| № рядка | Наявність приміщень для виконання таких функцій: | Кількість приміщень |
| Наявна | Нормативна | Необхідно створити (шляхом ремонту / реконструкції/ будівництва) |
| 1 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 2 | 1 | Кабінет прийому пацієнтів | | | |
| 3 | 2 | Процедурний/оглядовий кабінет/лабораторія* | | | |
| 4 | 3 | Кабінет щеплень | | | |
| 5 | 4 | Фізіотерапевтичний, масажний кабінет/денний стаціонар* | | | |
| 6 | 5 | Стерилізаційна | | | |
| 7 | 6 | Приймальня | | | |
| 8 | 7 | Реєстратура | | | |
| 9 | 8 | Конференц-зала/рекреаційне приміщення | | | |
| 10 | Кількість приміщень усіх видів, які необхідно створити для досягнення нормативної інфраструктури приміщень амбулаторії | 0 |
| 11 | № з/п | Найменування оснащення | Кількість одиниць оснащення |
| 12 | 1 | | | | Індивідуальний набір лікаря та медсестри | Наявна | Нормативна | Необхідно придбати/ доукомплектувати |
| 13 | | 1 | | | Сумка-укладка лікаря | | | |
| 14 | | | 1 | | Сумка | | | |
| 15 | | | 2 | | тонометр з набором манжет для вимірювання артеріального тиску на руках, ногах та дитячих | | | |
| 16 | | | 3 | | стетофонендоскоп | | | |
| 17 | | | 4 | | отоофтальмоскоп портативний | | | |
| 18 | | | 5 | | стетоскоп акушерський | | | |
| 19 | | | 6 | | молоточок неврологічний з колещатком | | | |
| 20 | | | 7 | | рулетка вимірювальна 1,5 м | | | |
| 21 | | | 8 | | пластиковий контейнер ємністю 500 мл | | | |
| 22 | | 2 | | | Набір інструментарію для надання невідкладної допомоги: | | | |
| 23 | | | 1 | | набір атравматичний голок і шовного матеріалу | | | |
| 24 | | | 2 | | Набір для конікотомії | | | |
| 25 | | | | 1 | скальпель з укороченим лезом | | | |
| 26 | | | | 2 | трахеостомічна канюля | | | |
| 27 | | | | 3 | пластиковий інтрадьюср | | | |
| 28 | | | | 4 | санаційний пластиковий катетер | | | |
| 29 | | | | 5 | коннектор для під'єднання до ШВЛ | | | |
| 30 | | | | 6 | мотузка для фіксації канюлі | | | |
| 31 | | | 3 | | роторозширювач | | | |
| 32 | | | 4 | | голка Дюфо | | | |
| 33 | | | 5 | | язикотримач | | | |
| 34 | | | 6 | | затискач кровозупинний зубчастий | | | |
| 35 | | | 7 | | голкотримач загальнохірургічний армований 200 мм | | | |
| 36 | | | 8 | | набір м'яких поліуретанових катетерів сечового міхура № 6, 8, 10, 12, 14, 16, 18, 20 | | | |
| 37 | | | 9 | | м'які катетери Померанцева - Фолі 12, 14, 16, 18 | | | |
| 38 | | | 10 | | набір повітряходів розм 00-4 | | | |
| 39 | | | 11 | | портативний небулайзер | | | |
| 40 | | | 12 | | джгут гумовий | | | |
| 41 | | | 13 | | перчатки стерильні 4 пари | | | |
| 42 | | | 14 | | шпателі одноразові | | | |
| 43 | | | 15 | | термометр | | | |
| 44 | | | 16 | | ліхтарик для огляду горла | | | |
| 45 | | | 17 | | Мішок Амбу з 2-ма масками для дорослих + маска для дітей + два повітряходи для дорослого і дитини | | | |
| 46 | | 3 | | | Сумка-укладка медсестри/фельдшера: | | | |
| 47 | | | 1 | | Сумка | | | |
| 48 | | | 2 | | Тонометр з набором манжет для вимірювання артеріального тиску на руках, на ногах та дитячих | | | |
| 49 | | | 3 | | стетофонендоскоп | | | |
| 50 | | | 4 | | стетоскоп акушерський | | | |
| 51 | | | 5 | | рулетка сантиметрова вимірювальна 1,5 м | | | |
| 52 | | | 6 | | набір інструментарію для надання невідкладної допомоги: | | | |
| 53 | | | 7 | | портативний небулайзер | | | |
| 54 | | | 8 | | джгут гумовий | | | |
| 55 | | | 9 | | перчатки стерильні 2 пари | | | |
