Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю "хірургія серця і магістральних судин"

Код МКХ-10: I20-25

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Основною характерною ознакою ішемічної хвороби серця (ІХС) є наявність симптомокомплекса стенокардії. Хворі скаржаться на болі стискаючого характеру, іноді скаржаться не на біль, а на почуття тиску й печіння. Інтенсивність болю різна - від порівняно невеликої, до різкої. Вона локалізується, в основному, за грудиною, іноді ліворуч від грудини в області II-III ребра. Часто біль віддає у руки й плечі, лопатку, нижню щелепу, іноді в ділянці живота. Біль нападами часто пов'язаний із впливом на організм провокуючого фактора - фізичного навантаження (стенокардія напруги), психоемоційної напруги, холоду, прийому їжі та ін. При різко вираженому склерозі вінцевих артерій біль може виникнути спонтанно - стенокардія спокою. Напади болю тривають 5-15 хвилин. При прогресуванні захворювання, наявності тривалого інтенсивного нападу може розвитися інфаркт міокарда. Залежно від зони ушкодження може розвитися дрібновогнищевий, великовогнищевий та трансмуральний інфаркт міокарда. В окремих випадках розвиток великовогнищевого та трансмурального інфарктів міокарда може призвести до розвитку аневризми лівого шлуночка.

Найбільш інформативним методом діагностики при ІХС є електрокардіограма (ЕКГ), яка дозволяє виявити ознаки коронаросклерозу у вигляді конкордантного зсуву зубця RS-T донизу у всіх Протоколних відведеннях. Також на ЕКГ можна виявити розмір, локалізацію та фазу ушкодження міокарда, а також характер і вид аритмій, які ускладнюють перебіг ІХС.

Ехокардіографія (ЕхоКГ) в неускладнених випадках ІХС патологічних змін не виявляє. При розвитку ускладнень перебіг ІХС (інфаркт міокарда, аневризма лівого шлуночка, ішемічна кардіоміопатія) при ЕхоКГ виявляються зони дискинезії, а також зниження фракції викиду лівого шлуночка. Проведення проби з фізичним навантаженням за допомогою велоергометрії (ВЕМ) або тредміл-проби у позанападний період дозволяють виявити різну ступінь зниження толерантності до фізичного навантаження.

Під час проведення коронаровентрикулографії встановлюється локалізація й ступінь морфологічних змін вінцевих артерій серця.

Умови, в яких повинна надаватись медична допомога

Хворі з ІХС підлягають стаціонарному лікуванню в умовах кардіологічного відділення, де їм проводиться відповідне обстеження і медикаментозне лікування.

В разі потреби інвазивні втручання проводяться в кардіохірургічних центрах або в умовах інституту серцево-судинної хірургії.

Діагностична програма

1. Візуальний огляд хворого

2. Аускультація

3. Лабораторне обстеження:

- загальний аналіз крові

- загальний аналіз сечі

- біохімічне дослідження крові

- коагулограма

- визначення групи крові, резус-фактора, реакції Васермана

- аналізи на гепатити B і C

- аналізи на ВІЛ (при письмовій згоді пацієнта)

4. ЕКГ

5. ЕхоКГ

6. Рентгенологічне дослідження органів грудної клітки

7. Життєва ємність легень

8. Доплер-дослідження судин головного мозку

9. Гастроскопія

10. Ступінчаста ВЕМ

11. Коронаровентрикулографія

Лікувальна програма

Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту

Загальне лікування

- нітрати

- (бета)-адреноблокатори

- антагоністи кальцію

- антиагреганти

Місцеве лікування

- рентгенендоваскулярная дилатація + стентування

- аортокоронарне шунтування на працюючому серці або зі штучним кровообігом

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

- нітрати + (бета)-блокатори (за показанням)

- контрольна коронарографія (за показанням).

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Очікуваний результат у стаціонарі - епітелізація рани, відсутність синдрому стенокардії.

Тривалість лікування

Термін стаціонарного лікування 9 днів. Далі хворий направляється до реабілітаційного відділення стаціонару за місцем проживання для подальшого лікування на 1 місяць або до спеціалізованого кардіологічного санаторію.

Критерії якості лікування

У хворих відсутні напади стенокардії, незалежність від нітрогліцерину, повний перехід на самообслуговування, збільшення перенесення фізичних навантажень (ВЕМ 75-100 Вт), повернення до посильної праці.

Можливі побічні дії та ускладнення

На післяопераційному етапі можливий розвиток серцевої недостатності, інфаркту міокарда, порушень ритму, кровотеча. Можуть бути легеневі ускладнення (пневмонія й ателектаз). Надалі може виникнути тромбоз шунтів з поверненням синдрому стенокардії.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

Хворі підлягають подальшому лікуванню протягом 1 місяця в реабілітаційному відділенні за місцем проживання або в спеціалізованому кардіологічному санаторії, потім - амбулаторному спостереженню протягом 6 місяців. Повторна консультація в кардіохірургічному центрі через 6 місяців, потім - 1 раз на рік. Антиагрегантна терапія протягом всього життя.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Хворим потрібна дієта - стіл N 10.

