Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги хворим зі спеціальності "Гематологія"

Після виписки із стаціонару хворий повинен знаходитися під диспансерним наглядом у терапевта та консультуватись гематологом до 2 років.

МКХ-10: С92.0, С92.4, С92.5, С93.0, С94.0, С94.2

Визначення захворювання

Гостра мієлоїдна лейкемія (ГМЛ) - гетерогенна група пухлинних захворювань, які характеризуються первинним ураженням морфологічно незрілими кровотворними (бластними) клітинами кісткового мозку та інфільтрацією елементами пухлини різних тканин і органів.

Клініка

Клінічні прояви пов'язані із заміщенням нормальної кровотворної тканини пухлинними клітинами з розвитком анемії, нейтропенії, тромбоцитопенії та відповідної симптоматики, інфільтрацією некровотворних органів. Дебют захворювання може бути гострим, з інтоксикацією, кровоточивістю, інфекційними ускладненнями. У деяких випадках клінічні прояви захворювання не спостерігаються. Але частіше характерним є виникнення на шкірі хворих петехій та невеликих синців, спонтанна кровоточивість зі слизових оболонок (носові кровотечі, кровотечі з ясен), а у жінок рясні та тривалі менструації. Визначається збільшення селезінки, печінки, лімфатичних вузлів (рідко), гіперплазія ясен, болі у кістках, неврологічна симптоматика. У периферичній крові можуть визначатись бластні клітини. Кількість лейкоцитів варіює від зниженої до значно підвищеної.

Робочою класифікацією у сучасній гематології прийнята франкоамерикано-британська (ФАБ) класифікація, яка базується на цитоморфологічних і, частково, цитохімічних критеріях.

З урахуванням сучасних досягнень у дослідженні патогенезу лейкемій експертами ВООЗ пропонується нова класифікація гострої мієлоїдної лейкемії.

I. Гостра мієлоїдна лейкемія з цитогенетичними аномаліями, що повторюються:

ГМЛ з t(8; 21) (q22; q22);

Гостра промієлоцитарна лейкемія (ГМЛ з t(15; 17) (q22; q11-12);

ГМЛ з аномальними еозинофілами у кістковому мозку (inv (16) (p13q22) або t(16; 16) (p13; q11);

ГМЛ з аномаліями 11q23.

II. Гостра мієлоїдна лейкемія з багатолінійною дисплазією:

ГМЛ з попереднім мієлодиспластичним синдромом;

ГМЛ без попереднього мієлодиспластичного синдрому.

III. Гостра мієлоїдна лейкемія, пов'язана з попередньою терапією:

після алкілуючих препаратів;

після похідних епіподофіллотоксину;

інші типи.

IV. Гостра мієлоїдна лейкемія, не категоризована інакше:

ГМЛ мінімально диференційована;

ГМЛ без ознак дозрівання;

ГМЛ з ознаками дозрівання;

Гостра мієломоноцитарна лейкемія;

Гостра моноцитарна лейкемія;

Гостра еритроїдна лейкемія;

Гостра мегакаріоцитарна лейкемія;

Гостра базофільна лейкемія;

Гострий панмієлоз з мієлофіброзом.

Організація надання медичної допомоги

Медична допомога хворим повинна надаватись у стаціонарних умовах лікувальних закладів III рівня акредитації, а також у високоспеціалізованих гематологічних центрах.

Діагностична програма

- аналіз периферичної крові (визначення рівня гемоглобіну, кількості еритроцитів, лейкоцитів, тромбоцитів, формули крові, ШОЕ);

- біохімічне дослідження крові (визначення рівня загального білку, білірубіну і його фракцій, креатиніну, сечовини, трансаміназ, лактатдегідрогенази);

- кістково-мозкова пункція з підрахунком мієлограми;

- цитохімічне дослідження клітин крові і/або кісткового мозку (реакції на мієлопероксидазу, хлорацетат естеразу, неспецифічну естеразу, глікоген), та гістологічне дослідження кісткового мозку;

- імунофенотипування клітин кісткового мозку та периферичної крові за допомогою моноклональних антитіл;

- цитогенетичне дослідження клітин кісткового мозку та периферичної крові;

- типування за HLA (якщо хворий може бути кандидатом для алотрансплантації),

- загально-клінічне та цитологічне дослідження спинномозкової рідини за показами;

- коагулограма;

- рентгенологічне дослідження за показами;

- ультразвукове дослідження органів малого тазу, черевної порожнини, заочеревинного простору.

