__________
Примітки:
-(1) Дозування 250 мг на добу не доведено клінічними випробовуваннями, тому необхідно проводити суворий моніторинг нейротоксичності (при можливості вимірювання концентрації препарату в крові і змінювати дози згідно з її рівнем).
-(2) Обережно використовувати через підвищений ризик ототоксичності та нефротоксичності.
5.7. Захворювання печінки
Ізоніазиду, рифампіцину, піразинаміду притаманна гепатотоксичність. З цих препаратів рифампіцин має найменший гепатотоксичний вплив, проте може викликати холестатичну жовтяницю. Піразинамід має найбільшу гепатотоксичність. Серед протитуберкульозних препаратів II ряду гепатотоксичний ефект притаманний етіонаміду/протіонаміду, ПАСКу, проте, у значно меншій мірі, ніж препаратам I ряду. Рідко гепатотоксичні реакції викликають фторхінолони 2 покоління.
Зазвичай пацієнти із захворюваннями печінки (хронічний гепатит, носії вірусу гепатитів B та/або C, гострі гепатити в анамнезі або жировий гепатоз печінки при зловживанні алкоголем) переносять хіміотерапію з препаратами II ряду без суттєвих клінічних проявів гепатотоксичності. Терапію проводять з регулярним моніторингом за рівнем білірубіну та АЛТ.
Піразинамід не слід призначати пацієнтам з хронічними захворюваннями печінки.
При підвищенні рівня АЛТ, яка перевищує контрольне значення більше ніж у 5 разів, відміняють препарати, яким притаманна гепатотоксична дія, до нормалізації рівня цього ферменту. Потім терапію поступово відновлюють, починаючи з менш гепатотоксичного препарату. У випадках гострих гепатитів терапію проводять препаратами, які не мають гепатотоксичної дії.
5.8. Епілепсія, судомний синдром
Якщо хворі на МР ТБ мають супутню епілепсію, або в анамнезі були судоми, слід встановити чи отримує пацієнт протисудомну терапію та чи є повний контроль судомного синдрому на даний час. Якщо епілепсія або судомний синдром не є під контролем, слід провести корекцію протисудомної терапії або її розпочати до призначення протитуберкульозної ХТ.
Циклосерин виключають з режимів ХТ у пацієнтів із судомним синдромом. Проте, якщо судоми у пацієнта відсутні, а призначення циклосерину є вкрай необхідним, то ризик і переваги лікування із застосуванням цього препарату обговорюють з пацієнтом і рішення про його призначення приймають разом.
У хворих з моно- і полірезистентністю МБТ, коли вони приймають ізоніазид та/або рифампіцин, ці препарати можуть вступати у медикаментозну взаємодію з протисудомними препаратами.
Якщо судоми виникли у хворого на фоні прийому протитуберкульозних препаратів, це явище слід розглядати як побічну реакцію. Більш детальну інформацію про тактику ведення пацієнтів з побічними реакціями див. у розділі 7.3.
5.9. Психічні захворювання
На початку лікування хворих на МР ТБ слід зібрати анамнез щодо наявності у пацієнта психічного захворювання. Рекомендується консультація психіатра для оцінки психічного стану пацієнтів з метою виявлення недіагностованих психічних розладів, депресії або тривожних станів.
На початку протитуберкульозної терапії мають бути ідентифікованими будь-які психічні розлади. У хворих на МР ТБ з високою частотою визначають депресію та тривожні стани, пов'язані з тривалою хворобою та її соціальними та економічними наслідками.
ХТ у хворих на туберкульоз з психічними захворюваннями проводять на фоні антипсихотичного лікування та під наглядом лікаря-психіатра.
Циклосерин не є абсолютно протипоказаний пацієнтам з психічними захворюваннями. У таких пацієнтів підвищується частота побічних реакцій від циклосерину, проте необхідно у кожному конкретному випадку оцінювати ризики та переваги від циклосерину. Якщо пацієнтами з психічними розладами призначають циклосерин, необхідний суровий моніторинг побічних психічних реакцій. При психічних захворюваннях обережно застосовують або виключають з режиму хіміотерапії також ізоніазид, етіонамід/протіонамід.
Усі медичні працівники повинні пройти навчання щодо тактики поведінки під час виникнення побічних психічних реакцій та знати як викликати лікаря-психіатра або психіатричну бригаду у разі виникнення гострих психозів. У такому стані пацієнти представляють небезпеку для себе і для оточуючих. Додаткову інформацію по веденню психічних побічних реакцій див. у розділі 7.3.
5.10. Хімічна та алкогольна залежність
Пацієнтам з хімічною або алкогольною залежністю слід запропонувати лікування залежності. Повна відмова від алкоголю та вживання наркотиків вкрай необхідна для успішного лікування туберкульозу та формування високої прихильності до лікування, проте, активне споживання цих речовин не є протипоказанням для початку ХТ. Якщо лікування неодноразово переривалось через залежність, початок повторного курсу слід відкласти поки не будуть застосовані заходи, що гарантують прихильність до лікування та ефективне лікування. Якісна ДОТ з підтримкою медичних працівників дозволяє іноді завершити лікування у пацієнтів із хімічною або алкогольною залежністю.