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації

Хворі непрацездатні протягом 6 місяців, їм рекомендований охоронний режим, що обмежує фізичні навантаження, перегрівання, переохолодження. Працездатність після 6 місяців вирішується індивідуально в залежності від клінічного стану захворювання.

Ступінь доказовості А.

Код МКХ-10: I23.3

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Основною характерною ознакою ішемічної хвороби серця (ІХС), ускладненої аневризмою лівого шлуночка (АЛШ), є задишка разом із стенокардією. Хворі скаржаться на задишку при фізичному навантаженні, болі стискаючого, пекучого характеру; іноді скаржаться не на біль, а на почуття тиску й печіння. Інтенсивність болю різна - від порівняно невеликої, до різкої. Іноді болю може не бути. Біль локалізується, в основному, за грудиною, іноді ліворуч від грудини в області II-III ребра. Часто біль віддає у руки й плечі, лопатку, нижню щелепу, іноді в ділянку живота. Біль нападами, часто пов'язаний з впливом на організм провокуючого фактора - фізичного навантаження (стенокардія напруги), психоемоційної напруги, холоду, прийому їжі та ін. При прогресуванні захворювання можуть виникнути ознаки серцевої недостатності.

Проведення електрокардіограми (ЕКГ) дозволяє виявити ознаки склерозу вінцевих артерій серця, розмір та локалізацію зони міокардіосклерозу, також характер і вид аритмій, які нерідко, ускладнюють перебіг захворювання.

При проведенні ехокардіографії (ЕхоКГ) виявляються зони дискинезії, та аневризматичного випинання лівого шлуночка, зниження фракції викиду лівого шлуночка. В ускладнених випадках в порожнині лівого шлуночка може бути візуалізовано тромб, а також виявлені ознаки мітральної недостатності.

Проведення проби з фізичним навантаженням за допомогою велоергометрії (ВЕМ) або тредміл-проби у позанападний період дозволяють виявити різну ступінь зниження толерантності до фізичного навантаження.

Під час проведення коронаровентрикулографії встановлюється локалізація й ступінь морфологічних змін вінцевих артерій серця, розміри та локалізація аневризматичного випинання.

Умови, в яких повинна надаватись медична допомога

Хворі з ІХС з АЛШ підлягають стаціонарному лікуванню в кардіохірургічних центрах або в умовах інституту серцево-судинної хірургії.

Діагностична програма

1. Візуальний огляд хворого

2. Аускультація

3. Лабораторне обстеження: загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, біохімічне дослідження крові, коагулограма, визначення групи крові, резус-фактора, реакції Васермана, аналізи на гепатити B і C, аналізи на ВІЛ (при письмовій згоді пацієнта)

4. ЕКГ

5. ЕхоКГ

6. Рентгенологічне дослідження органів грудної клітки

7. Життєва ємність легень

8. Доплер-дослідження судин головного мозку

9. Гастроскопія

10. Ступінчаста ВЕМ

11. Коронаровентрикулографія.

Лікувальна програма

Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту

Загальне лікування: нітрати, (бета)-адреноблокатори, антагоністи кальцію, антиагреганти

Місцеве лікування: аортокоронарне шунтування + резекція аневризми лівого шлуночка в умовах штучного кровообігу.

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

- нітрати + (бета)-блокатори (за показанням)

- адреноміметики в ранньому післяопераційному періоді.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Очікуваний результат у стаціонарі - епітелізація рани, відсутність ознак післяопераційних ускладнень.

Тривалість лікування

Термін стаціонарного лікування 11 днів. Далі хворий направляється до реабілітаційного відділення стаціонару за місцем проживання для подальшого лікування на 1 місяць або до спеціалізованого кардіологічного санаторію.

Критерії якості лікування

У хворих відсутні напади стенокардії, незалежність від нітрогліцерину, повний перехід на самообслуговування, збільшення перенесення фізичних навантажень (ВЕМ 75-100 Вт), повернення до посильної праці.

Можливі побічні дії та ускладнення

На післяопераційному етапі можливий розвиток серцевої недостатності, інфаркту міокарда, порушень ритму, кровотеча. Можуть бути легеневі ускладнення (пневмонія й ателектаз). Надалі може виникнути тромбоз шунтів з поверненням синдрому стенокардії.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

Хворі підлягають подальшому лікуванню протягом 1 місяця в реабілітаційному відділенні за місцем проживання або в спеціалізованому кардіологічному санаторії, потім - амбулаторному спостереженню протягом 6 місяців. Повторна консультація в кардіохірургічному центрі через 6 місяців, потім - 1 раз на рік. Антикоагулянтна + антиагрегантна терапія протягом всього життя.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Хворим потрібна дієта - стіл N 10.

