Директор Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги | М. Хобзей |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ
Міністерства охорони
здоров'я України
02.11.2012 № 866
__________________________________________________________________
Назва центру ПМСД(для ще не створених орієнтовна назва)
КАРТКА
моніторингу стану забезпечення амбулаторій приміщеннями та оснащенням (відповідно до Примірного табеля оснащення ( v0132282-12 ), затвердженого наказом МОЗ України від 23.02.2012 № 132)
| | Відповідність комплекту приміщень та оснащення амбулаторій то табеля оснащення : |
| | "1" - відповідність наявна та повна |
| | "0" - відповідність відсутня або неповна (є потреба у створенні приміщень та дооснащенні) |
| Назва амбулаторії | Комплект приміщень | Медичне обладнання, інструменти та інвентар | Автоматизовані робочі місця (АРМи) | Автомобіль |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
1 | | | | | |
2 | | | | | |
3 | | | | | |
4 | | | | | |
5 | | | | | |
6 | | | | | |
7 | | | | | |
| Загальна кількість амбулаторій у центрі ПМСД, що мають повну інфраструктуру, оснащені відповідно до табеля оснащення | | | | |
Інформація надається по підрозділам ЦПМСД або підрозділам одного чи декількох закладів, що мають увійти до ЦПМСД.
У разі якщо структура ЦПМСД ще не сформована, як амбулаторії враховувати відділення терапевтичних та педіатричних дільниць, відділення загальної практики - сімейної медицини.
У комірки рядків 2 - 7 ... (рядків може бути стільки, скільки є амбулаторій/підрозділів) вноситься "1", якщо значення по відповідним рядкам (10, 229, 230, 231) у картці визначення потреби у розвитку інфраструктури амбулаторії та її дооснащенні становить 0 (нуль), тобто амбулаторія має повний комплект приміщень та повністю оснащена у відповідності до
табеля оснащення , затвердженого наказом МОЗ України від 23.02.2012, відповідно, потреби у створенні нових приміщень та дооснащенні немає.
________________________ ________ _____________________
Посада керівника Підпис П.І.Б.
Директор Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги | М. Хобзей |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ
Міністерства охорони
здоров'я України
02.11.2012 № 866
Моніторинг модернізації первинної медичної допомоги 1-А
__________________________________________________________________
Назва ЦПМСД (орієнтовна)
Населення
Назва підрозділу, що увійде до складу ЦПМСД | Кількість населення |
Всього | Сільське | Міське |
Всього | Дитяче | Доросле | Всього | Дитяче | Доросле |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
Всього | | | | | | | |
Інформація по підрозділам одного або декількох закладів, що мають увійти до ЦПМСД відповідно до картки створення ЦПМСД.
________________________ ________ _____________________
Посада керівника Підпис П.І.Б.
Директор Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги | М. Хобзей |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ
Міністерства охорони
здоров'я України
02.11.2012 № 866
Моніторинг модернізації первинної медичної допомоги 2-А
__________________________________________________________________
Назва ЦПМСД (орієнтовна)
Лікувально-профілактичні підрозділи ЦПМСД. Мережа амбулаторій
Назва підрозділу, що увійде до складу ЦПМСД | Амбулаторії, розташовані у сільських населених пунктах | Амбулаторії, розташовані у містах та поселеннях міського типу |
Амбулаторії - структурні підрозділи ЦПМСД (мають ту ж адресу, що й адміністративно-управлінська частина ЦПМСД) | Амбулаторії - відокремлені структурні підрозділи ЦПМСД (мають іншу адресу, ніж адміністративно-управлінська частина ЦПМСД) |
кількість амбулаторій | прикріплене населення | кількість амбулаторій | прикріплене населення | кількість амбулаторій | прикріплене населення |
всього | у т.ч. сільське | всього | у т.ч. сільське |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
Всього | | | | | | | | |
Інформація по підрозділам одного або декількох закладів, що мають увійти до ЦПМСД відповідно до картки створення ЦПМСД.
________________________ ________ _____________________
Посада керівника Підпис П.І.Б.
Директор Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги | М. Хобзей |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ
Міністерства охорони
здоров'я України
02.11.2012 № 866
Моніторинг модернізації первинної медичної допомоги 3-А
__________________________________________________________________
Назва ЦПМСД (орієнтовна)
Медичні пункти (ФАП/ФП) та медичні пункти тимчасового базування
Назва підрозділу, що увійде до складу ЦПМСД | Кількість ФАП/ФП | Кількість МПТБ |
Всього | У т.ч. таких, що обслуговують понад 1000 населення |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
Всього | | | |
МП - медичний пункт (ФАП/ФП); МПТБ - медичний пункт тимчасового базування (наказ МОЗ України від 23.02.2012
№ 131 ).
