Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги хворим з опіками та їх наслідками

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Загальна токсична дія хімічних речовин:

- гіпокальцемія - основне ускладнення абсорбції фтористоводневій або щавлевої кислот;

- тяжкі токсичні гепатопатія і нефропатія можуть настати при проковтуванні і аспірації фосфору, бензину, формаліну і кислот: дубильної, мурашиної, хромової, пікринової і фенолової;

- при ураженні калію перманганатом можлива метгемоглобінемія;

- крезол (лізол), оцтова есенція спричиняють важкий гемоліз, гемоглобінурію, нефропатію;

- 30-40% розчин перекису водню може викликати газову емболію серця і мозку;

- гідрокарбони, фреон викликають серцеві аритмії;

- практично всі отруєння спричиняють ураження ЦНС.

На фоні хімічного ураження дихальних шляхів розвиваються наступні ускладнення: набряк гортані, гострі виразки глотки і стравоходу з розвитком медіастиніту, паратонзилярного і парафарингеального абсцесів, флегмони шиї; кровотечі з ерозірованих судин, трахеостравохідні нориці, гнійний ларинготрахеобронхит з обструктивним синдромом, пневмонія, ателектази, інфаркт легені, абсцес легені. У віддаленому періоді можливий розвиток бронхоектатичної хвороби, хронічної пневмонії, пневмосклерозу, стенозів глотки, гортані, стравоходу.

СКАРГИ: біль у горлі, афонію, кашель з домішкою крові в мокротинні, утруднене дихання, головний біль, загальну слабість, біль у м'язах.

Пізніше біль у горлі підсилювався, з'явилися афонія, задишка.

ОБ'ЄКТИВНИЙ СТАН. Загальний стан середньої тяжкості. Визначається загальмованість, апатія. Шкірні покриви сірого кольору. Задишка змішаного характеру при фізичному навантаженні. ЧД - 28 у хв. У легенях - жорстке дихання, сухі хрипи. Тони серця приглушені, ритмічні. ЧП - 70 у хв. САТ 90-100 мм рт.ст. ЛОР-ОГЛЯД. Фарингоскопія: слизова оболонка глотки гіперемійована, потовщена, на задній стінці глотки, передніх піднебінних дужках і язичку м'якого піднебіння - поверхневий білуватий наліт.

Ларингоскопія: слизова оболонка надгортанника, черпакувато-надгортанних і голосових складок гіперемійована, набрякла, голосова щілина трохи звужена, на надгортаннику і черпакувато-надгортанних складках - "білі плями" некрозу, у міжчерпакуватої області - ерозії. Відзначається афонія.

ФІБРОБРОНХОСКОПІЯ (ФБС): відзначається яскрава гіперемія і набряк слизової оболонки трахеї, згладженість контурів хрящових півкілець; геморрагіїи, фібринозні нальоти; слизова оболонка часткових і сегментарних бронхів рожева, хрящові кільця добре контурируются.

Госпіталізація в опікову реанімацію або опікове відділення.

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:

Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту:

1. Лікування в умовах спеціалізованого відділення або відділення опікової реанімації.

2. Інгаляція зволоженої повітряно-кисневої суміші.

3. Клінічний аналіз крові і Ht, загальний аналіз сечі - 1 раз у 10 днів або за показанням; загальний білок і фракції, коагулограма, цукор крові, креатинін, азот і сечовина крові, визначення групи крові і резус-фактора; за показанням - кислотно-основний стан крові, газовий склад крові, електроліти крові, білірубін, АСТ, АЛТ.

4. Катетеризація підключичної або стегнової вени.

5. Катетеризація сечового міхура.

6. Контроль введеної і виділеної рідини.

7. Контроль гемодинаміки (артеріальний тиск, ЧП, ЕКГ).

8. Діагностичні фібробронхоскопія і фіброезофагогастроскопія.

9. Огляд ЛОР-лікаря, окуліста.

10. Визначення рівня карбоксигемоглобіну, метгемоглобіну.

11. Виявлення супутніх захворювань.

12. Визначення титру правцевих антитіл.

13. Рентгенографія ОГК.

ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА:

1. Оксигенотерапія (інгаляція зволоженої повітряно-кисневої суміші).

При декомпенсації дихання - інтубація (термопластична інтубаційна трубка, планова переінтубація через 3-6 днів), механічна ШВЛ із підвищенням тиску на видиху до 10-15 мм рт.ст. або високочастотна перкусійна вентиляція легень киснево-повітряною сумішшю.

Знеболювання (нестероїдні протизапальні речовини, наркотичні анальгетикі).

Інгаляційне ураження може збільшувати потреби в рідині, тому інфузійна терапія вимагає регулярної оцінки. Інфузійна терапія проводиться до досягнення оптимальних кардіореспіраторних показників (нормалізації артеріального тиску, Ht, ЦВТ, газового складу крові, рівня білка плазми), добового діурезу (об'єм сечі не менш 1,5-2 мл у годину на 1 кг маси тіла). На другу добу вводять дві третини об'єму, введеного в першу добу, а на третю добу - дві третини об'єму другої доби.