| 56 | | | 10 | | контейнер пластиковий, 500 мл | | | |
| 57 | | | 11 | | термометр | | | |
| 58 | | | 12 | | шпателі одноразові | | | |
| 59 | | | 13 | | ліхтарик для огляду горла | | | |
| 60 | | 4 | | | Апарат визначення рівня глюкози крові у комплекті | | | |
| 61 | | 5 | | | ЕКГ телеметричний пристрій | | | |
| 62 | | 6 | | | Мобільний телефон зі стартовим пакетом | | | |
| 63 | 2 | | | | Цільові укладки для надання допомоги при невідкладних станах | | | |
| 64 | | 1 | | | Допомога при травмах і переломах: | | | |
| 65 | | | 1 | | Бандажі для підтримки верхніх кінцівок і фіксації нижніх кінцівок | | | |
| 66 | | | 2 | | Набір шин для імобілізації (2 шини Крамера для рук, 2 шини Крамера для ніг, шина Дітріхса чохол) | | | |
| 67 | | | 3 | | Бинт 30 пак. | | | |
| 68 | | | 4 | | Комірець Шанца | | | |
| 69 | | 2 | | | Акушерський (пологовий) набір: | | | |
| 70 | | | 1 | | акушерський комплект одноразового використання стерильний для дитини | | | |
| 71 | | | 2 | | комплект одягу акушерський одноразовий | | | |
| 72 | | | 3 | | дитяча ковдра | | | |
| 73 | | | 4 | | медична клеєна | | | |
| 74 | | | 5 | | пінцет | | | |
| 75 | | | 6 | | ножиці | | | |
| 76 | | | 7 | | кровозупиняючі затискачі 2 шт. | | | |
| 77 | | | 8 | | затискачі для пуповини | | | |
| 78 | | | 9 | | перчатки стерильні 4 пари | | | |
| 79 | 3 | | | | Кабінет прийому пацієнтів | | | |
| 80 | | 1 | | | Загальномедичне обладнання, інвентар | | | |
| 81 | | | 1 | | Стіл комп'ютерний | | | |
| 82 | | | 2 | | Автоматизоване робоче місце лікаря: | | | |
| 83 | | | 3 | | Стіл письмовий | | | |
| 84 | | | 4 | | Полиця для книжок або книжкова шафа | | | |
| 85 | | | 5 | | Стільці | | | |
| 86 | | | 6 | | Телефон/факс | | | |
| 87 | | | 7 | | Настольна лампа | | | |
| 88 | | | 8 | | Шафа для одягу | | | |
| 89 | | | 9 | | Ваги медичні (для дорослих) | | | |
| 90 | | | 10 | | Ваги медичні для дітей (для новонароджених) | | | |
| 91 | | | 11 | | Столик пеленальний | | | |
| 92 | | | 12 | | Ростомір | | | |
| 93 | | | 13 | | Столик для дитячих ваг | | | |
| 94 | | | 14 | | Столик інструментальний | | | |
| 95 | | | 15 | | Тумбочки | | | |
| 96 | | | 16 | | Шафа медична | | | |
| 97 | | | 17 | | Ширма | | | |
| 98 | | | 18 | | Кушетка медична оглядова | | | |
| 99 | | | 19 | | Сейф (2 замки) | | | |
| 100 | | 2 | | | ЛОР-обладнання | | | |
| 101 | | | 1 | | Рефлектор лобний | | | |
| 102 | | | 2 | | Пінцет вушний штикоподібний 140 х 1,6 | | | |
| 103 | | | 3 | | Гачок для виймання сторонніх тіл з вуха | | | |
| 104 | | | 4 | | Гачок для виймання сторонніх тіл з носа | | | |
| 105 | | | 5 | | Ручка для гортанних та носоглоточних дзеркал та ватотримачів | | | |
| 106 | | | 6 | | Зонд вушний з насічками | | | |
| 107 | | | 7 | | Шпатель для язика прямий | | | |
| 108 | | | 8 | | Камертон з частотою коливань С 128, С 2048 | | | |
| 109 | | | 9 | | Шприц промивний Жане | | | |
| 110 | | 3 | | | Офтальмологічне обладнання | | | |
| 111 | | | 1 | | Апарат Рота повногабаритний | | | |
| 112 | | | 2 | | Таблиці Сивцева - Головіна | | | |
| 113 | | | 3 | | Таблиця Рабкіна (кольоротест) | | | |
| 114 | | | 4 | | Тонометр очний для вимірювання внутрішньоочного тиску контактний або транспальпебральний | | | |
| 115 | | | 5 | | Набір пробних очкових лінз, оправа пробна універсальна | | | |
| 116 | | | 6 | | Лінза бінокулярна | | | |
| 117 | 4 | | | | Кабінет щеплень | | | |