Рекомендовані (бажані) дослідження

* молекулярно-біологічне дослідження клітин кісткового мозку та периферичної крові з визначенням транскриптів AML1/ETO, CBF бета/MYH11, PML/RAR альфа.

Діагноз гострої мієлоїдної лейкемії встановлюється при визначенні в аспіраті кісткового мозку (в окремих випадках у периферичній крові) 20 та більше відсотків бластних клітин. Мінімальними діагностичними критеріями ГМЛ є наявність у бластних клітинах паличок Ауера, позитивної реакції на мієлопероксидазу, високої активності хлорацетатестерази та неспецифічної естерази. При імунофенотипуванні на поверхні субстратних клітин повинно визначатись 2 чи більше мієлоїдних маркери та менше, ніж 2 лімфоїдних маркери. Діагноз гострої нелімфобластної лейкемії з мінімальними ознаками диференціювання (М0) і гострої мегакаріобластної лейкемії (М7) встановлюється при визначенні у бластних клітинах експресії специфічних для цих варіантів захворювання антигенів. Доцільно використовувати як цитохімічне так й імунофенотипове дослідження для уточнення варіанту захворювання.

Примітка.

(*) - включаючи монобласти, промоноцити і моноцити.

Прогностичні фактори

Найважливішими прогностичними чинниками, що визначають стратегію лікування у первинних хворих на ГМЛ, є:

- вік;

- відповідь на індукційну терапію (швидкість і повнота);

- група ризику згідно виявлених цитогенетичних аномалій;

- ступінь гіперлейкоцитозу (несприятливий при лейкоцитозі >100 Г/л);

- наявність чи відсутність мутацій гена тирозинкінази FLT3 (якщо проводилось дослідження).

Критерії результату діагностики:

- тривалість - 3 дні, для цитогенетичних досліджень - до 10 днів;

- частка виконаних діагностичних процедур;

- наявність морфологічної цитохімічної та імунофенотипової верифікації діагнозу.

Лікувальна програма

Показання до лікування:

Діагноз ГМЛ - абсолютний показ до лікування.

Лікування хворих повинно проводитись у спеціалізованих гематологічних установах - обласний (міський) гематологічний кабінет, обласне (міське) гематологічне відділення або гематологічна клініка інституту.

Лікування гострої мієлоїдної лейкемії складається із індукції ремісії, консолідації, підтримуючої терапії і в деяких випадках - профілактики нейролейкемії.

Показаннями до стаціонарного лікування є:

1. Важкий загальний стан хворого, що вимагає трансфузії концентрату тромбоцитів, парентеральної антиінфекційної терапії.

2. Проведення курсу поліхіміотерапії, інтенсивної хіміотерапії.

3. Трансплантація стовбурових гемопоетичних клітин крові.

Індукція ремісії

Якщо не визначена група прогнозу за результатами цитогенетичного дослідження, індукція ремісії проводиться за схемою "7+3"

* хворим віком до 60 років:

- ідарубіцин - 12 мг/кв.м/добу або мітоксантрон - 10 мг/кв.м/добу в/в або даунорубіцин - 45 мг/кв.м/добу 15-30 хвилинною інфузією у 1-3-й день;

- цитарабін - 100 мг/кв.м/добу у тривалій в/в інфузії або 100 мг/кв.м/2 рази на добу у вигляді 1-годинних інфузій у 1-7-й день;

* хворим віком понад 60 років у задовільному загальному стані:

- ідарубіцин 12 мг/кв.м/добу або мітоксантрон 10 мг/кв.м/добу або даунорубіцин 30 мг/кв.м/добу в/в 15-30 хвилинною інфузією у 1-3-й день;

- цитарабін - 100 мг/кв.м/добу у тривалій в/в інфузії або 100 мг/кв.м/2 рази на добу у вигляді 1-годинних інфузій у 1-7-й день.