У пацієнтів із хімічною та психічною залежністю відзначають підвищену частоту побічних реакцій від циклосерину, проте його призначення не протипоказане. Якщо пацієнти знаходяться під контролем медичних працівників, циклосерин може бути застосований із суровим моніторингом та лікуванням побічних реакцій.
6. ВІЛ-інфекція та МР ТБ
6.1. Діагностика МР ТБ у ВІЛ-інфікованих
ТМЧ із застосуванням швидких тестів проводять у всіх ВІЛ-позитивних пацієнтів, які хоча б протягом короткого часу отримували протитуберкульозне лікування.
Якщо ВІЛ-інфікований хворіє на позалегеневу форму ТБ, то МР ТБ у нього діагностують після невдачі повторного курсу ХТ.
6.2. Лікування туберкульозу у ВІЛ-інфікованих
ВІЛ-інфікованих, які хворі на МР ТБ, лікують за тими ж принципами, що і ВІЛ-негативних осіб, за виключенням суворого протипоказання до застосування тіоацетазону.
Лікування супроводжується більш високою частотою побічних ефектів від протитуберкульозних препаратів, ніж у ВІЛ-негативних осіб.
APT призначається всім ВІЛ-інфікованим, які хворі на лікарсько-стійкий туберкульоз і які потребують ПТП II ряду, незалежно від кількості CD4, причому розпочинати її треба якомога раніше (в перші 8 тижнів) після початку протитуберкульозного лікування.
( Пункт 6.2 в редакції Наказу Міністерства охорони здоров'я № 108 від 14.02.2012 )
6.2.1. Медикаментозні взаємодії
Оскільки рифампіцин не застосовують у хворих на МР ТБ, проблема медикаментозної взаємодії рифампіцину з інгібіторами протеаз не актуальна. Це питання виникає у хворих з моно- та полірезистентністю, тому АРВТ у цих випадках проводять згідно з протоколом надання медичної допомоги хворим на поєднані захворювання туберкульоз та ВІЛ-інфекцію , затвердженого наказом МОЗ України від 28.05.2008 № 276 "Про затвердження клінічного протоколу надання медичної допомоги хворим на поєднані захворювання туберкульоз та ВІЛ-інфекцію".
Взаємодія є між фторхінолонами та діданозином, який застосовують в режимах 2 лінії АРВТ. До складу таблетки діданозину входять солі алюмінію та магнію, які порушують всмоктування фторхінолонів при одночасному застосуванні. Тому інтервал між прийомом цих препаратів повинен бути не менше 6 годин.
6.2.2. Сумація побічних ефектів протитуберкульозних та антиретровірусних препаратів
Периферичну нейропатію викликають такі препарати: ставу дин, аміноглікозиди, циклосерин. Психічні розлади викликають циклосерин та іфавіренц.
6.2.3. Моніторинг антимікобактеріальної та антиретровірусної терапії
Протягом лікування хворих на МР ТБ антимікобактеріальну та антиретровірусну терапію проводять під безпосереднім наглядом медичних працівників (ДОТ).
Моніторинг рентгенологічного, мікроскопічного, культурального дослідження мокротиння проводиться аналогічно як і у ВІЛ-негативних пацієнтів, див розділ 7.
7. Обстеження хворих на початку лікування, моніторинг лікування, профілактика та усунення побічних реакцій
7.1. Обстеження на початку лікування
На початку лікування у хворого збирають ретельний анамнез, включаючи попереднє лікування, проводять фізикальне обстеження. У табл. 7.1.1 наведені обстеження, які виконують на початку та протягом лікування хворих на МР ТБ.
Таблиця 7.1.1. Моніторинг на початку та протягом лікування хворих на МР ТБ
7.2. Моніторинг результатів лікування
Результати лікування оцінюють клінічно за симптомами захворювання та даними фізикального обстеження. Клінічні симптоми захворювання (кашель з виділенням мокротиння, лихоманка та втрата маси тіла) зменшуються та зникають протягом перших місяців лікування.
Поява симптомів після конверсії мокротиння може бути першою ознакою невдачі лікування. У дітей важливою ознакою ефективного лікування є збільшення маси тіла та росту.
Нормалізація об'єктивних лабораторних обстежень може відставати від клінічного покращення. Рентгенологічна динаміка може бути відсутньою або незначною у пацієнтів на хронічний туберкульоз.
Рентгенологічне обстеження виконують кожні 3-6 місяців, вирішуючи питання подальшої терапії, а при необхідності - хірургічне втручання.
Найбільш важливим проявом ефективного лікування є конверсія мокротиння як методом мікроскопії мазка, так і культуральним методом, який є більш чутливим.