| 118 | | 1 | | | Загальномедичне обладнання, інвентар | | | |
| 119 | | | 1 | | Столик інструментальний | | | |
| 120 | | | 2 | | Тумбочка | | | |
| 121 | | | 3 | | Шафа медична | | | |
| 122 | | | 4 | | Кушетка | | | |
| 123 | | | 5 | | Холодильник (кількість камер-1, ХОЛ/МОР.: 207/17 л.) | | | |
| 124 | | | 6 | | Термометр для холодильника | | | |
| 125 | | | 6 | | Сумка-холодильник портативна (для транспортування вакцин) | | | |
| 126 | | | 7 | | Гігрометр | | | |
| 127 | 5 | | | | Процедурний кабінет-* | | | |
| 128 | | 1 | | | Загальномедичне та діагностичне обладнання, інвентар | | | |
| 129 | | | 1 | | Електрокардіограф, портативний трьохканальний з комбінованим живленням | | | |
| 130 | | | 2 | | Пікфлуометр дитячий | | | |
| 131 | | | 3 | | Пікфлуометр для дорослих | | | |
| 132 | | | 4 | | Столик інструментальний | | | |
| 133 | | | 5 | | Тумбочки | | | |
| 134 | | | 6 | | Шафа медична | | | |
| 135 | | | 7 | | Кушетка | | | |
| 136 | | | 8 | | Холодильник (кількість камер-1, ХОЛ/МОР.: 207/17 л.) | | | |
| 137 | | | 9 | | Термометр для холодильника | | | |
| 138 | | | 10 | | Контейнер для збору мокротиння | | | |
| 139 | | | 11 | | Контейнер для транспортування мокротиння | | | |
| 140 | | | 12 | | Опромінювач бактерицидний пересувний | | | |
| 141 | | | 14 | | Шприц промивочний з набором канюль | | | |
| 142 | | | 15 | | Жалюзі | | | |
| 143 | | | 16 | | Гігрометр | | | |
| 144 | | | 17 | | Пульсокиметр напальцевий портативний | | | |
| 145 | | 2 | | | Хірургічне обладнання та інструментарій | | | |
| 146 | | | 1 | | Стіл для збереження стерильного медичного інструментарію | | | |
| 147 | | | 2 | | Ручка скальпеля № 4 | | | |
| 148 | | | | | одноразове лезо за 2-ма типорозмірами | | | |
| 149 | | | 3 | | Пінцет | | | |
| 150 | | | | 1 | хірургічний 150 мм | | | |
| 151 | | | | 2 | хірургічний 200 мм | | | |
| 152 | | | | 3 | анатомічний 150 мм | | | |
| 153 | | | | 4 | анатомічний 200 мм | | | |
| 154 | | | 4 | | Затискач кровозупинюючий | | | |
| 155 | | | 5 | | Голкотримач загальнохірургічний армований 200 мм | | | |
| 156 | | | 6 | | Голки хірургічні для зшивання шкіри та м'язів (голка лігатурна тупа права та/або ліва по Дешану) | | | |
| 157 | | | 7 | | Ножиці хірургічні | | | |
| 158 | | | | 1 | ножиці армовані т/к в/зігнуті 140 мм | | | |
| 159 | | | | 2 | ножиці армовані т/к в/зігнуті 170 мм | | | |
| 160 | | | | 3 | ножиці армовані т/к прямі 140 мм | | | |
| 161 | | | | 4 | ножиці армовані т/к прямі 170 мм | | | |
| 162 | | | | 5 | ножиці в/зігнуті дитячі 190 мм | | | |
| 163 | | | | 6 | ножиці для розтину судин г/зігнуті 135 мм | | | |
| 164 | | | 8 | | корнцанг зігнутий 270 мм | | | |
| 165 | | | 9 | | корнцанг прямий 270 мм | | | |
| 166 | | | 10 | | Тазик ниркоподібний емальований | | | |
| 167 | | | 11 | | Тазик прямокутний емальований | | | |
| 168 | | | 12 | | Світильник медичний безтіньовий однорефлекторний | | | |
| 169 | 6 | | | | Оглядовий кабінет-* | | | |
| 170 | | 1 | | | Столик інструментальний | | | |
| 171 | | 2 | | | Ширма | | | |
| 172 | | 3 | | | Кушетка гінекологічна (або крісло гінекологічне) | | | |
| 173 | | 4 | | | Дзеркала гінекологічні по Куско | | | |
| 174 | | | 1 | | № 1 | | | |
| 175 | | | 2 | | № 3 | | | |
| 176 | | | 3 | | № 5 | | | |
| 177 | | 5 | | | Дзеркала гінекологічні по Сімсу | | | |
| 178 | | | 1 | | № 1 | | | |
| 179 | | | 2 | | № 3 | | | |
| 180 | | | 3 | | № 5 | | | |