Контрольна аспірація/біопсія кісткового мозку проводиться через 7-10 днів після завершення індукційної терапії для підтвердження гіпоплазії кровотворення, та на момент відновлення гемопоезу - для засвідчення ремісії. За відсутності гіпоплазії через 7-10 днів, повторна аспірація/біопсія проводиться через 7-14 днів для виявлення можливої персистенції лейкемії.

Якщо після першого курсу ремісії не досягнуто - з інтервалом 3-4 тижні проводиться другий аналогічний індукційний курс, але доцільно паралельне введення філграстиму 5 мкг/кг п/ш з дня 0 до дня +7 курсу.

У хворих з підтипами М4 та М5 в усіх вікових групах додатково вводиться етопозид) 75 мг/кв.м/добу (в середньому 100 мг/добу) в/в 60 хвилинною інфузією у 1-5-й день (у хворих віком понад 60 років - на 1-3-й день).

Консолідація

* При досягненні ремісії проводиться її консолідація чотирма курсами цитарабіну у високих дозах (цитарабін 3000 мг/кв.м, а у хворих віком понад 60 років у доброму загальному стані та з нормальною функцією нирок і кліренсі креатиніну більше 70 мл/хв - 1000-1500 мг/кв.м) 3-х годинною інфузією що 12 годин 2 рази на добу 1, 3 та 5 дні курсу. Курси проводяться кожного 29 дня від початку попереднього. Хворим похилого віку після закінчення курсу хіміотерапії, а також тим, у кого розвинулись інфекційні ускладнення, призначається філграстим 5 мг/кв.м/добу до досягнення рівня нейтрофілів 1000/мкл.

Пацієнтам, які не досягли ремісії захворювання після першого індукційного курсу, в якості підтримуючої терапії може розглядатись проведення після курсів консолідації ще чотирьох курсів за схемою "5+1": даунорубіцин - 45 мг/кв.м/добу для хворих віком до 60 років та 30 мг/кв.м/добу для хворих віком понад 60 років в/в 15 хвилинною інфузією у 1-й день; та цитарабін - 100 мг/кв.м/добу у тривалій в/в інфузії або 100 мг/кв.м/2 рази на добу у вигляді 1-годинних інфузій у 1-5-й день.

У разі визначення цитогенетичних та/або молекулярно-біологічних характеристик пухлинного клону пропонується наступний алгоритм:

* після досягнення ремісії хворим із транслокацією t(8; 21), або t(16; 16), або інверсією хромосоми 16 (група сприятливого прогнозу перебігу захворювання) проводиться чотири курси цитарабіну у високих дозах (цитарабін 3000 мг/кв.м, а у хворих віком понад 60 років у доброму загальному стані та з нормальною функцією нирок і кліренсом креатиніну більше 70 мл/хв - 1000-1500 мг/кв.м) 3-х годинною інфузією що 12 годин 2 рази на добу 1, 3 та 5 дні курсу. Курси проводяться кожного 29 дня від початку попереднього. Пізніше хіміотерапія припиняється і за хворими ведеться спостереження.

* Пацієнтам проміжного ризику, у яких визначається транслокація t(9; 11), +8, або нормальний каріотип після досягнення ремісії рекомендовано проведення алогенної ТСГК від сумісного спорідненого донора, або автологічної ТСГК. У разі неможливості проведення трансплантації - проводяться 4 курси консолідації ремісії, як і в групі сприятливого ризику.