Інформація по підрозділам одного або декількох закладів, що мають увійти до ЦПМСД відповідно до картки створення ЦПМСД.
________________________ ________ _____________________
Посада керівника Підпис П.І.Б.
Директор Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги | М. Хобзей |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ
Міністерства охорони
здоров'я України
02.11.2012 № 866
Моніторинг модернізації первинної медичної допомоги 4-А
__________________________________________________________________
Назва ЦПМСД (орієнтовна)
Стан будівель і споруд
Назва підрозділу, що увійде до складу ЦПМСД | Амбулаторії у сільських населених пунктах | Амбулаторії у містах та СМТ | Відповідність комплекту приміщень та оснащення амбулаторій до табеля оснащення -* |
всього | у т.ч. такі, що потребують капітального ремонту | всього | у т.ч. такі, що потребують капітального ремонту або реконструкції/перепланування приміщень при створенні амбулаторій на площах поліклінік та інш. ЛПЗ |
кількість | прикріплене населення | кількість | прикріплене населення |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
Всього | | | | | | | |
Інформація по підрозділам одного або декількох закладів, що мають увійти до ЦПМСД.
________________________ ________ _____________________
Посада керівника Підпис П.І.Б.
Директор Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги | М. Хобзей |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ
Міністерства охорони
здоров'я України
02.11.2012 № 866
Моніторинг модернізації первинної медичної допомоги 5-А
__________________________________________________________________
Назва ЦПМСД (орієнтовна)
Охоплення населення обслуговуванням за принципом загальної практики - сімейної медицини
Назва ЦПМСД | Кількість населення, яке охоплене обслуговуванням лікарем ЗП-СЛ | Кількість лікарів ЗП-СЛ, що надають ПМД пацієнтам від народження і протягом всього життя-* | Кількість населення, яке охоплене обслуговуванням лікарем ЗП-СЛ, що надає ПМД пацієнтам від народження і протягом всього життя-** |
Міське | Сільське | Міське | Сільське |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
Всього | | | | | |
__________
-*Включно з лікарями ЗП-СЛ - фізичними особами - підприємцями, з якими укладено договори про надання населенню безоплатної ПМД.
-**Враховується населення, прикріплене до лікарів ЗП-СЛ, що надають ПМД усім віковим категоріям населення.
Інформація по підрозділам одного або декількох закладів, що мають увійти до ЦПМСД відповідно до картки створення ЦПМСД.
________________________ ________ _____________________
Посада керівника Підпис П.І.Б.
Директор Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги | М. Хобзей |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ
Міністерства охорони
здоров'я України
02.11.2012 № 866
Моніторинг модернізації первинної медичної допомоги 6.1-А
__________________________________________________________________
Назва ЦПМСД (орієнтовна)
Штати і кадри ЦПМСД. Адміністративно-управлінський та лікарський персонал, лікарі ЗП-СЛ - фізичні особи - підприємці
Назва ЦПМСД | Кількість штатних посад | Штати та кадри лікарів (крім адміністративно-управлінського персоналу) | Лікарі ЗП-СЛ - фізичні особи - підприємці, з якими укладено договори про надання населенню безоплатної ПМД, та найнятий ними персонал |
Всього | Адміністративно-управлінського персоналу та персоналу господарської частини | У централізованих лікувально-профілактичних та діагностичних підрозділах ЦПМСД, що не входять до складу амбулаторій та МП (крім АУП та господарської частини) | У амбулаторіях і МП | Для обслуговування сільського населення |
Штатні посади | Фізичні особи |
Лікарі ЗП-СЛ | Лікарі-педіатри (дільничні) | Лікарі-терапевти (дільничні) | Лікарі ЗП-СЛ | Лікарі-педіатри (дільничні) | Лікарі-терапевти (дільничні) | Кількість лікарів | Кількість найнятих молодших спеціалістів з медичною освітою |
| | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
Всього | | | | | | | | | | | | |
Продовження таблиці.
Назва ЦПМСД | Кількість штатних посад | Штати та кадри лікарів (крім адміністративно-управлінського персоналу) | Лікарі ЗП-СЛ - фізичні особи - підприємці, з якими укладено договори про надання населенню безоплатної ПМД, та найнятий ними персонал |
Всього | Адміністративно-управлінського персоналу та персоналу господарської частини | У централізованих лікувально-профілактичних та діагностичних підрозділах ЦПМСД, що не входять до складу амбулаторій та МП (крім АУП та господарської частини) | У амбулаторіях і МП | Для обслуговування міського населення | Лікарі-спеціалісти |
Штатні посади | Фізичні особи |
Лікарі ЗП-СЛ | Лікарі-педіатри (дільничні) | Лікарі-терапевти (дільничні) | Лікарі ЗП-СЛ | Лікарі-педіатри (дільничні) | Лікарі-терапевти (дільничні) | штатні посади | фізичні особи | Кількість лікарів | Кількість найнятих молодших спеціалістів з медичною освітою |
| | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
Всього | | | | | | | | | | | | | | |
Інформація по підрозділам одного або декількох закладів, що мають увійти до ЦПМСД відповідно до картки створення ЦПМСД.
