Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги хворим з опіками та їх наслідками

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації

Хворі непрацездатні протягом 3-4 місяців. Охоронний режим протягом 6 місяців, що включає запобігання попадання прямих сонячних променів, вітру, морозу, забрудненості та запиленості.

Ціль протоколу: місцеве і медикаментозне лікування до повного загоєння хімічного опіку I ст. в області гомілковоступневого суглоба і стопи незалежно від виду хімічної речовини.

Умови, в яких повинна здійснюватись медична допомога: обласні, міжрайонні опікові відділення, відділення загальної хірургії центральних міських та районних лікарень.

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Скарги: на біль пекучого характеру в обпаленій області ноги, почервоніння, набряк, наявність міхурів, зниження опороспособности ноги в результаті впливу кислот, лугів, бойових хімічних речовин, компонентів ракетних палив, інших їдких речовин.

Об'єктивний стан: не змінюється.

Локальний статус: гіперемія, помірний набряк шкіряного покриву в перші 12 годин після контакту з хімічною речовиною, больова чутливість збережена. Після 24 годин можливо утворення тонких шкуринок і плям (при ураженні кислотами), або появлення ділянок спочатку мокнучих, яскраво-червоного кольору, потім вкритих темною тонкою шкуринкою (при ураженні лугами). Опік має неправильну форму з чіткими межами. Набряк проходить на 3-4 день, наприкінці першого - началі другого тижня відлущуються сухі шкуринки, на місці ураження залишається лише пігментація, яка зникає через декілька тижнів.

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:

1. Огляд хворого з визначенням локалізації, площі, глибини хімічного опіку.

2. Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження).

3. Опис локального статусу.

4. Відзначення зони ураження за схемою Долініна.

5. Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника (по можливості назва речовини, об'єм агенту, його концентрація, тривалість контакту, ступінь та обсяг першої допомоги).

6. Збір анамнезу життя (перенесені та існуючі хвороби, алергологічний анамнез та ін.).

7. Загальний огляд хворого.

8. Лабораторні дослідження:

1) загальний аналіз крові,

2) загальний аналіз сечі,

3) глюкоза крові,

4) реакція Вассермана,

5) біохімічний аналіз крові,

6) коагулограма.

9. Інструментальні дослідження:

1) флюорографія (при відсутності останнього дослідження протягом року).

ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА:

Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту:

I. Перша медична допомога полягає в негайному видаленні хімічного агента з поверхні тіла та зменшенні його концентрації.

Алгоритм дії:

- видалення одягу, якщо він промоклий хімічною речовиною;

- негайне довготривале промивання уражених частин тіла проточною водою або в великому резервуарі з водою. Тривалість процедури при ураженні звичайними кислотами - 30-60 хвилин, при ураженні лугами - декілька годин. Критерії закінчення промивання: по можливості повне виділення або значне розведення хімічної речовини, зменшення болі та печіння в місці ураження.

- якщо хімічний агент є твердою або сипучою речовиною, перед промиванням водою його треба струсити чи зняти щіткою.

Особлива увага: деякі речовини при сполученні з водою вступають в хімічну реакцію з виділенням тепла, що спричиняє додатковий фактор ушкодження - термічний опік. Це стосується негашеного вапна, триетилалюмінію, діетилалюмінійгідрату, сірчаної кислоти. Тому треба особливо ретельно видалити ці речовини механічним шляхом, сірчану кислоту просушити сухою ганчіркою і тільки потім приступити до промивання водою.

- не доцільно втрачати час на пошук нейтралізатора. Доведено, що реакції нейтралізації екзотермічні (додатковий фактор пошкодження), а ретельне промивання водою достатнє для повного видалення хімічної речовини.

Надання специфічної медичної допомоги при ушкодженні особливими речовинами:

- при опіках фенолом (карболова кислота) або його похідними (крезол та ін.), які не розчиняються в воді:

- обробка поверхні етиловим спиртом або поліетиленгліколем поперемінно з проточною водою.

- При опіках плавиковою (фтористоводневою) кислотою:

- довготривале промивання поверхні великою кількістю проточної води,

- промивання водним розчином бензалконія (цефіран - чвертинна амонієва сполука) або розчином оксиду магнію, препаратів кальцію, які утворюють нерозчинні сполуки з іонами фтору,

- накладення мазі, яка містить гідроокис магнію і сульфат магнію, або компресу з 20% MgO в гліцерині.

- При опіках фосфором відбувається самозаймання на повітрі, тому доцільно:

- негайно погрузити ушкоджену частину у воду і видалити шматочки фосфору паличкою, пінцетом або ватою,

- при відсутності резервуару з водою змити фосфор під сильним струменем води,

- обробити опік 5% розчином сульфату міді (мідяний купорос),

- накласти на ушкоджену поверхню пов'язку, змочену 3% розчином бікарбонату натрію.

- При опіках вологим цементом опіки можуть клінічно виявлятися через декілька годин:

- промивати уражені частини тіла протягом кількох годин до повного видалення лугів.