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації

Хворі непрацездатні протягом 6 місяців, їм рекомендований охоронний режим, що обмежує фізичні навантаження, перегрівання, переохолодження. Працездатність після 6 місяців вирішується індивідуально в залежності від наявності недостатності кровообігу.

Ступінь доказовості А.

Код МКХ-10: I49.1, I49.2, I49.3.

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Пацієнти скаржаться на перебої в роботі серця, загальне недомагання, погану переносимість фізичних навантажень. Іноді пацієнти скарг не мають, а екстрасистоли виявляються під час профілактичних обстежень.

Ознаки хвороби можна виявити під час визначення пульсу або аускультації серця. Більш об'єктивні дані можна отримати при записі звичайної електрокардіограми (ЕКГ) та добової ЕКГ (Холтерівського моніторування). Також необхідно проведення ультразвукового дослідження серця.

Показання для проведення лікування: погіршення самопочуття, пов'язане з екстрасистолією; екстрасистоли складають більше 30% скорочень при проведенні Холтерівського моніторування; наявність зменшення фракції викиду та збільшення порожнин серця, пов'язаних з наявністю екстрасистол; наявність парних та групових екстрасистол.

Умови, у яких повинна надаватись медична допомога

Лікування починається з визначення антиаритмічних препаратів. Підбір терапії проводиться в умовах кардіологічного відділення, а подальше лікування може проводитись амбулаторно.

У випадку необхідності радикального лікування (у пацієнтів, у яких медикаментозна терапія виявилася неефективною, або пацієнт не може чи не бажає її приймати) застосовується метод радіочастотної катетерної деструкції в умовах спеціалізованого кардіохірургічного стаціонару.

Діагностична програма

1. Загальний аналіз крові

2. Група крові

3. Обстеження крові на RW, аналізи на гепатити B і C, аналізи на ВІЛ (при письмовій згоді пацієнта)

4. ЕКГ

5. Черезстравохідна електрокардіостимуляція

6. Ехокардіографія (ЕхоКГ)

7. Холтерівське моніторування

8. Інвазивне електрофізіологічне дослідження.

Лікувальна програма

Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту

1. Катетерна деструкція аритмогенного субстрату

2. Гепарин 100 одиниць на кілограм 4 рази на день (під контролем часу згортання 8-10 хвилин) - 1 день

3. Антибіотик широкого спектру дії під час проведення катетерної деструкції - одноразово

4. Дієта - стіл N 10

Характер кінцевого очікуваного результату лікування

Очікуваний результат у стаціонарі - усунення аритмогенного субстрату, нормалізація серцевого ритму та загального стану.

Тривалість лікування

Термін стаціонарного лікування 4 доби. Далі хворі виписуються на амбулаторне лікування.

Критерії якості лікування

Нормалізація серцевого ритму і, як наслідок, покращення самопочуття і часткове або повне відновлення показників роботи серця.

Можливі побічні дії та ускладнення

Можливі побічні дії, пов'язані з проведенням катетерної деструкції: інфекція, перфорація серця або пошкодження клапанів, пневмоторакс, емболія, судинні ускладнення (пошкодження або тромбоз судин, виникнення артеріовенозної фістули).

У післяопераційному періоді можливе виникнення рецидиву аритмії.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

Аспірин по 100 мг/добу протягом 3-х тижнів. Амбулаторне спостереження протягом 6 місяців. Контроль ЕКГ, ЕхоКГ через 3-6 місяців.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Дієтичних обмежень нема.

Вимоги до режиму праці, відпочинку та реабілітації

Хворі непрацездатні протягом 2-3 тижнів. Хворим показаний охоронний режим протягом 1 місяця.

Ступінь доказовості А.

Код МКХ-10: I47.1

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Пацієнти скаржаться на напади прискореного серцебиття, які можуть супроводжуватись погіршенням стану, падінням артеріального тиску або втратою свідомості.

Ознаки хвороби можна виявити під час визначення пульсу або аускультації серця під час нападу прискореного серцебиття. Більш об'єктивні дані можна отримати при записі звичайної електрокардіограми (ЕКГ) та добової ЕКГ (Холтерівського моніторування). Також необхідно проведення ультразвукового дослідження серця.

Показання для проведення лікування: напади прискореного серцебиття, які супроводжуються порушеннями гемодинаміки, бажання пацієнта позбавитися від нападів аритмії.

Умови, у яких повинна надаватись медична допомога

Пацієнти, як правило, потребують планового надання допомоги. Ургентна допомога потрібна для купірування нападу тахікардії.

У пацієнтів, яким показане лікування, воно починається з призначення антиаритмічних препаратів. Підбір терапії проводиться в умовах кардіологічного відділення, а подальше лікування може проводитись амбулаторно.

У випадку необхідності радикального лікування (у пацієнтів, у яких медикаментозна терапія виявилася неефективною, або якщо пацієнт не може чи не бажає її приймати) застосовується метод радіочастотної катетерної деструкції в умовах спеціалізованого кардіохірургічного стаціонару.