3. При виявленні в крові карбоксигемоглобіну, метгемоглобіну рекомендується введення антидотів:

10% р-н метиленового синього в/в 5 мл у 40 мл 40% р-ну глюкози - одноразово

30% р-ну тіосульфату натрію 10 мл в/в - одноразово

1000 мкг вітаміну B12 в/в - одноразово

цитохрому C 0,25% 8 мл на 5% р-ні глюкози 200 мл в/в крап. 2 р. у добу - 5 діб.

При отруєнні калію перманганатом, фенолом рекомендується призначення антидотів.

10% р-н метиленового синього в/в 5 мл у 40 мл 40% р-ну глюкози - одноразово

30% р-ну тіосульфату натрію 10 мл в/в - одноразово

1000 мкг вітаміну B12 в/в - одноразово

При аспірації формаліну показана інгаляція водяної пари з додаванням декількох крапель нашатирного спирту.

4. Серцеві глікозиди

5. Діуретики осмотичні і салуретики.

6. Інгібітори протеаз.

7. Антикоагулянти.

8. Кортикостероїди.

9. Інгаляції аерозолів кортикостероїдів.

10. Інгаляційні антибактеріальні і протизапальні препарати.

11. Антибактеріальна терапія. У перші 3-5 діб використовуються антибіотики широкого спектра дії, потім - у залежності від чутливості мікрофлори.

12. Санаційні фібробронхоскопії (ФБС).

Діагностична і санаційна ФБС - одноразово.

13. Бронхолітики.

14. Спазмолітичні препарати, що поліпшують мікроциркуляцію, блокатори фосфодіестерази.

15. Туалет верхніх дихальних шляхів проводиться з використанням фізіологічного р-ну натрію хлориду у виді крапель у ніс 3-4 р. у добу, полоскань горла р-ном фурациліну 3 р. у добу.

16. Мукорегулятори, що сприяють утворенню ендогенного сурфактанту.

17. Протиправцева сироватка або правцевий анатоксин за схемою - за показанням.

18. Харчування. Опікові хворі вимагають раннього і посиленого харчування, переважно ентерального для підтримки цілісності слизової оболонки кишечнику. Використовується часте дробове харчування до 5-6 разів у добу. Загальний калораж 2600-3000 ккал/добу. Відповідно до формули Куррери: (25 ккал/кг ваги) + (40 ккал на кожний % обпаленій поверхні тіла). Стандартна дієта: стіл 11а і 11б.

19. Гострі виразки шлунка, зв'язані з важким опіком, можуть бути попереджені раннім харчуванням і введенням антацидів.

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту:

1. Дослідження функцій зовнішнього дихання.

2. Високочастотна перкусійна вентиляція легень.

3. Комп'ютерна томографія ОГК.

4. Внутрішньовенна вентиляційно-перфузіонна сцінтіграфія Xenon-133 (за можливості).

5. Консультація терапевта, невропатолога, нефролога, лікаря відділення гіпербаричної оксігенації, лікаря відділення гемодіализу, торакального хірурга - за показанням.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Повне загоювання опіку з об'єктивним і суб'єктивним восстановленням функцій зовнішнього дихання.

Загальна тривалість лікування - близько 30-40 діб.

Критерії якості лікування:

- клінічні (об'єктивний огляд);

- лабораторні (динаміка перерахованих вище лабораторних показників);

- дані огляду ЛОР-органів, фіробронхоскопії, ЕКГ, рентгенографії ОГК.

Можливі побічні дії та ускладнення

При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливі наступні ускладнення: набряк гортані, гнійний ларинготрахеобронхит, гнійний ларинготрахеобронхит з обструктивним синдромом, пневмонія, ателектази, інфаркт легені, абсцес легені. У віддаленому періоді можливий розвиток хронічного ларингіту (розвиток рубців у гортані), хронічного атрофічного ларинготрахеїта, бронхоектатичної хворобі, хронічній пневмонії.

При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливе загострення хронічної патології, що призводить до погіршення стану хворого.

Відсутність адекватної терапії шоку може привести до виникнення ускладнень з боку внутрішніх органів й в першу чергу шлунково-кишкового тракту - виникненню стресової виразки, запаленню легенів.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги. Диспансерний догляд хірурга, терапевта за місцем проживання, огляд 1 р. у 3 міс. Консультація пульмонолога, ЛОР-лікаря, рентгенографія ОГК, дослідження функцій зовнішнього дихання, консультація лікаря-ендоскописта (при необхідності - ФБС) - не менш 2 р. у рік. Комплекс реабілітаційних заходів включає фізіотерапевтичне лікування, санаторно-курортне лікування (умови соляної шахти - за показаннями).

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації

Хворі непрацездатні протягом 4-6 тижнів. Охоронний режим протягом 4 місяців, що включає запобігання дихання забрудненим та запиленим повітрям, вдихання вологого, охолодженного повітря та пару.

Мета протоколу: зниження летальності і зменшення термінів лікування потерпілих з хімічним опіком гортані, трахеї і легень.

Поліпшення якості медичної допомоги потерпілим з хімічним опіком гортані, трахеї і легень.

