Про затвердження клінічного протоколу з акушерської та гінекологічної допомоги "Планування сімї"

СТАНИ, ЩО ВИМАГАЮТЬ ОБЕРЕЖНОСТІ

НАСТОРОЖУЮЧІ ОЗНАКИ ДЛЯ КОРИСТУВАЧІВ ВМК

- Затримка менструації із симптомами вагітності (нудота, біль у молочних залозах і т.п.).

- Тривалі чи переймоподібні болі в нижній частині живота, особливо коли вони супроводжуються поганим самопочуттям, жаром чи лихоманкою (ці симптоми вказують на можливу інфекцію органів малого таза).

- Нитки спіралі відсутні або при перевірці із цервікального каналу виступає пластмасовий кінчик ВМК.

- Ризик ІПСШ, ВМК не захищає від ІПСШ, ВІЛ/СНІДу.

Необхідно терміново звернутись до лікаря, якщо виникло будь-яке з перерахованих вище ускладнень.

АЛГОРИТМ ПРИЗНАЧЕННЯ ВМК, ЯКІ МІСТЯТЬ МІДЬ

ВНУТРІШНЬОМАТКОВА СИСТЕМА (ВМС) З ЛЕВОНОРГЕСТРЕЛОМ (ЛНГ)

ТИПИ

Система Мірена вводиться лікарем у матку на 5 років і виділяє прогестоген ЛНГ безпосередньо в порожнину матки (20 мкг на добу).

ЖІНКИ, ЯКІ МОЖУТЬ ВИКОРИСТОВУВАТИ СИСТЕМУ:

- жінки репродуктивного віку, що народжували, включаючи жінок пізнього репродуктивного періоду;

- жінки, які мають будь-яку кількість пологів у анамнезі, за умови відсутності деформації порожнини матки;

- жінки, які бажають мати дуже надійну контрацепцію;

- жінки після пологів, які годують груддю;

- жінки після аборту (за умови відсутності запального процесу або після лікування);

- жінки з меноррагією;

- жінки, які страждають на анемію;

- жінки, які мають болісні менструації.

ПОЧАТОК ВИКОРИСТАННЯ

ВМС, що містять левоноргестрел

- Якщо менструальний цикл регулярний - введення ВМС можливе протягом 7 днів після початку менструації в будь-який зручний для жінки час (не лише в період менструації). При цьому будь-який додатковий метод контрацепції не застосовується.

- Введення ВМС можливе у будь-який час менструального циклу, якщо є можливість точно встановити, що жінка не вагітна. Якщо введення здійснюється пізніше 7 днів після початку менструації, жінці рекомендується утримуватись від статевих стосунків або користуватись додатковим засобом контрацепції протягом наступних 7 днів.

- Після пологів рекомендується введення ВМС, що містить левоноргестрел, після 4-х і більше тижнів.

- Після аборту ВМС, що містить левоноргестрел, може вводитись практично відразу після здійснення аборту за відсутності ускладнень та протипоказань.

- У разі відмови від іншого методу контрацепції ВМС може вводитись відразу, якщо є впевненість, що жінка не вагітна. При цьому немає необхідності чекати наступної менструації:

- якщо після початку менструації пройшло не більше 7 днів, то немає необхідності у використанні будь-якого додаткового методу контрацепції;

- якщо після початку менструації пройшло більше 7 днів, жінці рекомендується утримуватись від статевих стосунків або користуватись додатковим засобом контрацепції протягом наступних 7 днів;

- якщо попередній контрацептив вводився ін'єкційним шляхом, то введення ВМС повинно проводитись в день можливої наступної ін'єкції попереднього контрацептива. При цьому застосування будь-якого додаткового методу контрацепції непотрібне.

ЖІНКИ, ЯКІ НЕ ПОВИННІ ВИКОРИСТОВУВАТИ СИСТЕМУ:

- вагітні жінки (встановлена чи підозрювана вагітність);

- жінки, що мають вагінальні кровотечі (до встановлення їх причин);

- жінки з запальними захворюваннями малого таза в даний час або у випадку їх рецидивів;

- жінки з інфекційними захворюваннями геніталій;

- жінки з інфікованим абортом протягом останніх трьох місяців;

- жінки з цервіцитом;

- жінки з цервікальною дисплазією;

- жінки із злоякісними пухлинами матки або шийки матки;

- жінки з активним захворюванням або пухлиною печінки;

- у разі деформації порожнини матки;

- міома матки;

- стани, що асоціюються з підвищеним сприйняттям інфекції;

- гіперчутливість до компонентів препарату.

