в бухгалтерському (податковому) обліку, кореспонденції рахунків,
__________________________________________________________________
що підтверджують наявність здійснення діяльності без отримання
__________________________________________________________________
ліцензій; інша інформація щодо порушення аналогічно підпункту
__________________________________________________________________
3.1.1 розділу 3 цього Акта)
Запис про надання або ненадання документів та пояснень щодо
встановлених фактів (аналогічно підпункту 3.1.1 розділу 3).
Аналогічно пункту 3.1 розділу 3 цього Акта у
підпунктах 3.7.2, 3.7.3 і т.д. зазначаються результати перевірки з
питань дотримання іншого законодавства при здійсненні
фінансово-господарської діяльності, передбачених планом перевірки.
3.8. Проведення інвентаризації активів суб'єкта
господарювання у ході проведення перевірки
Якщо у ході проведення перевірки за ініціативою працівників
органів державної податкової служби суб'єктом господарювання
проведено інвентаризацію основних фондів, товарно-матеріальних
цінностей, коштів тощо, вказати таке:
У ході проведення перевірки на підставі наказу ______________
(посада
__________________________________________________________________
керівника (в.о. керівника) суб'єкта господарювання, його П.І.Б.)
від __.__.__ N ___ комісією у складі _____________________________
__________________________________________________________________
(вказати прізвища, ім'я та по батькові, посади членів комісії)
та в присутності _________________________________________________
__________________________________________________________________
(вказати прізвища, ім'я та по батькові, посади перевіряючих)
проводилась інвентаризація _______________________________________
__________________________________________________________________
(основних фондів, товарно-матеріальних цінностей, коштів тощо)
за результатами якої встановлено таке: ___________________________.
__________________________________________________________________
(вказати результати інвентаризації)
3.9. Направлені запити та результати проведених перевірок
контрагентів щодо підтвердження відомостей, отриманих від особи,
яка мала правові відносини з такими контрагентами
Реєстр направлених запитів в ході проведення
планової/позапланової виїзної перевірки та результатів проведених
перевірок контрагентів щодо підтвердження відомостей, отриманих
від особи, яка мала правові відносини з такими контрагентами,
наведено в додатку __ до першого примірника акта перевірки, який
залишається в органі ДПС.
4. Висновок
Перевіркою пунктів N _,_,_,_,_ плану перевірки порушень не
встановлено.
Перевіркою встановлено порушення суб'єктом господарювання:
1. __________________________________________________________
(пункти та статті нормативно-правових актів),
в результаті чого занижено (завищено) податок на прибуток в
періоді, що перевірявся, на загальну суму _______ грн., у тому
числі _____ по періодах;
2. __________________________________________________________
(пункти та статті нормативно-правових актів),
в результаті чого занижено (завищено) від'ємне значення об'єкта
оподаткування податком на прибуток в періоді, що перевірявся, на
загальну суму _______ грн., у тому числі _____ по періодах;
3. __________________________________________________________
(пункти та статті нормативно-правових актів),
в результаті чого занижено (завищено) податок на додану вартість в
періоді, що перевірявся, на загальну суму _______ грн., у тому
числі _____ по періодах;
4. __________________________________________________________
(пункти та статті нормативно-правових актів),
в результаті чого занижено (завищено) від'ємне значення різниці
між сумою податкових зобов'язань та податкового кредиту в періоді,
що перевірявся, на загальну суму _______ грн., у тому числі _____
по періодах;
5. __________________________________________________________
(пункти та статті нормативно-правових актів),
в результаті чого занижено (завищено) податок на додану вартість,
що підлягає бюджетному відшкодуванню в періоді, що перевірявся, на
загальну суму _______ грн., у тому числі _____ по періодах;
6. __________________________________________________________
(пункти та статті нормативно-правових актів),
в результаті чого допущено порушення вимог податкового
законодавства під час перевірки питань щодо правильності утримання
та своєчасності перерахування податку з доходів фізичних осіб до
бюджету в періоді, що перевірявся, на загальну суму _______ грн.,
у тому числі _____ по періодах;
7. Перевіркою встановлено порушення _________________________
(пункти та статті
__________________________________________________________________
нормативно-правових актів, вимоги яких порушено, суть порушення
__________________________________________________________________
та періоди, в яких встановлено порушення).
