Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при неходжкінських лімфомах та лімфомі Ходжкіна

3.3.10. ЛІКУВАННЯ ПАЦІЄНТІВ З ВПЕРШЕ ВИЯВЛЕНОЮ ЛІМФОМОЮ ХОДЖКІНА

Нодулярний варіант:

3.3.11. ЛІКУВАННЯ ПАЦІЄНТІВ З ПЕРВИННО-РЕФРАКТЕРНИМИ ФОРМАМИ ЛІМФОМИ ХОДЖКІНА

Протипоказання до променевого лікування:

Стан за шкалою ECOG 4 бали.

Порушення функції печінки, нирок, серцево-судинної системи важкого ступеня.

Прояви будь-якого типу токсичності протипухлинного лікування III-IV ступенів за CTCAE (додаток 6) до усунення проявів токсичності такого ступеня.

__________

Примітка.

Якщо пацієнту планується ВДХТ, не рекомендовано використовувати схеми ПХТ з препаратами: прокарбазин, ломустин (через негативний вплив на кількість та якість колекції стовбурових клітин периферичної крові).

Медикаментозна терапія, що додатково може бути використана при рецидиві чи рефрактерному перебігу (якщо в подальшому не планується проведення ВДХТ) - схема ChIVPP.

Проведення ВДХТ + АТСК є бажаним пацієнтам, молодшим 60 років, із збереженою функцією нирок, легенів, серця при відсутності ознак прогресії після досягнення ПВ або ЧВ на стандартній терапії другої лінії (схеми ХТ, які застосовуються при рецидиві).

3.3.12. ЛІКУВАННЯ ПАЦІЄНТІВ З РЕЦИДИВНОЮ ФОРМОЮ ЛІМФОМИ ХОДЖКІНА

Особливості дозування та фракціонування променевої терапії та зон опромінення.

__________

Примітка.

Якщо пацієнту планується ВДХТ, не рекомендовано використовувати схеми ПХТ з препаратами: прокарбазин, ломустин (через негативний вплив на кількість та якість колекції стовбурових клітин периферичної крові).

Проведення ВДХТ + АТСК є бажаним пацієнтам, молодшим 60 років, із збереженою функцією нирок, легенів, серця при відсутності ознак прогресії після досягнення ПВ або ЧВ на стандартній терапії при рецидивних чи рефрактерних формах.

НМН - нижня межа норми

ВМН - верхня межа норми

I. Ускладнення хіміотерапії, які виникають часто:

1. Анемія

2. Тромбоцитопенія

3. Інфекції при нейтропенії

4. Фебрильна нейтропенія

5. Мукозити

6. Диспепсичний синдром

7. Токсичні флебіти та екстравазація

8. Синдром лізису пухлин

1. Профілактика та лікування анемії у пацієнтів з неходжкінськими лімфомами та лімфомою Ходжкіна

Обстеження пацієнтів з анемією повинно включати:

• Збір анамнезу життя (у тому числі, сімейний);

• З'ясування тривалості анемії, наявності кровотеч в попередній час (статева система, ШКТ) та донорства;

• Збір даних щодо дієти пацієнта, приймання лікарських засобів;

• Гемограму з визначенням цитологічних параметрів, лейкоцитарної формули, тромбоцитів;

• Коагулограму;

• Біохімічний аналіз крові з визначенням білірубіну, креатинину, альбуміну, заліза сироватки, феритину, трансферину, цианокобаламіну та фолієвої кислоти;

• За необхідності проводиться аспірація чи трепанобіопсія кісткового мозку;

• Фізикальне обстеження з метою виявлення симптомів власне анемії та порушень діяльності серцевої та легеневої системи внаслідок гіпоксії.

Лікування анемій.

Терапія еритропоетинами (ЕП) призначається пацієнтам з лімфомами при анемії, яка виникла внаслідок хіміотерапевтичного лікування та не зумовлена іншими чинниками при зниженні рівня гемоглобіну <100 г/л. Онкологічні хворі в термінальній стадії не підлягають терапії еритропоетинами. При терапії еритропоетином найбільш ефективним є застосування по 40 тис. ОД щотижня підшкірно, при неефективності терапії через 4 тижні підвищити дозу до 60 тис. ОД щотижня. Альтернативний режим застосування: 150 ОД/кг 3 рази на тиждень, при неефективності терапії через 4 тижні підвищити дозу до 300 ОД/кг 3 рази на тиждень. При застосуванні дарбепоетину початкова доза складає 6,75 мкг/кг один раз у три тижні або 2,25 мкг/кг один раз на тиждень. Корекція дози, тривалість терапії та відміна ЕП проводиться згідно з інструкцією для медичного застосування препарату.