* Пацієнтам високого ризику, у яких визначається -7, -5, 7q-, 5q-, аномалії 11q23 (за винятком транслокації t(9; 11) та t(9; 22), або комплексний каріотип після досягнення ремісії рекомендовано проведення алогенної ТСГК від сумісного спорідненого донора, або альтернативного донора.

Терапія супроводу:

- хворі під час нейтропенії повинні бути ізольовані в палатах-боксах, проводити регулярний догляд за ротовою порожниною, включаючи полоскання з антисептиками.

- алопуринол 10-12 мг/кг/добу per os у три прийоми;

- трансфузії концентрату еритроцитів при рівні Hb <70 г/л;

- атиеметична та седативна терапія;

- з метою профілактики септичних ускладнень призначають антибіотики широкого спектру дії, комбінацію з двох антибіотиків таких як неоміцин і колістин, або ципрофлоксацин. Профілактику грибкових інфекцій проводять оральним флуконазолом, профілактику вірусної інфекції - ацикловіром. Обов'язкове проведення такої профілактики хворим з рівнем нейтрофілів <0,2 Г/л;

- за наявності гарячки у хворих з нейтропенією використовують антибіотики наступних груп: цефалоспорини, аміноглікозиди, карбопенеми, фторхінолони, макроліди;

- високоефективними є синергічні комбінації антибіотиків (аміноглікозид + бета-лактамний пеніцилін) або комбінований антибактеріальний препарат широкого спектру дії цефоперазон/сульбактам, що поєднує потужність цефалоспорину 3-го покоління з інгібітором бета-лактамаз. Одночасно призначають вориконазол, флуконазол або амфотерицин (довенно). При гострих системних інфекціях рекомендується короткий курс Г-КСФ у дозі 5 мг/кг/добу;

- дезінтоксикаційна та інфузійна терапія - проводиться кристалоїдами та розчином 5% глюкози до 2-4 л на добу, а також гіперосмолярними препаратами Сорбітол + натрію лактат + натрію хлорид + кальцію хлорид + калію хлорид + магнію хлорид (чергувати по 200,0 мл в/в щодня або через день під контролем добового діурезу до 3-4 введень).

Паралельна інфузія:

- 5% розчин глюкози та 0,9% NaCl у співвідношенні 1:1 3000 мл/кв.м на добу + 20 мл 7,5% KCl на 1000 мл загального об'єму розчинів. Контроль дефіциту діурезу, гемостазу, електролітів, ферментів. При дефіциті діурезу >200 мл/кв.м за 6 годин вводиться фуросемід до 1 мг на кг маси тіла. У паралельну інфузію не додається сода!

Контроль!

- Неврологічний статус під час інфузії HD-Ara-C: поява ністагму, атаксії, судом, затьмарення свідомості є сигналом для негайного припинення інфузії HD-Ara-C щонайменше на 1 годину до зникнення цих явищ;повторна їх поява при відновленні інфузії є абсолютним протипоказом для подальшого застосування Ara-C у високих дозах!

Супроводжуюча терапія:

- піридоксин - 150 мг/кв.м в/в безпосередньо перед кожним введенням HD-Ara-C (кожні 12 годин) (профілактика ЦНС - токсичності HD-Ara-C);

- розчин дексаметазону (0,4%) по 2 краплі у кожне око кожні 4-6 годин, починаючи за 6 годин до першого і закінчуючи після 12-и годин після останнього HD-Ara-C (профілактика Ara-C-кон'юнктивіту);

- антиеметична та седативна терапія.

Терапія рефрактерних форм захворювання та рецидивів проводиться за окремими протоколами із застосуванням високих доз цитарабіну та флударабіну (FLAG: флударабін 25 мг/кв.м/добу в/в 2-х годинною інфузією з 1-го по 5-й день, цитарабін 2000 мг/м в/в 4-х годинною інфузією з 1-го по 5-й день (починається через 2 години після флударабіну), колонієстимулюючий фактор 300 мкг п/ш 0-5 дні; HAM: цитарабін 3000 мг/кв.м (у хворих віком понад 60 років 1000 мг/кв.м) 3-х годинною інфузією що 12 годин 2 рази на добу 3 1-го по 3-й день та мітоксантрон 10 мг/кв.м/добу в/в 3 3-го по 5-й день). При відсутності протипоказань та наявності донора скерувати хворого на алогенну ТСГК.