У разі проведення вилучення копій (оригіналів)
фінансово-господарських документів зазначається таке:
У ході проведення перевірки здійснено вилучення копій
(оригіналів) фінансово-господарських документів, які свідчать про
приховування (заниження) об'єктів оподаткування, несплату податків
та зборів (обов'язкових платежів) відповідно до п. 9 ст. 11 Закону
України від 4 грудня 1990 року N 509-XII "Про державну податкову
службу в Україні", із змінами та доповненнями, що оформлено Описом
оригіналів/копій документів, які вилучені із справ, від ___
N _____ (додатки ___ до акта перевірки).
При отриманні матеріалів, які не підтверджують дані обліку
суб'єкта господарювання, який перевіряється, керівником
податкового органу можуть бути вжиті заходи щодо проведення
документальної невиїзної або позапланової виїзної перевірки
відповідно до Закону України від 4 грудня 1990 року N 509-XII "Про
державну податкову службу в Україні", із змінами та доповненнями.
Посади перевіряючих __________ ____________
органу податкової служби (підпис) (П.І.Б.)
Підтверджуємо, що первинні, бухгалтерські та інші документи,
використані при проведенні перевірки, достовірні, надані в повному
обсязі, а додаткові (інші) документи, що свідчать про діяльність
суб'єкта господарювання (спростовують викладені в акті перевірки
факти) за період, що перевіряється, відсутні.
Керівник ___________ ____________ ____________
(підпис) (П.І.Б.)
Головний бухгалтер ____________ ____________
(підпис) (П.І.Б.)
Акт складено у двох примірниках.
З обов'язками, правами, відповідальністю суб'єктів
господарювання, порядком надання заперечень (зауважень) та
оскарження рішень і дій посадових осіб державних податкових
органів ознайомлений, один примірник акта з додатками на ___
аркушах отримав ___.___. 200___ року.
Керівник (головний бухгалтер) ___________________
суб'єкта господарювання (П.І.Б.)
У разі відмови суб'єкта господарювання від підписання акта
зазначається таке:
Від підписання акта перевірки _______________________________
(посада, П.І.Б.)
відмовився (відмовились).
Посади перевіряючих __________ ______________
органу податкової служби (підпис) (П.І.Б.)
За наявності заперечень (зауважень) посадових осіб суб'єкта
господарювання до акта перевірки зазначається таке:
З висновками перевірки та (або) фактами та даними,
викладеними в акті перевірки, не згоден, протягом трьох робочих
днів від дня отримання примірника акта перевірки будуть подані до
органу державної податкової служби заперечення до акта перевірки.
Керівник ___________ ____________ ______________
(підпис) (П.І.Б.)
Головний бухгалтер ____________ ______________
(підпис) (П.І.Б.)
На першому примірнику:
віза начальника (заступника начальника)
відділу/завідуючого (заступника завідуючого) сектором
__.__.__ __________ ________________________________________
(дата) (підпис) (Посада, прізвище, ім'я та по батькові)
( Зразок форми із змінами, внесеними згідно з Наказами Державної податкової адміністрації N 738 від 27.11.2008, N 346 від 18.05.2010 )
Додаток 1
до зразка форми Акта
(довідки) про результати
планової/позапланової
виїзної перевірки з питань
дотримання вимог
податкового, валютного
та іншого законодавства
Зразок довідки
про загальну інформацію щодо
__________________________
(назва суб'єкта господарювання)
та результати його діяльності за період з ___.___.___. по ___.___.___.
Далі за текстом слова "суб'єкт господарювання" слід
замінювати назвою підприємства (установи, організації), яке
перевіряється.
1. Статутний капітал суб'єкта господарювання відповідно до
установчих документів на момент його створення складав ____
тис.грн., станом на __.__.__. (останній день періоду, що
перевірявся) - ____ тис.грн. (у разі зміни розміру статутного
капіталу зазначити причини цих змін та їх реєстрацію в державних
органах). Станом на __.__.__. (останній день періоду, що
перевірявся) статутний капітал сформовано в сумі ____ тис.грн.,
або на ___ відсотків, заборгованість засновників (учасників,
акціонерів) по внесках у статутний капітал становить ___ тис.грн.,
зокрема:
----------------------------------------------------------------------------------
| N | Дані про учасника | Дані про частку у статутному капіталі та її |
|з/п| (засновника, акціонера) | фактичне внесення |
| |---------------------------+------------------------------------------------|
| | Код за | Найме- |Сума внеску | Форма|Частина у | Дата |Фактично|
| |ЄДРПОУ/ідентифі-| нування | згідно з |внеску|статутному|внесення|внесено,|
| |каційний номер | суб'єкта |установчими | |капіталі, | |тис.грн.|
| | | господа- |документами,| | % | | |
| | | рювання/ | тис.грн. | | | | |
| | | П.І.Б. | | | | | |
| | |фіз. особи| | | | | |
|---+----------------+----------+------------+------+----------+--------+--------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
|---+----------------+----------+------------+------+----------+--------+--------|
| | | | | | | | |
----------------------------------------------------------------------------------
Якщо суб'єкт господарювання (засновник, учасник або акціонер)
належить до певної фінансово-промислової групи, зазначити
інформацію про це.
