Про затвердження стандарту надання медичної допомоги хворим на хіміорезистентний туберкульоз

__________

Примітка.

-(*) При лікуванні хворих на МР ТБ протитуберкульозні препарати II ряду застосовують в щоденному режимі. Ін'єкційні препарати з групи аміноглікозидів допускається застосовувати як щоденно, так і тричі на тиждень.

3.3. Основні принципи лікування хворих на МР ТБ та РРТБ та побудови режиму ХТ:

- враховувати анамнез попереднього лікування (тривалість прийому кожного антимікобактеріального препарату I та II ряду);

- лікування хворих на МР ТБ складається з 2 фаз: інтенсивної, протягом якої використовують ін'єкційні препарати (мінімум 8 міс), та підтримуючої, коли прийом ін'єкційних препаратів припиняють (мінімум 12 міс);

- мінімальна тривалість курсу лікування складає 20 міс. або не менше 18 міс. після конверсії мокротиння;

- препарати призначаються як мінімум 6 разів на тиждень або щоденно. Добову дозу піразинаміду, етамбутолу та фторхінолонів призначають на один прийом;

- одноразовий прийом добової дози допустимий для інших препаратів II ряду залежно від їх переносимості пацієнтами;

- дозування препаратів розраховують на масу тіла. Дозування препаратів основане на розрахунку маси тіла і наведене у таблицях 3.2.2, 3.2.3, 3.2.4;

- кожна доза протитуберкульозних препаратів видається під безпосереднім контролем медичних (соціальних) працівників за його прийомом (ДОТ), з відміткою в формі № 081-3/о "Медична карта лікування хворого на туберкульоз ТБ 01-МР ТБ (4 категорія)" кожної отриманої дози;

- важливими факторами для успішного лікування є своєчасне визначення мультирезистентності та своєчасно розпочате лікування;

- безвідкладне та адекватне лікування побічних реакцій.

3.3.1. Вибір протитуберкульозних препаратів для лікування хворих на МР ТБ

Протитуберкульозні препарати поділяються на 5 груп. Послідовність цих 5 груп протитуберкульозних препаратів базується на активності у відношенні до МБТ, доведеній ефективності та досвіді застосування.

Група 1 - оральні протитуберкульозні препарати I ряду.

Група 1 - це активні у відношенні до МБТ та добре переносимі протитуберкульозні препарати. Їх застосовують у випадку чутливості МБТ до них у ТМЧ або за даними попереднього лікування, яке доводить їх клінічну ефективність. Підвищення дози ізоніазиду при визначенні до нього резистентності в низькій концентрації не доцільне. Ізоніазид не слід включати до схеми лікування при визначенні до нього резистентності МБТ. Нові рифампіцини (рифабутин, рифапентин) неефективні при визначенні резистентності до рифампіцину у ТМЧ.

Група 2 - ін'єкційні протитуберкульозні препарати.

Протитуберкульозні препарати 2 групи слід призначати усім пацієнтам, якщо до них визначають чутливість МБТ в ТМЧ або їх клінічну ефективність. Якщо визначають чутливість до стрептоміцину, слід надавати перевагу цьому препарату з групи аміноглікозидів. Канаміцин або амікацин є наступними препаратами вибору через їх низьку вартість та високу ефективність. Амікацин має 100% перехресну резистентність з канаміцином. Якщо визначають резистентність МБТ до стрептоміцину та канаміцину, слід застосовувати капреоміцин.

Група 3 - фторхінолони.

Протитуберкульозні препарати цієї групи слід призначати за даними ТМЧ. За активністю у відношенні МБТ in vitro та на тваринних моделях фторхінолони розподіляються таким чином: моксифлоксацин = гатіфлоксацин > левофлоксацин > офлоксацин = ципрофлоксацин. Отже, моксифлоксацин та гатіфлоксацин високо активні у відношенні МБТ, лівофлоксацин - високоактивний, офлоксацин та ципрофлоксацин - менш активні.

Група 4 - оральні протитуберкульозні препарати II ряду з бактеріостатичною дією.