Діагностична програма

1. Загальний аналіз крові

2. Група крові

3. Обстеження крові на RW, аналізи на гепатити B і C, аналізи на ВІЛ (при письмовій згоді пацієнта)

4. ЕКГ

5. Черезстравохідна електрокардіостимуляція

6. Ехокардіографія (ЕхоКГ)

7. Холтерівське моніторування

8. Інвазивне електрофізіологічне дослідження.

Лікувальна програма

Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту

1. Катетерна деструкція аритмії

2. Гепарин 100 одиниць на кілограм 4 рази на день (під контролем часу згортання 8-10 хвилин) - 1 день

3. Антибіотик широкого спектру дії під час проведення катетерної деструкції - одноразово

4. Дієта - стіл N 10

Характер кінцевого очікуваного результату лікування

Очікуваний результат у стаціонарі - усунення аритмогенного субстрату, нормалізація серцевого ритму та загального стану.

Тривалість лікування

Термін стаціонарного лікування 4 доби. Далі хворі виписуються на амбулаторне лікування.

Критерії якості лікування

Нормалізація серцевого ритму і, як наслідок, покращення самопочуття і часткове або повне відновлення показників роботи серця.

Можливі побічні дії та ускладнення

Можливі побічні дії, пов'язані з проведенням катетерної деструкції: інфекція, перфорація серця або пошкодження клапанів, пневмоторакс, емболія, судинні ускладнення (пошкодження або тромбоз судин, виникнення артеріовенозної фістули).

У післяопераційному періоді можливе виникнення рецидиву аритмії.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

Аспірин по 100 мг/добу протягом 3-х тижнів. Амбулаторне спостереження протягом 6 місяців. Контроль ЕКГ, ЕхоКГ через 3-6 місяців.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Дієтичних обмежень нема.

Вимоги до режиму праці, відпочинку та реабілітації

Хворі непрацездатні протягом 2-3 тижнів. Хворим показаний охоронний режим протягом місяця.

Ступінь доказовості А.

Код МКХ-10: I47.2.

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Пацієнти скаржаться на напади прискореного серцебиття, яке може супроводжуватись погіршенням стану, падінням артеріального тиску або втратою свідомості.

Ознаки хвороби можна виявити під час визначення пульсу або аускультації серця під час нападу прискореного серцебиття. Більш об'єктивні дані можна отримати при записі звичайної електрокардіограми (ЕКГ) під час нападу та добової ЕКГ (Холтерівського моніторування). Також необхідно проведення ультразвукового дослідження серця.

Показаннями для проведення лікування служить наявність шлуночкової тахікардії.

Умови, у яких повинна надаватись медична допомога

Пацієнти, як правило, потребують планового надання допомоги. Ургентна допомога потрібна для купірування нападу тахікардії.

У пацієнтів, яким показане лікування, воно починається з призначення антиаритмічних препаратів. Підбір терапії проводиться в умовах кардіологічного відділення, а подальше лікування може проводитись амбулаторно.

У випадку необхідності радикального лікування (у пацієнтів, у яких медикаментозна терапія виявилася неефективною, або якщо пацієнт не може чи не бажає її приймати) застосовується метод радіочастотної катетерної деструкції в умовах спеціалізованого кардіохірургічного стаціонару.

Діагностична програма

1. Загальний аналіз крові

2. Група крові

3. Обстеження крові на RW, аналізи на гепатити B і C, аналізи на ВІЛ (при письмовій згоді пацієнта)

4. ЕКГ

5. Ехокардіографія (ЕхоКГ)

6. Холтерівське моніторування

7. Інвазивне електрофізіологічне дослідження.

Лікувальна програма

Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту

1. Катетерна деструкція аритмогенного субстрату

2. Гепарин 100 одиниць на кілограм 4 рази на день (під контролем часу згортання 8-10 хвилин) - 1 день

3. Антибіотик широкого спектру дії під час проведення катетерної деструкції - одноразово

4. Дієта - стіл N 10.

Характер кінцевого очікуваного результату лікування

Очікуваний результат у стаціонарі - усунення аритмогенного субстрату, нормалізація серцевого ритму та загального стану.

Тривалість лікування

Термін стаціонарного лікування 4 доби. Далі хворі виписуються на амбулаторне лікування.

Критерії якості лікування

Нормалізація серцевого ритму і, як наслідок, покращення самопочуття і часткове або повне відновлення показників роботи серця.

Можливі побічні дії та ускладнення

Можливі побічні дії, пов'язані з проведенням катетерної деструкції: інфекція, перфорація серця або пошкодження клапанів, пневмоторакс, емболія, судинні ускладнення (пошкодження або тромбоз судин, виникнення артеріовенозної фістули).

У післяопераційному періоді можливе виникнення рецидиву аритмії.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

Аспірин по 100 мг/добу протягом 3-х тижнів. Амбулаторне спостереження протягом 6 місяців. Контроль ЕКГ, ЕхоКГ через 3-6 місяців.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Дієтичних обмежень нема.