2. Корпоративні права.
2.1. Якщо суб'єкт господарювання не володів корпоративними
правами, слід зазначити:
У періоді з __.__.__ по __.__.__суб'єкт господарювання не
володів корпоративними правами.
2.2. У разі, якщо суб'єкт господарювання володів
корпоративними правами, слід зазначити таке:
Суб'єкт господарювання у періоді, що підлягав перевірці, був
засновником (учасником) чи акціонером інших суб'єктів
господарювання, перелік яких наведено в таблиці:
----------------------------------------------------------------------
| N |Код за|Назва|Засновник| Сума | Частка в | Період, в якому |
|з/п|ЄДРПОУ| |(назва СГ|внеску, |статутному| суб'єкт |
| | | |чи П.І.Б.|тис.грн.|капіталі, | господарювання |
| | | |фізичної | | % | володів |
| | | | особи) | | | корпоративними |
| | | | | | | правами |
| | | | | | |---------------------|
| | | | | | | з | по |
| | | | | | |(__.__.__)|(__.__.__)|
|---+------+-----+---------+--------+----------+----------+----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
|---+------+-----+---------+--------+----------+----------+----------|
| | | | | | | | |
----------------------------------------------------------------------
Від володіння корпоративними правами в періоді, що підлягав
перевірці,суб'єкт господарювання отримав дивідендів (відсотків,
інших видів доходу) або поніс втрати на загальну суму
____ тис.грн., в тому числі:
тис.грн.
------------------------------------------------------------------
| N | Назва суб'єкта |Сума отриманого доходу (+) або|Примітка(*)|
| з/п|господарювання | втрат (-) | |
| | |------------------------------+-----------|
| | |200_ рік |200_ рік |200_ рік | |
|----+----------------+----------+---------+---------+-----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|----+----------------+----------+---------+---------+-----------|
| | | | | | |
------------------------------------------------------------------
_______________
(*) Зазначається довідкова інформація (наприклад, причини понесення втрат, результати проведених зборів акціонерів тощо).
2.3. У разі, якщо суб'єкт господарювання володів
корпоративними правами суб'єктів господарювання, які ліквідуються
у періоді, що перевіряється, слід зазначити таке:
тис.грн.
--------------------------------------------------------------------------------------
| N |Код за|Назва суб'єкта|Сума витрат, |Сума отриманих|Сума, включена|Сума, включена|
|з/п|ЄДРПОУ|господарювання| понесених в | коштів або | до складу | до складу |
| | | який | зв'язку з | майна | валового | валових |
| | | ліквідується | придбанням | | доходу | витрат |
| | | |корпоративних|--------------+--------------+--------------|
| | | | прав |200_|200_|200_|200_|200_|200_|200_|200_|200_|
| | | | |рік |рік |рік |рік |рік |рік |рік |рік |рік |
|---+------+--------------+-------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
|---+------+--------------+-------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----|
| | | | | | | | | | | | | |
--------------------------------------------------------------------------------------
3. Суб'єкт господарювання не має філій, дочірніх підприємств,
відокремлених структурних підрозділів тощо або має філії, дочірні
підприємства, відокремлені структурні підрозділи тощо, перелік
яких наведено у таблиці:
----------------------------------------------------------------------------------------------
| N |Код за|Найменування| Статус |Місцезнаходження| Форма | Назва | Дата та | Посадові |
|з/п|ЄДРПОУ|підрозділу, |підрозділу| | сплати | органу |номер акта| особи |
| | | дані про | | |податків| ДПС, в | перевірки|підрозділу|
| | | реєстрацію | | | | якому |підрозділу| на дату |
| | | | | | |підрозділ| |підписання|
| | | | | | |перебуває| | акта |
| | | | | | | на | | |
| | | | | | | обліку, | | |
| | | | | | | дата | | |
| | | | | | |взяття на| | |
| | | | | | | облік | | |
|---+------+------------+----------+----------------+--------+---------+----------+----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
|---+------+------------+----------+----------------+--------+---------+----------+----------|
| | | | | | | | | |
----------------------------------------------------------------------------------------------
4. Інформація про види діяльності, які мав право
