Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при первинному, постполіцитемічному та посттромбоцитемічному мієлофіброзі

Обов'язкові

1.7.1. Аспірація кісткового мозку з морфологічним дослідженням матеріалу.

1.7.2. Диференційне забарвлення хромосом метафаз (з аналізом принаймні 20 метафаз) клітин кісткового мозку.

1.7.3. Флуоресцентна гібридизація in situ інтерфазних ядер (з аналізом принаймні 200 ядер) кісткового мозку з пробами на діагностично значущі транслокації, які характерні для гострого мієлоїдного лейкозу, перелік яких зазначено в уніфікованих клінічних протоколах первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги гострого мієлоїдного лейкозу.

1.7.4. Імунофенотипування та цитохімічне дослідження клітин кісткового мозку.

1.7.5. УЗД органів черевної порожнини, заочеревинного простору та малого тазу, за умови підозри наявності екстрамедуляних вогнищ або/та за показаннями; КТ або КТ із внутрішньовенним введенням контрасту шиї, органів грудної, черевної порожнини, заочеревинного простору та малого тазу, за умови підозри наявності екстрамедуляних вогнищ або/та за показаннями.

1.7.6. Хірургічна біопсія, за умови наявності екстрамедулярного вогнища гемопоезу (окрім печінки та селезінки), з цитологічним/гістологічним дослідженням матеріалу, мазків-відбитків для проведення диференційної діагностики. Перелік оперативних втручань, що застосовуються для діагностики: ексцизійна біопсія ураженого периферичного лімфатичного вузла або органа; діагностична торако-/лапаротомія з біопсією, або трепанобіопсія вогнища ураження, або торако-, медіастіно-, лапароскопія з прицільною біопсією.

1.7.7. Любмальна пункція проводиться пацієнтам із ГМЛ (БФ ПМФ) обов'язково у випадку наявності неврологічної симптоматики, та/або лейкоцитозу понад 100 тис./мкл.

1.7.8. Ехокардіографія з визначенням систолічної функції серця.

Бажані

1) Типування потенційних кандидатів на проведення алоТСК за системою HLA та їх сиблінгів, за умови відсутності останніх або їх несумісності - пошук HLA-сумісного неродинного донора.

До потенційних кандидатів проведення індукційної терапії з послідуючою консолідацією алоТСК відносяться хворі на ПМФ віком до 65-ти років групи високого та проміжного 2 ризику за шкалою IPSS або DIPSS, або DIPSS-Plus.

2) У JAK2V617F-негативних пацієнтів проведення скринінгу зразків периферичної крові (можливо використовувати зразки кісткового мозку) на наявність мутації W515K/L гена MPL та CALR методом якісної ПЛР або секвенування ДНК.

Положення протоколу

На спеціалізовану медичну допомогу пацієнт з підозрою на ПМФ, пост-СП МФ та пост-ЕТ МФ скеровується лікарем загальної практики - сімейним лікарем/дільничним терапевтом, гематологом, іншим лікарем-спеціалістом.

Обґрунтування

Запідозрений діагноз ПМФ потребує проведення інвазивних діагностичних процедур, спеціального лікування за відсутності протипоказань та оцінки відповіді на специфічну терапію.

Необхідні дії лікаря

Ознайомити пацієнта з переліком можливих втручань, очікуваними ризиками та отримати перед госпіталізацією до стаціонару Інформовану добровільну згоду пацієнта на проведення діагностики, лікування та на проведення операції та знеболення ( форма № 003-6/о), погодити Інформовану добровільну згоду пацієнта на обробку персональних даних (Вкладний листок до облікової форми № 003/о).

Положення протоколу

Спеціальне лікування ПМФ полягає в застосуванні цитостатичних препаратів, еритропоетинів, JAK2-інгібіторів, кортикостероїдів, хірургічних (спленектомія) і променевих методів терапії (опромінення селезінки та ін. вогнищ ЕМГ), алоТСК у різних комбінаціях, залежно від стану пацієнта, групи ризику, до якої він належить, симптомів та синдромів, що є провідними в нього, фази мієлопроліферативного неопластичного процесу, а також певних властивостей клону. АлоТСК на сьогодні залишається єдиним методом, який потенційно спроможний вилікувати ПМФ.