Умови, в яких повинна здійснюватись медична допомога: обласні опікові центри і відділення, відділення опікової реанімації; можлива первинна госпіталізація в хірургічні і травматологічні відділення - з раннім переведенням потерпілих у спеціалізоване опікове відділення.

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Загальна токсична дія хімічних речовин:

- гіпокальцемія - основне ускладнення абсорбції фтористоводневої або щавлевої кислот;

- тяжкі токсичні гепатопатія і нефропатія можуть настати при проковтуванні і аспірації фосфору, бензину, формаліну і кислот: дубильної, мурашиної, хромової, пікринової і фенолової;

- при ураженні калію перманганатом можлива метгемоглобінемія;

- крезол (лізол), оцтова есенція спричиняють важкий гемоліз, гемоглобінурію, нефропатію;

- 30-40% розчин перекису водню може викликати газову емболію серця і мозку;

- гідрокарбони, фреон викликають серцеві аритмії;

- практично всі отруєння спричиняють ураження ЦНС.

СКАРГИ: на біль у горлі й у правій половині грудної клітки, охриплість, кашель з домішкою крові в мокротинні, задишку, головний біль, запаморочення, загальну слабість, біль у правому підребер'ї.

ОБ'ЄКТИВНИЙ СТАН. Загальний стан середньої тяжкості або важкий. Визначається загальмованість, апатія. Шкірні покриви сірого кольору. Задишка змішаного характеру в спокої. ЧД - 32 у хв. У легенях при перкусії - укорочення перкуторного тону в нижніх відділах правої легені, при аускультації - вологі хрипи, крепітація. Тони серця приглушені, ритмічні. ЧП - 80 у хв. САТ 90-100 мм рт.ст.

ЛОР-ОГЛЯД. Фарингоскопія: слизова оболонка глотки гіперемійована, потовщена, на задній стінці глотки, передніх піднебінних дужках і язичку м'якого піднебіння - поверхневий білуватий наліт. Ларингоскопія: слизова оболонка надгортанника, черпакувато-надгортанних складок гіперемійована, набрякла, на надгортаннику і черпакувато-надгортанних складках - "білі плями" некрозу, у міжчерпакуватій області - ерозії, голосова щілина трохи звужена.

ФІБРОБРОНХОСКОПІЯ: відзначається гіперемія і набряк слизової оболонки трахеї, згладженість контурів хрящових півкілець; геморагії, фібринозні нальоти; ділянки некрозу, фібринозні нальоти й ерозії в області каріни трахеї й входів головних бронхів, набряк слизової оболонки і звуження правого головного і сегментарного бронхів, у просвіті бронхів - в'язкий слиз. Змін слизової оболонки стравоходу не відзначається.

РЕНТГЕНОГРАФІЯ ОГК: у нижній частці правої легені відзначається ділянка затемнення легеневої тканини без чітких контурів. Госпіталізація в опікову реанімацію або опікове відділення.

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:

Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту:

1. Інгаляція зволоженої повітряно-кисневої суміші.

2. Ендотрахеальна інтубація, ШВЛ із позитивним тиском на видиху до 10-15 мм рт.ст. (за показанням).

3. Клінічний аналіз крові і Ht, загальний аналіз сечі - 1 раз у 10 днів або за показанням; загальний білок і фракції, коагулограма, цукор крові, креатинін, азот і сечовина крові, визначення групи крові і резус-фактора; за показанням - кислотно-лужний стан крові, газовий склад крові, електроліти крові, білірубін, АСТ, АЛТ.

4. Контроль гемодинаміки (артеріальний тиск, ЧП, ЕКГ).

5. Катетеризація підключичної або стегнової вени.

6. Катетеризація сечового міхура.

7. Контроль введеної і виділеної рідини.

8. Діагностичні фібробронхоскопія і фіброэзофагогастроскопія.

9. Огляд терапевта, ЛОР-лікаря, окуліста, невропатолога, токсиколога - за показанням.

10. Визначення рівня карбоксигемоглобіну, метгемоглобіну.

11. Виявлення супутніх захворювань.

12. Рентгенографія ОГК.

ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА:

1. Оксигенотерапія (інгаляція зволоженої повітряно-кисневої суміші).

При декомпенсації дихання - інтубація (термопластична інтубаційна трубка, планова переінтубація через 3-6 днів), механічна ШВЛ із підвищенням тиску на видиху до 10-15 мм рт.ст. або високочастотна перкусійна вентиляція легень киснево-повітряною сумішшю.

Знеболювання (нестероїдні протизапальні засоби, наркотичні анальгетики).

3. При виявленні в крові карбоксигемоглобіну, метгемоглобіну рекомендується введення антидотів:

10% р-н метиленового синього в/в 5 мл у 40 мл 40% р-ну глюкози - одноразово

30% р-ну тіосульфату натрію 10 мл в/в - одноразово

1000 мкг вітаміну B12 в/в - одноразово

цитохрому C 0,25% 8 мл на 5% р-ні глюкози 200 мл в/в крап. 2 р. на добу - 5 діб.

При отруєнні калію перманганатом, фенолом рекомендується призначення антидотів.