Трансфузія еритроцитарної маси має бути ретельно обґрунтованою, проводиться пацієнтам з анемією для підтримання рівню гемоглобіну у межах 70-90 г/л. У пацієнтів із симптомами гіпоксії, гострою крововтратою з ознаками гемодинамічної нестабільності рівень гемоглобіну має бути у межах 80-100 г/л, а при гострих коронарних синдромах більшим 100 г/л.

Терапія при абсолютному та функціональному дефіциті заліза - проводиться симптоматично згідно з відповідними медико-технологічними документами.

Якщо анемія спричинена мієлосупресивною дією протипухлинної терапії, може бути розглянута редукція ХТ в майбутньому.

2. Профілактика та лікування тромбоцитопенії у пацієнтів з неходжкінськими лімфомами та лімфомою Ходжкіна

Основним методом корекції тромбоцитопенії у пацієнтів з лімфомами є трансфузія донорського тромбоконцентрату. Абсолютним показанням для проведення трансфузії донорських тромбоцитів є рівень тромбоцитів у пацієнта < 10 х 10-9/л (при гемобластозах - < 20 х 10-9/л). Для проведення малих інвазивних втручань рівень тромбоцитів має бути вищим за 50 х 10-9/л, великих інвазивних втручань - вищим за 100 х 10-9/л. Наявність важких кровотеч або ризик виникнення фатальних кровотеч потребує досягнення рівня тромбоцитів > 100 х 10-9/л.

За наявності геморагічного синдрому - трансфузія плазми свіжозамороженої.

Причини неефективності трансфузії тромбоцитів:

• підвищення температури тіла > 38,0 °C

• використання тромбоцитотоксичних медикаментів,

• спленомегалія та патологія печінки,

• інфекції

• геморагії

• ДВЗ-синдром

• тромботична мікроангіопатія,

• циркулюючі імунні комплекси.

3. Профілактика та лікування інфекції при нейтропенії у пацієнтів з неходжкінськими лімфомами та лімфомою Ходжкіна, що розвинулась внаслідок хіміотерапевтичного лікування

У пацієнтів, які отримують ХТ, ризик виникнення нейтропенії значно вищий, ніж у пацієнтів, які отримують інші види протипухлинного лікування (променева терапія, хірургічне втручання). З метою попередження контакту з екзогенними мікроорганізмами пацієнтів, у яких передбачається тривала нейтропенія, необхідно термічно обробляти їжу; пацієнтів ізолювати в окремі палати, а медичний персонал повинен працювати в масках, ліки краще вводити через постійний венозний катетер.

Медикаментозна профілактика інфекцій показана при кількості нейтрофілів < 0,1/мкл (< 0,1 х 10-9/л) або < 1,0/мкл, при очікуваній тривалості нейтропенії > 7 днів, а також при поширеному ураженні слизових оболонок або шкіри, бронхообструктивному синдромі, інфекціях, пов'язаних з нейтропенією, в анамнезі та інших факторах ризику.

Бажано встановити "мікробіологічний профіль" пацієнта до початку ХТ (зробити бактеріологічні посіви з поверхні шкіри, слизових оболонок ротоглотки, носових ходів, піхви / препуціального мішка, прямої кишки). Пацієнтам групи високого ризику профілактично призначають протимікробні лікарські засоби:

• антибактеріальна профілактика щодо грам-негативних бактерій (призначається ципрофлоксацин 500 мг х 2 рази на добу);

• профілактика інфекції, викликаної грибами роду Candida, доцільна при інтенсивних та високодозових режимах ХТ, наявності мукозиту. Призначається флуконазол, ітраконазол, позаконазол, вориконазол, каспофунгін;

• профілактика інвазивного аспергильозу не рекомендована;

• противірусна профілактика проводиться при терапії флударабіном, бортезомібом, під час нейтропенії та ще 30 днів після ВДХТ (ацикловір, валцикловір для HSV, VZV та ганцикловір для CMV);

• профілактика інфекції Pneumocystis carinii доцільна при тривалій терапії глюкокортикоїдами (>20 мг/добу протягом 4 тижнів та більше).

Для попередження та боротьби з нейтропенією призначається Г-КСФ.