Протитуберкульозні препарати цієї групи додають до режиму ХТ на підставі даних чутливості МБТ, анамнезу попереднього лікування, ефективності цих препаратів, переносимості та їх вартості. Якщо необхідно додати до режиму ХТ один препарат, то перевагу надають етіонаміду/протіонаміду через високу ефективність та низьку вартість. Якщо вартість препарату не є визначальною, то першим препаратом з цієї групи призначають PAS через відносно непогану переносимість і не часте формування резистентності МБТ до цього препарату. Якщо необхідно додати 2 препарати, то призначають циклосерин до етіонаміду/протіонаміду або PAS. Через сумацію побічних шлунково-кишкових реакцій етіонамід/протіонамід та ПАСК призначають разом тільки у тому випадку, коли до режиму ХТ необхідно додати 3 препарати 4 групи. Етіонамід/протіонамід слід призначати в низькій дозі - 250 мг протягом декількох днів і поступово підвищувати дозу кожні 3-5 днів до повної. Теризидон містить 2 молекули циклосерину і може призначатись замість циклосерину, оскільки ефективність цих препаратів однакова, а кількість побічних реакцій з боку центральної нервової системи менша. Тіоацетазон використовують дуже обмежено через слабку антимікобактеріальну активність, перехресну резистентність з тіоамідами (етіонамідом і протіонамідом), а також через шкірні побічні реакції, які у ВІЛ-позитивних осіб перебігають в тяжкій формі у вигляді ексфоліативного дерматиту (синдром Стівена-Джонса).

Група 5 - протитуберкульозні препарати з невстановленою ефективністю (не рекомендовані ВООЗ для рутинного призначення хворим на МР ТБ).

Препарати групи 5 не рекомендуються до рутинного застосування при лікуванні хворих на мультирезистентний туберкульоз через недостатній клінічний досвід їх застосування та не доведену в рандомізованих дослідженнях ефективність. Їх призначають у разі розширеної медикаментозної резистентності МБТ, коли неможливо забезпечити адекватний режим ХТ з препаратів групи 1-4.

3.4. Режими хіміотерапії, які застосовують для лікування хворих на мультирезистентний туберкульоз

Для лікування хворих на мультирезистентний туберкульоз застосовують стандартні, індивідуальні та емпіричні режими хіміотерапії.

3.4.1. Стандартним режимом хіміотерапії є:

8 Z Km(Am) Q Et(Pt) Cs(Tz, PAS)/12Z Q Et(Pt) Cs(Tz, PAS)

Зазначений стандартний режим ХТ за 4 (МР ТБ) категорією із застосуванням протитуберкульозних препаратів II ряду доцільно призначати хворим з високим ризиком МР ТБ з 1-2 категорії на період до отримання результату ТМЧ та остаточної верифікації діагнозу МР ТБ (РРТБ), після чого пацієнта переводять на індивідуальний режим ХТ згідно з даними ТМЧ.

Хворим з тривалим туберкульозним анамнезом (більше 2-х років) та чисельними неефективними (перерваними) курсами попереднього лікування ПТП 1 та 2 рядів призначення стандартного режиму за 4 (МР ТБ) категорією не є виправданим. Рішення про доцільність (можливість) лікування таких хворих за індивідуальним режимом приймається комісійно обласним МР ТБ - консиліумом з огляду на результати ТМЧ (отримані протягом останніх З міс.), ступінь прихильності хворого до лікування, тяжкість супутніх захворювань та клінічний прогноз.

3.4.2. Індивідуальні режими хіміотерапії

Індивідуальні режими ХТ призначають пацієнтам, у яких отриманий результат ТМЧ.

Формування індивідуального режиму ХТ відбувається на підставі (табл. 3.4.3.1):

- даних ТМЧ;

- даних про попереднє лікування;

- поширеності резистентності МБТ до препаратів I та II ряду в країні/регіоні.

Ретельний анамнез попереднього лікування дозволяє виявляти препарати I та II ряду, які були неефективними в режимі попередньої ХТ. Вірогідність розвитку вторинної медикаментозної резистентності МБТ до препарату збільшується з тривалістю його прийому.

Якщо є клінічні та бактеріологічні докази невдачі лікування (позитивні мазки та культура) протягом регулярного прийому протитуберкульозних препаратів, вірогідність медикаментозної резистентності МБТ є високою.

Якщо пацієнт приймає препарат тривалий час (3-5 міс.) і при цьому зберігається бактеріовиділення, то цей штам розглядається як "вірогідно резистентний" до цього препарату, навіть у разі чутливості до нього за даними ТМЧ.