10% р-н метиленового синього в/в 5 мл у 40 мл 40% р-ну глюкози - одноразово

30% р-ну тіосульфату натрію 10 мл в/в - одноразово

1000 мкг вітаміну B12 в/в - одноразово

При аспірації формаліну показана інгаляція водяної пари з додаванням декількох крапель нашатирного спирту.

4. Серцеві глікозиди

5. Діуретики осмотичні і салуретики.

6. Інгібітори протеаз.

7. Антикоагулянти.

8. Кортикостероїди.

9. Інгаляції аерозолів кортикостероїдів.

10. Інгаляційні антибактеріальні і протизапальні препарати.

11. Антибактеріальна терапія. У перші 3-5 діб використовуються антибіотики широкого спектра дії, потім - залежно від чутливості мікрофлори.

12. Санаційні фібробронхоскопії (ФБС).

Діагностична і санаційна ФБС - одноразово.

13. Бронхолітики.

14. Спазмолітичні препарати, що поліпшують мікроциркуляцію, блокатори фосфодіестерази.

15. Туалет верхніх дихальних шляхів проводиться з використанням фізіологічного р-ну натрію хлориду у вигляді крапель у ніс 3-4 р. на добу, полоскань горла р-ном фурациліну 3 р. на добу.

16. Мукорегулятори, що сприяють утворенню ендогенного сурфактанту.

17. Протиправцева сироватка або правцевий анатоксин за схемою - за показанням.

18. Харчування. Опікові хворі потребують раннього і посиленого харчування, переважно ентерального для підтримки цілісності слизової оболонки кишечнику. Використовується часте дробове харчування до 5-6 разів у добу. Загальний калораж 2600-3000 ккал/добу. Відповідно до формули Куррери: (25 ккал/кг ваги) + (40 ккал на кожний % обпаленій поверхні тіла). Стандартна дієта: стіл 11а і 11б.

19. Гострі виразки шлунка, пов'язані з важким опіком, можуть бути попереджені раннім харчуванням і введенням антацидів.

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту:

1. Контроль ЦВТ (катетер Сван Ганця для виміру ЦВТ і складених серцевого викиду).

2. Дослідження функцій зовнішнього дихання (по можливості).

3. Високочастотна перкусійна вентиляція легень - за показанням.

4. Комп'ютерна томографія ОГК - за показанням.

5. Консультація нефролога, лікаря відділення гіпербаричної оксигенації, лікаря відділення гемодіализу, лікаря - токсиколога, торакального хірурга (для рішення питання про хірургічне лікування при некротичних ураженнях легеневої тканини, трахеостравоходних і бронхоплевральних фістулах, медіастинітах, абсцесах легені) - за показанням.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Повне загоювання опіку з об'єктивним і суб'єктивним відновленням функцій зовнішнього дихання.

Загальна тривалість лікування - близько 30-40 діб.

Критерії якості лікування:

- клінічні (об'єктивний огляд);

- лабораторні (динаміка перерахованих вище лабораторних показників);

- дані огляду ЛОР-органів, фіробронхоскопії, ЕКГ, рентгенографії ОГК.

Можливі побічні дії та ускладнення

При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливі такі ускладнення: набряк гортані, гнійний ларинготрахеобронхіт, гнійний ларинготрахеобронхіт з обструктивним синдромом, пневмонія, ателектази, інфаркт легені, абсцес легені. У віддаленому періоді можливий розвиток хронічного ларингіту (розвиток рубців у гортані), хронічного атрофічного ларинготрахеїта, бронхоектатичної хвороби, хронічної пневмонії.

При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливе загострення хронічної патології, що призводить до погіршення стану хворого.

Відсутність адекватної терапії шоку може привести до виникнення ускладнень з боку внутрішніх органів і насамперед шлунково-кишкового тракту - виникненню стресової виразки, запаленню легенів.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги. Диспансерний догляд хірурга, терапевта за місцем проживання, огляд 1 р. у 3 міс. Консультація пульмонолога, ЛОР-лікаря, рентгенографія ОГК, дослідження функцій зовнішнього дихання, консультація лікаря-ендоскописта (при необхідності - ФБС) - не менш 2 р. у рік. Комплекс реабілітаційних заходів включає фізіотерапевтичне лікування, санаторно-курортне лікування (умови соляної шахти - за показаннями).

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації

Хворі непрацездатні протягом 4-6 тижнів. Охоронний режим протягом 4 місяців, що включає запобігання дихання забрудненим та запиленим повітрям, вдихання вологого, охолодженного повітря та пару.

Мета протоколу: зниження летальності і зменшення термінів лікування потерпілих з хімічними опіками інших відділів дихальних шляхів.

Поліпшення якості медичної допомоги потерпілим з термічними опіками інших відділів дихальних шляхів.

Умови, в яких повинна здійснюватись медична допомога: обласні опікові центри і відділення, відділення опікової реанімації; можлива первинна госпіталізація в хірургічні і травматологічні відділення - з раннім переведенням потерпілих у спеціалізоване опікове відділення.