Обґрунтування

Основною метою терапії хворих на ПМФ є пролонгація їх життя та поліпшення його якості, а також, за можливості, виліковування, що на сьогодні здійснюється виключно проведенням алоТСК. У випадку неможливості збільшення виживаності та виліковування пацієнтів, обирається симптом-орієнтований підхід щодо їх ведення та покращується якість життя хворих.

Індукційна терапія з наступною консолідацією алоТСК є обґрунтованим лікувальним підходом щодо хворих (віком до 65-ти років), які належать до групи високого та проміжного 2 ризику за шкалою IPSS або DIPSS, або DIPSS-Plus.

Вибір медикаментозної терапії ґрунтується на клінічній картині, яка визначається у хворих на ПМФ, та спрямований на корекцію патологічних симптомів.

Ініціація терапії анемії є раціональною за рівня гемоглобіну менше 100 г/л. Корекція анемії здійснюється за допомогою кортикостероїдів та еритропоезстимулюючіих агентів (еритропоетинів). Трансфузії еритроцитарної маси доцільні для симптоматичних щодо анемічного синдрому хворих на ПМФ. На поточний час не підтверджена доцільність проведення хелатування у хворих на ПМФ.

Нещодавно отримані дані щодо користі пегильованого інтерферону альфа-2a у лікуванні анемії. Найкраща його ефективність проявляється в тому разі, якщо наявна незначна спленомегалія (менше ніж на 6 см нижче реберної дуги), тромбоцитемія, не виражена потреба в трансфузії еритроцитів та рання стадія фіброзу.

Препаратом вибору для лікування симптоматичної спленомегалії є гідроксикарбамід, що також використовується у випадках тромбоцитозу та/або лейкоцитозу.

Терапія JAK2-інгібіторами, а саме руксолітинібом, є доцільною при спленомегалії та наявності симптомів, що пов'язані з нею, у хворих, які відносяться до групи високого та проміжного ризику 2 за шкалою IPSS або DIPSS, або DIPSS-Plus. У пацієнтів, які резистентні до гідроксикарбаміду, проте не є кандидатами для лікування JAK2-інгібіторами, альтернативними препаратами терапії симптоматичної спленомегалії з лейкоцитозом та/або тромбоцитозом є кладрибін, мелфалан та бусульфан. Зауважимо, що терапія погано переноситься та має низьку ефективність, тому не рекомендована у хворих на ПМФ зі спленомегалією.

Спленектомія показана хворим на ПМФ зі симптоматичною портальною гіпертензією (кровотечі з розширених вен стравоходу, асцит), медикаментозно-резистентною симптоматичною спленомегалією або, якщо вона асоціюється з кахексією, або із залежністю від трансфузій еритроцитарною масою.

Променева терапія полегшує біль у кістках та симптоми, які пов'язані з механічним дискомфортом від гепатоспленомегалії, проте, вона відзначається короткочасною терапевтичною відповіддю (середня тривалість, від 3 до 6 місяців). Тому, опромінення селезінки, в якості терапевтичної опції симптоматичної спленомегалії, обмежується хворими, які резистентні до медикаментозної терапії та не є кандидатами для проведення спленектомії та мають достатню кількість тромбоцитів >50 x 10-9/л. Оптимальна доза і графік опромінювання не визначались, проте, слід проявляти обережність у пацієнтів з цитопенією та/або пацієнтів, яким проводилось активне попереднє лікування. У цих випадках рекомендується починати з низької дози ( менше або дорівнює 50 сГр) один раз на тиждень, із проведенням аналізу крові двічі на тиждень, оскільки індивідуальна чутливість є змінною і не може бути передбачена.

Ще одним показом для застосування низьких доз (0,1 - 0,5 Гр в 5 - 10 фракціях) променевої терапії при ПМФ є ЕМГ та кістково-больовий синдром.

Конституційні симптоми є ключовими індикаторами для ініціації терапії ПМФ та зазвичай їх інтенсивність зменшується на терапії, що спрямована на лікування симптоматичної спленомегалії. Пацієнти з інтенсивними проявами конституційних симптомів зазвичай належать до групи високого та проміжного 2 ризику за шкалою IPSS або DIPSS, або DIPSS-Plus, тому їм рекомендовано призначення JAK2 інгібіторів - руксолітинібу.

