Про затвердження клінічного протоколу з акушерської та гінекологічної допомоги "Планування сімї"

На виконання доручення Президента України від 06.03.2003 N 1-1/152 та розпорядження Кабінету Міністрів України від 27.04.2006 N 244-р "Про схвалення Концепції Державної програми "Репродуктивне здоров'я нації на 2006-2015 роки" з метою уніфікації вимог до обсягів і якості надання акушерської та гінекологічної допомоги,

1. Затвердити клінічний протокол з акушерської та гінекологічної допомоги "Планування сім'ї" (далі - Клінічний протокол, додається).

2. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам Головних управлінь охорони здоров'я обласних Дніпропетровської, Львівської та Харківської, Головного управління охорони здоров'я та медицини катастроф Черкаської, управління охорони здоров'я та курортів Вінницької, управління охорони здоров'я та медицини катастроф Одеської, управлінь охорони здоров'я обласних державних адміністрацій, Головного управління охорони здоров'я та медичного забезпечення Київської та управління охорони здоров'я Севастопольської міських державних адміністрацій:

2.1. Забезпечити впровадження Клінічного протоколу в діяльність підпорядкованих закладів охорони здоров'я, починаючи з 2007 року.

2.2. Організувати здійснення контролю за наданням акушерськогінекологічної допомоги у підпорядкованих закладах охорони здоров'я у відповідності до Клінічного протоколу.

3. Контроль за виконанням наказу покласти на заступника Міністра охорони здоров'я Ю.О. Гайдаєва.

4. Вважати таким, що втратив чинність, клінічний протокол "Планування сім'ї", затверджений наказом МОЗ України від 15.12.2003 N 582.

Шифр МКХ-10 - Z30

Планування сім'ї - це види діяльності, які допомагають окремим особам та подружнім парам досягти певних репродуктивних результатів: запобігти небажаній вагітності, народити бажаних дітей, регулювати перерви між вагітностями, контролювати вибір часу народження дитини у залежності від віку батьків та інших факторів, визначити кількість дітей в сім'ї.

Сучасні підходи до надання інформації з питань планування сім'ї повинні включати етичні питання для населення щодо дотримання вимог Декларації про права дитини у тому, що зародження нового життя повинне мати можливість народитись в безпечних умовах.

КЛАСИФІКАЦІЯ ВООЗ

З метою вибору методу контрацепції учасники робочих нарад ВООЗ розробили систему класифікації і застосували її до всіх існуючих методів контрацепції. У відповідності з цією класифікацією, різні контрацептивні методи оцінюються з точки зору відношення ризику для здоров'я та користі від їх використання за відповідного стану здоров'я, який впливає на використання методу контрацепції.

За класифікацією ВООЗ можна розподілити на чотири категорії (класи).

Категорії

1 - стан здоров'я, при якому протипоказання до використання даного методу контрацепції відсутні;

2 - стан здоров'я, при якому очікувана користь від використання даного методу контрацепції в цілому перевищує теоретичні або доведені ризики;

3 - стан здоров'я, при якому теоретичні або доведені ризики в цілому перевищують очікувану користь від використання даного методу контрацепції;

4 - стан здоров'я, при якому використання даного методу контрацепції абсолютно протипоказане.

Пояснення:

- Значення категорій "1" та "4" не потребують пояснень.

- Категорія "2" означає, що даний метод контрацепції допускається до використання, однак при цьому необхідний ретельний контроль зі сторони лікаря.

- Категорія "3" означає, що рекомендувати метод можна лише після ретельного клінічного обстеження і за умови наявності доступу до відповідних медичних послуг. Крім того, слід враховувати ступінь захворювання та прийнятність альтернативних методів контрацепції. Даний метод не рекомендується використовувати, за виключенням тих ситуацій, коли обраний метод є єдиним прийнятним для пацієнта, а невикористання контрацепції є ще більшим ризиком. Стан здоров'я пацієнта повинен знаходитись під постійним контролем з боку лікаря.

За умови неможливості проведення клінічного обстеження у відповідному об'ємі відношення стану здоров'я до категорії "3" означає, що використання даного методу контрацепції даною жінкою неприпустиме з причин медичного характеру.

ОЦІНКА ПОТРЕБ ПАЦІЄНТКИ

ЗВЕДЕНА ТАБЛИЦЯ ОБСТЕЖЕННЯ, ЯКЕ ПРОВОДИТЬСЯ У ПЛАНОВОМУ ПОРЯДКУ ПЕРЕД ПРИЙНЯТТЯМ РІШЕННЯ НА КОРИСТЬ ТОГО ЧИ ІНШОГО МЕТОДУ КОНТРАЦЕПЦІЇ

У цьому випадку мається на увазі обстеження, що застосовується до осіб, які вважаються здоровими та пройшли профілактичний огляд протягом року.