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Загальна токсична дія хімічних речовин:

- гіпокальціємія - основне ускладнення абсорбції фтористоводневій або щавлевої кислот;

- тяжкі токсичні гепатопатія і нефропатія можуть настати при проковтуванні і аспірації фосфору, бензину, формаліну і кислот: дубильної, мурашиної, хромової, пікринової і фенолової;

- при ураженні калію перманганатом можлива метгемоглобінемія;

- крезол (лізол), оцтова есенція спричиняють важкий гемоліз, гемоглобінурію, нефропатію;

- 30-40% розчин перекису водню може викликати газову емболію серця і мозку;

- гідрокарбони, фреон викликають серцеві аритмії;

- практично всі отруєння спричиняють ураження ЦНС.

СКАРГИ: біль у порожнині рота і горлі, охриплість, утруднене дихання через ніс, біль в обпалених ділянках шкіри.

АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ: в момент отримання травми відзначала попадання хімічних речовин в порожнину рота і носа.

ОБ'ЄКТИВНИЙ СТАН. Загальний стан середньої тяжкості. Опік окропом I-II ст. обличчя, шиї, тулуба, 20% поверхні тіла. Задишка змішаного характеру без фізичного навантаження. ЧД - 26. В легенях - жорстке дихання. Тони серця приглушені. ЧП - 90-100 в хв. САТ 95-100 мм рт.ст.

ЛОР-ОГЛЯД. Риноскопія: слизова оболонка порожнини носа гіперемійована, різко набрякла, дихання через ніс відсутнє. Фарінгоскопія: слизова оболонка глотки гіперемійована, потовщена, на задній стінці глотки, передніх піднебінних дужках і язичку м'якого піднебіння - "білі плями" некрозу. Непряма ларингоскопія: слизова оболонка надгортанника, черпакувато-надгортанних складок гіперемійована, набрякла, на надгортаннику і черпакувато-надгортанних складках - "білі плями" некрозу, голосові складки сірі, голосова щілина широка.

ФІБРОБРОНХОСКОПІЯ і ФІБРОЕЗОФАГОГАСТРОСКОПІЯ: ураження трахеї, бронхів і стравоходу не виявлено.

Госпіталізація в опікове відділення.

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:

Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту:

1. Інгаляція зволоженої повітряно-кисневої суміші (протипоказана при отруєннях паракватом) - за показанням.

2. Клінічний аналіз крові і Ht, загальний аналіз сечі - 1 р. у 10 днів або за показанням; загальний білок і фракції, коагулограма, цукор крові, креатинін, азот і сечовина крові, визначення групи крові і резус-фактора; за показанням - кислотно-лужний стан крові, газовий склад крові, електроліти крові, білірубін, АСТ, АЛТ.

3. Контроль гемодинаміки (артеріальний тиск, ЧП, ЕКГ).

4. Контроль введеної і виділеної рідини.

5. Діагностичні фібробронхоскопія і фіброезофагогастроскопія.

6. Огляд ЛОР-лікаря, окуліста.

7. Визначення рівня карбоксигемоглобіну, метгемоглобіну - за показанням.

8. Рентгенографія ОГК.

9. Виявлення супутніх захворювань.

ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА:

1. Оксигенотерапія (інгаляція зволоженої повітряно-кисневої суміші).

При декомпенсації дихання - інтубація (термопластична інтубаційна трубка, планова переінтубація через 3-6 днів), ШВЛ із підвищенням тиску на видиху до 10-15 мм рт.ст. або високочастотна перкусійна вентиляція легень киснево-повітряною сумішшю.

Знеболювання (нестероїдні протизапальні засоби, наркотичні анальгетики).

Інгаляційне ураження може збільшувати потреби в рідині, тому інфузійна терапія вимагає регулярної оцінки. Інфузійна терапія проводиться до досягнення оптимальних кардіореспіраторних показників (нормалізації артеріального тиску, Ht, ЦВТ, газового складу крові, рівня білка плазми), добового діурезу (об'єм сечі не менш 1,5-2 мл у годину на 1 кг маси тіла). На другу добу вводять дві третини об'єму, введеного в першу добу, а на третю добу - дві третини об'єму другої доби.

3. При виявленні в крові карбоксигемоглобіну, метгемоглобіну рекомендується введення антидотів:

10% р-н метиленового синього в/в 5 мл у 40 мл 40% р-ну глюкози - одноразово

30% р-ну тіосульфату натрію 10 мл в/в - одноразово

1000 мкг вітаміну B12 в/в - одноразово

цитохрому C 0,25% 8 мл на 5% р-ні глюкози 200 мл в/в крап. 2 р. на добу - 5 діб.

При отруєнні калію перманганатом, фенолом рекомендується призначення антидотів.

10% р-н метиленового синього в/в 5 мл у 40 мл 40% р-ну глюкози - одноразово

30% р-ну тіосульфату натрію 10 мл в/в - одноразово

1000 мкг вітаміну B12 в/в - одноразово

При аспірації формаліну показана інгаляція водяної пари з додаванням декількох крапель нашатирного спирту.

4. Серцеві глікозиди

5. Діуретики осмотичні і салуретики.

6. Інгібітори протеаз.