Надання медичної допомоги в лікувальному закладі:

- Знеболювання (нестероїдні протизапальні препарати, наркотичні анальгетики).

- Обробка ураженої поверхні антисептиком.

- Лужне пиття (гідрокарбонатна вода 1-2 л на добу).

- Проведення інфузійної терапії:

введення кристаллоїдів в об'ємі 1000 мл/добу.

- Профілактика і лікування ранової інфекції.

Антибіотикотерапію починати одразу після госпіталізації хворого і взяття аналізу ранового вмісту на мікробіологічне дослідження!

Внутрішньовенно або внутрішньом'язово:

- пеніциліни;

- цефалоспорини I покоління;

- фторхінолони I-II покоління;

При надходженні пацієнта пізніше третьої доби, доцільно використовувати наступні антибіотики: Цефалоспорини III покоління, або фторхінолони III покоління.

Курс лікування - 7-10 днів.

- Місцеве лікування опіку.

- Промивання поверхні антисептиком).

- Обробка ураженої поверхні (йодскладові детергенти).

- Видалення пухирів при їх нагноєнні.

- накладання багатошарової (8-10 шарів) марлевої асептичної пов'язки з мазями на гідрофільній основі,

- застосування адсорбційних покриттів.

- Бальнеотерапія (відмочування і зняття пов'язок у ванні).

- Інфрачервоне опромінювання ураженої поверхні.

- Фізіотерапевтичне лікування: озонотерапія місцево, лікування в пластиковому ізоляторі абактеріальної установки.

ПРИ ХІМІЧНИХ ОПІКАХ ВЖИВАННЯ МАЗЬОВИХ ПОВ'ЯЗОК НА ЖИРОВІЙ ТА ГЕЛЕВІЙ ОСНОВІ ПРОТИПОКАЗАНО!

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту:

- ЕКГ.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Повне самостійне загоювання опіку до 14-16 доби та запобігання ускладнень.

Тривалість лікування в стаціонарі: 14-16 діб.

Критерії якості лікування: Повне відновлення шкіряного покриву. Можливі залишкові елементи пігментації або лущення, які зникають через декілька тижнів. Може залишатися депігментована ділянка рожевого кольору з помірними рубцевими змінами. Іноді зберігається білуватий поверхневий рубець протягом декількох місяців або років. Інколи виникає ризик розвитку гіпертрофічного (келоїдного) рубця, частіше при нагноєнні рани.

Можливі побічні дії та ускладнення

Хімічний опік I ступеня загоюється без ускладнень.

При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливе поглиблення опіку, що може призвести до пролонгації строків лікування та додаткової економічної витрати.

До поглиблення хімічного опіку може призвести використання нейтралізаторів завдяки термохімічної реакції і впливу додаткового термічного фактору ушкодження.

При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливі незначні зміни в загальному стані хворого.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

Амбулаторне спостереження протягом 1 року. Амбулаторно - попередження рубцеутворення з використанням силіконоабо компресійної терапії в поєднанні з санаторною гідро- чи бальнеотерапією.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації.

Хворі непрацездатні протягом 2-3 тижнів.

Мета протоколу: поліпшення якості надання медичної допомоги хворим з хімічними опіками II ступеня в області гомілковоступневого суглоба і стопи незалежно від виду хімічної речовини.

Умови, в яких повинна здійснюватись медична допомога: опікові відділення та центри різного рівня, відділення реанімації та інтенсивної терапії, відділення загальної хірургії центральних міських та районних лікарень.

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Скарги: на біль в обпаленій області нозі різної інтенсивності в залежності від речовини, що ушкоджує, частіше пекучого характеру, наявність опікових ран у вигляді піхурів сухого чи вологого некротичного струпа, набряк ноги, зниження опороздатності, як результат впливу хімічного агента.

Загальний стан хворого: не змінюється.

Локальний статус: спостерігається тонкий шар некрозу та/або пухирці із серозним вмістом, гіперемія, помірний набряк шкіряного покриву навколо ураження. Некроз може бути різноманітного кольору. Форма опіку неправильна з чіткими межами. Іноді від струпу відчувається запах хімічної речовини.

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:

Огляд хворого з визначенням локалізації, площі, глибини хімічного опіку.

Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження).

Опис локального статусу.

Відзначення зони ураження за схемою Долініна.

Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника (по можливості назва речовини, об'єм агенту, його концентрація, тривалість контакту, ступінь та обсяг першої допомоги).

Збір анамнезу життя (перенесені та існуючі хвороби, алергологічний анамнез та ін.).

Загальний огляд хворого.

Визначення наявності опікового шоку та необхідності госпіталізації хворого у відділення реанімації та інтенсивної терапії.

Лабораторні дослідження (виконуються при надходженні хворого, щодня при знаходженні в реанімаційному відділенні, потім 1 раз у 7 днів. При необхідності - частіше):

1) загальний аналіз крові,

2) загальний аналіз сечі,

3) глюкоза крові,

4) реакція Вассермана (одноразово),

5) біохімічний аналіз крові,

6) коагулограма,

7) мікробіологічне дослідження вмісту рани з висівом мікрофлори та визначенням чутливості до антибіотиків (у разі нагноєння) - раз у 7 днів,

8) визначення групи крові за системою АВО та резус-фактора.