В разі, якщо рецидив розвинувся більше ніж через рік після досягнення ремісії, можливо проведення лікування аналогічного такому, як для гострого періоду.

Лікування гострої промієлоцитарної лейкемії

Індукція ремісії:

* даунорубіцин - 50-60 мг/кв.м/добу для хворих віком до 60 років та 30 мг/кв.м/добу для хворих віком понад 60 років або ідарубіцин - 12 мг/кв.м/добу в/в 15 хвилинною інфузією 3 дні + третиноїн 45 мг/кв.м/добу до досягнення повної ремісії.

* Якщо у хворого визначається лейкопенія доцільно розпочати лікування третиноїном в монорежимі для мінімізації коагулологічних розладів, а хіміопрепарати почати вводити з 3-4 дня індукційного лікування.

* для груп низького та проміжного ризику - два або три антрацикліновмісні курси ХТ;

* для групи високого ризику - курси з проміжними дозами цитарабіну (1 г/кв.м), наприклад НАМ.

Підтримання ремісії:

* проводиться протягом 2 років за схемою: третиноїн 45 мг/кв.м/добу 15 днів кожних 3 місяці, меркаптопурин 100 мг/кв.м/добу постійно та метотрексат 10 мг/кв.м/1 раз на тиждень.

Критерії ремісії

Критерії результату лікування:

- частка виконаних лікувальних заходів;

- досягнення повної ремісії;

- наявність ускладнень;

- ступінь нормалізації лабораторних показників;

- оцінка пацієнтом якості життя;

- тривалість періоду непрацездатності;

- група інвалідності;

- тривалість безрецидивного періоду захворювання;

- загальна тривалість життя.

Контроль стану хворого

Після виписки зі стаціонару хворі повинні знаходитись під диспансерним спостереженням у гематолога. Після завершення протипухлинної терапії контрольні огляди з розгорненим аналізом крові кожні 3 місяці протягом першого року, пізніше - 2 рази на рік.

МКХ: D 47.3

Визначення захворювання

Есенціальна тромбоцитемія (ЕТ) є Ph-від'ємним мієлопроліферативним захворюванням, що виникає внаслідок клональної трансформації на рівні стовбурових гемопоетичних клітин. Захворюваність становить 2/100 тис. населення.

Клініка

Організація надання медичної допомоги

Медична допомога хворим може надаватись в амбулаторних та в стаціонарних умовах лікувальних закладів 3 рівня акредитації, а також у високоспеціалізованих установах. Показами для стаціонарного лікування є ускладнення ЕТ - тромботичні ускладнення, кровотечі.

Діагностична програма

2. Стернальний пунктат - гіперплазія мегакаріоцитарного паростка в кістковому мозку за відсутності інших мієлопроліферативних захворювань чи мієлодиспластичного синдрому та відсутності причин для реактивного гіпертромбоцитозу.

3. Трепанобіопсія - колагеновий фіброз кісткового мозку відсутній або займає <1/3 об'єму біоптату.

5. Визначення вмісту сироваткового заліза - вміст сироваткового заліза в нормі.

6. Цитогенетичне дослідження - відсутність Філадельфійської хромосоми чи перебудови гена bcr-abl.

7. Молекулярно-генетичне дослідження - визначення мутації V617F JAK2.