3.4.3. Емпіричні режими хіміотерапії

У хворих на туберкульоз із вогнищ МР ТБ емпіричний режим - це режим ХТ, побудований на підставі даних ТМЧ особи, від якої вірогідно відбулося зараження.

У хворих, які отримували нестандартизовані режими хіміотерапії, що включали протитуберкульозні препарати I та II ряду, застосовують емпіричні режими хіміотерапії, що включають препарати, які пацієнт не отримував або отримував менш тривалий час. До режиму хіміотерапії, який не був ефективним, приєднують не менше 2-х протитуберкульних препаратів, які пацієнт ніколи не отримував.

Результати ТМЧ мають бути доповненням до даних про ефективність протитуберкульозних препаратів, а не їх перекрученням.

Якщо анамнез попереднього лікування вказує на неефективність препарату, то цей препарат слід розглядати як не надійний, навіть у разі чутливості до нього за даними ТМЧ.

У разі виявлення резистентності МБТ до препарату II ряду, який пацієнт ніколи не отримував, що підтверджується невисоким рівнем резистентності до нього в країні/регіоні, даний випадок розглядається як лабораторна помилка через обмеження ТМЧ.

3.5. Завершення прийому ін'єкційних препаратів (інтенсивної фази)

Тривалість застосування ін'єкційних препаратів з групи аміноглікозидів (інтенсивної фази) визначається за конверсією мазка та культури. Звичайна тривалість застосування ін'єкційних препаратів становить 6 місяців, з яких 4 місяці мають бути після отримання першого негативного мазку мокротиння.

Для визначення тривалості застосування ін'єкційних препаратів (інтенсивної фази) керуються наступним:

- результатами мікроскопічного та культурального дослідження мокротиння;

- рентгенологічними даними;

- клінічним станом пацієнта.

Такий підхід до визначення тривалості інтенсивної фази застосовують тоді, коли невідомі результати ТМЧ або має місце розповсюджений двобічний туберкульозний процес.

У деяких випадках можливий інтермітуючий метод застосування ін'єкційних препаратів.

Інтермітуючий прийом ін'єкційних препаратів (2-3 рази на тиждень) застосовують через 2-3 місяці щоденного прийому у пацієнтів, які при попередньому лікуванні протягом тривалого часу приймали препарати цієї групи та є високий ризик виникнення вестибулоототоксичних реакцій.

3.6. Тривалість лікування

Тривалість лікування визначається терміном негативації мокротиння методом мікроскопії та культурального дослідження. Мінімальна тривалість лікування становить 18 місяців після припинення бактеріовиділення за мазком і культурою.

3.7. Лікування хворих на позалегеневий МР ТБ

Тактика лікування хворих на позалегеневий туберкульоз аналогічна як і хворих на легеневу форму. При туберкульозі мозкових оболонок слід використовувати в режимах ХТ препарати, які добре проникають через гематоенцефалічний бар'єр (ГЕБ). Такими препаратами, окрім ізоніазиду та рифампіцину, які не застосовують для лікування хворих на МР ТБ, є: піразинамід, протіонамід/етіонамід та циклосерин. Канаміцин, амікацин, капреоміцин проникають через ГЕБ тільки при менінгіті. ПАСК та етамбутол мають погану проникність через ГЕБ.

3.8. Хірургічне і колапсохірургічне лікування хворих 4 категорії

Хірургічне лікування хворих на МР ТБ (переважно резекційні втручання, іноді колапсохірургію легень) застосовують при неефективності або недостатній ефективності хіміотерапії.

Вимоги до хірургічного лікування МР ТБ:

- наявність лікарів-хірургів, які мають досвід лікування хворих цієї категорії та підготовлений персонал;

- адекватна передопераційна підготовка та післяопераційне ведення;

- наявність у достатній кількості препаратів крові;

- забезпечення усіма діагностичними та лікувальними засобами. Забороняється проводити хірургічні резекційні втручання хворим на МР ТБ у торакальних відділеннях без достатнього досвіду лікування таких хворих.

Хірургічні резекційні втручання не показані пацієнтам з двостороннім деструктивним процесом. Тривалість лікування до хірургічного втручання повинна становити не менше 2 місяців. Оптимальний час для проведення хірургічних втручань визначають локалізацією туберкульозного процесу: в одному-двох сегментах, в одній долі або в одній легені без ознак прогресування хвороби.