НАДАННЯ ДОПОМОГИ У РАЗІ ТИПОВИХ ПОБІЧНИХ ЕФЕКТІВ ТА ІНШИХ ПРОБЛЕМ

СТАНИ, ЩО ВИМАГАЮТЬ ОБЕРЕЖНОСТІ

НЕВІДКЛАДНА КОНТРАЦЕПЦІЯ

Невідкладна, або посткоїтальна контрацепція (НК) - збірне поняття, в основі якого лежить принцип використання різних видів контрацепції (ОК, ПТП, ВМК та ін.) у перші години після незахищеного статевого акту, з метою запобігання настанню небажаної вагітності. Препарати, застосовувані для НК, називають ще "таблетками наступного ранку".

Метод невідкладної контрацепції застосовується для запобігання небажаної вагітності у випадку "незахищеного" (без контрацептиву) статевого акту або при виявленні дефектів бар'єрних протизаплідних засобів (презерватива, діафрагми), при помилках у застосуванні гормональної контрацепції (пропуск прийому чергової пігулки), після зґвалтування, особливо у підлітків, чи в інших випадках, коли вагітність небажана або небезпечна. Ефективність методу досить висока і досягає 96%, якщо з моменту "незахищеного" статевого акту пройшло не більше 72 годин.

ТИПИ НЕВІДКЛАДНОЇ КОНТРАЦЕПЦІЇ:

- комбіновані естроген-гестагенні ОК;

- гестагени;

- внутрішньоматкові контрацептиви (ВМК);

- антипрогестини (АП).

ПОКАЗАННЯ ДО ЗАСТОСУВАННЯ НЕВІДКЛАДНОЇ КОНТРАЦЕПЦІЇ:

- "незахищений" (без використання будь-якого протизаплідного засобу) статевий акт;

- у випадку виявлення дефекту бар'єрних протизаплідних засобів;

- при порушенні регулярності в прийомі гормональних таблеток (пропуск прийому 1 і більше таблеток);

- після останньої ін'єкції ДМПА минуло більше 16 тижнів;

- партнери, які застосовували метод природного планування сім'ї, і не втрималися від статевого акту, коли це було незаплановано;

- у випадку зґвалтування, особливо у підлітків.

ЖІНКИ, ЯКІ МОЖУТЬ ВИКОРИСТОВУВАТИ НЕВІДКЛАДНУ КОНТРАЦЕПЦІЮ:

- пацієнтки, яким потрібен негайний захист від вагітності (наприклад, після незапланованого, незахищеного статевого акту; якщо виявлений дефект презервативу; після зґвалтування).

ІНСТРУКЦІЇ ДЛЯ ПАЦІЄНТКИ

ЖІНКИ, ЯКІ НЕ ПОВИННІ ВИКОРИСТОВУВАТИ НЕВІДКЛАДНУ КОНТРАЦЕПЦІЮ:

- вагітні жінки або у випадку, коли підозрюється наявна вагітність.

НАДАННЯ ДОПОМОГИ У РАЗІ ПОБІЧНИХ ЕФЕКТІВ ТА ІНШИХ ПРОБЛЕМ

АЛГОРИТМ ПРИЗНАЧЕННЯ НЕВІДКЛАДНОЇ КОНТРАЦЕПЦІЇ

Якщо менструація не почалася протягом трьох тижнів після проведення невідкладної контрацепції, проводиться тест на вагітність.

- Якщо з метою невідкладної контрацепції була введена ВМК, то рішення про те, видалити її чи залишити, залежить від проінформованого бажання жінки/партнерів.

- Усім жінкам, котрим була проведена невідкладна контрацепція, проводять консультування щодо методів регулярної контрацепції.

Використання контрацептивних методів після невідкладної контрацепції:

- використання презервативів та сперміцидів може розпочатися відразу після невідкладної контрацепції;

- КОК - перша таблетка приймається наступного дня після припинення невідкладної контрацепції; поряд з цим, протягом наступних 7 днів використовують бар'єрні методи;

- ПТП - приймаються після менструальноподібної кровотечі;

- ін'єкції та імплантати - можна розпочинати їх застосування протягом 7 днів з початку менструального циклу. До того часу мають використовуватись презервативи;

- жінка, яка у якості довготривалого методу контрацепції обирає ВМК, може ввести її протягом 5 днів від часу незахищеного статевого контакту замість використання інших засобів невідкладної контрацепції.