7. Антикоагулянти.

8. Кортикостероїди.

9. Інгаляції аерозолів кортикостероїдів.

10. Інгаляційні антибактеріальні і протизапальні препарати.

11. Антибактеріальна терапія. У перші 3-5 діб використовуються антибіотики широкого спектра дії, потім - у залежності від чутливості мікрофлори.

12. Санаційні фібробронхоскопії (ФБС - за потребою).

Діагностична і санаційна ФБС - одноразово.

13. Бронхолітики.

14. Спазмолітичні препарати, що поліпшують мікроциркуляцію, блокатори фосфодіестерази.

15. Туалет верхніх дихальних шляхів проводиться з використанням фізіологічного р-ну натрію хлориду у вигляді крапель у ніс 3-4 р. на добу, полоскань горла р-ном фурациліну 3 р. на добу.

16. Мукорегулятори, що сприяють утворенню ендогенного сурфактанту.

17. Протиправцева сироватка або правцевий анатоксин за схемою - за показанням.

18. Харчування. Опікові хворі потребують раннього і посиленого харчування, переважно ентерального для підтримки цілісності слизової оболонки кишечнику. Використовується часте дробове харчування до 5-6 разів у добу. Загальний калораж 2600-3000 ккал/добу. Відповідно до формули Куррери: (25 ккал/кг ваги) + (40 ккал на кожний % обпаленій поверхні тіла). Стандартна дієта: стіл 11а та 11б.

19. Гострі виразки шлунка, пов'язані з важким опіком, можуть бути попереджені раннім харчуванням і введенням антацидів.

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту:

1. Контроль ЦВТ (катетер Сван Ганця для виміру ЦВТ і складених серцевого викиду).

2. Дослідження функцій зовнішнього дихання (по можливості).

3. Високочастотна перкусійна вентиляція легень - за показанням.

4. Комп'ютерна томографія ОГК - за показанням.

5. Консультація нефролога, лікаря відділення гіпербаричної оксигенації, лікаря відділення гемодіалізу, лікаря-токсиколога, торакального хірурга (для рішення питання про хірургічне лікування при некротичних ураженнях легеневої тканини, трахеостравоходних і бронхоплевральних фістулах, медіастинітах, абсцесах легені) - за показанням.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Повне загоювання опіку з об'єктивним і суб'єктивним відновленням функцій зовнішнього дихання.

Загальна тривалість лікування - близько 20-25 діб.

Критерії якості лікування:

- клінічні (об'єктивний огляд);

- лабораторні (динаміка перерахованих вище лабораторних показників);

- дані огляду ЛОР-органів, фібробронхоскопії, ЕКГ, рентгенографії ОГК.

Можливі побічні дії та ускладнення

При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливі такі ускладнення: набряк гортані, гнійний ларинготрахеобронхіт, гнійний ларинготрахеобронхіт з обструктивним синдромом, пневмонія, ателектази, інфаркт легені, абсцес легені. У віддаленому періоді можливий розвиток хронічного ларингіту (розвиток рубців у гортані), хронічного атрофічного ларинготрахеїта, бронхоектатичної хвороби, хронічної пневмонії.

При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливе загострення хронічної патології, що призводить до погіршення стану хворого.

Відсутність адекватної терапії шоку може привести до виникнення ускладнень з боку внутрішніх органів і насамперед шлунково-кишкового тракту - виникнення стресової виразки, запалення легенів.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

Диспансерний догляд хірурга, терапевта за місцем проживання, огляд 1 р. на 3 міс. Консультація пульмонолога, ЛОР - лікаря, рентгенографія ОГК, дослідження функцій зовнішнього дихання.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації

Хворі непрацездатні протягом 2-3 тижнів. Охоронний режим протягом 4 місяців, що включає запобігання дихання забрудненим та запиленим повітрям, вдихання вологого, охолодженого повітря та пару.

Мета протоколу: зниження летальності і зменшення термінів лікування потерпілих з хімічними опіками дихальних шляхів неуточненої локалізації.

Поліпшення якості медичної допомоги потерпілим з хімічними опіками дихальних шляхів неуточненої локалізації.

Умови, в яких повинна здійснюватись медична допомога: обласні опікові центри і відділення, відділення опікової реанімації; можлива первинна госпіталізація в хірургічні і травматологічні відділення - з раннім переведенням потерпілих у спеціалізоване опікове відділення.

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Загальна токсична дія хімічних речовин:

- гіпокальціємія - основне ускладнення абсорбції фтористоводневій або щавлевої кислот;

- тяжкі токсичні гепатопатія і нефропатія можуть настати при проковтуванні і аспірації фосфору, бензину, формаліну і кислот: дубильної, мурашиної, хромової, пікринової і фенолової;

- при ураженні калію перманганатом можлива метгемоглобінемія;

- крезол (лізол), оцтова есенція спричиняють важкий гемоліз, гемоглобінурію, нефропатію;

- 30-40% розчин перекису водню може викликати газову емболію серця і мозку;

- гідрокарбони, фреон викликають серцеві аритмії;

- практично всі отруєння спричиняють ураження ЦНС.

Модель клінічного випадку.