4. Лікування фебрильної нейтропенії у пацієнтів з неходжкінськими лімфомами та лімфомою Ходжкіна

Фебрильна нейтропенія (ФН) - одноразове підвищення температури тіла пацієнта >3 8,3 °C або тривала температура тіла 38,0 °C більше 1 години при рівні абсолютної кількості нейтрофілів < 0,5/мкл або < 1,0/мкл у випадку, якщо очікується подальше їх зниження до <0,5/мкл). Швидкість розвитку інфекції у пацієнтів зі злоякісними новоутвореннями лімфатичної системи на тлі нейтропенії вимагає негайних лікувальних заходів.

План ведення пацієнтів з ФН:

1. Обстеження з метою уточнення характеру інфекції, яке включає:

• ретельний огляд пацієнта та місця венозного катетера;

• бактеріологічне дослідження крові, сечі, мазки з носоглотки, ротоглотки, ушкоджених ділянок шкіри та копрокультура;

• визначення антитіл до вірусу простого герпесу (HSV) та цитомегаловірусу (CMV), вірусологічне дослідження методом полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР);

• рентгенографія/КТ легень та/або МРТ черевної порожнини, головного мозку, придаткових пазух носу.

2. Забезпечення постійного венозного доступу, якщо венозний катетер не був встановлений до цього моменту.

3. Не пізніше ніж впродовж 2 год. з моменту появи симптомів ФН призначити емпіричну антибактеріальну терапію препаратами широкого спектра дії:

а) Пацієнти з низьким ризиком розвитку інфекційних ускладнень ФН можуть отримувати антибіотики перорально (амоксицилін/клавуланова кислота + ципрофлоксацин).

б) Пацієнтам з високим ризиком розвитку інфекційних ускладнень ФН призначають антибіотики в/в;

в) Оцінка ефективності протимікробного лікування проводиться через 3 доби (при клінічному погіршенні стану пацієнта - раніше):

• нормалізація температури тіла після початку протимікробної терапії та її збереженні впродовж 3 діб у пацієнта з низьким ризиком інфекційних ускладнень (нормалізація рівня нейтрофілів) - можна перейти на антибіотики перорально (наприклад, фторхінолони);

• якщо за нормальної температури тіла зберігається високий ризик інфекційних ускладнень (нейтрофіли < 0,1/мкл, мукозит) - протимікробне лікування потрібно продовжувати;

• при збереженні лихоманки впродовж 3 діб на тлі призначеної протимікробної терапії - зміна лікарського засобу;

• після визначення збудника - модифікація схеми протимікробної терапії за результатами мікробіологічного дослідження.

г) Припинення протимікробної терапії проводиться при нормальній температурі тіла впродовж 3 діб, відсутності вогнищ інфекції, клінічній стабільності пацієнта та рівня нейтрофілів > 1000/мкл.

д) Якщо зберігається підвищена температура тіла, незважаючи на зміну протимікробних препаратів, необхідно продовжувати діагностичний пошук збудника з одночасним призначенням чутливих до нього антибіотиків.

4. Призначення супровідної інфузійної терапії (2-3 л/м-2 на добу).

5. Призначення гранулоцитарного колонієстимулюючого фактору (Г-КСФ) по 5 мкг/кг на добу п/шкірно.

5. Діагностика, профілактика та лікування мукозитів як ускладнення хіміотерапії у пацієнтів з неходжкінськими лімфомами та лімфомою Ходжкіна

Стоматит - це запалення, інфекція або виразки в порожнині рота. Причинами розвитку стоматиту можуть бути проведена ХТ, променева терапія, неадекватна гігієна порожнини рота, недостатнє харчування, інфекція, деякі лікарські засоби. Основним клінічними проявами стоматиту є біль, утруднений прийом їжі та рідини, можлива зміна смаку, поява виразок, кровоточивості слизових оболонок.

Мукозит - синдром запалення слизової оболонки шлунково-кишкового тракту, що веде до вторинного інфікування, больового синдрому, порушення слиновиділення, ентерального харчування та анорексії.

Найчастіше мукозити та стоматити виникають у пацієнтів, у яких внаслідок проведення ХТ розвивається нейтропенія.

Профілактика. Принципово важливо під час протипухлинного лікування щоденно дотримуватись гігієнічних правил догляду за ротовою порожниною. Для видалення зубного нальоту та підтримання вологості слизової оболонки рекомендується полоскання порожнини рота слабким розчином натрію гідрокарбонату (1/2 ч. ложки харчової соди на 1 склянку кип'яченої води), сольовим розчином (1 ч. ложка натрію хлориду на 1,0 л теплої води) або 0,12 % розчином хлоргексидину 2-3 рази на день, розчинами хлорофіліпту, гексетидину, після полоскання не можна вживати їжу або пити впродовж 30 хв. Слід уникати полоскань, які містять алкоголь чи фенол. Їжа має бути механічно, хімічно та термічно щадною.