Гідроксикарбамід є першим препаратом вибору з метою контролю гіпермієлопроліферативної маніфестації ПМФ. Анагрелід має застосовуватись з обережністю в пацієнтів із діагностованим ПМФ. Застосування ІНФ, в якості мієлосупресивної терапії є доцільним виключно у хворих на ПМФ віком понад 60 років у ранній стадії захворювання за відсутності вираженого ретикулінового фіброзу (префібротична стадія ПМФ). При застосуванні пегильованого ІНФ, рекомендованим засобом є пегильований ІНФ альфа-2a.

Хворим, яким верифіковано БФ (ГМЛ), якщо вони є підходящими кандидатами для алоТСК, рекомендовано пошук донора стовбурових клітин, проведення високодозової індукційної терапії з послідуючою негайною консолідацією алоТСК.

Протоколи терапії ГМЛ можуть бути використані для повернення БФ в хронічну, проте рівень відповіді на них при ПМФ набагато нижчий, ніж при ГМЛ, яка виникла вперше.

Отже, вибір ведення пацієнтів із ПМФ визначається його загальним станом, віком, симптомами та синдромами, що спостерігаються в нього, групою ризику, до якої відноситься хворий згідно з шкалою IPSS або DIPSS, або DIPSS-Plus, фазою мієлопроліферативного неопластичного процесу, а також додатковими даними - генетичними характеристиками клону.

Необхідні дії лікаря

3.1. Призначення спеціального лікування та обстеження в процесі лікування.

3.2. Виявлення побічних ефектів спеціального протипухлинного лікування, симптоматичного лікування, лікування супутньої патології згідно з відповідними медико-технологічними документами.

3.3. Моніторинг ефективності терапії за допомогою визначення рівня гематологічної, клінічної, а також гістоморфологічної, цитогенетичної та молекулярної відповіді (остання оцінюється виключно у пацієнтів, яким проведено алоТСК):

Обов'язкові

а) Оцінка інтенсивності симптомів за формою "Мієлопроліферативні неоплазми - загальна шкала симптомів" (MPN-SAF TSS) (див. пп. 4.1.7 п. 4.1 Розділу IV) за клінічною потребою (під час кожної госпіталізації).

б) Проведення розгорнутого загального аналізу крові один раз на 15 днів до досягнення значень показників периферичної крові, які відповідають таким, які є критерієм повної ремісії, у подальшому кожні 3 місяці.

Бажані

в) Проведення трепанобіопсії рекомендовано у випадку наявності усіх нижченаведених критеріїв:

- відсутність симптомів, які зазначені у формі MPN-SAF TSS;

- відсутність негепатолієнального ЕМГ;

- за результатами фізикального обстеження нормальний розмір печінки, селезінка не пальпується;

- показники периферичної крові відповідають таким, які зазначені для встановлення повної або часткової ремісії;

- відсутність залежності від трансфузій.

г) Проведення КТ або МРТ органів черевної порожнини з обов'язковим визначенням розмірів селезінки та печінки за умови "відповіді селезінки" на терапію, яку визначено під час фізикального дослідження, та наявності критеріїв для встановлення повної або часткової відповіді.

д) Диференційне забарвлення хромосом метафаз клітини кісткового мозку (з аналізом принаймні 20-ти метафаз) може виконуватися за умови прогресування, або рецидиву ПМФ.

е) Кількісна ПЛР в реальному часі для визначення рівня алельного навантаження мутацією JAK2 V617 кожні 6 місяців виключно у JAK2 V617-позитивних хворих, яким проведено алоТСК.

3.4. Типування хворих за системою HLA та їх сиблінгів, за умови відсутності останніх або несумісності пошуку HLA-сумісного неспорідненого донора, якщо є показання для проведення алоТСК та за умови, що типування не проводилось раніше.

Перелік критеріїв для віднесення пацієнта до кандидатів для проведення алоТСК (див. пп. 1.6 п. 3.3 Розділу III).

Положення протоколу

При виписуванні пацієнту надається виписка з медичної карти стаціонарного хворого встановленої форми, яка містить інформацію про отримане лікування, особливості перебігу захворювання, рекомендації щодо подальшого лікування та спостереження.