Вимоги до режиму праці, відпочинку та реабілітації

Хворі непрацездатні протягом 2-3 тижнів. Хворим показаний охоронний режим протягом місяця.

Ступінь доказовості А.

Код МКХ 10: I48.0

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Пацієнти скаржаться на напади прискореного серцебиття, часто - неритмічного, яке може супроводжуватись погіршенням стану, падінням артеріального тиску або втратою свідомості. У частини пацієнтів таке серцебиття носить тривалий або постійний характер.

Ознаки хвороби можна виявити під час визначення пульсу або аускультації серця під час нападу прискореного серцебиття. Більш об'єктивні дані можна отримати при записі звичайної електрокардіограми ЕКГ (під час нападу) та добової ЕКГ (Холтерівського моніторування). Також необхідно проведення ультразвукового дослідження серця.

Показаннями для проведення лікування служить наявність тахікардії, яка приводить до гемодинамічних порушень та/або погіршення самопочуття.

Умови, у яких повинна надаватись медична допомога

Пацієнти, як правило, потребують планового надання допомоги. Ургентна допомога потрібна для купірування нападу тахікардії.

У пацієнтів, яким показане лікування, воно починається з призначення антиаритмічних препаратів. Підбір терапії проводиться в умовах кардіологічного відділення, а подальше лікування може проводитись амбулаторно. При тривалості тахікардії більше 2-х діб необхідне призначення антикоагулянтної терапії.

У випадку необхідності радикального лікування (у пацієнтів, у яких медикаментозна терапія виявилася неефективною, або якщо пацієнт не може чи не бажає її приймати) застосовується метод радіочастотної катетерної деструкції в умовах спеціалізованого кардіохірургічного стаціонару.

Діагностична програма

1. Загальний аналіз крові

2. Група крові

3. Обстеження крові на RW, гепатит, аналізи на гепатити B і C, аналізи на ВІЛ (при письмовій згоді пацієнта)

4. ЕКГ

5. Черезстравохідна електрокардіостимуляція

6. Ехокардіографія (ЕхоКГ)

7. Холтерівське моніторування

8. Інвазивне електрофізіологічне дослідження.

Лікувальна програма

Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту.

1. Катетерна деструкція аритмії або модифікація/усунення атріовентрикулярного проведення з метою контролю частоти скорочень шлуночків з можливою імплантацією штучного водія ритму.

2. Гепарин 100 одиниць на кілограм 4 рази на день (під контролем часу згортання 8-10 хвилин) - 1 день.

3. Антибіотик широкого спектру дії під час проведення катетерної деструкції - одноразово.

4. Дієта - стіл N 10.

Характер кінцевого очікуваного результату лікування

Очікуваний результат у стаціонарі - усунення аритмогенного субстрату та/або нормалізація серцевого ритму та загального стану.

Тривалість лікування

Термін стаціонарного лікування 4 доби. У випадку імплантації електрокардіостимулятора - 7 діб. Далі хворі виписуються на амбулаторне лікування.

Критерії якості лікування

Нормалізація серцевого ритму і, як наслідок, покращення самопочуття і часткове або повне відновлення показників роботи серця. При цьому пацієнти або повністю позбавляються потреби в антиаритмічній терапії, або вона стає неефективною.

Можливі побічні дії та ускладнення

Можливі побічні дії, пов'язані з проведенням катетерної деструкції: інфекція, перфорація серця або пошкодження клапанів, пневмоторакс, емболія, судинні ускладнення (пошкодження або тромбоз судин, виникнення артеріовенозної фістули), стеноз легеневих вен. У післяопераційному періоді можливе виникнення рецидиву аритмії.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

Аспірин по 100 мг/добу протягом 3-х тижнів у пацієнтів, яким не показана постійна антикоагулянтна терапія. Амбулаторне спостереження протягом 6 місяців. Контроль ЕКГ, ЕхоКГ через 3-6 місяців.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Дієтичних обмежень нема.

Вимоги до режиму праці, відпочинку та реабілітації

Хворі непрацездатні протягом 2-3 тижнів. Хворим показаний охоронний режим протягом 1 місяця.

Ступінь доказовості А.

Код МКХ-10: I49.0.

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Пацієнти скаржаться на напади прискореного серцебиття, яке може супроводжуватись погіршенням стану, падінням артеріального тиску та, іноді втратою свідомості.

Ознаки хвороби можна виявити під час визначення пульсу або аускультації серця під час нападу прискореного серцебиття. Більш об'єктивні дані можна отримати при записі звичайної електрокардіограми (ЕКГ) під час нападу та добової ЕКГ (Холтерівського моніторування). Також необхідно проведення ультразвукового дослідження серця.

Показаннями для проведення лікування служить наявність фібриляції або тріпотіння шлуночків, бо цей вид аритмії завжди становить загрозу життю пацієнта.