Лікування. При виявленні збудника мукозиту, стоматиту або перидонтиту лікування проводиться за загальними принципами терапії інфекцій. Якщо збудник не встановлено, рекомендовано полоскання розчином повідон-йоду. При кандидозі показано місцеве лікування флуконазолом впродовж 7-10 днів та прийом 250 мг перорально 1 раз на день протягом 5 днів. Для симптоматичного зняття болю призначають полоскання ротової порожнини кожні 4 год. знеболюючими розчинами. При вираженому болю призначаються системні анальгетики, включаючи опіоїдні препарати.

6. Діагностика, профілактика та лікування диспепсичного синдрому як ускладнення хіміотерапії у пацієнтів з неходжкінськими лімфомами та лімфомою Ходжкіна

Нудота та блювання - це найчастіші прояви диспепсичного синдрому, якими супроводжується застосування ХТ.

1. Адекватна протиблювотна терапія обов'язково повинна проводиться профілактично та розпочинатися у перший день застосування ХТ.

2. При високо- та середньоеметогенній ХТ обов'язкове призначення комбінації дексаметазону з метоклопрамідом або з антагоністами серотонінових рецепторів (ондансетрон, тропісетрон).

3. Для попередження гострої та відстроченої нудоти і блювання при високо- або середньоеметогенній ХТ призначають апрепітант (у комбінації з іншими протиблювотними препаратами).

4. Для профілактики нудоти та блювання при низькоеметогенній ХТ призначають дексаметазон та/або метоклопрамід.

Закреп - проявляється тривалим утрудненням дефекації, нерегулярним випорожненням, що супроводжується дискомфортом або/та болем унизу черева. Якщо закреп був у пацієнта до початку ХТ, то хіміопрепарати можуть його посилити. Найбільший ризик розвитку закрепу є у літніх людей та пацієнтів, які мало вживають рослинну їжу з багатим вмістом клітковини.

Профілактика. Добова норма рідини повинна складати не менше 8 склянок (1600 мл) при відсутності протипоказань (набряки, гіпертонія). Необхідно обмежити вживання жирів, жирного м'яса, сиру та солодощів, вживати страви з нежирної яловичини, птиці, риби, овочів, а також продукти, що містять немелені зерна злаків (наприклад, "Геркулес"). Показані щоденні помірні фізичні навантаження.

Лікування. Симптоматично призначають проносні засоби: натрію пікосульфат, лактулоза, макрогол. Як ургентний засіб можуть бути призначені очисні клізми.

Діарея найчастіше виникає у вигляді цитотоксичного ентероколіту. Причинами діареї також можуть бути загострення супутніх захворювань (хронічний анацидний гастрит або ентероколіт, дисбактеріоз після антибактеріального лікування).

Лікування здійснюється з урахуванням патогенезу діареї. Призначають препарати, що пригнічують перистальтику кишечника (лоперамід). При больовому синдромі призначають анальгетики та спазмолітики (дротаверин, платифілін, метамізол натрію тощо). При діареї, яка триває більше 48 год., призначають октреотид.

При поєднанні діареї з лихоманкою призначають антибіотики та проводять інфузійну терапію з метою компенсації електролітних порушень та запобігання гіповолемії та гіповолемічного шоку. Показаннями для проведення оральної регідратації є початкові прояви діареї та помірне (I-II ст.) зневоднення. Показання для проведення парентеральної регідратації - тяжкі форми зневоднення (III ст.) з ознаками гіповолемічного шоку, інфекційно-токсичний шок, поєднання ексикозу (будь-якого ступеня) з тяжкою інтоксикацією, олігурія або анурія, які не зникають після першого етапу регідратації, нестримне блювання та низька ефективність оральної регідратації впродовж 1 доби.

Дієтичне харчування має включати висококалорійну, механічно та хімічно щадну їжу з достатньою кількістю білків та вітамінів. Заборонено вживати соки або фрукти, що сприяють бродильним процесам (наприклад, виноград, персики, абрикоси, груші, сливи). При відсутності протипоказань рекомендуються кисломолочні продукти (кефір, ацидофілін тощо), соки з чорної смородини, брусниці, чорноплідної горобини та їжа, збагачена крохмалем (наприклад, банани, рис).