Післяопераційне лікування, основою якого є раціональна комбінована хіміотерапія, здійснюють протягом 12-18 місяців.

У хворих на МР ТБ легень при неефективності тривалої інтенсивної ХТ і при неможливості хірургічних резекційних втручань для впливу на порожнини розпаду застосовують колапсохірургічні втручання - штучний пневмоторакс і пневмоперитонеум. Одночасно продовжується необхідна хіміотерапія. Штучний пневмоторакс протипоказаний пацієнтам з двобічним деструктивним процесом.

3.8.1. Передопераційне обстеження

Лабораторне обстеження: загальний аналіз крові; біохімічне дослідження; коагулограма; група та резус-належність крові; основні інфекційні маркери (HbsAg, HCV, HIV); бактеріоскопічне дослідження харкотиння на КСБ; культуральне дослідження харкотиння на МБТ з проведенням ТМЧ.

Рентгенологічне обстеження: оглядова рентгенографія органів грудної порожнини (пряма та бокова проекція на стороні патології); рентгенівська або комп'ютерна томографія.

Функціональне обстеження: електрокардіографія; дослідження функції зовнішнього дихання.

Інші: фібробронхоскопія (за виключенням локальних процесів у межах 1-2 сегментів при відсутності клініко-лабораторних ознак активного запального процесу); додаткові обстеження при наявності супутньої патології у відповідності з її видом.

3.8.2. Передопераційна підготовка

- комплексна протитуберкульозна хіміотерапія виключно на основі даних про чутливість мікобактерії до хіміопрепаратів у обсязі не менш, ніж 5 препаратів протягом не менш 2 місяців;

- заходи по санації бронхіального дерева;

- заходи по корекції дискоагуляційних порушень;

- заходи по ліквідації неспецифічних запальних явищ та дезінтоксикаційна терапія;

- заходи по компенсації серцево-судинних та дихальних порушень при наявності декомпенсації чи субкомпенсації;

- заходи по досягненню ремісії перебігу супутньої патології.

3.8.3. Об'єм хірургічного втручання залежно від поширеності процесу та показання до його проведення

При наявності мультирезистентності та бактеріовиділення, що визначається методом мікроскопії мазка, резекція легені призначається за дотримання таких умов:

- відсутності ознак прогресування захворювання: поява нових вогнищ дисемінації, нових ділянок деструкції легеневої тканини;

- відсутності деструкції у контрлатеральній легені (виключно за даними комп'ютерної томографії);

- відсутності ендобронхіту у контрлатеральній легені та не менш, ніж 1-1,5 см дистальне від зони шва бронху на стороні операції;

- ефективного виконання усіх пунктів передопераційної підготовки.

Життєві показання до хірургічного втручання:

- легенева кровотеча;

- напружений клапанний пневмоторакс.

Розширені показання до хірургічного лікування:

- рецидивуюче кровохаркання;

- спонтанний пневмоторакс;

- емпієма плеври з бронхоплевральним сполученням.

Абсолютні показання до хірургічного лікування:

- фіброзно-кавернозний туберкульоз;

- інфільтративний туберкульоз у фазі розпаду та з бактеріовиділенням (односторонній) при відсутності позитивної динаміки протягом 5-6 місяців лікування;

- хронічна емпієма плеври, панцирний плеврит;

- рецидивуючий пневмоторакс.

Прямі показання до хірургічного лікування:

- крупна туберкулома із бактеріовиділенням (більше 3 см);

- метатуберкульозний цироз легені із бактеріовиділенням.

Типи й об'єм операцій, що використовуються при лікуванні хворих на МР ТБ:

- типова сегмент- і бісегментектомія;

- лоб- і білобектомія;

- пневмон- і плевропневмонектомія;

- плевректомія, декортикація легені.

Об'єм резекції визначається таким чином, щоб досягти повного видалення патологічне змінених тканин легені. Атипова резекція виконується виключно при обмеженому процесі (як правило, у межах одного сегмента) з прошиванням в межах здорових тканин. Резекція виконується виключно в межах анатомічних відділів легені з виключно відокремленою обробкою бронха.