Умови, у яких повинна надаватись медична допомога

Пацієнти, як правило, потребують ургентної допомоги.

Пацієнти потребують імплантації кардіовертера-дефібрилятора. До проведення імплантації необхідно призначення антиаритмічних препаратів, які треба підбирати в умовах спеціалізованих відділень, де є можливість проведення інвазивних електрофізіологічних досліджень з метою оцінки ефективності медикаментозної терапії. Подальше лікування може проводитись амбулаторно.

Діагностична програма

1. Загальний аналіз крові

2. Група крові

3. Обстеження крові на RW, аналізи на гепатити B і C, аналізи на ВІЛ (при письмовій згоді пацієнта)

4. ЕКГ

5. Ехокардіографія (ЕхоКГ)

6. Холтерівське моніторування

7. Інвазивне електрофізіологічне дослідження.

Лікувальна програма

Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту

1. Підбір антиаритмічної терапії

2. Дієта - стіл N 10

При неможливості підбору антиаритмічної терапії:

1. Імплантація кардіовертера-дефібрилятора

2. Антибіотик широкого спектру дії внутрішньовенно під час проведення втручання - одноразово

3. Дієта - стіл N 10.

Характер кінцевого очікуваного результату лікування

Очікуваний результат у стаціонарі - припинення нападів тахікардії або, у випадку виникнення, швидке її припинення, підвищення функціонального класу.

Тривалість лікування

Термін стаціонарного лікування: 14 діб для підбору антиаритмічної терапії та 7 днів після імплантації кардіовертера-дефібрилятора.

Критерії якості лікування

Нормалізація серцевого ритму і, як наслідок, покращення самопочуття і часткове або повне відновлення показників роботи серця.

Можливі побічні дії та ускладнення

Можливі побічні дії, пов'язані з проведенням інвазивних електрофізіологічних досліджень та імплантацією кардіовертера-дефібрилятора: інфекція, перфорація серця або пошкодження клапанів, емболія, судинні ускладнення (пошкодження або тромбоз судин, виникнення артеріовенозної фістули), пневмоторакс, дислокація електрода.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

Прийом антиаритмічної терапії. Амбулаторне спостереження постійно. Контроль ЕКГ, ЕхоКГ через 3-6 місяців. Перевірка роботи кардіовертера-дефібрилятора через 2 тижні і далі при необхідності

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Дієтичних обмежень нема.

Вимоги до режиму праці, відпочинку та реабілітації

Хворі непрацездатні протягом 2-3 тижнів. Хворим показаний охоронний режим протягом подальшого життя.

Ступінь доказовості А.

Код МКХ-10: I33.0

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Діагноз інфекційного ендокардиту встановлюється у відповідності до наступних патоморфологічних та клінічних критеріїв.

Патоморфологічні критерії

Мікроорганізми, знайдені при бактеріологічному або гістологічному дослідженні вегетації, або вегетацій-емболів, або внутрішньосерцевого абсцесу, або морфологічні ознаки наявності вегетацій, або внутрішньосерцевого абсцесу, підтверджені гістологічно.

Основні клінічні критерії

1. Ідентифікація типових для інфекційного ендокардиту мікроорганізмів Str. viridans, Str. bovis, HACEK-група, Staph. aureus, ентерококи:

а) з двох окремих проб крові, взятих з інтервалом 12 годин;

б) позитивний результат у всіх трьох пробах або у більшості з більшої кількості окремих проб крові при інтервалі між першою і останньою пробами не менше 1 години.

2. Ознаки ураження ендокарду при ехокардіографічному дослідженні:

а) осцилюючі внутрішньосерцеві утворення на стулках або прилеглих до них структурах, або на шляху регургітуючого струменя крові, або на імплантованому матеріалі за відсутності альтернативних анатомічних пояснень;

б) внутрішньосерцевий абсцес;

в) поява параклапанної недостатності.

Другорядні клінічні критерії:

1. Вихідні серцеві аномалії або імплантовані штучні матеріали або внутрішньовенне використання наркотиків.

2. Лихоманка більш 38 град.С.

3. Судинні прояви: емболія крупних артерій, септичні інфаркти легенів, мікотичні аневризми, внутрішньочерепні крововиливи, крововиливи в кон'юнктиву, плями Джейнуея.

4. Імунопатологічні прояви: гломерулонефріт, вузлики Ослера, плями Рота, ревматоїдний фактор.

5. Позитивні результати бактеріологічного дослідження крові, які не відповідають основним приведеним вище критеріям, або серологічні ознаки активності.

Діагноз інфекційний ендокардит вважають встановленим за наявності двох основних критеріїв або одного основного і трьох другорядних критеріїв, або п'яти другорядних критеріїв.

Вірогідний інфекційний ендокардит охоплює всі випадки, що не підпадають під категорію "встановлений інфекційний ендокардит" і, разом з тим, не підпадають під категорію "виключений інфекційний ендокардит".