Хоча мікроскопія мазка мокротиння є цінним клінічним дослідженням у процесі лікування через швидкість отримання результату, культуральне дослідження є більш чутливим критерієм визначення ефективності лікування. На результативність мікроскопічного дослідження значною мірою впливає якість зібраного матеріалу, що потребує регулярного контролю.
Конверсія мазка мокротиння у хворих на МР ТБ відбувається повільніше, ніж у пацієнтів, які виділяють чутливі МБТ.
Олігобацилярність при культуральному обстеженні не означає автоматично ефективне лікування.
Розширення медикаментозної резистентності та невдача лікування часто починаються, коли при культуральному дослідженні мокротиння визначають одну або дві колонії МБТ, з яких почнуть розмножуватись резистентні мутанти. Для частини хворих характерна реверсія культури з негативної в позитивну.
Мікроскопічне та культуральне дослідження слід проводити щомісячно до конверсії мокротиння, яке підтверджується двома негативними мазками мокротиння та негативними результатами культурального дослідження, які виконані з інтервалом 30 днів.
Після негативації мокротиння, мікроскопічне дослідження проводять 1 раз в місяць, а культуральне - як мінімум 1 раз в 3 міс. При наявності фінансових та людських ресурсів і високому рівні виконання лабораторних досліджень це обстеження можна проводити щомісячно або 1 раз в 2 місяці.
Для хворих на МР ТБ при мікроскопічному та культуральному обстеженні мокротиння не потрібно збирати 2 зразки, проте чутливість моніторингу підвищується, якщо виконувати 2 мікроскопічних дослідження у хворих з ефективним лікуванням.
У пацієнтів, які лишаються бактеріовиділювачами під час лікування, ТМЧ слід повторювати кожні 3 місяці.
7.3. Моніторинг побічних реакцій під час лікування
Під час лікування хворих на МР ТБ необхідно проводити щоденний контроль за можливими побічними реакціями від протитуберкульозних препаратів II ряду.
Більшість побічних реакцій легко діагностувати клінічне. Як правило, пацієнти доповідають про їх виникнення. Однак, не зважаючи на це, необхідно щоденно активно опитувати пацієнтів щодо симптомів побічних реакцій, оскільки деякі з них можуть про них не доповідати, або звертати увагу на одну реакцію та забувати про іншу.
Особа, яка здійснює ДОТ, повинна опитувати пацієнта відносно симптомів, що свідчать про побічні реакції: висипка на шкірі, нудота, блювота, діарея, головний біль, збудження, тривога, депресія, суіцидальні думки, шум у вухах та погіршання слуху, біль в кінцівках, парестезії, тремтіння м'язів тощо.
Особа, яка здійснює ДОТ, має бути навчена стосовно усунення несерйозних побічних реакцій та своєчасного направлення пацієнтів до лікаря у разі виникнення серйозних побічних реакцій.
Для діагностики деяких побічних реакцій потрібен лабораторний моніторинг. Періодичність лабораторних обстежень під час лікування наведена у табл. 7.1.1. Лабораторні дослідження можна проводити з більшою частотою в осіб з високим ризиком виникнення побічних реакцій. У деяких пацієнтів перелік лабораторних обстежень може збільшуватись. У хворих з анамнезом захворювань нирок, включаючи ВІЛ-інфекцію та цукровий діабет, які отримують аміноглікозиди, слід визначати клубочкову фільтрацію для своєчасної діагностики нефротоксичності.
Втрата електролітів виникає при прийомі аміноглікозидів, особливо капреоміцину. Ця побічна реакція може розвинутись при тривалому застосуванні препаратів цієї групи (через 1 міс. та більше) і зникає при їх відміні або корекції електролітного балансу за допомогою препаратів калію. Визначення електролітів крові здійснюють один раз на місяць.
Гіпотиреоїдизм відноситься до пізніх побічних реакцій і виникає при застосуванні ПАСКу та етіонаміду. При підозрі на гіпотиреоїдизм за клінічними симптомами, необхідно визначати рівень тиреотропного гормону (ТТГ). При застосуванні цих препаратів разом гіпотиреоїдизм розвивається в 10% пацієнтів. Скринінг ТТГ необхідно проводити кожні 6 міс. у пацієнтів з клінічними проявами гіпотироїдизму. Замісна доза тироксину призначається залежно від рівня ТТГ.
7.4. Ведення побічних реакцій
Протитуберкульозні препарати II ряду викликають побічні реакції у значної кількості хворих, порівняно з препаратами I ряду. За даними Комітету Зеленого Світла найчастіше спостерігають шлунково-кишкові побічні реакції у вигляді нудоти/блювоти (близько 30%), діареї (близько 20%), біль у животі, анорексії, гастриту (близько 10%); побічні реакції з боку ЦНС у вигляді головокружіння (близько 15%), головного болю, порушення сну (близько 10%), порушення слуху спостерігають у 12% хворих, електролітний дисбаланс - в 11% хворих, решта побічних реакцій виникає менше, ніж у 8% хворих.