3.8.4. Протипоказання

- прогресуючий туберкульоз легень;

- вперше діагностовані форми туберкульозу на ранніх етапах лікування (до 2 міс.);

- розповсюджений двобічний деструктивний туберкульоз;

- усі види важкої функціональної недостатності (дихальної, серцевої, ниркової, печінкової та т.п.);

- інфаркт міокарду й вірусні гепатити, перенесені менше 6 місяців тому;

- розповсюджений амілоїдоз внутрішніх органів;

- хвороби крові.

3.8.5. Післяопераційне обстеження: загальний аналіз крові; біохімічне дослідження; коагулограма; оглядова рентгенографія органів грудної порожнини (пряма та бокова проекція на стороні патології);

електрокардіографія.

Обстеження проводиться на наступну добу після операції; рентгенографія повторюється після видалення дренажів та перед випискою з хірургічного відділення.

3.8.6. Післяопераційне лікування

- загальні заходи ведення хворих після торакальних операцій (заходи контролю гемодинаміки та дихання, кислотно-основного стану, водно-електролітного балансу, стану системи гемостазу, ведення дренажів та післяопераційної рани, знеболюючі засоби, антибіотик широкого спектру дії для профілактики неспецифічних запальних та нагноювальних ускладнень протягом 5-7 діб);

- протитуберкульозна терапія у відповідності з даними про чутливість МБТ до протитуберкульозних препаратів;

- патогенетична протитуберкульозна терапія;

- симптоматична терапія.

3.9. Патогенетичне лікування хворих на МР ТБ

3.9.1. Харчування та вітамінотерапія

Усі хворі на МР ТБ потребують посиленого харчування, збагаченого білками, поліненасиченими жирними кислотами, вітамінами, через знижену масу тіла, анемію, поганий апетит внаслідок як туберкульозної інтоксикації, так і побічної дії протитуберкульозних препаратів II ряду.

Для підсилення регенераторних властивостей уражених органів, покращення обміну речовин, імунобіологічних властивостей організму необхідно включати до харчування підвищену кількість білку (не менш 120-140 г на добу). Рекомендують білкові продукти, які легко засвоюються (молоко, сир, риба, яйця, м'ясо).

Кількість жирів рекомендується у межах фізіологічної норми (100-120 г на добу). Слід надавати перевагу жирам, які легко засвоюються та містять велику кількість вітаміну A (вершкове масло, молоко, вершки, сметана). Близько 1/3 жирів повинні бути рослинного походження як джерело поліненасичених жирних кислот, які особливо необхідні на етапі загострення туберкульозного процесу.

Кількість вуглеводів рекомендується у межах фізіологічної норми (450-500 г на добу).

При активному туберкульозному процесі можливе збільшене виведення мінералів (кальцій, калій, фосфор, хлорид натрію), тому до харчового раціону хворих необхідно вводити продукти, які містять їх у великій кількості (молоко, сир, яйця, інжир, курагу, ізюм, м'ясо, рибу, горіхи та ін.).

Хворі на МР ТБ страждають дефіцитом вітамінів (особливо аскорбінової кислоти, вітаміну A, та групи B). Введення достатньої кількості аскорбінової кислоти в раціон підвищує бактерицидні властивості сироватки крові, збільшує утворення антитіл, зменшує інтоксикацію. Особливо висока потреба у вітаміні C хворих на фіброзно-кавернозний туберкульоз. Поряд із введенням до дієти достатньої кількості овочів та фруктів хворим необхідно періодично призначати до 300 мг аскорбінової кислоти на добу.

Хворі на МР ТБ потребують підвищену потребу вітаміну A (близько 5 мг). Їм рекомендують молочні продукти, риб'ячий жир, яєчний жовток, продукти, що містять каротин (морква, томати, абрикоси, червоний перець та ін.).

Особливе значення слід надати забезпеченню хворих вітамінами групи B, які мають пряме відношення до білкового обміну, потреба в яких у хворих підвищена. Поряд з введенням до раціону продуктів, які містять велику кількість вітаміну групи B (свіжі овочі, м'ясо, страви з висівками, пивні або пекарські дріжджі), слід періодично їх давати у вигляді препаратів.

З метою запобігання нервово-психічних, гепатотоксичних та інших побічних реакцій слід додатково призначати B6 (піридоксин) в терапевтичній дозі 50 мг на добу пацієнтам в інтенсивну фазу хіміотерапії із 4-5 препаратів і більше, особливо тим, які отримують циклосерин, теризидон, етіонамід, протіонамід. При наявності вказаних побічних реакцій дозу вітаміну B6 доцільно підвищити до 200-300 мг на добу.