СКАРГИ: біль в уражених ділянках шкіри, в горлі, за грудною при диханні, задишка, афонія, кашель з домішкою крові в мокротинні.

ОБ'ЄКТИВНИЙ СТАН. Загальний стан тяжкий. Рухове збудження, неадекватний. Дихання поверхневе, виражена задишка змішаного характеру. ЧД - 30 в хв. В легенях - жорстке дихання, вологі хрипи з обох боків. Тони серця приглушені, ритмічні. ЧП - 100-120 в хв. САТ 90-100 мм рт.ст.

Хімічний опік шкіри навкруги рота. Фарінгоскопія: слизова оболонка порожнини рота і глотки гіперемійована, дещо набрякла, потовщена, на язику і задній стінці глотки - ділянки некрозу сіро-білого кольору. Афонія. Кашель частий, болючий, в мокротинні - домішка крові.

РЕНТГЕНОГРАФІЯ ОРГАНІВ ГРУДНОЇ КЛІТИНИ: під час надходження патології не виявлено.

Враховуючи, що у хворого задишка змішаного характеру, афонія, кашель з домішкою крові в мокроті, хімічний опік слизової оболонки порожнини рота і глотки лікування слід проводити як при хімічному опіку гортані, трахеї і легенів під контролем артеріального тиску, Ht, ЦВТ, газового складу крові, рівня білка плазми, добового діурезу, до уточнення діагнозу (фібробронхоскопія, повторна рентгенографія ОГК).

Госпіталізація в опікову реанімацію або опікове відділення.

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:

Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту

1. Лікування в умовах спеціалізованого відділення або відділення реанімації.

2. Інгаляція зволоженої повітряно-кисневої суміші (протипоказана при отруєннях паракватом).

3. Ендотрахеальная інтубація, ШВЛ з позитивним тиском на видиху до 10-15 мм рт.ст. - за показанням

4. Клінічний аналіз крові і Ht, загальний аналіз сечі - 1 раз на 10 днів або за показанням; загальний білок і фракції, коагулограма, цукор крові, креатинін, азот і сечовина крові, визначення групи крові і резус-фактора; за показанням - кислотно-основний стан крові, газовий склад крові, електроліти крові, білірубін, АСТ, АЛТ.

5. Контроль гемодинаміки (артеріальний тиск, ЧП, ЕКГ).

6. Катетеризація підключичної або стегнової вени.

7. Катетеризація сечового міхура.

8. Контроль введеної і виділеної рідини.

9. Діагностичні фібробронхоскопія і фіброэзофагогастроскопія.

10. Огляд терапевта, ЛОР-лікаря, окуліста, невропатолога, токсиколога - за показанням.

11. Визначення рівня карбоксигемоглобіну, метгемоглобіну.

12. Виявлення супутніх захворювань.

13. Рентгенографія ОГК.

ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА:

1. Оксигенотерапія (інгаляція зволоженої повітряно-кисневої суміші).

При декомпенсації дихання - інтубація (термопластична інтубаційна трубка, планова переінтубація через 3-6 днів), ШВЛ із підвищенням тиску на видиху до 10-15 мм рт.ст. або високочастотна перкусійна вентиляція легень киснево-повітряною сумішшю.

Знеболювання (нестероїдні протизапальні засоби, наркотичні анальгетики).

Інгаляційне ураження може збільшувати потреби в рідині, тому інфузійна терапія потребує регулярної оцінки. Інфузійна терапія проводиться до досягнення оптимальних кардіореспіраторних показників (нормалізації артеріального тиску, Ht, ЦВТ, газового складу крові, рівня білка плазми), добового діурезу (об'єм сечі не менш 1,5-2 мл у годину на 1 кг маси тіла). На другу добу вводять дві третини об'єму, введеного в першу добу, а на третю добу - дві третини об'єму другої доби.

3. При виявленні в крові карбоксигемоглобіну, метгемоглобіну рекомендується введення антидотів:

10% р-н метиленового синього в/в 5 мл у 40 мл 40% р-ну глюкози - одноразово

30% р-ну тіосульфату натрію 10 мл в/в - одноразово

1000 мкг вітаміну B12 в/в - одноразово

цитохрому C 0,25% 8 мл на 5% р-ні глюкози 200 мл в/в крап. 2 р. у добу - 5 діб.

При отруєнні калію перманганатом, фенолом рекомендується призначення антидотів.

10% р-н метиленового синього в/в 5 мл у 40 мл 40% р-ну глюкози - одноразово

30% р-ну тіосульфату натрію 10 мл в/в - одноразово

1000 мкг вітаміну B12 в/в - одноразово

При аспірації формаліну показана інгаляція водяної пари з додаванням декількох крапель нашатирного спирту.

4. Серцеві глікозиди

5. Діуретики осмотичні і салуретики.

6. Інгібітори протеаз.

7. Антикоагулянти.

8. Кортикостероїди.

9. Інгаляції аерозолів кортикостероїдів.

10. Інгаляційні антибактеріальні і протизапальні препарати.

11. Антибактеріальна терапія. У перші 3-5 діб використовуються антибіотики широкого спектра дії, потім - залежно від чутливості мікрофлори.