Обґрунтування

Виписка пацієнта планується відповідно до критеріїв:

1. Завершення запланованого об'єму терапії;

2. Відсутність ускладнень терапії, що потребують лікування в стаціонарі;

3. Неможливість продовження спеціальної терапії у зв'язку з розвитком протипоказань.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові

4.1. Оформити Виписку із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого ( форма № 027/о).

4.2. Надати пацієнтам, які отримують терапію JAK2 інгібіторами (руксолітинібом), цитостатиками, еритропоетинами, глюкокортикоїдами та ін. препаратами, перенесли спленектомію, променеву терапії вогнищ ЕМГ, індукційну терапію з послідуючою консолідацією алоТСК, інформацію про можливі безпосередні і віддалені побічні ефекти лікування (див. Додаток 1), необхідність оцінки відповіді, яку здійснюють за допомогою загально-клінічного, гематологічного, та гістоморфологічного, цитогенетичного, молекулярно-генетичного дослідження, а також періодичне проведення інших досліджень відповідно до плану диспансеризації.

4.3. Надати рекомендації щодо способу життя, режиму харчування та фізичних навантажень.

Положення протоколу

У зв'язку з високою небезпекою прогресії клонального мієлопроліферативного неопластичного процесу, а саме розвитку БФ (ГМЛ), та іншої пухлин пацієнти з ПМФ, пост-СП МФ та пост-ЕТ МФ підлягають диспансеризації на у лікаря-гематолога, або за місцем реєстрації.

Обґрунтування

Пацієнти з ПМФ, пост-СП МФ та пост-ЕТ МФ підлягають диспансерному спостереженню довічно. Обстеження відповідно плану диспансеризації сприяє ранньому виявленню прогресії клонального мієлопроліферативного неопластичного процесу, а саме розвитку БФ (ГМЛ) та/або іншої пухлин.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові

Забезпечити ведення Амбулаторної карти хворого ( форма 027/о) та відображення в ній заходів із диспансеризації.

План диспансеризації

Обстеження, які виконуються до появи ознак прогресії захворювання.

Обов'язкові

1.1. Опитування, в т.ч. спрямоване на оцінку інтенсивності симптомів за формою "Мієлопроліферативні неоплазми - загальна шкала симптомів" (MPN-SAF TSS) та фізикальне обстеження, спрямоване на виявлення розмірів печінки, селезінки збільшених периферичних лімфатичних вузлів, виявлення вогнищ ЕМГ.

1.2. Проведення розгорнутого загального аналізу крові один раз на 15 днів до досягнення значень показників периферичної крові, які відповідають таким, які є критерієм повної ремісії, у подальшому кожні 3 місяці;

1.3. Лабораторні дослідження біохімічних показників кожні 3 місяці (лактатдегідрогеназа, загальний білок, креатинін, сечова кислота, білірубін, АлАТ, АсАТ, рівень глюкози, лужна фосфатаза, калію, кальцію, натрію);

1.4. Один раз на 6 місяців:

1.4.1. УЗД черевної порожнини та заочеревенного простору, малого тазу - за показаннями;

1.4.2. Електрокардіографія/Ехокардіографія;

1.4.3. Рентгенографія органів грудної клітки в 2-х проекціях.

Бажані

1.5. Проведення трепанобіопсії у випадку наявності усіх нижченаведених критеріїв:

- відсутність симптомів, які зазначені у формі MPN-SAF TSS;

- відсутність негепатолієнального ЕМГ;

- за результатами фізикального обстеження нормальний розмір печінки, селезінка не пальпується;

- показники периферичної крові відповідають таким, які зазначені для встановлення повної або часткової ремісії;

- відсутність залежності від трансфузій.

1.6. Проведення комп'ютерної томографії або магнітнорезонансної томографії органів черевної порожнини з обов'язковим визначенням розмірів селезінки та печінки за умови "відповіді селезінки" на терапію, яку визначено під час фізикального дослідження, та наявності критеріїв для встановлення повної або часткової відповіді.