7. Діагностика, профілактика та лікування токсичних флебітів та екстравазації хіміопрепаратів як ускладнень хіміотерапії у пацієнтів з неходжкінськими лімфомами та лімфомою Ходжкіна

Токсичні флебіти та екстравазації (вихід поза межі кров'яного русла) хіміопрепаратів (ХП) є найбільш поширеними місцевими токсичними наслідками ХТ. Токсичний флебіт обумовлений дією препарату на стінку судини зсередини, екстравазація - дією ХП на оточуючі тканини при перфорації судини.

Фактори ризику розвитку токсичного флебіту та екстравазації ХП:

• пошкодження вени в анамнезі;

• застосування катетера неадекватної довжини та діаметру відносно обраної вени;

• властивості застосованого ХП та його взаємодія з тканинами організму;

• висока концентрація та доза ХП;

• порушення судинного тонусу, яке сприяє надмірній кровотечі та поширенню пошкодження;

• супутні хвороби, що впливають на судини (лімфедема, цукровий діабет, захворювання периферичних судин, синдром верхньої порожнистої вени, гіпертензія тощо);

• ампутація кінцівки, що обмежує венозний доступ;

• пізні ускладнення променевої терапії у вигляді індурації м'яких тканин;

• одночасне введення конкурентних медикаментів;

• порушення техніки введення ХП.

Токсичні флебіти зазвичай розвиваються після декількох введень одного і того ж ХП або при високій концентрації ХП в інфузійному розчині. Часті наслідки токсичного флебіту: тромбоз, обтурація просвіту судини з можливою тромбоемболією, а іноді - косметичними дефектами м'яких тканин в місці флебіту. Клінічні прояви: сильний біль за ходом вени під час введення ХП, почервоніння, набряк шкіри та м'яких тканин над веною, набряк дистальних відділів кінцівки. Найчастіше токсичні флебіти розвиваються при ХТ із застосуванням цитарабіну, вінбластину, доксорубіцину, епірубіцин, дакарбазину та вінорельбіну.

Екстравазація виникає під час в/венного введення ХП внаслідок його попадання з вени або катетера у оточуючі тканини. Наслідком екстравазації можуть бути ускладнення різного ступеня тяжкості від короткотривалих та легких (дискомфорт, гіперемія) до утворення везикул або ерозій, послаблення венозного відтоку. Якщо екстравазація сталася, то вона може тривати впродовж декількох місяців, згодом пошкоджуючи нерви, сухожилки та суглоби. При несвоєчасно розпочатому лікуванні екстравазації у подальшому може знадобиться хірургічне втручання, тобто пересадка шкіри або/навіть ампутація кінцівки. Тривалі пошкодження вени сприяють розвитку стриктур суглобів, невропатії, деформації та втраті функції органу, що може призвести навіть до загибелі пацієнта.

Ступінь ускладнень екстравазації залежить від класу ХП. Група A - це група низького ризику, включає нейтральні, запальні ХП та ірританти, які призводять до короткотривалих м'яких подразнюючих пошкоджень тканин, що зникають самостійно. Групи B та C (ексфоліанти та везиканти) відносяться до ХП високого ризику, екстравазації яких призводять до тяжчих наслідків, що супроводжуються серйозними пошкодженнями навколишніх тканин.

Клінічні ознаки екстравазації ХП з периферичної вени: біль різної інтенсивності, зазвичай пекучий, почервоніння, набряк, виникнення пухирців біля входу катетера, пігментація шкіри; індурація, набряк, підтікання в місці встановлення катетера; відсутність зворотного кровотоку через катетер; ригідність поршня шприца під час болісного введення ХП; відсутність самостійного кровотоку під час проведення інфузії. Рання поява щільної індурації з/без ущільнення в місці введення ХП є ознакою вірогідної екстравазації. Інколи виразки з'являються через 1-2 тижні, коли відторгнення струпу оголює типову поверхню виразки, вкриту жовтуватим фібрином та оточену обідком персистуючої еритеми. Важливо відрізняти екстравазацію ХП від місцевої алергічної реакції, що найчастіше відбувається при введенні антрациклінів. Зазвичай алергічна реакція має вигляд кропивниці або гіперемії за ходом або навколо пошкодженої вени. Вона не завжди супроводжується болем, набряком та втратою зворотного кровотоку і зникає, як правило, через 30-60 хв. після припинення введення ХП.

Клінічні ознаки екстравазації ХП з центральної вени: лихоманка, біль або дискомфорт у плечі та шиї, біль, печія та набряк грудної стінки, жорстокий біль в грудній клітині при диханні (токсичне пошкодження плеври), підтікання рідини з місця встановлення катетера, некроз шкіри та розширення тіні межистіння при рентгенографії. Найсерйознішими ускладненнями є індурація та рубцювання навколо сухожилків, нервів та суглобів, вторинна інфекція та формування абсцесу, контрактура та ампутація кінцівки.