Критерії діагностики ЕТ (згідно з Polycythemia Vera Study Group і модифікації Murphy S. зі співавторами):

2) гематокрит <40 чи нормальна маса еритроцитів (< 36 мл/кг - чоловіки та <32 мл/кг - жінки);

3) позитивна реакція (фарбування) на залізо в кістковому мозку чи нормальний середній об'єм еритроцитів (MCV);

4) відсутність Філадельфійської хромосоми чи перебудови гена bcr-abl;

5) колагеновий фіброз кісткового мозку відсутній чи займає <1/3 об'єму біоптату без значної спленомегалії та лейкоеритробластичної картини в мазку периферичної крові;

6) відсутність цитогенетичних чи морфологічних ознак мієлодиспластичного синдрому;

7) відсутність причин для реактивних гіпертромбоцитозів;

Завдяки відкриттю ролі генетичних мутацій кінази JAK2, що зустрічаються в половині випадків есенціальної тромбоцитемії, актуальною є пропозиція щодо модифікації критеріїв діагностики PVSG (C.N.Harrison, 2007):

- в разі наявності таких мутацій (V617F JAK2) достатнім є виключення інших хронічних мієлопроліферативних захворювань (справжня поліцитемія, ідіопатичний мієлофіброз) чи мієлодиспластичного синдрому, за умови підвищення кількості тромбоцитів > норми;

Диференціальна діагностика ЕТ проводиться з іншими мієлопроліферативними захворюваннями (хронічна мієлоїдна лейкемія, справжня еритремія, ідіопатичний мієлофіброз), а також із вторинними тромбоцитозами, які можуть спостерігатися після гострої крововтрати при дефіциті заліза, при спленектомії, після важкого фізичного навантаження, після хронічних запальних процесів, у хворих на злоякісні пухлини.

Прогностичні фактори

В останніх дослідженнях суттєвої різниці в медіанах виживання хворих на ЕТ в порівнянні із загальною популяцією відповідного віку при умові лікування не виявлено. Основними причинами хворобливості та смертності цих хворих є артеріальні тромбоемболічні ускладнення з розвитком церебральної патології, інфарктів міокарда й оклюзій периферичних артерій. Нерідко трапляються геморагічні ускладнення та венозні тромбози.

До основних факторів ризику, що визначають лікувальну стратегію у хворих на ЕТ належать:

- вік хворих (<40, 40-60, >60 років);

- ступінь гіпертромбоцитозу (<1000, 1000-1500, >1500х109/л);

- наявність чи відсутність тромбоемболічних та/або геморагічних ускладнень в анамнезі;

- додатковими ("кардіоваскулярними") чинниками застосування терапевтичних заходів є симптоми мікроциркуляторних порушень, артеріальна гіпертензія, гіперхолестеринемія, паління та цукровий діабет.

Критерії результів діагностики:

- тривалість 10 днів;

- частка виконаних діагностичних процедур;

- наявність цитологічного та цитогенетичного підтвердження діагнозу;

- діагностика повинна проводитися в спеціалізованих установах (обласні (міські) гематологічні кабінети, обласні (міські) гематологічні відділення); цитогенетичні дослідження в інститутах відповідного профілю.

Лікувальна програма

Лікування ЕТ спрямоване на профілактику судинних ускладнень як основної причини хворобливості та смертності при ЕТ.

* Для проведення антитромботичної терапії у всіх групах ризику препаратом вибору є ацетилсаліцилова кислота у низьких дозах (50-100 мг/добу), застосування якого, крім профілактики тромбозів, дозволяє усунути симптоми еритромелалгії та інших мікроциркуляторних порушень. У разі серйозних протипоказань до призначення кислоти ацетилсаліцилової (алергія, виразка шлунку або дванадцятипалої кишки) слід рекомендувати пацієнтам вживання клопідогрелу у дозі 75 мг/добу.

* Для циторедуктивної терапії у хворих на ЕТ є гідроксикарбамід в початковій дозі 15-20 мг/кг з подальшою корекцією дози на грунті балансу між зниженням гіпертромбоцитозу та небезпекою лейкопенії. При застосуванні гідроксикарбаміду у хворих молодших груп (<40, 40-60 років) слід враховувати потенційні віддалені наслідки останньої, зокрема на її лейкемогенність.