1.7. Диференційне забарвлення хромосом метафаз клітини кісткового мозку (з аналізом принаймні 20 метафаз) повинно виконуватися кожні 6 місяців у пацієнтів, у яких на момент верифікації визначені цитогенетичні аномалії або за умови прогресування, або рецидиву ПМФ. Як тільки досягається повна цитогенетична відповідь, може бути використаний метод FISH на клітинах крові для підтвердження відповіді на терапію.

1.8. Кількісна ПЛР в реальному часі для визначення рівня алельного навантаження мутацією JAK2 V617 кожні 6 місяців виключно у JAK2 V617-позитивних хворих, яким проведено алоТСК.

1.9. При підозрі на прогресію захворювання, появу іншої пухлини - див. пп. 2 п. 3.3 Розділу III.

Пацієнт перебуває на диспансерному обліку пожиттєво.

4.1. Діагностика

4.1.1. Симптоми, з якими необхідно направити пацієнта до лікаря-гематолога

СИМПТОМИ ІНТОКСИКАЦІЇ (B-симптоми, конституціональні симптоми):

Нічне профузне спітніння протягом 1-го місяця без ознак інфекції;

Температура тіла вище 37,5° C не менш 2-х тижнів без ознак інфекції або біль у кістках;

Втрата ваги більше, ніж 10% маси тіла за останні 6 місяців;

Постійний абсолютний лейкоцитоз із змінами в лейкоцитарній формулі - збільшенням кількості незрілих гранулоцитів;

Лейкопенія;

Лейкоеритробластоз - поява в периферичній крові мієлобластів і еритробластів;

Тромбоцитоз або тромбоцитопенія;

Анемія;

Збільшення концентрації ЛДГ в сироватці крові;

Збільшення селезінки (від пограничної до значної, яка становить >5 см із під краю лівої реберної дуги);

Збільшення печінки.

4.1.2. Діагностичні критерії ПМФ* відповідно до рекомендацій ВООЗ 2008 року

4.1.3. Діагностичні критерії пост-СП МФ та пост-ЕТ МФ (International Working Group for Myeloproliferative Neoplasm Research and Treatment (IWG-MRT))

4.1.4. Стадіювання МФ відповідно до Європейського консенсусу щодо градуювання мієлофіброзу та до Класичної шкали стадіювання мієлофіброзу, доповненої Bauermeister (Bauermeister, 1971; Bain et al, 2001)

4.1.5. Список захворювань, з якими проводиться диференційна діагностика ПМФ

4.1.6. Розрахунок прогнозу перебігу ПМФ

4.1.7. Форма для оцінки симптомів мієлопроліферативних неоплазм - загальна шкала симптомів (MPN-SAF TSS)

4.1.8. Оцінка стану пацієнта за шкалами Карновського та ECOG

4.2. Лікування

4.2.1. Алгоритм ведення хворих на ПМФ, пост-ЕТ та пост-СП МФ, хронічна фаза

4.2.2. Лікування ПМФ у хронічній фазі

Терапія анемії

1. Еритропоетини є першими препаратами вибору у пацієнтів з анемією та низьким рівнем еритропоетину сироватки крові (<125 Од/л). Нормальний або високий рівень еритропоетину сироватки крові не є протипоказанням для застосування еритропоетинів при ПМФ.

2. Стартова доза еритропоетинів становить 10000 ОД / 3 рази на тиждень (для дарбопоетину 150 мкг / 1 раз на тиждень), із наступним подвоєнням дози до 20000 ОД/3 рази на тиждень (для дарбопоетину 300 мкг / 1 раз на тиждень) за умови відсутності будь-якої відповіді на терапію через 1 - 2 місяці.

3. Застосування еритропоетинів припиняється у випадку відсутності відповіді на них протягом 3 - 4 місяців терапії.

4. Монотерапія глюкокортикоїдами - преднізолоном (від 0,5 до 1,0 мг/кг/добу) показана пацієнтам із Кумбс-позитивним імунним гемолізом, проте може застосовуватися в пацієнтів з анемією за відсутності гемолітичної активності.

Медикаментозна терапія спленомегалії

1. Гідроксикарбамід є першим препаратом вибору для лікування симптоматичної спленомегалії у хворих низького та проміжного ризику 1 за шкалою IPSS або DIPSS, або DIPSS-Plus із тромбоцитозом та/або лейкоцитозом.