Інструментальні дослідження:

- флюорографія (при відсутності останнього дослідження протягом року).

ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА:

Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту:

I. ДОГОСПІТАЛЬНИЙ ЕТАП.

- Усунення впливу фактора, що ушкоджує.

Негайне видалення хімічного агента з поверхні тіла та зменшення його концентрації.

Алгоритм дії:

- Видалення одягу, якщо він промоклий хімічною речовиною. Якщо одяг фіксований до тіла, видаляти його недоцільно.

- Негайне довготривале промивання уражених частин тіла проточною водою або в великому резервуарі з водою. Тривалість процедури при ураженні звичайними кислотами - 30-60 хвилин, при ураженні лугами - декілька годин. Критерії закінчення промивання: по можливості повне видалення або значне розведення хімічної речовини, зменшення болі та печіння в місці ураження.

- Якщо хімічний агент є твердою або сипучою речовиною, перед промиванням водою його треба струсити чи зняти щіткою.

Особлива увага: деякі речовини при сполученні з водою вступають в хімічну реакцію з виділенням тепла, що спричиняє додатковий фактор ушкодження - термічний опік. Це стосується негашеного вапна, триетилалюмінію, діетилалюмінійгідрату, сірчаної кислоти. Тому треба особливо ретельно видалити ці речовини механічним шляхом, сірчану кислоту просушити сухою ганчіркою і тільки потім приступити до промивання водою.

- Не доцільно втрачати час на пошук нейтралізатора. Доведено, що реакції нейтралізації екзотермічні (додатковий фактор пошкодження), а ретельне промивання водою достатньо для повного видалення хімічної речовини.

Надання специфічної медичної допомоги при ушкодженні особливими речовинами:

- При опіках фенолом (карболова кислота) або його похідними (крезол та ін.), які не розчиняються в воді:

- рясне промивання ушкодженої тканини водою, щоб розбавити сполуку,

- обробка поверхні етиловим спиртом або поліетиленгліколем (що підвищує розчинність фенолу) поперемінно з проточною водою.

- При опіках плавиковою (фтористоводневою) кислотою:

- довготривале промивання поверхні великою кількістю проточної води,

- промивання водним розчином бензалконія (цефіран - четвертинна амонієва речовина) або розчином оксиду магнію, препаратів кальцію, які утворюють нерозчинні сполуки з іонами фтору,

- накладення мазі, яка містить гідроокис магнію і сульфат магнію, або компресу з 20% MgO в гліцерині.

- При опіках фосфором відбувається самозаймання на повітрі і утворюється комбінований термохімічний опік, що обтяжується всмоктуванням в тканини окислів фосфору, який добре розчиняється в жирах і може проникати в глибокі тканини, тому доцільно:

- негайно погрузити ушкоджену частину у воду і видалити шматочки фосфору паличкою, пінцетом або ватою,

- при відсутності резервуару з водою змити фосфор під сильним струменем води,

- обробити опік 5% розчином сульфату міді (мідний купорос) - утворюється фосфід міді темного кольору, який легко розпізнається і видаляється з ураженої поверхні,

- накласти на ушкоджену поверхню пов'язку, змочену 3% розчином бікарбонату натрію.

Розчин сульфату міді можна наносити на уражену ділянку і через декілька годин після промивання з метою виявлення невеликих часток фосфору в глибині тканин.

- Опіки вологим цементом можуть клінічно проявлятися через декілька годин, тому:

- промивати уражені частини тіла протягом кількох годин, до повного видалення лугів.

II. Надання медичної допомоги в лікувальному закладі:

- Знеболювання (нестероїдні протизапальні препарати, наркотичні анальгетики).

- Обробка ураженої поверхні антисептиком.

- Лужне пиття (гідрокарбонатна вода 1-2 л на добу).

- Проведення інфузійної терапії.

введення кристалоїдів в об'ємі 1200 мл/добу.

- Профілактика і лікування ранової інфекції.

Антибактеріальна терапія (пеніциліни; цефалоспорини I-III покоління; фторхінолони II-III покоління. Курс лікування - 7 днів).

- Місцеве лікування опіку.

- Промивання поверхні антисептиком.

- Обробка ураженої поверхні (йодскладові детергенти).

- Видалення пухирів при їх нагноєнні.

- Накладання багатошарової (8-10 шарів) марлевої асептичної пов'язки з мазями на гідрофільній основі,

- Застосування адсорбційних покриттів.

- Бальнеотерапія (відмочування і зняття пов'язок у ванні).

- Інфрачервоне опромінювання ураженої поверхні.

ПРИ ХІМІЧНИХ ОПІКАХ ВЖИВАННЯ МАЗЬОВИХ ПОВ'ЯЗОК НА ЖИРОВІЙ ТА ГЕЛЕВІЙ ОСНОВІ ПРОТИПОКАЗАНО!