Якщо призначають мінерали (залізо, кальцій), то слід стежити, щоб їх призначали в різний час доби з фторхінолонами, оскільки мінерали знижують абсорбцію фторхінолонів в шлунку.

3.9.2. Кортикостероїди

Кортикостероїди у хворих на МР ТБ призначають у разі легеневої недостатності або туберкульозу центральної нервової системи. У цих випадках на фоні інтенсивної протитуберкульозної хіміотерапії зазвичай призначають преднізолон, починаючи з дози 30-50 мг на добу з поступовим зниженням дози на 5-10 мг на тиждень.

Окрім того, при наявності виражених інфільтративних утворень в легенях для кращого їх розсмоктування доцільно під прикриттям хіміотерапії застосовувати преднізолон, але в малих дозах (5-10 мг) протягом 3-5 тижнів.

При необхідності, при симптомах туберкульозу, порушеннях функції різних систем і органів, побічних реакціях від хіміотерапії рекомендується застосовувати інші препарати з патогенетичною та симптоматичною дією.

3.10. Тактика ведення пацієнтів з високим ризиком МР ТБ та загальні принципи формування режимів ХТ

3.10.1. Тактика ведення різних груп пацієнтів з високим ризиком МР ТБ до отримання даних тесту медикаментозної чутливості МБТ

3.10.2. Тактика ведення різних груп пацієнтів з високим ризиком мультирезистентного туберкульозу, якщо ТМЧ не виконують або якість його виконання низька

4.1. Загальні підходи

ВООЗ не рекомендує направляти зусилля на діагностику монополірезистентності МБТ. Ця резистентність виявляється під час діагностування хворих на МР ТБ. Лікування хворих з моно- та полірезистентністю МБТ із застосуванням стандартних режимів ХТ 1 та 2 категорії пов'язується з підвищенням ризику невдачі лікування або розширенням медикаментозної резистентності МБТ. Вірогідність такого ризику є низька і більшість хворих з моно- і полірезистентністю виліковуються за допомогою стандартних короткострокових режимів ХТ. Якщо моно- і полірезистентність були діагностовані, то можна застосовувати режими ХТ, які враховують дані ТМЧ.

4.2. Вплив на реєстрацію випадку туберкульозу

Якщо в режимі ХТ були проведені незначні зміни (без ризику поширення медикаментозної резистентності, що вимагає призначення стандартного режиму ХТ за 4 категорією), випадок туберкульозу не змінюється і пацієнт продовжує лікування в категорії, де він зареєстрований. Цей режим розглядається як модифікований режим для 1 або 2 категорії. Ці зміни у режимі ХТ повинні бути відмічені в секції "Коментарі" в журналі реєстрації випадків туберкульозу в районі (ТБ 03), оскільки подовжується тривалість лікування на визначений час.

4.3. Лікування хворих з моно- та полірезистентними штамами МБТ

Якщо прийняте рішення змінити стандартний режим ХТ, необхідно обирати найбільш ефективний режим на початку цього лікування для того, щоб забезпечити високу вірогідність виліковування. Окрім того, при прийнятті такого рішення необхідно бути впевненим у високій якості роботи лабораторії та достовірності результатів ТМЧ. У таблиці 4.3.1 наведені режими ХТ для різних варіантів резистентності МБТ.

Режими, наведені у табл. 4.3.1, побудовані з урахуванням того, що до піразинаміду проводили ТМЧ. Якщо до піразинаміду не проводили ТМЧ, то не можна керуватися припущенням, що до цього препарату МБТ чутливі. Слід керуватися тим, що МБТ резистентні до піразинаміду і обирати рекомендований режим ХТ для резистентності до комбінації препаратів з піразинамідом. Проте, піразинамід може бути додатковим препаратом у режимі, оскільки є досвід ефективного застосування цього препарату у даній ситуації.

У табл. 4.3.1 наведені переважно 4-компонентні режими хіміотерапії. При тяжкому поширеному туберкульозі та негативній динаміці процесу доцільно застосовувати 5-компонентні режими за рахунок приєднання ще одного препарату II ряду із 4-ї групи.