* Альтернативою гідроксикарбаміду є інтерферон альфа, насамперед у молодших хворих та при вагітності. При лікуванні інтерфероном альфа використовують дозу 3 млн. ОД/добу. При одержанні результату (ефект спостерігається у 80-90% хворих на ЕТ) можна перейти на прийом препарату через день. Інтерферон не має лейкемогенної дії та, що важливо, паралельно зі зниженням кількості тромбоцитів, зменшує їх активацію.

Критерії результату лікування:

- частка виконаних лікувальних заходів;

- ступінь нормалізації лабораторних показників;

- оцінка якості життя пацієнта;

- тривалість періоду непрацездатності;

- ступінь втрати працездатності.

Контроль стану хворого

Хворі на ЕТ повинні знаходитися під диспансерним спостереженням у гематолога. Контрольні аналізи крові при лікуванні гідроксикарбамідом на початку - кожні 2 тижні, пізніше - раз у 2-3 місяці. При лікуванні інтерфероном альфа чи анагрелідом - 1 раз у 2-3 місяці.

МКХ-10: D 45

Визначення захворювання

Справжня поліцитемія (СП) належить до хвороб з неопластичною клональною проліферацією еритроїдного, мегакаріоцитарного та мієлоїдного паростків кровотворення. У більшості пацієнтів визначається JAK2-V617F мутація, відкриття якої спричинило переворот в діагностиці цього захворювання. Рідкісне захворювання, зустрічається приблизно 3 випадки на 1 млн. населення у людей старших 60 років, але може розвиватися в будь якому віці. В патогенезі захворювання JAK2-V617F мутації відіграють досить важливу роль. Встановлено чіткий причинний зв'язок розвитку захворювання з радіоактивним опроміненням (описано серед опромінених в Японії), хімічними чинниками та бензином.

Клініка

У більшості пацієнтів безсимптомний перебіг, інколи можуть з'являтися тромбози (до 40%), кровотечі (20%) або невиразні головні болі, запаморочення, слабість, пітливість, дзвін у вухах, свербіння (50%). Типовим для цих хворих є ціаноз та плетора обличчя, відмічається збільшення селезінки та печінки на 67% та 40%, іноді спостерігаються різкі болі у фалангах пальців кінцівок, інших частинах тіла (еритромелалгія).

Організація надання медичної допомоги

Медична допомога хворим може надаватись в амбулаторних та в стаціонарних умовах лікувальних закладів III рівня акредитації, а також у високоспеціалізованих установах. Показами для стаціонарного лікування є ускладнення СП - тромботичні ускладнення.

Діагностична програма

* Аналіз крові: рівень гемоглобіну різко підвищений і підвищена кількість лейкоцитів та тромбоцитів.

* Стернальний пунктат: при цьому захворюванні як правило пунктат кісткового мозку неінформативний.

* Трепанат кісткового мозку: характерна трьохросткова гіперплазія, в основному еритроїдна та мегакаріоцитарна. При цьому мегакаріоцити різних розмірів, скупчуються біля синусоїдів та трабекул, у 30% ретикуліновий фіброз.

* Молекулярне дослідження (JAK2): V617F мутація виявляється у 95% пацієнтів з СП.

* Цитогенетичне дослідження: не є рутинним при СП, але у 30% пацієнтів мають аномалії, найбільш типовим є 20q-, +8, +9, 7-, 10-.

* Біохімічне дослідження крові: визначення сироваткового еритропоетину, ферритину, лужної фосфатази, а також рівня сечовини.

Великі критерії:

1. Гемоглобін >185 Г/л для чоловіків, >165 Г/л для жінок.

2. Наявність JAK2-V617F або подібних мутацій.

Малі критерії:

1. Трьохлінійна проліферація кісткового мозку.

2. Зміни рівня еритропоетину в сироватці крові.

3. Збільшення числа колоній в культурі тканини.

Критерії результату діагностики:

- тривалість - 7-10 днів;

- повнота виконаних діагностичних процедур;

- наявність морфологічної, гістологічної, цитогенетичної та молекулярної верифікації діагнозу.