Ведення побічних реакцій від протитуберкульозних препаратів II ряду включає вжиття таких заходів:
- Навчання пацієнта. Перед початком лікування з пацієнтом проводиться бесіда про можливі побічні реакції, їх профілактику, лікування та наслідки від кожного препарату, який планується призначити у режимі хіміотерапії (перелік проявів побічних реакцій та препарати, що відповідальні за їх виникнення наведені у табл. 7.4.2).
- Навчання молодших спеціалістів з медичною освітою або особи, яка здійснює ДОТ, про можливі серйозні та несерйозні побічні реакції, їх профілактику та лікування несерйозних побічних реакцій (додаток 2).
- Швидка діагностика та лікування побічних реакцій. Ці заходи вкрай важливі навіть у випадках не серйозних побічних реакцій. Пацієнти можуть бути сильно наляканими та занепокоєними побічними реакціями, що у них розвинулись, якщо вони не розуміють їх причини та наслідків. Ці емоції можуть значною мірою посилювати такі побічні реакції як нудота та блювота.
- Профілактика побічних реакцій. Піридоксин необхідно призначати для профілактики неврологічних побічних реакцій усім хворим, які отримують циклосерин, теризидон, етіонамід, протіонамід та інші препарати. Доза піридоксину має становити 50 мг на кожні 250 мг призначеного циклосерину або теризидону.
- Заміна препарату, який викликав побічну реакцію, на інший. Якщо у пацієнта визначають резистентність МБТ до великої кількості препаратів, то заміна протитуберкульозних препаратів у режимі через побічні реакції неможлива. У таких випадках постійно приймають препарати для профілактики та лікування побічних реакцій.
- Призначення патогенетичних препаратів для зменшення або усунення побічних реакцій. Якщо побічні реакції несерйозні, слід продовжувати лікування у повному обсязі з додаванням препаратів, які зменшують прояви побічних реакцій. Збільшити мотивацію хворого до продовження лікування препаратом, який викликає побічні реакції, можна шляхом посилання на факт, що деякі побічні ефекти можуть зменшуватись та зникати з часом (їх перелік наведений у табл. 7.4.3).
- Зменшення дози протитуберкульозних препаратів. Побічні реакції від більшості протитуберкульозних препаратів II ряду є дозозалежними. Зменшення дози етіонаміду та циклосерину може призвести до повного зникнення побічних реакцій. Для збереження ефективності лікування та профілактики подальшого поширення медикаментозної резистентності МБТ, зниження дози має бути у межах адекватної дози на кілограм маси тіла. У додатку 1 наведені допустимі дози на кг маси тіла.
- Психологічна підтримка є необхідним компонентом ведення побічних реакцій для підвищення мотивації пацієнта миритися з несерйозними побічними реакціями, які зникають через декілька годин після прийому протитуберкульозних препаратів.
- Запас усіх патогенетичних препаратів для профілактики, зменшення та усунення побічних реакцій (їх перелік наведений у табл. 7.4.3).
Неефективна робота з профілактики побічних реакцій може спричинити передчасне переривання лікування, призвести до тяжких інвалідизуючих ушкоджень функції життєво важливих органів та передчасної смерті.
У табл. 7.4.2 наведені побічні реакції, які викликаються протитуберкульозними препаратами та принципи їх лікування. У таблиці 7.4.3 наведений перелік показань до призначення додаткових патогенетичних препаратів при проявах побічних реакцій.
Табл. 7.4.2. Побічні реакції, викликані протитуберкульозними препаратами, та принципи їх лікування
__________
Примітка.
Препарати, виділені жирним шрифтом, частіше викликають побічні ефекти.
Таблиця 7.4.3. Медичні засоби, які використовуються при виникненні побічних реакцій (рівень доказовості A)
8. Організація лікування та прихильність до лікування
Належна організація лікування підвищує прихильність до нього з боку хворих та покращує ефективність протитуберкульозної хіміотерапії. Лікування необхідно організовувати таким чином, щоб максимально враховувались персональні особливості пацієнта та його інтереси.
8.1. Навчання пацієнтів
Навчання необхідно проводити не тільки з пацієнтами, а й з членами їх родини. Пацієнту та його родичам надається така інформація:
- відмінність мультирезистентного туберкульозу від звичайного;
- особливості лікування;
- потенційні побічні реакції від ХТ, їх профілактика та наслідки (більшість з них не призводять до функціональних або органічних ушкоджень органів та систем, зникають при відміні препарату, що їх викликав);
- необхідність суворого дотримання режиму ХТ та наслідки переривання лікування.
Навчання проводять на початку лікування та протягом усього курсу ХТ. В процесі навчання беруть участь лікарі, молодші спеціалісти з медичною освітою, працівники громадських організацій та інші особи, які надають медичну допомогу та здійснюють ДОТ.