4.3.2. Розширення медикаментозної резистентності МБТ

Оскільки від моменту забору матеріалу до отримання результатів ТМЧ проходить досить тривалий час, то можна очікувати розширення медикаментозної резистентності МБТ, якщо пацієнт фактично приймав один ефективний препарат (до решти визначили резистентність). Розширення резистентності МБТ можна очікувати також і у тому разі, якщо пацієнт фактично отримував 2 ефективних препарати залежно від їх комбінації. Піразинамід не є препаратом, який у парі з іншим попереджає розвиток медикаментозної резистентності. Якщо пацієнт фактично приймав рифампіцин та ізоніазид (при резистентності до ізоніазиду і етамбутолу), може розвинутись резистентність до рифампіцину. Надзвичайно важливо провести аналіз лікування і встановити комбінацію дієвих препаратів та проміжок часу, протягом якого пацієнт їх приймав.

4.3.3. Результати ТМЧ і тактика лікування

Результати ТМЧ, які спонукали до зміни стандартного режиму ХТ, можуть не точно віддзеркалювати мікробну популяцію на час прийняття цього рішення, оскільки від моменту забору матеріалу для культурального дослідження пройшов досить тривалий час. Режими, що наведені у табл. 4.3.1, ґрунтуються на припущенні, що мікробна популяція не змінилась за цей період. Тому при неефективності цих режимів слід пам'ятати, що у пацієнта за цей період могла розширитись медикаментозна резистентність МБТ і навіть розвинутись мультирезистентність.

Якщо у пацієнта, який отримував стандартний 4-компонентний режим ХТ - HREZ, визначили полірезистентність МБТ від початку лікування, наприклад до НЕ, при цьому не проводили ТМЧ до Z, і в нього продовжувалось бактеріовиділення наприкінці подовженої інтенсивної фази (3 міс.), припускають, що в нього розвинулась мультирезистентність. Пацієнта переводять до 4 категорії та призначають стандартний режим ХТ для 4 категорії.

Якщо у такого пацієнта припиняється бактеріовиділення на кінець інтенсивної фази, лікування проводять у тій же категорії за рекомендованим режимом, що наведений у табл. 4.3.1.

5.1. Вагітність

Тест на вагітність повинен бути проведений на початку лікування. Необхідно проводити суворий контроль за попередженням вагітності протягом усього курсу ХТ, оскільки вагітність може ускладнювати перебіг туберкульозного процесу, а також є потенціальний ризик негативних наслідків для матері та дитини через часті побічні ефекти від протитуберкульозних препаратів II ряду.

Вагітність не є протипоказанням для проведення протитуберкульозного лікування у хворих на активний хіміорезистентний туберкульоз, оскільки захворювання загрожує життю як дитини, так і матері.

На початку лікування необхідно врахувати термін вагітності та тяжкість мультирезистентного туберкульозу. Необхідно оцінити ризики та переваги лікування. Основною метою має бути конверсія мокротиння для захисту здоров'я матері та дитини до та після народження.

5.1.1. Лікування

Терапію розпочинають у 2 триместрі вагітності, оскільки більшість протитуберкульозних препаратів може викликати тератогенний ефект у першому триместрі вагітності.

Рішення про відкладання початку терапії приймається лікарем-фтизіатром, лікарем-акушер-гінекологом і пацієнтом сумісно після аналізу ризику та переваг лікування. Таке рішення базується на клінічному стані пацієнтки, яке може загрожувати її життю (вираженість та тяжкість симптомів, тяжкість ураження легень, оцінки динаміки процесу за втратою ваги, бактеріологічними, рентгенологічними та іншими лабораторними даними протягом останніх тижнів).

Терапію розпочинають з 3-4 оральних протитуберкульозних препаратів і посилюють ін'єкційними та іншими препаратами у післяродовому періоді.

При вагітності не застосовують: ін'єкційні препарати (аміноглікозиди, капреоміцин) та етіонамід/протіонамід через тератогенні ефекти.

5.2. Годування груддю

У жінок, які годують груддю, проводиться лікування мультирезистентного туберкульозу в повному обсязі. Своєчасно і правильно призначена ХТ попереджає зараження дитини від матері.

Усі протитуберкульозні препарати попадають у материнське молоко у низькій концентрації, яка є невеликою фракцією терапевтичних доз для немовлят. Проте, рекомендується переводити дітей на штучне годування, оскільки тривалий вплив на немовлят навіть малих доз препаратів може викликати будь-які небажані ефекти.

