.
з ________________________________________________________________
(посада, військове звання, прізвище, ім'я та по батькові
потерпілого)
на _______________________________________________________________
(найменування підрозділу, органу, закладу СБУ)
Комісія у складі _________________________________________________
_________________________________________________- голова комісії,
(посада, військове звання, прізвище, ініціали,
місце служби)
членів комісії:
__________________________ __________________________________
(ініціали, прізвище) (посада, військове звання)
__________________________ __________________________________
(ініціали, прізвище) (посада, військове звання)
__________________________ __________________________________
(ініціали, прізвище) (посада, військове звання)
у період з_____ години _____ хвилин "___" ___________ 20__ р.
до __________ години _____ хвилин "___" ___________ 20__ р.
оглянула місце нещасного випадку і встановила: ___________________
__________________________________________________________________
Голова комісії ____________ _________________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
Члени комісії: ____________ _________________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
____________ _________________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
____________ _________________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Додаток 9
до пункту 3.10 Порядка
Зразок
_________________________________
(найменування підрозділу, органу,
закладу СБУ)
"___"____________ 20__ р.
___________________________
(місце складання документа)
ЕСКІЗ
місця нещасного випадку, що стався "___"________ 20__ р. о ___ год. ___ хв.
з ________________________________________________________________
(посада, військове звання, прізвище, ім'я та по батькові)
До події Після події Прив'язка до території підрозділу,
органу, закладу СБУ - копія генплану
з прив'язкою до запасних виходів
Окремі місця, вузли, розрізи, характерні для події
Голова комісії __________ _________________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
Члени комісії: __________ _________________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
__________ _________________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
__________ _________________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
Ескіз склав ______________________________________________________
(посада, військове звання, прізвище, ім'я та по батькові)
Додаток 10
до пункту 3.10 Порядка
Зразок
___________________________ "___"__________20 __ р.
(місце складання документа)
ПРОТОКОЛ
опитування потерпілих, свідків та інших осіб, причетних до нещасного випадку, що стався "__"________ 200 __р. о ___ год. ____ хв.
з ________________________________________________________________
(посада, військове звання, прізвище, ім'я та по батькові)
Прізвище, ім'я та по батькові ____________________________________
Посада, військове звання _________________________________________
Місце служби _____________________________________________________
( підрозділ, орган, заклад СБУ)
Домашня адреса ___________________________________________________
Про цей випадок розповів _________________________________________
(У довільній формі викладається розповідь про подію, що
розслідується. Після запису відомих опитуваному фактів йому
ставляться запитання для уточнення).
Запитання:
Відповідь:
Запитання:
Відповідь:
Після закінчення запису запитань і відповідей протокол
підписується в такому порядку:
"Протокол мною прочитано, записано з моїх слів правильно"
(дата, підпис, у дужках ініціали та прізвище).
"Опитування провів і протокол склав"
(ініціали, прізвище, посада та військове звання особи,
уповноваженої комісією із спеціального розслідування нещасного
випадку, її підпис, дата опитування).
Додаток 11
до пункту 3.10 Порядка
Зразок
___________________________ "___"__________20 __ р.
(місце складання документа)
ПОЯСНЮВАЛЬНА ЗАПИСКА
потерпілих, свідків та інших осіб, причетних до нещасного випадку, що стався "___"_________ 200__р. о ___год.____хв.
з ________________________________________________________________
(посада, військове звання, прізвище, ім'я та по батькові
потерпілого)
від ______________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові особи, що дає пояснення,
її посада, місце служби)
Домашня адреса____________________________________________________
(У довільній формі дається пояснення відомих факторів, пов'язаних
з подією, висловлюється думка щодо її обставин і причин.
Указуються посадові особи, дії чи бездіяльність яких стали
основною або супутньою причиною нещасного випадку, а також
висловлюються пропозиції щодо запобігання подібним подіям).
Підпис і дата подання пояснювальної записки.
Начальник Інспекції технічного іпожежного нагляду та охорони праціСБУ Департаменту забезпеченняоперативно-службової діяльностіСлужби безпеки України А.Катещенок