Матеріали слід подавати у зрозумілій для пацієнта формі залежно від його рівня освіти. Інформація, яку включають до навчання пацієнтів, наведена у додатку 2.
8.2. Місце лікування хворих
Місце лікування хворих визначається фазою захворювання та лікування: на початку лікування до припинення бактеріовиділення; після припинення бактеріовиділення у підтримуючу фазу; при неефективному довічному лікуванні.
На початку лікування випадку МР ТБ необхідна ізоляція до припинення бактеріовиділення.
У цих випадках лікування проводять:
- переважно у стаціонарних умовах;
- у деяких випадках - вдома під щоденним наглядом навченого медичного працівника або працівника громадської організації (тільки інваліди I групи). У тому випадку, коли лікування проводять вдома, то обов'язково забезпечується огляд лікаря, клінічний та лабораторний моніторинг лікування на початку хіміотерапії, щомісячно та, за показами, у разі виникнення побічних реакцій, про які доповідає особа, яка здійснює ДОТ. Лікування вдома можливо тільки за умови окремої кімнати для хворого на туберкульоз, відсутність у квартирі дітей віком до 18 років та дотримання правил інфекційного контролю (знезараження мокротиння, наявність ультрафіолетових випромінювачів та засобів індивідуального захисту органів дихання у місцях загального користування-та у кімнаті пацієнта).
Після припинення бактеріовиділення підтримуючу фазу хіміотерапії проводять в амбулаторних умовах під безпосереднім контролем за прийомом протитуберкульозних препаратів (ДОТ) в будь-яких лікувальних або інших закладах залежно від бажання пацієнта з урахуванням максимальної зручності проведення ДОТ.
При неефективному лікуванні пацієнту потрібна ізоляція та медичний нагляд, яку здійснюють:
- у стаціонарних умовах;
- вдома.
8.3. Прихильність до лікування
У більшості пацієнтів на МР ТБ були проблеми з прихильністю до лікування на попередніх етапах. У випадку лікування МР ТБ ці проблеми можуть знову виникати, враховуючи тривалий курс хіміотерапії та гіршу переносимість протитуберкульозних препаратів II ряду.
Формування прихильності до лікування здійснюють такими шляхами:
- навчання пацієнтів та членів їх родини;
- емоційна підтримка;
- соціальна допомога;
- профілактика, рання діагностика та лікування побічних реакцій від ХТ.
8.4. Організація ДОТ
Оскільки невдача лікування випадку МР ТБ призведе до серйозних наслідків як для пацієнта, так і для суспільства, якісне здійснення ДОТ - головна задача лікування.
Основний принцип ДОТ випадку МР ТБ - максимальна зручність для пацієнта та членів їх родини. При виборі місця проведення ДОТ враховують:
- місце проживання;
- можливість швидкого обслуговування пацієнта;
- сувора конфіденційність.
Особи, які здійснюють ДОТ:
- медичні працівники;
- працівники громадських організацій.
Найкращий варіант організації ДОТ, якщо його здійснюють медичні працівники, оскільки на їх навчання необхідно витратити менше часу. Навчання працівників громадських організацій для здійснення ДОТ випадку МР ТБ потребує більш серйозної та неодноразової підготовки порівняно з випадками звичайного туберкульозу та постійної супервізії медичними працівниками.
ДОТ не повинні проводити члени родини, оскільки хворі можуть ними маніпулювати.
8.5. Соціальна допомога
Серед хворих на МР ТБ легень багато осіб, які не працюють. Підвищити прихильність до лікування можна за рахунок соціальної допомоги у вигляді проїзних білетів, продуктових та/або гігієнічних наборів.
8.6. Емоційна підтримка
Депресія та стигма є у більшості хворих на МР ТБ. Це негативно впливає на прихильність до лікування. Побічні реакції від протитуберкульозних препаратів II ряду можуть також викликати та/або заглиблювати депресію, що знижує прихильність до лікування. Емоційна підтримка з позитивними орієнтирами щодо виліковування - необхідний елемент підвищення прихильності до лікування. Таку підтримку здійснюють як в групових, так і в індивідуальних бесідах. Неформальна підтримка потрібна щоденно від лікарів, молодших спеціалістів з медичною освітою та осіб, що здійснюють ДОТ.
8.7. Робота з пацієнтами, які неприхильні до лікування
Якщо пацієнт не з'явився в місце проведення ДОТ, його слід розшукати швидко в той же день до перерви в лікуванні. До пацієнта слід навідатись додому і в дружній бесіді вислухати причину, з якої він пропустив дозу. Неприпустимі звинувачення. Слід впевнити пацієнта в необхідності продовження лікування.