Гінекологічний огляд не є обов'язковим для рекомендації і використання гормональних контрацептивів, але рекомендується з профілактичною метою не рідше одного разу на рік. Однак, детально збираються анамнестичні дані.

Профілактичний огляд включає:

- вимірювання АТ;

- клінічне обстеження молочних залоз;

- пальпація живота;

- гінекологічний огляд;

- мазок на онкоцитологію.

Наявність будь-яких захворювань чи інших станів специфічного характеру може вимагати проведення додаткового обстеження перед тим, як рекомендувати пацієнтам той чи інший метод контрацепції.

Клас"А" - проведення обстеження рекомендується у всіх випадках і є гарантією безпеки та ефективності користування конкретним методом контрацепції.

Клас "В" - проведення обстеження значною мірою забезпечує безпеку та ефективність користування конкретним методом контрацепції. Однак доцільність проведення цього обстеження повинна визначатись у відповідності до національних стандартів. Остаточне рішення приймається шляхом оцінки ризиків за умови непроведення необхідного обстеження і невикористання необхідного контрацептиву у порівнянні з використанням контрацептиву.

Клас "С" - проведення даного обстеження не забезпечує будь-якої суттєвої гарантії безпеки і ефективності конкретного методу контрацепції.

Наведена класифікація розроблена з урахуванням кореляції між проведенням того чи іншого обстеження і гарантією безпечного користування конкретним методом контрацепції. При цьому дана класифікація не відображає доцільності проведення обстеження за інших обставин. Наприклад, деякі види обстеження, які не мають вирішального значення у визначенні безпеки і ефективності користування конкретним методом контрацепції, проте можуть стати необхідними при проведенні превентивних заходів у діагностиці або при оцінці різних патологічних станів.

Примітки:

* Відповідно до "Медичних критеріїв прийнятності використання засобів контрацепції" (3-є видання, 2004 р.), якщо жінка з групи високого ризику зараження ІПСШ, то в цьому випадку введення ВМК не рекомендується, за виключенням обставин, коли застосування альтернативних методів контрацепції з тих чи інших причин є неможливим або неприйнятним. У таких випадках введення ВМК не повинно здійснюватись після повного виліковування.

** Відповідно до "Медичних критеріїв прийнятності використання засобів контрацепції" (3-є видання, 2004 р.), жінки з групи високого ризику зараження ВІЛ-інфекцією не повинні використовувати сперміциди, до складу яких входить ноноксинол-9. Використання піхвових діафрагм та шийкових ковпачків, протизаплідний ефект яких забезпечується присутністю ноноксилону-9, не рекомендується жінкам, які мають ризик зараження ІПСШ, за виключенням тих випадків, коли застосування альтернативних методів контрацепції з тих чи інших причин є неможливим або неприйнятним.

*** Перед початком використання КОК, КІК, ПТП, ПІК або вживлянням протизаплідного імплантату рекомендується вимірювання кров'яного тиску. Однак доступ до гормональної контрацепції для жінок не повинен обмежуватись з причин неможливості вимірювання кров'яного тиску.

**** Процедури, які виконуються із застосуванням місцевої анестезії.

Перед початком використання будь-якого контрацептивного методу здійснюються заходи щодо виключення вагітності.

Принципи вибору контрацепції:

1. Надання вичерпної інформації щодо методів та засобів контрацепції.

2. Проінформоване бажання жінки/партнерів застосовувати метод контрацепції.

3. Вибір контрацептиву відповідно до стану здоров'я жінки/партнерів.

4. Вибір контрацептиву відповідно до віку жінки/партнерів.

5. Вибір контрацептиву з урахуванням можливостей жінки/партнерів.

КОМБІНОВАНІ ОРАЛЬНІ КОНТРАЦЕПТИВИ (КОК)

Оральні контрацептиви впевнено лідирують серед методів планування сім'ї як найбільш розповсюджені у світі (близько 100 млн. жінок сьогодні застосовують їх постійно). КОК визнані високоефективними та безпечними засобами контрацепції за умови відсутності протипоказань та дотримання режиму прийому.