2. Руксолітиніб рекомендовано при симптоматичній спленомегалії у хворих, які належать до групи високого та проміжного ризику 2 за шкалою IPSS або DIPSS, або DIPSS-Plus, проте не є кандидатами для проведення алоТСК або її очікують.

3. Альтернативними препаратами вибору за симптоматичної спленомегалії з лейкоцитозом та/або тромбоцитозом у пацієнтів, які резистентні до гідроксикарбаміду, проте не є кандидатами для терапії руксолітинібом, є кладрибін, мелфалан та бусульфан.

Спленектомія

1. Показання до спленектомії:

- медикаментозно-резистентна симптоматична спленомегалія;

- медикаментозно-резистентна анемія;

- симптоматична портальна гіпертензія (кровотечі з розширених вен стравоходу, асцит);

- наявність важких медикаментозно-резистентних катаболічних симптомів (втрата ваги >10% протягом 6 місяців, нічні поти, лихоманка невизначеного генезу (>37,5° C) протягом 2-х тижнів).

2. Періопераційна підготовка:

- оцінка функції серця, печінки, нирок;

- корекція коагулопатій - застосування антикоагулянтів;

- циторедуктивна терапія за показаннями;

- ретельний контроль кількості тромбоцитів, яка повинна становити менше 400 x 10-9/л (до та після спленектомії);

- лапароскопічна спленектомія не рекомендована;

- емболізація селезінкової артерії не рекомендована;

- рекомендовано проведення вакцинації проти пневмококової інфекції та довготривале застосування пеніцилінів.

3. Ведення постспленектомічної мієлопроліферації:

- гідроксикарбамід є препаратом першої лінії терапії;

- за резистентності до гідроксикарбаміду препаратом вибору є кладрибін.

Променева терапія спленомегалії

Показання до опромінення селезінки:

- медикаментозно-резистентна симптоматична спленомегалія у пацієнтів, які не є кандидатами для проведення спленектомії та мають кількість тромбоцитів >50 x 10-9/л.

Терапія негепатолієнального екстрамедулярного гемопоезу та кістково-больового синдрому

Рекомендовано низькі дози променевої терапії (0,1 - 0,5 Гр, 5 - 10 фракцій).

Терапія конституціональних симптомів, що відповідає на терапію спленомегалії (див. медикаментозна терапія спленомегалії)

Руксолітиніб рекомендовано пацієнтам з конституційними симптомами, які належать до групи високого та проміжного 2 ризику за шкалою IPSS або DIPSS, або DIPSS-Plus.

Мієлосупресивна терапія

1. Гідроксикарбамід є першим препаратом вибору.

2. ІНФ рекомендований виключно у хворих віком до 60-ти років на ранній стадії захворювання за відсутності вираженого ретикулінового фіброзу (префібротична стадія ПМФ). При застосуванні пегильованого ІНФ, рекомендованим засобом є інтерферон альфа-2a.

3. Анагрелід рекомендований у разі тромбоцитозу та резистентності або непереносимості інших препаратів.

4.2.3. Критерії резистентності/непереносимості до терапії гідроксикарбамідом при ПМФ (The European LeukemiaNet)

4.2.4. Терапія руксолітинібом

1. Стартова доза руксолітинібу залежно від кількості тромбоцитів

1) Терапія руксолітинібом переривається після зниження кількості тромбоцитів менше 50 x 10-9/л та/або абсолютної кількості нейтрофілів 0,5 x 10-9/л.

2) Після переривання терапії руксолітинібом, вона відновлюється при зростанні кількості тромбоцитів більше 50 x 10-9/л та абсолютної кількості нейтрофілів 0,75 x 10-9/л.

2. Максимальна доза руксолітинібу, яка призначається після переривання його застосування у зв'язку з розвитком тромбоцитопенії

3. Максимальна доза руксолітинібу, яка призначається після переривання його застосування у зв'язку з розвитком нейтропенії

Після зростання кількості нейтрофілів >0,75 x 10-9/л, терапію руксолітинібом відновлюють з дози 5 мг 1 раз/доба або 5 мг 2 рази/доба, якщо вона нижча, ніж максимальна доза препарату, яку застосовували на останньому тижні перед перервою в терапії.