9. Ведення випадків невдачі лікування МР ТБ
9.1. Визначення ризику невдачі лікування
Якщо через 4 місяці лікування у пацієнтів не визначають покращення, то існує високий ризик невдачі лікування. Усіх пацієнтів з клінічними, рентгенологічними та бактеріологічними ознаками прогресування захворювання або появою цих ознак після 4-х місяців лікування, слід розглядати як кандидатів до визначення у них невдачі лікування. У таких випадках слід запровадити такі заходи:
- переглянути медичну картку хворого і впевнитися, що пацієнт приймав препарати;
- переглянути режим хіміотерапії з урахуванням попереднього анамнезу та даних тестів медикаментозної чутливості. Якщо визначено, що режим хіміотерапії неадекватний, провести його корекцію;
- повторити бактеріологічне дослідження мокротиння. Дані мікроскопії мазка мокротиння та культурального дослідження найбільш інформативні ознаки ефективності терапії. Один позитивний результат культурального дослідження при позитивній клінічній динаміці може вказувати на лабораторну контамінацію або помилку. У такому випадку слід орієнтуватися на наступний результат культурального дослідження. Якщо цей результат буде негативним, або кількість колоній в ньому зменшиться, це буде свідчити про ефективність лікування. Позитивні результати мікроскопії мазка з негативними результатами культурального дослідження можуть вказувати на мертві бактерії в мазках і не означати невдачу лікування. Повторні культуральні та мікроскопічні негативні результати у пацієнтів з клінічним та рентгенологічним прогресуванням процесу можуть свідчити про неправильно встановлений діагноз туберкульозу;
- медичний працівник має впевнитись, що пацієнт приймає усі призначені препарати. Із пацієнтом слід провести неформальну перехресну бесіду у відношенні прийому протитуберкульозних препаратів без присутності особи, яка здійснює ДОТ. Таку ж бесіду проводить особа, яка здійснює ДОТ. Таку тактику обирають для того, щоб уникнути маніпуляції пацієнтом особи, яка здійснює ДОТ. У випадку, якщо запідозрений факт маніпуляції, то особа, яка здійснює ДОТ, має бути заміненою або пацієнт переведений до іншого ДОТ-кабінету;
- деякі хвороби можуть знижувати абсорбцію препаратів у шлунку (хронічна діарея, яка може бути у хворих з ВІЛ-інфекцією);
- розглянути можливість хірургічного лікування.
Цикл лікування хворих на МР ТБ включає такі дії. Якщо немає ефекту від лікування, переглядається режим хіміотерапії та план лікування, у разі необхідності визначається нова схема лікування. Якщо у пацієнта постійно визначають у мазках мокротиння КСБ або у культурі МБТ через 4 місяці, та при цьому реєструють клінічне та рентгенологічне покращення, режим хіміотерапії не змінюють. У випадку зміни режиму лікування через невдачу лікування до нового режиму хіміотерапії слід включати не менше 4-х ефективних препаратів і розглядати можливість хірургічного лікування. Заборонено додавати 1 або 2 препарати до режиму хіміотерапії, який призвів до невдачі лікування. Заміну схеми лікування проводять не раніше, ніж через 4-6 місяців у разі продовження бактеріовиділення, яке підтверджується клінічною та рентгенологічною невдачею.
9.2. Показання для припинення лікування
Протягом 3-4 місяців оцінюють необхідні зміни обраного плану лікування. Якщо у пацієнта відбувається прогресування хвороби або визначають відсутність ефекту від запровадженого лікування, слід визначити високий ризик невдачі лікування. Невдачу лікування неприпустимо оцінювати за одним критерієм. Хоча невдачу лікування не легко визначити, слід встановити момент, коли у пацієнта перестало відбуватися покращення. Ознаки, які вказують на невдачу лікування:
- постійне бактеріовиділення, яке визначають шляхом мікроскопії мазка мокротиння або культурального дослідження після 8-10 місяців лікування;
- ознаки прогресування туберкульозу або двобічний деструктивний процес, при якому унеможливлюється виконання хірургічних втручань;
- поширена резистентність, при якій відсутня можливість додати до режиму хіміотерапії 2 препаратів;
- кахексія, дихальна недостатність.
Для того, щоб встановити невдачу лікування необов'язково визначати у пацієнта усі перераховані вище ознаки. Виліковування маловірогідне, коли присутня хоча б одна з цих ознак.
Епідеміологічне визначення невдачі лікування часто відрізняється від того, яке існує під час відміни терапії. Епідеміологічне визначення є результат лікування для когортного аналізу, тоді як клінічне рішення відмінити хіміотерапію роблять після клінічного спостереження, коли вичерпані усі можливості лікування.
9.3. Відміна хіміотерапії
Якщо прийнято рішення невдачі лікування, тоді рекомендується відмінити хіміотерапію, за умови якщо медичний персонал, який має тісний зв'язок з хворим, впевнений, що усі препарати були застосовані та не існує можливості додавання інших препаратів чи застосування хірургічного втручання.