________________________ ________ _____________________
Посада керівника Підпис П.І.Б.
Директор Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги | М. Хобзей |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ
Міністерства охорони
здоров'я України
02.11.2012 № 866
Моніторинг модернізації первинної медичної допомоги 6.2-А
__________________________________________________________________
Назва ЦПМСД (орієнтовна)
Штати і кадри ЦПМСД
Назва підрозділу, що увійде до складу ЦПМСД | Штати та кадри молодших спеціалістів з медичною освітою (крім адміністративно-управлінського персоналу) |
Для обслуговування сільського населення | Для обслуговування міського населення |
Штатні посади | Фізичні особи | Штатні посади | Фізичні особи |
Всього | у т.ч. дільничні (м/с ЗП-СМ, тер. та пед. дільниць, крім персоналу МП) | У т.ч. у МП (ФАП/ФП) | Всього | у т.ч. дільничні (м/с ЗП-СМ, тер. та пед. дільниць, крім персоналу МП) | У т.ч. у МП (ФАП/ФП) | Всього | у т.ч. дільничні (м/с ЗП-СМ, тер. та пед. дільниць) | Всього | у т.ч. дільничні (м/с ЗП-СМ, тер. та пед. дільниць) |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
Всього | | | | | | | | | | |
Інформація по підрозділам одного або декількох закладів, що мають увійти до ЦПМСД відповідно до картки створення ЦПМСД.
________________________ ________ _____________________
Посада керівника Підпис П.І.Б.
Директор Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги | М. Хобзей |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ
Міністерства охорони
здоров'я України
02.11.2012 № 866
Моніторинг модернізації первинної медичної допомоги 7-А
__________________________________________________________________
Назва ЦПМСД (орієнтовна)
Кваліфікація кадрів ЦПМСД
Назва підрозділу, що увійде до складу ЦПМСД | Головний лікар-* | Заступник головного лікаря з медичного обслуговування населення-* |
Наявність сертифіката зі спеціаль- ності ЗП-СМ (якщо "так", то вписати "1") | Категорія з ОіУОЗ (вписати "1" у відповідну комірку) | Категорія з ОіУОЗ (вписати "1" у відповідну комірку) | Категорія з ЗП-СМ (вписати "1" у відповідну комірку) |
вища | I | II | Спеціаліст | вища | I | II | Спеціаліст | вища | I | II | Спеціаліст |
| | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | |
Всього | | | | | | | | | | | | | |
Продовження таблиці.
Назва підрозділу, що увійде до складу ЦПМСД | Кількість лікарів ЗП-СЛ, не атестованих, з тих, що підлягали атестації-** | Кількість неатестованих молодших спеціалістів з медичною освітою-*** | Кількість лікарів ЗП-СЛ, що отримали підготовку за програмою безперервного професійного розвитку впродовж року | Кількість молодших спеціалістів з медичною освітою, що отримали підготовку за програмою безперервного професійного розвитку впродовж року | Наявність навчально- тренінгового центру (якщо "так", вписати "1", якщо "ні" - "-") |
|
|
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
Всього | | | | | |
Інформація по підрозділам одного або декількох закладів, що мають увійти до ЦПМСД відповідно до картки створення ЦПМСД ОіУОЗ - організація і управління охороною здоров'я.
__________
-* Інформація по основним претендентам на зайняття посад головного лікаря та заступника головного лікаря з медичного обслуговування населення (за можливості).
-** У т.ч. лікарі ЗП-СЛ - фізичні особи - приватні підприємці, з якими укладено договори про надання населенню безоплатної ПМД.
-*** У т.ч. сестри медичні, найняті лікарями ЗП-СЛ - фізичними особами - приватними підприємцями, з якими укладено договори про надання населенню безоплатної ПМД.
________________________ ________ _____________________
Посада керівника Підпис П.І.Б.