Редукція дози руксолітинібу проводиться за умови зниження кількості тромбоцитів.

4. Редукція дози руксолітинібу за розвитку тромбоцитопенії у пацієнтів, яким ініційовано лікування на рівні тромбоцитів 100 x 10-9/л та більше

5. Модифікація дози руксолітинібу при недостатній відповіді на терапію у пацієнтів, яким ініційовано лікування на рівні тромбоцитів 100 x 10-9/л або більше

Якщо відповідь на терапію руксолітинібом є недостатньою, а кількість тромбоцитів та нейтрофілів адекватна дозі, остання може бути збільшена на 5 мг двічі на день, до максимальної дози, яка становить 25 мг двічі на день. Доза руксолітинібу не повинна збільшуватись протягом перших 4 тижнів терапії та частіше ніж кожні 2 тижні.

6. Редукція дози при розвитку гематологічної токсичності в пацієнтів, яким ініційовано лікування на рівні тромбоцитів від 50 x 10-9/л до 100 x 10-9/л

Зниження дози руксолітинібу за гематологічної токсичності у хворих, яким було розпочато лікування на рівні тромбоцитів від 50 x 10-9/л до 100 x 10-9/л відповідає такій, яка наведена вище для редукції дози руксолітинібу за розвитку тромбоцитопенії в пацієнтів, яким ініційовано лікування на рівні тромбоцитів 100 x 10-9/л та більше.

1) У хворих, яким ініційована терапія руксолітинібом на рівні тромбоцитів від 50 x 10-9/л до 100 x 10-9/л переривається після зниження кількості тромбоцитів менше 25 x 10-9/л та/або абсолютної кількості нейтрофілів 0,5 x 10-9/л.

2) У хворих, яким ініційована терапія руксолітинібом на рівні тромбоцитів від 50 x 10-9/л до 100 x 10-9/л, після переривання терапії руксолітинібом, вона відновлюється при зростанні кількості тромбоцитів більше 35 x 10-9/л та абсолютної кількості нейтрофілів 0,75 x 10-9/л.

3) Терапію руксолітинібом відновлюють із дози 5 мг 1 раз/доба або 5 мг 2 рази/доба, якщо вона нижче, ніж максимальна доза препарату, яку застосовували на останньому тижні перед перервою в терапії.

7. Редукція дози руксолітинібу у випадку розвитку тромбоцитопенії в пацієнтів, яким ініційовано лікування на рівні тромбоцитів від 50 x 10-9/л до 100 x 10-9/л

8. Модифікація дози руксолітинібу при недостатній відповіді на терапію у пацієнтів, якім ініційоване лікування на рівні тромбоцитів від 50 x 10-9/л до 100 x 10-9/л

Доза руксолітинібу не повинна збільшуватись протягом перших 4-х тижнів терапії та частіше ніж кожні 2 тижні. Якщо відповідь на терапію руксолітинібом є недостатньою, а кількість тромбоцитів на поточний час дорівнює 100 x 10-9/л або більше, доза може бути збільшена на 5 мг у день. Доза руксолітинібу може бути збільшена до максимальної, яка становить 10 мг / 2 рази на добу за зберігання всіх наведених нижче умови:

- кількість тромбоцитів залишається більше або дорівнює 40 x 10-9/л;

- зниження кількості тромбоцитів протягом попередніх чотирьох тижнів відповідає менше ніж 20%;

- абсолютна кількість нейтрофілів більше або дорівнює 1,0 x 10-9/л;

- доза руксолітинібу не була редукована або він не був відмінений в зв'язку із розвитком гематологічної токсичності впродовж останніх 4-х тижнів.

9. Модифікація дози руксолітинібу у випадку розвитку кровотечі

У випадку розвитку кровотечі переривається лікування руксолітинібом незалежно від поточної кількості тромбоцитів. Після того, як кровотеча була зупинена та основна її причиною знаходиться під контролем розглянути питання про поновлення лікування в раніше призначеній дозі. Якщо кровотеча зупинена, але основна її причина залишається неконтрольованою, розглянути питання про поновлення лікування руксолітинібом у більш низькій дозі.