здійснювати суб'єкт господарювання за період, що перевірявся, які
він фактично здійснював, а також про отримані ліцензії, патенти та
дозволи наведено у таблиці:
----------------------------------------------------------------------------------------
| Вид | Чи займався | Чи передбачено отримання | Назва | Термін |Примітка|
|діяльності| фактично |дозволів на цей вид діяльності| органу, |початку і | |
| згідно з | суб'єкт |(ліцензій/патентів/дозволів/не|що видав |закінчення| |
| Довідкою |господарювання| передбачено) |ліцензію,| дії | |
| про | цим видом | | патент, |ліцензії, | |
|включення | діяльності | | дозвіл, | патенту, | |
|до ЄДРПОУ | (так/ні) | | дата | дозволу | |
| (КВЕД, | | |видачі і | | |
| назва) | | | номер | | |
|----------+--------------+------------------------------+---------+----------+--------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|----------+--------------+------------------------------+---------+----------+--------|
| | | | | | |
----------------------------------------------------------------------------------------
5. Станом на __.__.__ (початок перевіреного періоду) загальна
чисельність працюючих на суб'єкт господарювання склала _____ осіб,
у тому числі за сумісництвом - ____ осіб, а станом на __.__.__
(кінець перевіреного періоду) -_____ осіб, у тому числі за
сумісництвом - ____ осіб.
6. У періоді, що підлягав перевірці, та на дату складання
акта перевірки суб'єкт господарювання мав такі рахунки у банках та
інших фінансових установах:
------------------------------------------------------------------------------------
| Назва |Номер| Назва | Дата | Дата |(*) Дата повідомлення| Залишок |
|рахунка,| |установи, де|відкриття |закриття| органу ДПС | коштів на |
| валюта | | відкрито | | |---------------------| останній |
|рахунка | |рахунок, МФО| | | про | про | день |
| | |(для нерези-| | |відкриття |закриття |періоду, що |
| | | дентів - | | | | |перевірявся,|
| | | країна | | | | | тис.грн. |
| | | реєстрації | | | | | |
| | | та адреса | | | | | |
| | | банку) | | | | | |
|--------+-----+------------+----------+--------+----------+----------+------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
|--------+-----+------------+----------+--------+----------+----------+------------|
| | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------------------
_______________
(*) До набрання чинності внесених змін Законом України від 22.02.2006 N 3456-IV "Про внесення змін до деяких законодавчих актів України" до Закону України від 25.06.91 N 1251-XII "Про систему оподаткування" в гр. 6 та 7 зазначається інформація про повідомлення як суб'єктом господарювання, так і фінансовими установами, після набрання чинності внесених змін - лише фінансовими установами.
7.Якщо суб'єкт господарювання не застосовував податкові
пільги зазначити:
У періоді з __.__.__ по __.__.__ суб'єкт господарювання не
застосовував пільги зі сплати окремих податків, зборів,
обов'язкових платежів.
Якщо суб'єкт господарювання застосовував податкові пільги
зазначити:
Суб'єкт господарювання застосовував такі пільги зі сплати
окремих податків, зборів, обов'язкових платежів:
тис.грн.
------------------------------------------------------------------
| Код пільги |Вид податку,|Стаття, назва|Податковий | Сума |
| згідно з | збору чи |та реквізити | період, в | податку, |
| Довідником | платежу, |законодавчого| якому | збору чи |
| пільг | щодо якого | акта, що |застосовано| платежу, |
| |застосовано | передбачає | податкову |несплаченого|
| | податкову | надання | пільгу | через |
| | пільгу | податкової | |застосування|
| | | пільги | | податкової |
| | | | | пільги |
|------------+------------+-------------+-----------+------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|------------+------------+-------------+-----------+------------|
| | | | | |
------------------------------------------------------------------
8. Сплата до бюджету податків, зборів (обов'язкових
платежів), неподаткових доходів, встановлених законодавством,
податкова віддача з податку на прибуток.
8.1. За перевірений період відповідно до карток особових
рахунків суб'єкта господарювання ним фактично сплачено податків,
зборів (обов'язкових платежів), неподаткових доходів, встановлених
законодавством, до бюджету:
тис.грн.