Якщо у матері позитивний мазок мокротиння, дитину слід передати членам родини до моменту конверсії мазка. Якщо мати та дитина знаходяться разом, у приміщенні має бути ефективна вентиляція. Матері слід носити хірургічну маску, а у випадку позитивного мазка мокротиння - респіратор з гепафільтром до конверсії мазка.

5.3. Контрацепція

Відсутні протипоказання до застосування оральних контрацептивних препаратів протягом курсу ХТ, який не містить рифампіцин. Якщо протитуберкульозні препарати викликають блювоту, то контрацептивні препарати застосовують в інший час для профілактики зниження їх абсорбції та ефективності. Якщо у пацієнтки блювота виникає у будь-який час, не залежно від часу прийому протитуберкульозних препаратів, або через 1-2 години після прийому контрацептивних препаратів, слід використовувати механічні методи контрацепції.

У пацієнток з моно- і полірезистентністю, у яких МБТ чутливі до рифампіцину, рифампіцин вступає у медикаментозну взаємодію з оральними контрацептивними препаратами і призводить до зниження їх ефективності. У таких випадках дозу оральних контрацептивних препаратів підвищують до 50 мкг за естрогеном або застосовують механічні методи контрацепції.

5.4. Діти

Діти мультирезистентним туберкульозом заражаються від близьких сімейних контактів, хоча, як правило, вони не виділяють МБТ.

Тактику лікування дітей на активний туберкульоз з негативними мазками мокротиння з контакту з хворим на мультирезистентний туберкульоз, обирають залежно від результатів ТМЧ особи, яка була джерелом інфекції, згідно з рекомендаціями, що наведені у розділі 3.

Оскільки МР ТБ загрожує життю дитини, немає протитуберкульозних препаратів абсолютно протипоказаних дітям. Зазвичай діти добре переносять протитуберкульозні препарати II ряду. Хоча фторхінолони порушують розвиток хрящів у цуценят, такого ефекту у дітей не спостерігали. Вважають, що переваги лікування із застосуванням фторхінолонів у дітей перевищують потенційні ризики. Досвід застосування етіонаміду, ПАСКу, циклосерину у дітей показав їх добру переносимість.

Протитуберкульозні препарати дітям призначаються, розраховуючи на масу тіла (табл. 5.4.1). У дітей перегляд доз препаратів, що призначають, проводиться щомісячно, оскільки міняється їх вага. Усі протитуберкульозні препарати, включаючи фторхінолони, слід намагатися застосовувати у вищих дозах із зазначеного діапазону доз, за виключенням етамбутолу. Етамбутол у дітей слід призначати у дозі 15 мг/кг маси тіла, а не 25 мг/кг маси тіла, як застосовують у дорослих хворих на МР ТБ. Це пов'язано з тим, що у дітей ускладнена діагностика розвитку ретробульбарного невриту.

Дозування протитуберкульозних препаратів II ряду у дітей визначається виключно із розрахунку на масу тіла дитини.

У дітей з негативним мазком мокротиння від початку захворювання важливо оцінити невдачу лікування. Стійкі зміни на рентгенограмі органів грудної клітки та незначна позитивна рентгенологічна динаміка не свідчать про неефективність лікування. Більш вагомим проявом невдачі лікування є відсутність прибавки маси тіла у дітей із схудненням під час діагностування захворювання. Це друга причина для регулярного моніторингу маси тіла.

5.5. Цукровий діабет

Хворі на МР ТБ із супутнім цукровим діабетом мають підвищений ризик неефективного лікування та більшу частоту побічних реакцій від протитуберкульозних препаратів, особливо з полінейропатією та нефропатією. Протягом усього курсу ХТ слід проводити суровий контроль за компенсацією цукрового діабету. Оральні цукрознижуючі препарати не протипоказані під час лікування, проте, у деяких випадках необхідно підвищувати їх дозу. При прийомі етіонаміду та протіонаміду важче контролювати дозу інсуліну, тому що ці препарати можуть викликати гіпоглікемію. Протягом першого місяця лікування хворим необхідно щотижня проводити визначення рівня натрію та креатиніну у крові, у подальшому - щомісячно.

5.6. Ниркова недостатність

Дози та кратність прийому протитуберкульозних препаратів II ряду повинні бути адаптованими до функції нирок (табл. 5.6.1).