| 181 | | 6 | | | Корнцанг зігнутий та прямий 270 мм | | | |
| 182 | | | 1 | | Зігнутий | | | |
| 183 | | | 2 | | Прямий | | | |
| 184 | | 7 | | | Набір гінекологічний оглядовий з цитощіткою для забору цитології | | | |
| 185 | | | 1 | | Контейнер для предметного скла | | | |
| 186 | | | 2 | | Контейнер для транспортування предметних скелець | | | |
| 187 | | 8 | | | Ширма | | | |
| 188 | | 9 | | | Фетальний доплер портативний | | | |
| 189 | 6 | | | | Лабораторія-* | | | |
| 190 | | 1 | | | Столик інструментальний | | | |
| 191 | | 2 | | | Гематологічний аналізатор | | | |
| 192 | | 3 | | | Холестерометр автоматичний | | | |
| 193 | | 4 | | | Аналізатор сечі, або тест-системи | | | |
| 194 | | 5 | | | Тест-системи: для проведення скринінгу експрес-методами | | | |
| 195 | | 6 | | | Тумбочка | | | |
| 196 | 7 | | | | Фізіотерапевтичний, масажний кабінет/денний стаціонар-* | | | |
| 197 | | 1 | | | Загальномедичне обладнання, інвентар | | | |
| 198 | | | 1 | | Кушетка | | | |
| 199 | | | 2 | | Ширма | | | |
| 200 | | | 3 | | Столик інструментальний | | | |
| 201 | | | 4 | | Штатив для тривалих вливань | | | |
| 202 | 8 | | | | Стерилізаційна | | | |
| 203 | | 1 | | | Столи для передстерилізаційної обробки та зберігання стерильного інструментарію | | | |
| 204 | | 2 | | | Стерилізатор для медичного інструментарію | | | |
| 205 | | 3 | | | Коробка стерилізаційна 3 літри-** | | | |
| 206 | | 4 | | | Коробка стерилізаційна 12 літрів | | | |
| 207 | | 5 | | | Ємність для дезінфекції | | | |
| 208 | | | | | Замість перерахованого вище можуть застосовуватись інші засоби стерилізації, дозволені законодавством, з доведеною економічною ефективністю | | | |
| 209 | 9 | | | | Приймальня | | | |
| 210 | | 1 | | | Опромінювач настінний бактерицидний закритого типу | | | |
| 211 | | 2 | | | Стіл журнальний | | | |
| 212 | | 3 | | | Стільці | | | |
| 213 | | 4 | | | Столик пеленальний | | | |
| 214 | 10 | | | | Реєстратура | | | |
| 215 | | 1 | | | Автоматизоване робоче місце реєстратора: | | | |
| 216 | | 2 | | | Шафа для документів | | | |
| 217 | | 3 | | | Стіл письмовий або комп'ютерний | | | |
| 218 | | 4 | | | Стілець | | | |
| 219 | | 5 | | | Телефон | | | |
| 220 | | 6 | | | Настільна лампа | | | |
| 221 | 11 | | | | Транспортні засоби | | | |
| 222 | | | | | Автомобіль | | | |
| 223 | Сільська місцевість | Автомобіль легковий повнопривідний | | | |
| 224 | Автомобіль легковий неповнопривідний | | | |
| 225 |
| | | | |
|
| 226 | | | | |
| 227 | Місто | Автомобіль легковий повнопривідний | | | |
| 228 | Автомобіль легковий неповнопривідний | | | |
| 229 | Загальна кількість одиниць оснащення, якої не вистачає до повної укомплектованості амбулаторії відповідно до табеля оснащенн я , затвердженого наказом МОЗ України від 23.02.2012 № 132 | Медичне обладнання, інструменти та інвентар | 0 |
| 230 |
| 231 |
| Автоматизовані робочі місця (АРМи) | 0 |
| Автомобіль | 0 |
| Набір приміщень амбулаторії може вважатися повним, якщо значення по рядку 10 становить 0 (нуль) |
Амбулаторія може вважатися оснащеною медичним обладнанням, інструментами та інвентарем відповідно до табеля оснащення , якщо значення по рядку 229 становить 0 (нуль) |
| Амбулаторія може вважатися оснащеною АРМами відповідно до табеля оснащення, якщо значення по рядку 230 становить 0 (нуль) |
| Амбулаторія може вважатися оснащеною автомобілями відповідно до табеля оснащення, якщо значення по рядку 231 становить 0 (нуль) |