- Фізіотерапевтичне лікування: озонотерапія місцево, лікування в пластиковому ізоляторі абактеріальній установці. Лікування на флюодизируючому ліжку "Клінітрон", терапія бактерицидними лампами "Керамотерм".

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту:

- ЕКГ

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Повне загоювання опіку протягом 4-6 тижнів за рахунок крайовій та острівковій епітелізації (із збережених дериватів шкіри). Можливе залишення ділянки депігментації та ділянки гіпертрофічних та келоїдних рубців.

Тривалість лікування: 24-28 діб.

Критерії якості лікування: відновлення цілісності шкіряного покриву наступає протягом 4 тижнів за рахунок крайової й острівкової епітелізації (із збережених дериватів шкіри). Залишаються ділянки депігментації та ділянки гіпертрофічних та келоїдних рубців.

Можливі побічні дії та ускладнення

Хімічний опік II ступеня загоюється без ускладнень. Іноді можливо нагноєння ураженої поверхні з подальшим формуванням гіпертрофічного (або келоїдного) рубця, особливо при опіках речовинами, які утворюють колікваційний некроз та посилюють запальну реакцію.

При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливе поглиблення опіку, що призводить до пролонгації строків лікування та додаткової економічної витрати. До поглиблення хімічного опіку може призвести використання нейтралізаторів завдяки термохімічної реакції і впливу додаткового термічного фактору ушкодження.

При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливе загострення хронічної патології, що призводить до погіршення стану хворого.

При наявності супутньої патології можливо виникнення ускладнень з боку внутрішніх органів і перед усім в першу чергу шлунково-кишкового тракту - виникненню стресової виразки, запаленню легенів.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

Амбулаторне спостереження протягом 1 року. Амбулаторно - попередження рубцеутворення з використанням силіконо- або компресійної терапії в поєднанні з санаторною гідро- чи бальнеотерапією.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації

Хворі непрацездатні протягом 3-4 тижнів. Охоронний режим протягом 3 місяців, що включає запобігання попадання прямих сонячних променів, вітру, морозу, забрудненості та запиленості.

Мета протоколу: поліпшення якості надання медичної допомоги хворих за допомогою впровадження стандартів діагностики і лікування в клінічну практику, результатом якого має бути повне загоювання опіку та запобігання ускладнень.

Умови, в яких повинна здійснюватись медична допомога: відділення загальної хірургії (тільки при неможливості транспортування до спеціалізованого відділення), спеціалізовані опікові відділення та центри, підрозділи інтенсивної терапії опікових відділень та центрів.

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Скарги: біль та відчуття печіння, стягування (можливо відсутні), слабкість, нудоту, блювання та ін., утворювання некрозу, почервоніння шкіри та помірний набряк навколо ураження.

Загальний стан хворого: не змінюється.

Локальний статус: утворюється щільний некротичний струп, інтенсивність специфічного кольору якого (див. вище) наростає протягом першої доби після ураження. Інколи крізь струп видно тромбовані підшкірні вени. На фоні навколишнього набряку сухий некротичний струп, що утворений кислотою, виглядає як запалий, спаяний з підлеглими тканинами, не береться в складку. М'який струп від дії лугів звичайно розташований на одному рівні з навколишньою шкірою. Навколо ураження помірний набряк шкіряного покриву, гіперемія. Форма опіку неправильна з чіткими межами. Іноді від струпу відчувається запах хімічної речовини.

Больова і тактильна чутливість відсутня, температура опікової поверхні знижена.

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:

Огляд хворого з визначенням локалізації, площі, глибини хімічного опіку.

Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження).

Опис локального статусу.

Відзначення зони ураження за схемою Долініна.

Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника (по можливості назва речовини, об'єм агенту, його концентрація, тривалість контакту, ступінь та обсяг першої допомоги).

Збір анамнезу життя (перенесені та існуючі хвороби, алергологічний анамнез та ін.).

Загальний огляд хворого.

Визначення наявності опікового шоку та необхідності госпіталізації хворого у відділення реанімації та інтенсивної терапії.

Лабораторні дослідження (виконуються при надходженні хворого, щодня при знаходженні в реанімаційному відділенні, потім 1 раз у 7 днів. При необхідності - частіше):

1) загальний аналіз крові,

2) загальний аналіз сечі,

3) глюкоза крові,

4) реакція Вассермана (одноразово),

5) біохімічний аналіз крові,

6) коагулограма,

7) мікробіологічне дослідження вмісту рани з висівом мікрофлори та визначенням чутливості до антибіотиків (у разі нагноєння) - раз у 7 днів,

8) визначення групи крові за системою АВО та резус-фактора.

Інструментальні дослідження:

- флюорографія (при відсутності останнього дослідження протягом року).

ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА:

Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту:

I. ДОГОСПІТАЛЬНИЙ ЕТАП.

- Усунення впливу фактора, що ушкоджує.

Негайне видалення хімічного агента з поверхні тіла та зменшення його концентрації.

Алгоритм дії:

- Видалення одягу, якщо він промоклий хімічною речовиною. Якщо одяг фіксований до тіла, видаляти його недоцільно.