Особливу цінність для клінічних спеціалістів та пацієнток мають лікувально-профілактичні, онкопротекторні властивості гормональних контрацептивів: зниження ризику позаматкової вагітності (на 90%), ризику раку яєчників та ендометрію (на 50-80%), колоректального раку (на 40-50%), хоріонепітеліоми (на 100%) у залежності від тривалості застосування, а також зниження ризику розвитку доброякісних захворювань молочної залози (на 40%) та інші.

Ряд досліджень продемонстрували лікувальні та профілактичні ефекти оральних контрацептивів при ендометріозі, міомі матки, дисфункціональних маткових кровотечах та гіперпластичних процесах ендометрію, деяких формах аменореї, передменструальному синдромі, гіпофункції щитоподібної залози, ревматоїдному артриті, остеопорозі. Протективний вплив КОК продовжується не менше 10 років після їх відміни.

Класифікація

Сучасні КОК можна розділити на 2 групи: комбіновані та однокомпонентні (міні-пілі). У свою чергу, серед комбінованих КОК розрізняють одно-, дво- і трифазні. На сьогоднішній день немає доказів щодо переваг трифазних КОК.

ТИПИ

Монофазні: 21 активна таблетка містить однакову кількість естрогену та прогестину (Е/П).

Двофазні: 21 активна таблетка містить 2 різні комбінації Е/П (наприклад, 10/11).

Трифазні: 21 активна таблетка містить 3 різні комбінації Е/П (наприклад, 6/5/10).

Існують 2 види упаковок таблеток. В одних упаковках по 28 таблеток:

21 активна таблетка, яка містить гормони і 7 таблеток іншого кольору, які не містять гормонів - плацебо. В упаковках іншого виду - тільки 21 активна таблетка.

Стандартний склад деяких сучасних КОК наведено в таблиці.

ЖІНКИ, ЯКІ МОЖУТЬ ВИКОРИСТОВУВАТИ КОК:

- жінки репродуктивного віку;

- жінки, які мають будь-яку кількість пологів в анамнезі, включаючи жінок, які ще не народжували;

- жінки, які потребують або бажають використовувати високоефективний метод попередження небажаної вагітності;

- жінки після пологів, які не годують груддю;

- жінки після аборту;

- жінки, які страждають на анемію;

- жінки з дисменореєю та хронічними тазовими болями;

- жінки з нерегулярним менструальним циклом;

- жінки з ектопічною вагітністю в анамнезі;

- жінки з передменструальними симптомами;

- жінки з такими гіперандрогенними станами як акне, себорея, гірсутизм легкого ступеню;

- жінки з варикозною хворобою;

- жінки з депресивними розладами;

- жінки з порушеннями функції щитоподібної залози;

- жінки з доброякісними захворюваннями молочних залоз;

- жінки з доброякісними захворюваннями яєчників, ендометріозом, міомою.

Початок прийому: в перші 5 днів менструального циклу, в будь-який день менструального циклу, якщо вагітність відсутня (якщо прийом почати після 5 дня, рекомендується допоміжний метод протягом 7 днів).

Правила прийому: по одній таблетці щоденно в один і той самий час. Почати наступну упаковку без перерви, якщо в упаковці 28 таблеток. Якщо в упаковці 21 таблетка, то зробити перерву на 7 днів перед початком нової упаковки.

Дії за умови пропуску таблеток:

ЖІНКИ, ЯКІ НЕ ПОВИННІ ВИКОРИСТОВУВАТИ КОК:

- вагітні жінки (встановлена чи підозрювана вагітність);

- жінки, які годують груддю;

- жінки з вагінальною кровотечею, причина якої нез'ясована (до встановлення причини);

- жінки з тяжкими захворюванням печінки або жовтяницею;

- жінки, що мають доброякісну чи злоякісну пухлину печінки у даний час або в анамнезі;

- жінки з порушеннями кровообігу на даний час або в анамнезі, особливо якщо вони пов'язані з тромбозом (тромбоз глибоких вен, легенів, ішемічна хвороба серця, інсульт і т.д.);

- жінки з систолічним тиском більше 160 мм рт.ст. та діастолічним - більше 100 мм рт.ст.;

- жінки, які мають порушення згортання крові або ускладнення перебігу діабету в анамнезі;

- жінки, які хворіють на рак молочної залози чи статевих органів або мають його в анамнезі;

- жінки з мігренями та осередковими неврологічними симптомами;

- жінки, які схильні забувати про щоденне використання таблеток;

- жінки, що мають алергію на будь-які компоненти КОК;

- жінки старше 35 років, які палять.