БАР'ЄРНІ МЕТОДИ ТА СПЕРМІЦИДИ ПРЕЗЕРВАТИВ

Чоловічий презерватив - єдиний метод, який в достатній мірі захищає від інфекцій, що передаються статевим шляхом (ІПСШ). Відноситься до бар'єрних методів контрацепції. Може використовуватись як допоміжний метод при застосуванні інших контрацептивів для захисту від ІПСШ.

Жіночий презерватив - це чохол з тонкого прозорого поліуретану, закритий з одного кінця. Відкритий кінець являє собою гнучке кільце великого діаметра, яке залишається ззовні. Закритий кінець закінчується кільцем меншого діаметра для зручності введення у піхву.

Проводиться консультування відносно правил використання чоловічого та жіночого презервативів, які передбачено в інструкції засобів.

АЛГОРИТМ КОНСУЛЬТУВАННЯ

ІНСТРУКЦІЇ ДЛЯ ПАЦІЄНТА

- Використовуйте презерватив під час кожного статевого акту.

- Використовуйте презервативи зі сперміцидом для максимальної ефективності і захисту.

- Презерватив одягають на статевий орган в стані ерекції до його введення в піхву жінки, враховуючи, що прееякуляторна сперма містить активні сперматозоїди.

- Якщо презерватив не має розширення (резервуару), слід залишити на кінці 1-2 см для сперми.

- Після еякуляції, тримаючи за основу (кільце) презерватива, витягніть статевий орган із піхви, поки він ще знаходиться в стані ерекції. Це попереджає зісковзування презерватива і пролиття сперми на статеві органи партнерші.

- Кожен презерватив може використовуватись лише один раз.

- Завжди майте в наявності запас презервативів. Не тримайте їх у теплому місці, тому що це руйнує матеріал, з якого він вироблений, і це може призвести до протікання презерватива під час використання.

- Не використовуйте презерватив, якщо його упаковка розірвана або презерватив виглядає пошкодженим чи ламким.

- Не користуйтесь мінеральним маслом, харчовим жиром, дитячим кремом або вазеліном для змазки презерватива. Це швидко руйнує його матеріал. Якщо потрібна змазка, використовуйте слину чи вагінальний секрет.

Методика використання презерватива.

ДІАФРАГМИ ТА ШИЙКОВІ КОВПАЧКИ

Діафрагма та шийковий ковпачок - відносяться до бар'єрних методів контрацепції. Застосування діафрагми зі сперміцидами значною мірою підвищує ефективність цього методу і ступінь захисту від ІПСШ. Сучасні діафрагми виготовляються із гуми і латексу. Ковпачки виготовляють із латексної гуми. Вони не мають широкого застосування в більшості країн.

ТИПИ ДІАФРАГМ

Діафрагми розрізняються між собою за розміром, який визначається діаметром обідка в міліметрах і буває чотирьох основних видів, залежно від особливостей будови обідка:

- діафрагма з обідком з плоскою пружиною;

- діафрагма із спіральною пружиною;

- діафрагма з дугоподібною пружиною;

- діафрагма з обідком у вигляді перетинки.

ТИПИ КОВПАЧКІВ

Існує три типи протизаплідних ковпачків:

- заглиблений порожнистий ковпачок з обідком (часто називається просто "шийковим ковпачком");

- ковпачок Vimule (має форму дзвона з розширеним відкритим кінцем);

- куполоподібний ковпачок - порівняно неглибокий (має форму широкого плоского купола і нагадує діафрагму).

ЖІНКИ, ЯКІ МОЖУТЬ ВИКОРИСТОВУВАТИ ДІАФРАГМУ І КОВПАЧОК:

- жінки, які не бажають або не можуть використовувати гормональні методи (наприклад, жінки, які палять, старші 35 років);

- жінки, які не хочуть або яким не показано використання ВМК;

- матері, які годують груддю і потребують контрацепції;

- жінки, які бажають мати захист від ІПСШ і партнери яких не згодні використовувати презервативи;

- жінки, які потребують тимчасового методу на період підбору іншого контрацептиву;

- жінки, яким необхідний додатковий контрацептивний метод;

- жінки, які мають нечасті статеві відносини;

- пари, в яких будь-який з партнерів має більше одного статевого партнера (підлягають підвищеному ризику зараження ІПСШ, навіть якщо при цьому використовується інший метод контрацепції).