- Негайне довготривале промивання уражених частин тіла проточною водою або в великому резервуарі з водою. Тривалість процедури при ураженні звичайними кислотами - 30-60 хвилин, при ураженні лугами - декілька годин. Критерії закінчення промивання: по можливості повне видалення або значне розведення хімічної речовини, зменшення болі та печіння в місці ураження.

- Якщо хімічний агент є твердою або сипучою речовиною, перед промиванням водою його треба струсити чи зняти щіткою.

Особлива увага: деякі речовини при сполученні з водою вступають в хімічну реакцію з виділенням тепла, що спричиняє додатковий фактор ушкодження - термічний опік. Це стосується негашеного вапна, триетилалюмінію, діетилалюмінійгідрату, сірчаної кислоти. Тому треба особливо ретельно видалити ці речовини механічним шляхом, сірчану кислоту просушити сухою ганчіркою і тільки потім приступити до промивання водою.

- Недоцільно втрачати час на пошук нейтралізатора. Доведено, що реакції нейтралізації екзотермічні (додатковий фактор пошкодження), а ретельне промивання водою достатньо для повного видалення хімічної речовини.

Надання специфічної медичної допомоги при ушкодженні особливими речовинами:

- При опіках фенолом (карболова кислота) або його похідними (крезол та ін.), які не розчиняються в воді:

- рясне промивання ушкодженої тканини водою, щоб розбавити сполуку,

- обробка поверхні етиловим спиртом або поліетиленгліколем (що підвищує розчинність фенолу) поперемінно з проточною водою.

- При опіках плавиковою (фтористоводневою) кислотою:

- довготривале промивання поверхні великою кількістю проточної води,

- промивання водним розчином бензалконія (цефіран - четвертинна амонієва речовина) або розчином оксиду магнію, препаратів кальцію, які утворюють нерозчинні сполуки з іонами фтору,

- накладення мазі, яка містить гідроокис магнію і сульфат магнію, або компресу з 20% MgO в гліцерині.

- При опіках фосфором відбувається самозаймання на повітрі і утворюється комбінований термохімічний опік, що обтяжується всмоктуванням в тканини окислів фосфору, який добре розчиняється в жирах і може проникати в глибокі тканини, тому доцільно:

- негайно погрузити ушкоджену частину у воду і видалити шматочки фосфору паличкою, пінцетом або ватою,

- при відсутності резервуару з водою змити фосфор під сильним струменем води,

- обробити опік 5% розчином сульфату міді (мідний купорос) - утворюється фосфід міді темного кольору, який легко розпізнається і видаляється з ураженої поверхні,

- накласти на ушкоджену поверхню пов'язку, змочену 3% розчином бікарбонату натрію.

Розчин сульфату міді можна наносити на уражену ділянку і через декілька годин після промивання з метою виявлення невеликих часток фосфору в глибині тканин.

- Опіки вологим цементом можуть клінічно проявлятися через декілька годин, тому:

- промивати уражені частини тіла протягом кількох годин, до повного видалення лугів.

II. Надання медичної допомоги в лікувальному закладі:

- Знеболювання (нестероїдні протизапальні засоби, наркотичні анальгетики).

- Обробка ураженої поверхні антисептиком.

- Профілактика правця (введення анатоксину АДП 0,5 мл).

- Лужне пиття (гідрокарбонатна вода 1-2 л на добу).

- Проведення інфузійної терапії.

введення кристаллоїдів у об'ємі 1500 мл/добу.

- Профілактика і лікування ранової інфекції.

Антибіотикотерапію починати одразу після госпіталізації хворого і взяття аналізу раневого вмісту на мікробіологічне дослідження!

Перорально або внутрішньом'язово:

- пеніциліни (синтетичні);

- цефалоспорини I-III покоління;

- фторхінолони II-III покоління;

- комбінація антибіотиків.

Курс лікування антибіотиками - 14-21 доба, можливо довше, якщо триває нагноєння.

- Місцеве лікування опіку.

- Обробка ураженої поверхні (йодскладові детергенти).

- При циркулярних опіках кінцівки, якщо відбувається стискання судинно-нервових пучків і порушується кровообіг в дистальних відділах, показана невідкладна декомпресійна некротомія, яка виконується в перші 6-8 годин після травми.

- накладання багатошарової (8-10 шарів) асептичної пов'язки з мазями на гідрофільній основі,

- застосування адсорбційних покриттів,

- бальнеотерапія (відмочування і зняття пов'язок у ванні),

- інфрачервоне опромінювання ураженої поверхні.

Надання підвищеного положення, іммобілізація кінцівки на шині Беллера, постільний режим. Можливо використовування локальних абактеріальних ізоляторів, флюідизіруючого ліжка (Клінітрон).

- Передопераційна підготовка хворого та огляд анестезіолога, при необхідності додаткові обстеження.

- Після стабілізації загального стану, проведення ранньої некректомії (до 5-7 діб з моменту травми) етапами, з одномоментним висіченням некрозу та одномоментним закриттям раньового дефекту вільним розщепленим аутодермотрансплантатом.