Профілактика токсичних флебітів та екстравазації ХП:

• Перед початком інфузії необхідно попередити пацієнта про можливі ускладнення ХТ та повідомити, на що слід звертати увагу і в яких випадках потрібно звертатися за медичною допомогою.

• Введення ХП має здійснюватися лише у закладах спеціалізованої допомоги досвідченим та кваліфікованим персоналом.

• Застосування того чи іншого виду катетерів (периферичний або центральний венний, артеріальний, імплантована інфузійна система венозного доступу - порт) повинно відповідати місцю їх встановлення.

• Обираючи судину для встановлення катетера, слід уникати згинів та рухливих місць. Місце встановлення катетера не повинно містити життєво важливих структур. Перевагу слід віддавати великій інтактній вені з задовільним кровотоком (оптимально - зона передпліччя).

• Інфузійний розчин ХП повинен готуватися відповідно до правил, зазначених в інструкції для застосування ХП.

• Швидкість інфузії обирається адекватно пропускній здатності вени, загальному об'єму інфузії, особливо при одночасному введенні кількох ХП, а також відповідно рекомендаціям, зазначеним в інструкції для застосування ХП.

• Якщо венозний доступ на периферичній вені недостатній або незадовільний, слід розглянути можливість встановлення центрального венозного катетера (ЦВК) або порту.

Лікування токсичного флебіту:

• Негайно зупинити введення ХП та зняти катетер;

• Оцінити місце пошкодження щодо наявності набряку, гіперемії, температури, пружності шкіри, суб'єктивних відчуттів та провести диференційну діагностику ускладнення з алергічною реакцією;

• Маркувати місце пошкодження кульковою ручкою як відправну точку для подальшого моніторингу;

• При необхідності - призначити антигістамінні лікарські засоби;

• Симптоматичне лікування місцевих проявів флебіту;

• Системно призначають антикоагулянти прямої дії;

• Симптоматичне лікування больового синдрому при відсутності протипоказань;

• Щоденний огляд місця пошкодження.

Тривалість лікування від 14 днів до 1-2 місяців.

Лікування екстравазації ХП з периферичного венозного катетера:

• Негайно зупинити введення ХП;

• Оцінити місце пошкодження судини щодо наявності набряку, гіперемії, температури, пружності шкіри, суб'єктивних відчуттів, а саме болю, відсутності чутливості;

• Шприцом повільно видалити кров та залишкову рідину з місця екстравазації, не тиснучи на місце ураження та працюючи у захисних окулярах і гумових рукавичках;

• Видалити катетер та маркувати місце пошкодження кульковою ручкою як відправну точку для подальшого моніторингу;

• Накласти стерильну серветку на місце пошкодження;

• Привести кінцівку у підвищене положення;

• При наявності пухирів на кінцівці аспірувати їх вміст стерильною голкою;

• Місцево-холодний компрес, при екстравазації ХП алкалоїдів барвінку - теплий компрес;

• Антидот до екстравазованого ХП (за наявності);

• При необхідності - призначити знеболюючі та антигістамінні лікарські засоби;

• Щоденний огляд місця пошкодження.

Лікування екстравазації ХП з центрального венозного катетера (ЦВК):

• Негайно зупинити інфузію ХП;

• Оцінити площу пошкодження, об'єм та властивості екстравазованого ХП, місце пошкодження та необхідний обсяг медичної допомоги;

• Залишити (не видаляти) ЦВК на місці;

• Максимально аспірувати залишкову кількість ХП та кров через ЦВК (для зменшення площі пошкодження), працюючи у захисному обладнанні;

• Призначити антидот до екстравазованого ХП (за наявності);

• При необхідності - призначити знеболюючі та антигістамінні лікарські засоби;

• Обов'язково разом з анестезіологом вирішити питання щодо зміни венозного доступу;

• Щоденний огляд місця пошкодження;

• Симптоматичне лікування місцевих проявів;

• При екстравазації ХП групи A лікування розпочинається із застосування холоду (тепла - тільки для препаратів, що містять алкалоїди барвінку) по 20 хв. 4 р./день 3 дні, не допускаючи безпосереднього контакту зі шкірою; для ХП групи B за відсутності везикул - місцево аплікації диметилсульфоксиду (за наявності везикул диметилсульфоксид не застосовувати); для ХП групи C - п/шкірно навколо пошкодження ввести гіалуронідазу загальною дозою 128 ОД впродовж 14 днів.