Правила використання діафрагми:

- використовується діафрагма під час кожного статевого акту.

- перед використанням випорожняється сечовий міхур.

- перевіряється відсутність в діафрагмі дефектів, натягнувши гуму і оглянувши її на світло або наповнивши водою.

- видушують невелику кількість сперміцидного крему або желе в чашечку діафрагми (для полегшення введення невелику кількість крему/желе можна нанести на ведучий кінець діафрагми або на зовнішній край піхви). Зводять краї діафрагми разом і вводять в піхву.

- діафрагма залишається на місці як мінімум на 6 годин після останнього статевого контакту, але не більше ніж на 24 години (ні на якому етапі не рекомендується проводити спринцювання. Якщо спринцювання все ж проводиться, то робити це слід через 6 годин після статевого акту).

- після використання діафрагма миється водою з милом і ретельно висушується, після чого кладеться в упаковку.

ЖІНКИ, ЯКІ НЕ ПОВИННІ ВИКОРИСТОВУВАТИ ДІАФРАГМУ І КОВПАЧОК:

- жінки, чий вік, кількість пологів в анамнезі або проблеми зі здоров'ям роблять вагітність надзвичайно небезпечною (слід допомогти обрати високоефективний метод);

- жінки з повторними інфекціями сечовивідних шляхів (ІПСШ);

- жінки, які зазнають труднощів у застосуванні цього методу;

- жінки, які мають пролапс матки (опущення матки у піхву);

- жінки із серйозним cystocele і rectocele (вип'ячування стінки сечового міхура або прямої кишки у піхву);

- жінки із синдромом токсичного шоку в анамнезі;

- жінки з вагінальним стенозом (звуження вагінального каналу);

- жінки з генітальними аномаліями;

- жінки, які бажають використовувати високоефективний метод контрацепції.

- пари, які не бажають під час кожного статевого акту використовувати метод відповідно до інструкції.

НАДАННЯ ДОПОМОГИ У РАЗІ ТИПОВИХ ПОБІЧНИХ ЕФЕКТІВ ТА ІНШИХ ПРОБЛЕМ

Якщо є підозра на синдром токсичного шоку (СТШ), необхідно направити пацієнтку до лікувального закладу.

При правильному використанні діафрагми ризик СТШ незначний. Пацієнтка повинна знати, як правильно використовувати метод і вміти вчасно розрізняти насторожуючі ознаки.

СПЕРМІЦИДИ

Сперміциди - хімічні поверхнево-активні речовини, які інактивують сперматозоїди у піхві до попадання до верхніх відділів статевого тракту та в певній мірі захищають від інфекцій, що передаються статевим шляхом (ІПСШ).

Особливо виражена сперміцидна та бактерицидна дія у хлориду бензалконію.

Сперміциди розрізняються, в основному, за типом носія, що входить до їх складу, і випускаються у вигляді:

- аерозолів (піни);

- паст;

- гелів (крему);

- капсул;

- желе;

- вагінальних пінистих таблеток;

- вагінальних пінистих супозиторіїв;

- розчинних супозиторіїв;

- розчинних плівок;

- речовин, що застосовуються для змащення презервативів;

- губок.

В якості основних активних інгридієнтів у сучасному виробництві сперміцидів застосовуються: бензалконіум хлорид (фарматекс), октоксинол, менфегол.

Ноноксинол-9 сприяє поширенню ІПСШ шляхом ушкодження слизової і проникненню мікроорганізмів (не рекомендується ВООЗ до використання).

Час контрацептивного захисту сучасних сперміцидів та їх ефективність триває в межах від 15 хвилин до 1-8 годин від початку застосування і залежить від форми використання (таблетки, крем, піна тощо). Протягом 2-х годин до та після статевого акту інтимний туалет необхідно проводити без застосування звичайного мила (через ризик руйнування діючої речовини).

При використанні кремів і желе передбачається як самостійне їхнє застосування, так і в поєднанні з піхвовою діафрагмою або шийковими ковпачками. Ефективність використання при цьому значно зростає.

Сперміциди застосовуються і з презервативами, що забезпечує більший контрацептивний ефект та захист від ІПСШ.

ОСОБЛИВОСТІ ВИБОРУ

- Пінисті вагінальні таблетки, капсули і супозиторії зручні в збереженні і транспортуванні, але вимагають 15-хвилинного очікування після їх введення до статевого акту.