- При невпевненості у радикальності висічення некрозу проводиться тимчасове закриття ранового дефекту ліофілізованим ксенодермотрансплантатом або іншими біологічними та композиційними синтетичними матеріалами з їх подальшою заміною за показаннями.

- Проведення відстроченої аутодермопластики при формуванні гранулюючої поверхні рани на протязі 2-3 тижнів.

- Післяопераційне ведення хворого:

- накладання багатошарової (8-10 шарів) асептичної пов'язки з мазями на гідрофільній основі застосування адсорбційних покриттів,

- інфрачервоне опромінювання ураженої поверхні,

- місцева магнітотерапія.

Консервативне лікування опікової рани.

При наявності ускладнень з боку внутрішніх органів, поєднаних ушкоджень, вікових змін, протипоказань для оперативного втручання, неможливості проведення наркозу, надходження пацієнта до стаціонару на 3 добу і пізніше (за різними обставинами):

- ведення опікової рани консервативним методом викладеного вище;

- лікування супутньої патології, поєднаних ушкоджень з метою стабілізації загального стану хворого;

- підготовка ранової поверхні до відстроченого оперативного лікування.

ПРИ ХІМІЧНИХ ОПІКАХ ВЖИВАННЯ ПОВ'ЯЗОК НА ЖИРОВІЙ ТА ГЕЛЕВІЙ ОСНОВІ ПРОТИПОКАЗАНО!

- Фізіотерапевтичне лікування: лікування в пластиковому ізоляторі абактеріальній установці, терапія лампами "Керамотерм". Лікувальна фізкультура. Еластичне бинтування кінцівки.

- Рання профілактика післяопікових контрактур:

- позиціонування,

- фізіотерапія;

- лікувальна фізкультура,

- мазі з гідрокортизоном,

- силіконотерапія,

- компресійна терапія.

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту:

- Рентгенографія сегментів кінцівок;

- Мазки - відбитки поверхні рані.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Через 45-50 діб шкіряний покрив ураженої ділянки повністю відновлюється, відбувається повне одужання пацієнта. Залишаються елементи пігментації, рубцевих змін, які зберігаються протягом останніх років.

Тривалість лікування в стаціонарі: 45-50 діб.

Критерії якості лікування: відновлення цілісності шкіряного покриву з використанням оперативного методу лікування. Залишаються ділянки депігментації та ділянки рубцево зміненої шкіри навколо пересаджених трансплантатів.

Можливі побічні дії та ускладнення

При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливе поглиблення опіку, нагноєння його, формування гіпертрофічного або келоїдного рубця, особливо при опіках речовинами, які утворюють колікваційний некроз. Це призводить до пролонгації строків лікування та додаткової економічної витрати. До поглиблення хімічного опіку може призвести використання нейтралізаторів завдяки термохімічній реакції і впливу додаткового термічного фактору ушкодження.

При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливе загострення хронічної патології, що призводить до погіршення стану хворого.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

Пацієнти, які мають глибокі опіки в області суглобів, шиї, обличчя, промежини, потребують подальшої диспансеризації на постгоспітальному етапі. Вони перебувають під диспансерним наглядом до усунення деформацій і контрактур та оглядаються спеціалістами опікового відділення чи центру не менш ніж 2 рази на рік.

Додаткові реабілітаційні заходи:

1. Консервативне лікування:

- Використання ванн з різними детергентами;

- Фітотерапія;

- Фізіотерапевтичне лікування:

- ультразвук з гідрокортизоном,

- електрофорез з ліпазою, ронідазою та ін.,

- ІК-лазерна терапія,

- гідромасаж,

- лікувальна фізкультура;

- Санаторно-курортне лікування: сірководневі і родонові ванни, ЛФК.

- Реабілітаційна програма з використанням силіконо- або компресійної терапії в поєднанні з санаторною гідро- чи бальнеотерапією.

2. Хірургічна реабілітація:

- Усунення рубцевих деформацій і контрактур, які не підлягають консервативному лікуванню. Проводиться через 6-12 місяців після загоювання всіх ран. При швидко прогресуючих деформаціях можливо розсічення рубцевих масивів раніше.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації

Хворі непрацездатні протягом 6-8 тижнів. Охоронний режим протягом 4 місяців, що включає запобігання попадання прямих сонячних променів, вітру, морозу, забрудненості та запиленості.

Мета протоколу: зниження летальності і зменшення термінів лікування потерпілих з термічними опіками гортані і трахеї.

Задача протоколу: поліпшення якості медичної допомоги потерпілим з термічними опіками гортані і трахеї.

Медичні заклади, де повинний застосовуватись протокол: обласні опікові центри і відділення, відділення опікової реанімації; можлива первинна госпіталізація в хірургічні і травматологічні відділення - з раннім переведенням потерпілих у спеціалізоване опікове відділення.

Ознаки та критерії діагностики захворювання

СКАРГИ: на біль і сухість у горлі, закладеність носу, зміну тембру голосу, біль в обпалених ділянках шкіри.