Діагноз інфекційний ендокардит виключений, якщо прояви, що властиві інфекційному ендокардиту, укладаються в альтернативний діагноз або симптоми інфекційного ендокардиту зникають протягом 4 або менше днів антибіотикотерапії.

Умови, в яких повинна надаватись медична допомога

Хворі на інфекційний ендокардит нативних та штучних клапанів серця підлягають стаціонарному лікуванню в інфекційному кардіологічному або кардіохірургічному відділенні з обов'язковим бактеріологічним та ехокардіографічним контролем.

Діагностична програма

Обов'язкові дослідження

1. П'ятикратні бактеріологічні дослідження крові до призначення емпіричної антибактеріальної терапії або дослідження емболів периферійного артеріального русла у випадках емболектомії.

2. Ехокардіографія (ЕхоКГ): трансторакальна та черезстравохідна для інфекційного ендокардиту нативного мітрального клапана та оперованого клапана.

3. Електрокардіограма (ЕКГ), фонокардіографія, рентгенографія органів грудної порожнини.

4. Лабораторні обстеження: загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, біохімічний аналіз крові, аналіз крові на антигени до вірусних гепатитів та вірус імунодефіциту людини (ВІЛ).

Додаткові дослідження

1. Комп'ютерна томографія головного мозку при наявності перенесеного порушення мозкового кровообігу, запалення оболонок мозку, підозри на абсцес головного мозку, струс головного мозку.

2. Комп'ютерна томографія черевної порожнини при підозрі на абсцес селезінки, нирок та підозрі на тромбоемболію селезінки.

3. Фіброгастродуоденоскопія - при наявності гастриту чи виразки шлунку, дванадцятипалої кишки.

Лікувальна програма

1. Ізольована внутрішньовенна антибактеріальна терапія можлива у випадках:

а) відсутність клінічних проявів серцевої недостатності та порушення провідності серця за даними ЕКГ;

б) контрольованість інфекційного процесу;

в) відсутність великих вегетацій (1 см та більше) на клапанах лівих відділів серця;

г) ураження клапанів правих відділів серця;

д) стабільна функція нирок;

е) можливість довготривалої катетеризації центральних вен та відсутність алергії до антибіотиків.

ЕхоКГ дослідження кожні 10 діб під час ізольованої антибіотикотерапії.

У випадках наявності інфекційного ендокардиту у ВІЛ-інфікованих показане поєднання антибіотикотерапії з антиретровірусною терапією.

2. Хірургічне втручання в умовах штучного кровообігу з заміною або пластикою нативних клапанів серця чи з заміною ураженого штучного клапана при наявності показань до оперативного лікування, які включають:

а) виникнення симптомів серцевої недостатності чи порушення провідності серця, ознаки деструкції клапана серця за даними ЕхоКГ;

б) персистенція інфекційного процесу (періодичні підвищення температури тіла та явища бактеріємії);

в) грибкова етіологія ендокардиту;

г) епізоди емболічних ускладнень та підвищений ризик емболії у разі великих вегетацій (1 см та більше) на клапанах лівих відділів серця за даними ЕхоКГ;

д) ранній інфекційний ендокардит (менш 2 місяців після втручання) оперованого клапана серця;

Протипоказання до хірургічного лікування: поліорганна недостатність, гостре порушення мозкового кровообігу в термін до 4 тижнів після виникнення, пневмонія.

Тривалість лікування

У випадках ефективної ізольованої внутрішньовенної антибіотикотерапії строк лікування у стаціонарі складає 4-6 тижнів. При появі показань до хірургічного втручання хворий повинен бути переведений до кардіохірургічного стаціонару незалежно від тривалості антибіотикотерапії. Тривалість антибіотикотерапії після хірургічного втручання складає 4 тижні.

Характеристика кінцевого очікуваного результату та критерії якості лікування

У випадках ізольованої внутрішньовенної антибіотикотерапії - нормалізація температури тіла, відсутність бактеріємії, збереження цілісності клапанного апарата, попередження емболічних ускладнень. У разі хірургічного лікування - відновлення внутрішньосерцевої гемодинаміки, усунення інфекційного процесу, попередження емболічних ускладнень. Остаточним результатом є відсутність ознак персистенції інфекції та негативні бактеріологічні дослідження крові.

Можливі побічні дії та ускладнення

Необґрунтована пролонгація антибіотикотерапії при появі ознак серцевої недостатності, порушення провідності серця, ознак персистенції інфекції призводить до інвалідизації та смерті хворого.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

У всіх випадках діагностичних та лікувальних інвазивних маніпуляцій повинна бути застосована профілактична антибіотикотерапія.

Вимоги до дієтичних призначень та обстежень

Хворим потрібно обмежувати сіль і рідину.

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації

Хворі непрацездатні на протязі 6 місяців, їм показаний охоронний режим, що обмежує фізичні навантаження, перегрівання, переохолодження і перебування у вологих приміщеннях. Працездатність після 6 місяців вирішується індивідуально в залежності від наявності недостатності кровообігу.