Існує два важливих аргументи для відміни хіміотерапії та перехід на паліативне лікування. Перший аргумент стосується якості життя хворого: всі препарати, які застосовують у режимі хіміотерапії мають значні побічні реакції і продовження хіміотерапії, яка не призводить до ефекту, викликає додаткові страждання. Другий аргумент стосується здоров'я суспільства: подовження режиму хіміотерапії, який не призводить до позитивного ефекту, супроводжується поширенням медикаментозної резистентності штаму МБТ, який виділяє хворий, з формуванням суперрезистентного штаму та передачею його іншим.
9.4. Прийняття рішення про відміну хіміотерапії
Прийняття рішення про відміну хіміотерапії здійснюється членами усієї команди, яка проводить лікування, включаючи лікарів, молодших спеціалістів з медичною освітою та осіб, що здійснюють ДОТ.
Якщо таке рішення прийняте, складається план, який має бути наданий пацієнту та членам його родини. Цей план включає кількість візитів на декілька місяців. Під час домашніх візитів до пацієнтів є хороша нагода поспілкуватися з членами родини пацієнта і подивитись умови його проживання.
Не рекомендується відміняти терапію, якщо пацієнт не зрозуміє причини цієї дії і не погодиться з паліативним лікуванням.
9.5. Паліативне лікування пацієнтів з невдачею лікування у випадку МР ТБ
Паліативне лікування складається з таких заходів:
- знеболювання та зменшення симптомів захворювання. Парацетамол або кодеїн з парацетамолом полегшує помірну біль, зменшує кашель;
- можливе застосування ізоніазиду та рифампіцину, незважаючи на наявність до них резистентності МБТ;
- лікування дихальної недостатності: оксигенотерапія;
- харчування: дробне, маленькими порціями;
- симптоматичне лікування нудоти;
- регулярні медичні візити;
- продовження прийому патогенетичних препаратів. У хворих з депресією застосовують відповідні ліки;
- госпіталізація, догляд в умовах хоспісу або вдома (умови, за яких пацієнт може перебувати вдома наведені у розділі 8.2). Перебування пацієнтів в умовах хоспісу або стаціонару має переваги над домашнім доглядом через більш доступну медичну допомогу та кращий інфекційний контроль;
- догляд, профілактика пролежин, м'язових контрактур, санітарно-гігієнічні заходи;
- інфекційний контроль. Пацієнти лишаються контагіозними протягом всього життя. Заходи інфекційного контролю мають суворо дотримуватись (див. розділ 11).
10. Лікування осіб, які були в контакті з хворими на МР ТБ
10.1. Лікування дорослих осіб із симптомами захворювання, які були у контакті з хворими на МР ТБ
В усіх випадках розвитку туберкульозу у осіб, які були у вогнищі МР ТБ, проводять культуральне дослідження мокротиння та при його позитивному результаті - тест медикаментозної чутливості. До отримання результату тесту медикаментозної чутливості або відсутності росту МБТ, призначають емпіричний режим хіміотерапії, який базується на результатах тесту медикаментозної чутливості особи, від якої відбулося інфікування або за стандартним режимом хіміотерапії для IV категорії, який використовують у даному регіоні. Затримка діагностики МР ТБ і початку правильного лікування призводить до підвищення летальності та поширенню резистентних штамів МБТ.
Якщо у пацієнта з вогнища МР ТБ із симптомами захворювання не підтвердився туберкульоз, тоді призначають антибіотики широкого спектру дії. При відсутності ефекту від цього лікування виконують комп'ютерну томографію легень, фібробронхоскопію з мікроскопічним та культуральним дослідженням промивних вод.
Якщо у пацієнта з симптомами захворювання не підтвердився діагноз активного туберкульозу, фізикальне обстеження, мікроскопічне та культуральне дослідження мокротиння виконують щомісячно з повторною рентгенографією у разі необхідності.
10.2. Лікування дітей із симптомами захворювання, які були в контакті з хворими на МР ТБ
Запідозрити МР ТБ у дітей можна у таких випадках:
- дитина з близького контракту з хворим на МР ТБ;
- дитина, яка була в контакті з хворим, який помер від ТБ на фоні лікування з високим ризиком МР ТБ (особа, яка тривалий час неефективно лікувалась, переривала лікування);
- дитина з лабораторне підтвердженим діагнозом туберкульозу, у якої відсутній ефект від лікування при застосуванні адекватного стандартного режиму хіміотерапії.
Діагноз туберкульозу у дітей встановити важче, ніж у дорослих. Симптоми тривалого кашлю, задухи, відставання у фізичному розвитку, інтермітуючі лихоманки для дітей є неспецифічними. Бактеріологічне підтвердження ускладнюється через відсутність мокротиння та не часте виділення МБТ, оскільки діти хворіють на первинні форми туберкульозу.
Дітям, які мали контакт з хворим на МР ТБ, проводять такі обстеження:
- клінічний огляд з детальним вивченням анамнезу захворювання;
- туберкуліновий тест;
- рентгенологічне обстеження органів грудної порожнини (бажано виконати комп'ютерну томографію);
- мікроскопічне та культуральне дослідження мокротиння, індукованого мокротиння, аспірату шлунку/промивних вод;
- ТМЧ у разі росту МБТ.