Подальше лікування залежить від перебігу екстравазації. При ознаках інфікування зробити бактеріальний посів з рани та розпочати емпіричну протимікробну терапію. Протипоказано застосовувати вологі водні, спиртові та напівспиртові компреси, тиснучі пов'язки. Хірургічне лікування показано за наявності некрозу усієї товщі дерми з/без виразок та невгамовного болю.

Для цисплатину антидот - натрію тіосульфат (4,0 мл 10,0 % розчину в 6,0 мл води для ін'єкцій або 1,5 мл 30,0 % розчину в 8,5 мл води для ін'єкцій), який вводять навколо місця екстравазації п/шкірно або в/шкірно.

8. Діагностика та лікування синдрому лізису пухлини у пацієнтів з неходжкінськими лімфомами та лімфомою Ходжкіна

Синдром лізису пухлини (СЛП) - сукупність метаболічних порушень, що розвиваються внаслідок швидкого розпаду пухлинних клітин та виходу їх метаболітів до плазми крові. Частіше СЛП виникає при великій пухлинній масі, може бути спонтанним (пухлини з великою мітотичною активністю, наприклад, лімфома Беркіта) або індукованим ХТ та променевою терапією.

Діагностика. До початку ХТ або променевої терапії, або при госпіталізації пацієнта з підозрою на спонтанний СЛП необхідно:

1. Зібрати анамнестичні дані щодо судом та порушень діурезу.

2. Визначити масу тіла пацієнта.

3. Визначити рівень K+, Na+, Ca++, Mg++, Cl-, фосфору, сечовини, креатинину, сечової кислоти в крові.

4. Визначити pH сечі та вміст кристалів в сечовому осаду.

5. Бажано визначення pH крові та стану буферних систем.

Будь-які патологічні зміни необхідно терміново корегувати до початку ХТ.

Лікування. Має бути призначення адекватна інфузійна терапія та забезпечено достатній діурез (100,0-250,0 мл/м-2/год.):

1. Інфузійна терапія в об'ємі 2000-3000 (до 5000) мл/м-2/д. 5,0 % розчином глюкози та 0,9 % розчином натрію хлориду у співвідношенні 1:1-2:1. Калій у розчини на початку інфузії не додавати!

2. Підрахунок балансу рідини. Кількість сечі має дорівнювати введеній рідині перорально та в/венно мінус витрати через перспірацію тощо. Паралельно визначають масу тіла пацієнта двічі на добу для швидкого виявлення затримки рідини (приріст маси тіла).

3. При недостатньому сечовиділенні вводять фуросемід одноразово 1,0 мг/кг (до 10,0 мг/кг/день), при необхідності - 20,0 % розчин манітолу, допаміну 3,0-5,0 мкг/кг/хв. до отримання необхідного діурезу. При низькому значенні альбуміну вводять 10,0-20,0 % розчин альбуміну людини до ліквідації його дефіциту.

4. Якщо pH сечі < 6,5, проводиться в/венна інфузія натрію гідрокарбонату 60,0 ммоль/л інфузії (1,0 ммоль = 1,0 мл 7,5 % розчину). Щільність сечі має бути < 1010, а pH сечі слід утримувати в діапазоні 6,5-7,0, що підвищує розчинність сечової кислоти. Ці показники бажано вимірювати при кожному сечовиділенні або, принаймні, кожні 3 години.

5. Для профілактики гіперурикемії призначається алопуринол 300 мг/м-2/день у 3 прийоми та інфузійна терапія 3000 мл/м-2/день. При виникненні гіперурикемії швидкість інфузії збільшити до 5000,0 мл/м-2/день.

Гіперкаліємія. Якщо K-+ < 6,0 ммоль/л, основним заходом є стимуляція діурезу. При K-+ > 6 ммоль/л або є ознаки порушень на ЕКГ необхідно підготувати та перевести пацієнта до відділення гемодіалізу. В якості невідкладної терапії вводиться 5,0 % розчин глюкози + інсулін 0,3 Од/кг в/венно за 30-60 хв., що призводить до перерозподілу калію в організмі. При змінах на ЕКГ вводиться 10,0 % розчин кальцію глюконату 0,5-2,0 мл/кг + натрію гідрокарбонат 2,0 ммоль/кг в/венно дуже повільно. При K-+ > 7 ммоль/л або ознаках порушень на ЕКГ терміново призначається гемодіаліз. За можливості рекомендується встановити трансвенозний водій серцевого ритму.