------------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Код | Назва | 200_ рік | 200_ рік | 200_ рік |Заборгованість|
|з/п|платежу|податку|-------------------+-------------------+-------------------| (-) або |
| | | |Нараховано|Сплачено|Нараховано|Сплачено|Нараховано|Сплачено| переплата |
| | | | | | | | | | (+) (*) |
|---+-------+-------+----------+--------+----------+--------+----------+--------+--------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
|---+-------+-------+----------+--------+----------+--------+----------+--------+--------------|
| | | | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------------------------------
_______________
(*) На останній день періоду, що підлягав перевірці.
У разі наявності зазначити причини заборгованості зі сплати
податків, зборів та платежів відповідно до пояснень посадових осіб
суб'єкта господарювання.
8.2. Суб'єкт господарювання мав таку податкову віддачу з
податку на прибуток:
тис.грн.
------------------------------------------------------------------
|Період |Нараховано податку| Скоригований |Податкова віддача, |
| | на прибуток | валовий дохід, | (гр. 2 / гр. 3 * |
| | (ряд. 12 | (ряд. 3 | 100), % |
| | Декларації) | Декларації) | |
|-------+------------------+-----------------+-------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 |
|-------+------------------+-----------------+-------------------|
| | | | |
------------------------------------------------------------------
9. У періоді, що перевіряється, суб'єкт господарювання
використовував у діяльності такі основні фонди I групи:
________________________________. (Зазначається узагальнений
перелік основних фондів I групи, форма та склад якого визначається
перевіряючим, але з обов'язковим відображенням відповідних даних,
що дають змогу зробити висновки про діяльність суб'єкта
господарювання та використання/невикористання таких основних
фондів у власній господарській діяльності).
10. Перевіркою встановлено/не встановлено використання у
господарській діяльності векселів.
Реєстр векселів, які обліковувались станом на початок
періоду, що перевірявся, виданих (переданих) та отриманих
суб'єктом господарювання, наведено у додатку ___ до Довідки про
загальну інформацію (наводиться у разі використання векселів).
11. Перевіркою встановлено/не встановлено використання у
господарській діяльності інших цінних паперів.
Реєстр цінних паперів (крім векселів), які обліковувались
станом на початок періоду, що перевірявся, виданих (переданих) та
отриманих суб'єктом господарювання, наведено у додатку ___ до
Довідки про загальну інформацію (наводиться у разі використання
цінних паперів).
12. Перевіркою встановлено/не встановлено використання
суб'єктом господарювання фінансових кредитів.
Реєстр суб'єктів господарювання, з якими суб'єкт
господарювання, що перевіряється, перебував у господарських
відносинах, пов'язаних з одержанням та використанням фінансових
кредитів в істотних обсягах за цією групою, наведено у додатку ___
до Довідки про загальну інформацію (наводиться у разі використання
фінансових кредитів).
13. Перевіркою встановлено/не встановлено використання
суб'єктом господарювання товарних кредитів.
Реєстр суб'єктів господарювання, з якими суб'єкт
господарювання, що перевіряється, перебував у господарських
відносинах, пов'язаних з придбанням ТМЦ на умовах товарного
кредиту в істотних обсягах за цією групою, наведено у додатку ___
до Довідки про загальну інформацію (наводиться у разі використання
товарних кредитів).
14. Перевіркою встановлено/не встановлено укладання суб'єктом
господарювання договорів страхування.
Реєстр суб'єктів господарювання, з якими суб'єкт
господарювання, що перевіряється, укладав договори страхування в
істотних обсягах за цією групою, наведено у додатку ___ до Довідки
про загальну інформацію (наводиться у разі укладення договорів
страхування).
15. Перевіркою встановлено/не встановлено отримання (надання)
поворотної фінансової допомоги.
Реєстр суб'єктів господарювання, від яких суб'єкт
господарювання, що перевіряється, отримував поворотну фінансову
допомогу в істотних обсягах за цією групою, наведено у додатку ___
до Довідки про загальну інформацію (наводиться у разі отримання
поворотної фінансової допомоги).
Реєстр суб'єктів господарювання, яким суб'єкт господарювання,
що перевіряється, надавав поворотну фінансову допомогу в істотних
обсягах за цією групою, наведено у додатку ___ до Довідки про
загальну інформацію (наводиться у разі надання поворотної
фінансової допомоги).
16. Перевіркою встановлено/не встановлено укладання договорів
комісії.
Реєстр суб'єктів господарювання, з якими суб'єкт
господарювання, що перевіряється, укладав договори комісії
(доручення) в істотних обсягах за цією групою як комітент
(довіритель), наведено у додатку ___ до Довідки про загальну
інформацію (наводиться у разі укладання договорів комісії як
комітентом).