ОБ'ЄКТИВНИЙ СТАН. Загальний стан задовільний. Шкіра крил носа, губи обпечені, волосся пресінка носа обвуглені. Т в нормі. ЧД-18 у хв. У легенях - везикулярне дихання. Тони серця чисті, ритмічні. ЛОР-ОГЛЯД: Слизова оболонка порожнини носа, глотки, гортані суха, гіперемійована, голосові складки сірого кольору, обидві половини гортані рухливі. Відзначається легка охриплість. Дихання вільне.

ФІБРОБРОНХОСКОПІЯ (ФБС): гіперемія і сухість слизової оболонки верхнього відділу трахеї, хрящові півкільця трахеї добре контуріруються; слизова оболонка головних і сегментарних бронхів рожева.

Діагностична програма:

Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту:

1. Лікування в умовах спеціалізованого відділення або відділення опікової реанімації.

2. Клінічний аналіз крові, загальний аналіз сечі - 1 раз у 10 днів або за показанням; загальний білок і фракції, коагулограма, цукор крові, креатинін, азот і сечовина крові, визначення групи крові і резус-фактора; за показанням - кислотно-лужний стан крові, газовий склад крові, електроліти крові, білірубін, АСТ, АЛТ.

3. Контроль гемодинаміки (артеріальний тиск, ЧП, ЕКГ).

4. Контроль введеної і виділеної рідини.

5. Діагностична і санаційна фібробронхоскопія.

6. Огляд ЛОР-лікаря, окуліста.

7. Визначення рівня карбоксігемоглобіну, метгемоглобіну.

8. Рентгенографія ОГК.

9. Виявлення супутніх захворювань.

Лікувальна програма потерпілих з термічним опіком гортані і трахеї легкого ступеня (лікування уражень шкірних покривів - по відповідному протоколі).

1. Знеболювання (нестероїдні протизапальні речовини, наркотичні анальгетикі).

Інгаляційне ураження може збільшувати потреби в рідині, тому інфузійна терапія вимагає регулярної оцінки. Інфузійна терапія проводиться до досягнення оптимальних кардіореспіраторних показників (нормалізації артеріального тиску, Ht, ЦВТ, газового складу крові, рівня білка плазми), добового діурезу (об'єм сечі не менш 1,5-2 мл у годину на 1 кг маси тіла). На другу добу вводять дві третини об'єму, введеного в першу добу, а на третю добу - дві третини об'єму другої доби.

3. При виявленні в крові карбоксигемоглобіну, метгемоглобіну рекомендується введення антидотів:

10% р-н метиленового синього в/в 5 мл у 40 мл 40% р-ну глюкози - одноразово

30% р-ну тіосульфату натрію 10 мл в/в - одноразово

1000 мкг вітаміну B12 в/в - одноразово

цитохрому C 0,25% 8 мл на 5% р-ні глюкози 200 мл в/в крап. 2 р. у добу - 5 діб.

4. Серцеві глікозиди

5. Діуретики осмотичні і салуретики.

6. Інгібітори протеаз.

7. Антикоагулянти.

8. Кортикостероїди.

9. Інгаляції аерозолів кортикостероїдів.

10. Інгаляційні антибактеріальні і протизапальні препарати.

11. Антибактеріальна і протигрибкова терапія. У перші 3-5 діб використовуються антибіотики широкого спектра дії, потім - у залежності від чутливості мікрофлори.

12. Санаційні фібробронхоскопії (ФБС).

Діагностична і санаційна ФБС - одноразово.

13. Бронхолітики.

14. Спазмолітичні препарати, що поліпшують мікроциркуляцію, блокатори фосфодіестерази.

15. Туалет верхніх дихальних шляхів проводиться з використанням фізіологічного р-ну натрію хлориду у виді крапель у ніс 3-4 р. на добу, полоскань горла р-ном фурациліну 3 р. на добу.

16. Мукорегулятори, що сприяють утворенню ендогенного сурфактанту.

17. Протиправцева сироватка або правцевий анатоксин за схемою - за показанням (у залежності від титру протиправцевих антитіл).

18. Харчування. Опікові хворі вимагають раннього і посиленого харчування, переважно ентерального для підтримки цілісності слизової оболонки кишечнику. Використовується часте дробове харчування до 5-6 разів на добу. Загальний калораж 2600-3000 ккал/добу. Відповідно до формули Куррери: (25 ккал/кг ваги) + (40 ккал на кожний % обпаленій поверхні тіла). Стандартна дієта: стіл 11а та 11б.

19. Гострі виразки шлунка, зв'язані з важким опіком, можуть бути попереджені раннім харчуванням і введенням антацидів.

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту:

1. Контроль ЦВТ (катетер Сван Ганця для виміру ЦВТ і складених серцевого викиду) - за показанням.

2. Консультація терапевта, невропатолога, нефролога, лікаря відділення гіпербаричної оксигенації, лікаря відділення гемодіализу - за показанням.

3. Ендотрахеальна інтубація, ШВЛ із позитивним тиском на видиху до 10-15 мм рт.ст. (за показанням).

4. Катетеризація підключичної або стегнової вени.