Директор Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги | М. Хобзей |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ
Міністерства охорони
здоров'я України
02.11.2012 № 866
Моніторинг модернізації первинної медичної допомоги 8-А
__________________________________________________________________
Назва ЦПМСД (орієнтовна)
Економічна мотивація праці
Назва підрозділу, що увійде до складу ЦПМСД | Впроваджено механізм вибору (зміни) лікаря ПМД (якщо "так", вписати "1", якщо "ні" - "-") | Застосування економічної мотивації праці |
Економічна мотивація застосовується - 1; не застосовується - 0 | Сума коштів, використаних на мотивування лікарів ПМД, загальна (тис.грн.) | Сума коштів, використаних на мотивування молодших спеціалістів з медичною освітою ПМД (тис.грн.) |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
Всього | | | | |
Інформація по підрозділам одного або декількох закладів, що мають увійти до ЦПМСД відповідно до картки створення ЦПМСД.
________________________ ________ _____________________
Посада керівника Підпис П.І.Б.
Директор Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги | М. Хобзей |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ
Міністерства охорони
здоров'я України
02.11.2012 № 866
Моніторинг модернізації первинної медичної допомоги 9.1-А
__________________________________________________________________
Назва ЦПМСД (орієнтовна)
АРМи, реєстр пацієнтів та доступ до Internet
Назва підрозділу, що увійде до складу ЦПМСД | Кількість робочих місць | Кількість АРМів | Наявний електронний реєстр пацієнтів | У амбулаторіях (підрозділах) наявний доступ до Internet |
Реєстраторів | Бухгалтерів та економістів | Статистиків | Реєстраторів | Лікарів ПМД | Бухгалтерів та економістів | Статистиків | У ЦПМСД (якщо "так", вписати - "1") | У амбулаторіях (кількість амбулаторій) | У ЦПМСД (якщо "так", вписати - "1") | У амбулаторіях (кількість амбулаторій) |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
Всього | | | | | | | | | | | |
Інформація по підрозділам одного або декількох закладів, що мають увійти до ЦПМСД відповідно до картки створення ЦПМСД.
________________________ ________ _____________________
Посада керівника Підпис П.І.Б.
Директор Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги | М. Хобзей |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ
Міністерства охорони
здоров'я України
02.11.2012 № 866
Моніторинг модернізації первинної медичної допомоги 9.2-А
__________________________________________________________________
Назва ЦПМСД (орієнтовна)
Забезпеченість автомобілями
Назва ЦПМСД | Кількість автомобілів |
Нормативна-* | Наявна |
Всього | у т.ч. повнопривідних | Всього | У т.ч. з терміном експлуатації понад 8 років | у т.ч. повнопривідних |
Всього | У т.ч. з терміном експлуатації понад 8 років |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
Всього | | | | | | |
Інформація по підрозділам одного або декількох закладів, що мають увійти до ЦПМСД відповідно до картки створення ЦПМСД.
Нормативна кількість автомобілів визначається у відповідності до
табеля оснащення , затвердженого наказом МОЗ України від 23.02.2012, з урахуванням стану доріг (у сільській місцевості) та характеру забудови (у містах).
________________________ ________ _____________________
Посада керівника Підпис П.І.Б.
Директор Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги | М. Хобзей |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ
Міністерства охорони
здоров'я України
02.11.2012 № 866
Моніторинг модернізації первинної медичної допомоги 9.3-А
__________________________________________________________________
Назва ЦПМСД (орієнтовна)
Стан оснащеності підрозділів, що мають увійти до ЦПМСД
Назва підрозділу, що має увійти до ЦПМСД | Кількість амбулаторій у центрі ПМСД, які оснащені відповідно до табеля оснащення |
Медичним обладнанням, інструментами та інвентарем | Автоматизованими робочими місцями (АРМи) | Автомобілями |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
Всього | | | |
________________________ ________ _____________________
Посада керівника Підпис П.І.Б.
Директор Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги | М. Хобзей |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ
Міністерства охорони
здоров'я України
02.11.2012 № 866
Моніторинг модернізації первинної медичної допомоги 10-А
__________________________________________________________________
Назва ЦПМСД (орієнтовна)
Забезпеченість житлом лікарів ПМД
Назва підрозділу, що увійде до складу ЦПМСД | Кількість працівників таких категорій, не забезпечених житлом-* |
Головний лікар, заступник головного лікаря з медичного обслуговування населення-*** | Лікарі ПМД-** | Молодші спеціалісти з медичною освітою ПМД |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
Всього | | | |
Інформація по підрозділам одного або декількох закладів, що мають увійти до ЦПМСД відповідно до картки створення ЦПМСД.
__________
-*До цієї категорії відносяться такі, що не мають власного або службового житла (з правом приватизації) та не отримали іпотечний кредит на придбання житла.
-**Лікарі ЗП-СЛ, терапевти та педіатри дільничні, лікарі ЗП-СЛ - приватні підприємці, з якими укладено договори про надання населенню безоплатної ПМД.