Ступінь доказовості А.

Код МКХ-10: Q20.0

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Пацієнти з цією вадою значно відстають у розвитку, відмічаються повторні пневмонії. Провідною ознакою слід вважати тахіпное 50-100 в хвилину. Ціаноз вкрай різний: від мінімального до різко вираженого при гіповолемії малого круга кровообігу. При огляді виявляється серцевий горб. При аускультації основною ознакою вади є грубий довготривалий систолічний шум з локалізацією у третьому-четвертому міжребер'ї по лівому краю грудини при наявності дефекту міжшлуночкової перегородки. Часто виявляється систолічний екстратон. Другий тон над легеневою артерією акцентований, без розщеплення. Найбільш типовими змінами електрокардіограми слід вважати відхилення електричної осі серця вправо, ознаки гіпертрофії правих відділів серця, ознаки легеневої гіпертензії (признаки по типу "strain"). На фонокардіограмі у ранній систолі фіксуються екстратон; другий тон гучний, єдиний; систолічний шум займає всю систолу. При рентгенологічному обстеженні відмічається посилення легеневого малюнку (I-III типи вади) або його збіднення (IV тип вади), серце збільшено, може бути яйцевидним з вузьким судинним пучком, але прямішим верхнім краєм. При ехокардіографічному дослідженні виявляється велика судина, що сидить верхи на міжшлуночковій перегородці; мітрально-аортальне з'єднання; гіпертрофія правого шлуночка. Зондування і ангіокардіографія мають вирішальне значення в діагностиці. Тиск у правому шлуночку є системним, з підвищеним насиченням крові киснем. Різниця насичення між артерією і трункусом складає не більше 10%. При введенні контрасту у правий шлуночок видно загальний артеріальний стовбур, від якого відходять коронарні судини і легенева артерія, при IV типі - бронхіальні гілки.

Умови, у яких повинна надаватись медична допомога

Хворі із загальним артеріальним стовбуром підлягають стаціонарному лікуванню в умовах кардіохірургічних центрів або в умовах інституту серцево-судинної хірургії, де їм проводиться необхідне оперативне втручання. Подальше лікування і спостереження у кардіолога за місцем проживання.

Діагностична програма

Обов'язкові дослідження

1. Огляд хворого (скарги, анамнез, візуальний огляд хворого, аускультація);

2. Лабораторне обстеження:

- Загальний аналіз крові;

- Загальний аналіз сечі;

- Біохімічне дослідження крові;

- Коагулограма;

- Визначення групи крові, резус-фактор;

- Реакція Васермана;

- Аналізи на гепатити B і C;

- Аналізи на ВІЛ (за показаннями і при письмовій згоді батьків).

3. Електрокардіографія;

4. Фонокардіографія;

5. Ехокардіографія.

Додаткові дослідження

1. Зондування порожнин серця (при легеневій гіпертензії);

2. Ангіокардіографія (при легеневій гіпертензії);

3. Магніторезонансна томографія серця.

Лікувальна програма

Пацієнтам з загальним артеріальним стовбуром проводиться оперативне лікування.

Радикальна операція полягає у створенні штучного стовбура легеневої артерії з клапанами, який з'єднується з відсіченими від трункуса гілками легеневої артерії. Одночасно проводиться пластика дефекту міжшлуночкової перегородки. Операція виконується в умовах штучного кровообігу.

У пацієнтів з тяжким загальним станом та супутніми вадами розвитку слід виконувати паліативну операцію - звуження легеневої артерії (для запобігання швидкого розвитку легеневої гіпертензії і в якості підготовки для проведення радикальної корекції вади).

В післяопераційному періоді пацієнти отримують антибіотики, протизапальні препарати, місцеве лікування (перев'язки). При наявності ознак серцевої недостатності - адреноміметики, сечогінні препарати, глікозиди.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Епітелізація рани, відсутність ознак серцевої недостатності.

Тривалість лікування

Термін стаціонарного лікування від 10 до 16 днів. Далі хворий направляється для подальшого лікування і спостереження у кардіолога за місцем проживання.

Критерії якості лікування

Зникнення шуму при аускультації, зменшення розмірів серця при рентгенографії та нормалізація легеневого малюнку, відсутність ознак скидання крові при виконанні ехокардіографічного дослідження, високе насичення артеріальної крові киснем.

Можливі побічні дії та ускладнення

На післяопераційному етапі можливий розвиток серцевої недостатності, порушень ритму, кровотеча. Можуть бути легеневі ускладнення (пневмонія і ателектаз). Можливе нагноєння рани.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

Хворі підлягають подальшому стаціонарному лікуванню на протязі одного місяця в спеціалізованому кардіологічному санаторії, а потім - амбулаторне спостереження на протязі 6 місяців. Повторна консультація у кардіохірургічному центрі через 6 місяців, а потім 1 раз на рік.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Хворим потрібно обмежувати сіль і рідину в післяопераційному періоді.