Пацієнтці необхідно звернутися до спеціаліста з ПС або жіночу консультацію, якщо немає менструальноподібної реакції:

- під час прийому неактивних таблеток (упаковка 28 таблеток);

- протягом тижня без таблеток (упаковка 21 таблетка).

Побічні ефекти:

НАСТОРОЖУЮЧІ ОЗНАКИ ДЛЯ КОРИСТУВАЧІВ КОМБІНОВАНИХ ОРАЛЬНИХ КОНТРАЦЕПТИВІВ (КОК)

- Сильний біль у грудях або задишка.

- Сильні головні болі або порушення зору, які почались або посилились після початку прийому комбінованих оральних контрацептивів.

- Сильні болі в нижніх кінцівках.

- Повна відсутність будь-яких кровотеч або виділень протягом тижня без таблеток (упаковка з 21 таблетки) чи під час використання 7 неактивних таблеток (із 28-денної упаковки), що може бути ознакою вагітності.

Необхідно терміново звернутись до лікаря, якщо виникло будь-яке з перерахованих вище ускладнень.

АЛГОРИТМ ПРИЗНАЧЕННЯ КОМБІНОВАНИХ ОРАЛЬНИХ КОНТРАЦЕПТИВІВ (КОК)

При обтяженому сімейному анамнезі - додаткове обстеження системи гемостазу, ліпідного та вуглеводного обміну.

Гінекологічний огляд не є обов'язковим для рекомендації і використання гормональних контрацептивів, але рекомендується з профілактичною метою не рідше одного разу на рік.

КРОВОТЕЧА/МАЖУЧІ КРОВ'ЯНИСТІ ВИДІЛЕННЯ ПРИ ВИКОРИСТАННІ КОК

Мажучі кров'янисті виділення та кровотечі "прориву" звичайно спостерігаються у перші 3 місяці використання комбінованих оральних контрацептивів (КОК).

Якщо застосування КОК почалося протягом останніх трьох місяців, інформують пацієнтку, що може виникнути кровотеча "прориву", що найчастіше не шкодить здоров'ю. Якщо кровотеча продовжується довгий час і стає проблемою для пацієнтки, допомагають їй вибрати інший метод.

АЛГОРИТМ ДІЙ ПРИ КРОВОТЕЧІ/МАЖУЧИХ КРОВ'ЯНИСТИХ ВИДІЛЕННЯХ ПІД ЧАС ВИКОРИСТАННЯ КОК

КОНТРАЦЕПТИВИ ПРОГЕСТОГЕНОВОГО РЯДУ (КПР)

ПТП = протизаплідні таблетки прогестогенового ряду

ПІК = прогестогенові ін'єкційні контрацептиви

ПРОТИЗАПЛІДНІ ТАБЛЕТКИ ПРОГЕСТОГЕНОВОГО РЯДУ (ПТП)

ПТП - таблетки, що містять тільки гестогенний компонент (лінестренол).

ТИПИ

Упаковка з 28 таблеток: 0,5 мкг лінестренолу.

Всі таблетки в упаковці активні (гормональні).

ЖІНКИ, ЯКІ МОЖУТЬ ВИКОРИСТОВУВАТИ ПТП:

- жінки будь-якого репродуктивного віку;

- жінки з будь-якою кількістю пологів у анамнезі, а також жінки, які не народжували;

- жінки, які бажають мати ефективний захист від вагітності;

- годуючі матері, що потребують контрацепції;

- жінки після пологів, які не годують груддю;

- жінки після аборту;

- жінки, які палять (будь-якого віку, що викурюють будь-яку кількість сигарет у день);

- жінки з анемією;

- жінки, які не хочуть використовувати або яким не рекомендуються контрацептиви, що містять естроген;

- жінки, які мають надлишкову масу тіла;

- жінки з захворюваннями серця та щитоподібної залози;

- жінки з доброякісними захворюваннями яєчників, молочної залози, ендометріозом, міомою.

Правила прийому: по одній таблетці кожний день. Якщо жінка не годує грудьми, необхідно приймати таблетки в один і той же час: в цьому випадку затримка у прийомі чергової таблетки всього на декілька годин підвищує ризик небажаної вагітності.

Пропуск таблеток: якщо жінка забула прийняти одну чи більше таблеток, вона повинна негайно прийняти одну таблетку, як тільки про це згадала, а потім продовжити звичайний графік використання методу.

У випадку, коли жінка після пологів з невідновленим менструальним циклом, незалежно від лактації, запізнилась з прийомом чергової таблетки більше ніж на 3 години, необхідно протягом наступних 48 годин утримуватись від статевих стосунків або використовувати бар'єрні засоби.