Якщо результати туберкулінової проби перевищують 5 мм, проте рентгенологічні та лабораторні дані не підтверджують діагноз туберкульозу, призначають антибіотики широкого спектру дії. Дітей спостерігають і періодично повторюють вищеперераховані обстеження.
Якщо у дитини встановлений активний туберкульоз, призначають емпіричний режим хіміотерапії за даними ТМЧ особи, від якої відбулося інфікування, або за стандартним режимом хіміотерапії для IV категорії, який використовують у даному регіоні. Затримка діагностики МР ТБ і початку правильного лікування призводить до прогресування туберкульозу та підвищення летальності.
10.3. Хіміопрофілактика у осіб з вогнищ МР ТБ
Оскільки немає доказів, що контактна особа інфікувалась мультирезистентними штамами МБТ, специфічна профілактика не проводиться або проводиться ізоніазидом як і у випадках контакту із хворими на звичайні форми туберкульозу.
За контактними пацієнтами здійснюють диспансерне спостереження протягом 2 років. Протитуберкульозні препарати II ряду призначають тільки у випадку розвитку активного захворювання.
11. Медикаментозна резистентність та інфекційний контроль
Передача інфекції, викликаної резистентними штамами МБТ, здійснюється таким же чином, як і чутливих. Оскільки хворі з МР ТБ лишаються заразними більш тривалий період, вони можуть інфікувати більшу кількість людей.
Інфекційний контроль за МР ТБ здійснюється таким же чином як і за звичайним туберкульозом і відрізняється деякими елементами, що є специфічними для МР ТБ.
Інфекційний контроль включає 3 компоненти: адміністративний, інженерний, індивідуальний захист органів дихання.
11.1. Адміністративний контроль
Адміністративний контроль - це тактика та заходи, спрямовані на швидку ідентифікацію інфекційних випадків для попередження поширення інфекції та інфікування інших осіб. Адміністрація закладу відповідальна за інфекційний контроль. Вони складають план інфекційного контролю у закладі, до якого входить також навчання персоналу тактиці та процедурам інфекційного контролю.
Основою адміністративного контролю є розподіл потоків хворих таким чином, щоб особи на заразні форми туберкульозу, мультирезистентний туберкульоз були відділені від інших пацієнтів, особливо від ВІЛ-інфікованих. Ідеальний варіант є ізоляція кожного хворого. У більшості випадків такі заходи не доступні і інфекційний контроль здійснюють шляхом групування пацієнтів із однаковими формами туберкульозу в одну палату.
Пацієнтів на заразні форми туберкульозу розміщують в окремих палатах так, щоб в ці кімнати не попадали особи із підозрою на мультирезистентний туберкульоз. ВІЛ-інфікованих хворих з туберкульозом або підозрою на туберкульоз мають розміщувати в окремих палатах. Не слід розміщувати ВІЛ-інфікованих хворих разом з іншими хворими на туберкульоз. Не припустимо розміщувати ВІЛ-інфікованих в палати з хворими на МР ТБ або з підозрою МР ТБ.
Хворі на лабораторне підтверджений МР ТБ розміщують у палати з приблизно однаковим профілем медикаментозної резистентності МБТ. Після припинення бактеріовиділенням методом мікроскопії мокротиння хворі з ризиком мультирезистентного туберкульозу розміщуються в окремі палати до отримання результатів ТМЧ.
Другою важливою складовою адміністративного контролю є тривалість перебування у стаціонарі. Тривале перебування у стаціонарі підвищує ризик внутрішньолікарняної передачі інфекції.
Внутрішньолікарняне інфікування відбувається також на етапі діагностики. Слід розділити амбулаторні потоки таким чином, щоб найбільш уразливі контингенти, до яких належать діти, підлітки та ВІЛ-інфіковані не перехрещувались з амбулаторними пацієнтами.
11.2. Інженерний контроль
В основі інженерного контролю (контролю за навколишнім середовищем) є припущення, що неліковані хворі на туберкульоз можуть попадати в приміщення, не зважаючи на заходи їх ідентифікації. Окрім того, є приміщення з високим ризиком передачі інфекції: кімнати для збирання мокротиння, бронхоскопічний кабінет, приймальне відділення, рентгенологічний кабінет, де можуть перебувати неліковані хворі на туберкульоз та МР ТБ. Засоби інженерного контролю зменшують ризик передачі інфекції шляхом зменшення концентрації інфекційних аерозолей у повітрі.
Вони включають звичайну та механічну вентиляцію, ультрафіолетове випромінювання і застосування високоефективної фільтрації ультрадрібних частинок у повітрі. Інженерні засоби ніколи не можуть замінити адміністративний контроль. Ці 2 компоненти повинні працювати разом.