Показання до призначення гемодіалізу:

• K-+ > 7 ммоль/л або підвищення його рівня > 6 ммоль/л при достатній інфузійній терапії та прийомі діуретиків;

• фосфор > 0,1 мг/мл (> 5,0 ммоль/л);

• виділення сечі <50 мл/м-2/год., що не корегується введенням сечогінних (фуросемід 10 мг/кг/д.) та інфузійною терапією до 200,0 мл/м-2/год.;

• двостороння висока чи повна обструкція сечовивідних шляхів.

Гіпокальціємія є типовим проявом СЛП. Корекція потрібна, якщо рівень Ca-++ < 0,4 ммоль/л або за наявності клінічних симптомів гіпокальціємії (судоми, позитивний симптом Трусо). Вводиться 10,0 % розчин кальцію глюконату 0,5-1,0 мг/кг в/венно дуже повільно. У зв'язку із ризиком виникнення брадикардії необхідний контроль частоти серцевих скорочень (ЧСС). Бажано підключення до монітора серцевої діяльності.

Гіпомагніємія. При рівні Mg-++ < 0,5 ммоль/л рекомендовано введення 25,0 % розчину магнію сульфату 0,1-0,2 мл/кг/д. в/венно подовженою інфузією або додаючи розчин до основної інфузії.

Оліго- та анурія - кількість виділеної сечі < 50,0 мл/м-2/год., що не корегується введенням сечогінних препаратів (фуросемід 10,0 мг/кг на добу) та інфузійною терапією до 200,0 мл/м-2 на годину. При підозрі на анурію проводиться УЗД нирок для виключення обструкції сечовивідних шляхів, інфільтратів в нирках, а також визначення K-+, Ca-++, фосфору, сечової кислоти в сироватці крові та дослідження осаду сечі.

Подальше спостереження:

1. Огляд пацієнта проводиться декілька разів на добу. Оцінюється гемодинаміка, стан легень, наявність набряків та інше.

2. Баланс рідини підраховується кожні 6 годин, при цьому спостерігають за погодинним діурезом. Затримка сечі може бути орієнтовно визначена при позитивному балансі рідини >200 мл/м-2 за 6 годин (введена рідина "+", виведена "-"). Проводиться стимуляція діурезу.

3. Визначення K-+, Na-+, Ca-++, Mg-++, Cl--, фосфору, сечовини, креатинину, сечової кислоти, альбуміну мінімум 1 раз на добу.

II. Ускладнення хіміотерапії, які виникають рідко:

1. Гіперчутливість до препаратів

2. Шкірна токсичність

3. Панкреатити

4. Токсичні гепатити

1. Профілактика та лікування гіперчутливості до хіміопрепаратів

Антинеопластичні засоби можуть спричиняти алергічні реакції. Найбільш типовими проявами є бронхоспазм, болі в грудній клітці, висипання на шкірі та гіпотензія. Премедикація дексаметазоном та антигістамінними лікарськими засобами призначається для профілактики алергічних реакцій. У випадку розвитку алергічних реакцій важкого ступеня необхідно негайно розпочати лікування згідно з відповідними медико-технологічними документами. У випадку реакцій легкого та середнього ступеня може бути достатньою тимчасова зупинка інфузії.

2. Профілактика та лікування шкірної токсичності

Цитарабін, доксорубіцин часто спричинюють акральну еритему або так званий долонно-підошовний синдром. Лікування включає редукцію дози, збільшення інтервалу між курсами та симптоматичну терапію Можливо призначення глюкокортикоїдів внутрішньо чи локально. Піридоксин може також призначатися для профілактики і лікування.

3. Профілактика та лікування панкреатиту

Розвиток гострого панкреатиту можуть зумовити такі препарати як цитарабін, препарати платини, доксорубіцин. Лікування симптоматичне згідно з відповідними медико-технологічними документами.

4. Токсичні гепатити

Розвиток токсичного гепатиту можуть зумовити такі препарати як доксорубіцин, цитарабін, етопозид, високодозовий метотрексат, вінкристин, гемцитабін. Під час проведення ХТ виконується лабораторний контроль печінкових проб, оскільки клінічні прояви токсичного гепатиту можуть бути відсутні. Лікування симптоматичне згідно з відповідними медико-технологічними документами.

III. Для профілактики та лікування злоякісного ураження кісток (в тому числі патологічних переломів) та лікування гіперкальціємії пацієнтам з лімфомами призначають лікарські засоби групи бісфосфонатів згідно з відповідними інструкціями для медичного застосування препаратів.