Діагностика повинна проводитись у спеціалізованих установах III рівня - обласні (міські) гематологічні кабінети або обласні (міські) гематологічні відділення (стаціонари). Цитогенетичні, молекулярно-генетичні дослідження - в спеціальних лабораторіях при профільних наукових центрах або інститутах

Лікувальна програма

Лікування хворих на СП повинно проводитись у спеціалізованих гематологічних установах - обласний (міський) гематологічний кабінет, обласне (міську) гематологічне відділення або гематологічна клініка інституту.

Показання до лікування

Спочатку СП у частини хворих протікає безсимптомно. Прогностичними факторами, які погіршують прогноз є: підвищення кількості тромбоцитів >1500 Г/л, так як може приводити до розвитку кровотеч, але не тромбозів; підвищена кількість лейкоцитів >15 Г/л та рівень JAK2-V617F мутацій, який є ризиком для розвитку тромбозів.

Тому показами для призначення лікування є прогресія хвороби:

- рівень гемоглобіну >165-185 г/л;

- кількість лейкоцитів (>15 Г/л );

- підвищення кількості тромбоцитів;

- наявність трьохросткової гіперплазії в трепанаті кісткового мозку;

- визначення рівня еритропоетину, ферритину;

- спленомегалія;

- аномальний каріотип;

- наявність JAK2-V617F мутації.

Лікування СП залежить від наявних прогностичних факторів

* Пацієнти з низьким ризиком розвитку тромбозів підлягають: невідкладним ексфузіям еритроцитів для зниження рівня гемоглобіну та нормалізації гематокриту, які проводяться кожні 2-3 дні (у осіб похилого віку двічі на тиждень); кислота ацетилсаліцилова 75-100 мг щоденно (при відсутності уражень шлунку), що суттєво знижує ризик крововиливів, емболій, тромбозів магістральних судин, смерті від кардіоваскулярних причин.

* Пацієнтам з проміжним ризиком розвитку тромбозів проводиться індивідуалізована терапія. Так при наявності лейкоцитозу, тромбоцитозу, спленомегалії показано проведення циторедукційної терапії із застосуванням інтерферону-альфа та гідроксикарбаміду у молодих пацієнтів молодших 40 років.

* Пацієнтам з високим ризиком розвитку тромбозів призначається гідроксикарбамід, починаючи з 15-20 мг/кг/день до зниження гематокриту до 0,45 і лейкоцити не нижче 3 Г/л. Контроль за показниками кожні 2 тижні, а потім кожні 3 тижні необхідно утримувати стабільні показники крові. Інтерферон-альфа дозволяє контролювати еритроцитоз і приводить до зниження кількості лейкоцитів, зменшення розмірів селезінки. Призначають по 3 млн. ОД щодня поки не нормалізується гематокрит, що дозволяє редукувати дозу до підтримуючої. Показаний для лікування пацієнтів молодших 40 років, жінок, які годують груддю, вагітних жінок. Бусульфан застосовували раніше і приводили до зниження кількості еритроцитів через 6-12 тижнів після призначення, однак останній приводить до значної мієлосупресії і підвищує ризик розвитку гострої мієлоїдної лейкемії. Анагрелід впливає на визрівання мегакаріоцитів, що приводить до зменшення кількості тромбоцитів. Призначається в терапевтичній дозі 2-3 мг/день, терапевтичний ефект через 14-21 день. При розвитку мієлофіброзу на пізніх стадіях СП показана симптоматична терапія: при анемічному синдромі - гемотрансфузії, призначення рекомбінантних ЕПО, при вираженому дискомфорті, повторних інфарктах селезінки або гіперспленізмі - спленектомія. Часто після операції розвивається гепатомегалія за рахунок вогнищ екстрамедулярного кровотворення. Трансформація захворювання у гостру лейкемію вимагає застосування програмної поліхіміотерапії.