5. Катетеризація сечового міхура.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Повне загоювання опіку з об'єктивним і суб'єктивним восстановленням функцій зовнішнього дихання.

Загальна тривалість лікування - близько 20-30 діб.

Критерії якості лікування:

- клінічні (об'єктивний огляд);

- лабораторні (динаміка перерахованих вище лабораторних показників);

- дані огляду ЛОР-органів, фіробронхоскопії, ЕКГ, рентгенографії ОГК.

Можливі побічні дії та ускладнення

При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливі наступні ускладнення: набряк гортані, гнійний ларинготрахеобронхит, гнійний ларинготрахеобронхит з обструктивним синдромом, пневмонія, ателектази, інфаркт легені, абсцес легені. У віддаленому періоді можливий розвиток хронічного ларингіту (розвиток рубців у гортані), хронічного атрофічного ларинготрахеїта, бронхоектатичної хвороби, хронічній пневмонії.

При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливе загострення хронічної патології, що призводить до погіршення стану хворого.

Відсутність адекватної терапії шоку може привести до виникнення ускладнень з боку внутрішніх органів й в першу чергу шлунково-кишкового тракту - виникненню стресової виразки, запаленню легенів.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги. Диспансерний догляд хірурга, терапевта за місцем проживання, огляд 1 р. у 3 міс. Консультація пульмонолога, ЛОР-лікаря, рентгенографія ОГК, дослідження функцій зовнішнього дихання, консультація лікаря-едоскопіста (при необхідності - ФБС) - за показанням.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень.

Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації.

Хворі непрацездатні протягом 2-3 тижнів. Охоронний режим протягом 4 місяців, що включає запобігання дихання забрудненим та запиленим повітрям, вдихання вологого, охолодженного повітря та пару.

Мета протоколу: зниження летальності і зменшення термінів лікування потерпілих з термічними опіками гортані і трахеї.

Поліпшення якості медичної допомоги потерпілим з термічними опіками гортані і трахеї.

Умови, в яких повинна здійснюватись медична допомога: обласні опікові центри і відділення, відділення опікової реанімації; можлива первинна госпіталізація в хірургічні і травматологічні відділення - з раннім переведенням потерпілих у спеціалізоване опікове відділення.

Ознаки та критерії діагностики захворювання

СКАРГИ: на утруднене дихання через ніс, біль і сухість у горлі, охриплість, біль в обпечених ділянках шкіри.

ОБ'ЄКТИВНИЙ СТАН. Загальний стан середньої тяжкості. Задишка змішаного характеру при фізичному навантаженні. ЧД-22 у хв. У легенях - везикулярне дихання. Тони серця приглушені, ритмічні. ЧП - 90 у хв. САТ 90-100 мм рт.ст.

ЛОР-ОГЛЯД. Риноскопія: слизова оболонка порожнини носа гіперемійована й набрякла, у носових ходах кірки. Дихання через ніс утруднено. Фарингоскопія: слизова оболонка порожнини рота і глотки гіперемійована, трохи набрякла, стовщена, на задній стінці глотки - нальоти кіптяви. Ларингоскопія: слизова оболонка надгортанника, черпакувато-надгортанних і голосових складок яскраво гіперемійована, трохи набрякла, голосова щілина широка, на надгортаннику і черпакувато-надгортанних складках - невеликі ерозії, на слизуватій оболонці гортані - нальоти кіптяви.

ФІБРОБРОНХОСКОПІЯ (ФБС): гіперемія і сухість слизової оболонки верхнього відділу трахеї, хрящові півкільця трахеї добре контуруються.

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:

Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту:

1. Лікування в умовах спеціалізованого відділення або відділення опікової реанімації.

2. Клінічний аналіз крові і Ht, загальний аналіз сечі - 1 раз у 10 днів або за показанням; загальний білок і фракції, коагулограма, цукор крові, креатінин, азот і сечовина крові, визначення групи крові і резус-фактора; за показанням - кислотно-основний стан крові, газовий склад крові, електроліти крові, білірубін, АСТ, АЛТ.

3. Контроль гемодинаміки (артеріальний тиск, ЧП, ЕКГ).

4. Контроль введеної і виділеної рідини.

5. Діагностична і санаційна фібробронхоскопія.

6. Огляд ЛОР-лікаря, окуліста.

7. Визначення рівня карбоксігемоглобіну, метгемоглобіну.

8. Рентгенографія ОГК.

9. Виявлення супутніх захворювань.

10. Визначення титру правцевих антитіл.

ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА:

1. Оксигенотерапія (інгаляція зволоженої повітряно-кисневої суміші).

При декомпенсації дихання - інтубація (термопластична інтубаційна трубка, планова переінтубація через 3-6 днів), механічна ШВЛ із підвищенням тиску на видиху до 10-15 мм рт.ст. або високочастотна перкусійна вентиляція легень киснево-повітряною сумішшю під тиском 2-4 кгс/кв.см з частотою від 250-300 у хвилину (5 Гц) апаратом "Спирон - 601".

1. Знеболювання (нестероїдні протизапальні речовини, наркотичні анальгетикі).