12. Санаційні фібробронхоскопії (ФБС).

Діагностична і санаційна ФБС - одноразово (далі за показанням).

13. Бронхолітики.

14. Спазмолітичні препарати, що поліпшують мікроциркуляцію, блокатори фосфодіестерази.

15. Туалет верхніх дихальних шляхів проводиться з використанням фізіологічного р-ну натрію хлориду у вигляді крапель у ніс 3-4 р. на добу, полоскань горла р-ном фурациліну 3 р. на добу.

16. Мукорегулятори, що сприяють утворенню ендогенного сурфактанту.

17. Протиправцева сироватка або правцевий анатоксин за схемою - за показанням.

18. Харчування. Опікові хворі потребують раннього і посиленого харчування, переважно ентерального для підтримки цілісності слизової оболонки кишечнику. Використовується часте дробове харчування до 5-6 разів на добу. Загальний калораж 2600-3000 ккал/добу. Відповідно до формули Куррери: (25 ккал/кг ваги) + (40 ккал на кожний % обпаленій поверхні тіла). Стандартна дієта: стіл 11а та 11б.

19. Гострі виразки шлунка, пов'язані з важким опіком, можуть бути попереджені раннім харчуванням і введенням антацидів.

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту:

1. Контроль ЦВТ (катетер Сван Ганця для виміру ЦВТ і складених серцевого викиду).

2. Дослідження функцій зовнішнього дихання (по можливості).

3. Високочастотна перкусійна вентиляція легень - за показанням.

4. Комп'ютерна томографія ОГК - за показанням.

5. Консультація нефролога, лікаря відділення гіпербаричної оксигенації, лікаря відділення гемодіализу, лікаря - токсиколога, торакального хірурга (для рішення питання про хірургічне лікування при некротичних ураженнях легеневої тканини, трахеостравоходних і бронхоплевральних фістулах, медіастинітах, абсцесах легені) - за показанням.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Повне загоювання опіку з об'єктивним і суб'єктивним восстановленням функцій зовнішнього дихання.

Загальна тривалість лікування - близько 40-45 діб.

Критерії якості лікування:

- клінічні (об'єктивний огляд);

- лабораторні (динаміка перерахованих вище лабораторних показників);

- дані огляду ЛОР-органів, фіробронхоскопії, ЕКГ, рентгенографії ОГК.

Можливі побічні дії та ускладнення

При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливі такі ускладнення: набряк гортані, гнійний ларинготрахеобронхіт, гнійний ларинготрахеобронхіт з обструктивним синдромом, пневмонія, ателектази, інфаркт легені, абсцес легені. У віддаленому періоді можливий розвиток хронічного ларингіту (розвиток рубців у гортані), хронічного атрофічного ларинготрахеїта, бронхоектатичної хвороби, хронічної пневмонії.

При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливе загострення хронічної патології, що призводить до погіршення стану хворого.

Відсутність адекватної терапії шоку може привести до виникнення ускладнень з боку внутрішніх органів і насамперед шлунково-кишкового тракту - виникнення стресової виразки, запалення легенів.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги. Диспансерний догляд хірурга, терапевта за місцем проживання, огляд 1 р. у 3 міс. Консультація пульмонолога, ЛОР-лікаря, рентгенографія ОГК, дослідження функцій зовнішнього дихання, консультація лікаря-ендоскописта (при необхідності - ФБС) - не менш 2 р. у рік. Комплекс реабілітаційних заходів включає фізіотерапевтичне лікування, санаторно-курортне лікування (умови соляної шахти - за показаннями).

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації

Хворі непрацездатні протягом 4-6 тижнів. Охоронний режим протягом 4 місяців, що включає запобігання диханню забрудненим та запиленим повітрям, вдихання вологого, охолодженного повітря та пару.

Мета протоколу: поліпшення якості надання медичної допомоги хворим з термічними опіками I ступеня на площі до 5% поверхні тіла за допомогою впровадження стандартів діагностики і лікування в клінічну практику, результатом якого має бути повне самостійне загоювання опіку та запобігання ускладнень.

Умови, в яких повинна здійснюватись медична допомога: обласні, міжрайонні опікові відділення, відділення загальної хірургії центральних міських та районних лікарень.

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Скарги: біль, відчуття печіння, почервоніння шкіри, помірний набряк у місці ураження.

Загальний стан хворого: не змінюється.

Локальний статус: Гіперемія і набряк шкіри з відшаруванням епідермісу й міхурів, наповнених прозорою рідиною. Запально-ексудативні явища через 3-4 дні зменшуються, розпочинається епітелізація опікової поверхні.

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:

1. Огляд хворого з визначенням локалізації, площі, глибини хімічного опіку.

2. Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження).

3. Опис локального статусу.

4. Відзначення зони ураження за схемою Долініна.

5. Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника.

6. Збір анамнезу життя (перенесені та існуючі хвороби, алергологічний анамнез та ін.).

7. Загальний огляд хворого.

8. Лабораторні дослідження:

1) загальний аналіз крові,

2) загальний аналіз сечі,