Реєстр суб'єктів господарювання, з якими суб'єкт
господарювання, що перевіряється, укладав договори комісії
(доручення) в істотних обсягах за цією групою, як комісіонер
(повірений), наведено у додатку ___ до Довідки про загальну
інформацію (наводиться у разі укладання договорів комісії як
комісіонером).
17. Реєстр суб'єктів господарювання, з якими у перевіреному
періоді суб'єкт господарювання перебував у господарських
відносинах, наведено у додатку ___ до Довідки про загальну
інформацію.
18. Реєстри кореспонденції рахунків бухгалтерського обліку
та показників валових доходів і валових витрат наведено у додатках
___ та ___ до Довідки про загальну інформацію.
Посади перевіряючих органу
державної податкової __________ ____________________
служби (підпис) (ініціали, прізвище)
Підтверджуємо, що первинні бухгалтерські та інші документи,
використані при проведенні перевірки, достовірні, надані в повному
обсязі, а додаткові (інші) документи, що свідчать про діяльність
суб'єкта господарювання (спростовують факти, викладені в цьому
додатку, що є невід'ємною частиною акта перевірки) за період, що
перевіряється, відсутні.
Керівник ___________ ________ ________________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
Головний бухгалтер ________ ________________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
( Довідка із змінами, внесеними згідно з Наказами Державної податкової адміністрації N 738 від 27.11.2008, N 594 від 09.08.2010 )
Додаток 1
до Зразка довідки
про загальну
інформацію щодо
суб'єкта
господарювання та
результати його
діяльності
ЗРАЗОК РЕЄСТРУ
виданих (переданих) та отриманих векселів
_________________________________
(найменування суб'єкта господарювання)
за період _____________
тис.грн.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Реквізити векселя | Інформація щодо отримання (покупки, погашення) | Інформація щодо передачі (продажу) векселя | |
|-----------------------------------+----------------------------------------------------------------+-------------------------------------------------| |
| N | Вид | Най-|Код за|Дата|Номі- |Наймену-|Код за|Сума, | Дата | Форма | Забор- |Забор- | Дата | Най- |Код за|Сума,|Дата |Форма |Дата | Забор- |Отримано|
|з/п| век- |мену-|ЄДРПОУ|век-|нальна| вання |ЄДРПОУ|за яку|отри- |розраху-| гова- | гова- | (пога-| мену- |ЄДРПОУ| за |пере-|розра-|пога-| гова- |прибутку|
| | селя |вання| |селя| вар- |суб'єкта| |отри- |мання |нків за | ність | ність | шення)| вання | | яку |дачі |хунків|шення|ність по| (збит- |
| |(прос-| емі-| | |тість | госпо- | | мано |(поку-| отри- | перед |вексе- |векселя|суб'єкта| |пере-|(про-| за |век- |векселю | ків) |
| | тий, |тента| | | | дарю- | |(прид-| пки) | маний |продавцем|ледавця| | госпо- | |даний|дажу)|пере- |селя | (за | із |
| |пере- | | | | | вання, | |бано) | век- | (прид- |(пред'яв-|по век-| | дарю- | |(про-|век- |даний | |вексель)|операцій|
| | каз- | | | | | від | | век- |селя | баний) | ником) | селю | | вання, | |дано)|селя |(про- | | станом | з |
| | ний | | | | | якого | |сель | |вексель | | | | якому | |век- | |даний)| | на |векселем|
| |тощо) | | | | | отри- | | | | | | | | пере- | |сель | | век- | | кінець | |
| | | | | | | маний | | | | | | | | даний | | | |сель | |періоду,| |
| | | | | | |вексель | | | | | | | | (про- | | | | | | що | |
| | | | | | |(вексе- | | | | | | | | даний) | | | | | |переві- | |
| | | | | | | леда- | | | | | | | |вексель | | | | | | рявся | |
| | | | | | | вець, | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | про- | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | |давець) | | | | | | | | | | | | | | | |
|---+------+-----+------+----+------+--------+------+------+------+--------+---------+-------+-------+--------+------+-----+-----+------+-----+--------+--------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 |
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Векселі власної емісії |
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| 1 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---+------+-----+------+----+------+--------+------+------+------+--------+---------+-------+-------+--------+------+-----+-----+------+-----+--------+--------|
| 2 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---+------+-----+------+----+------+--------+------+------+------+--------+---------+-------+-------+--------+------+-----+-----+------+-----+--------+--------|
|...| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Інші |
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| 1 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---+------+-----+------+----+------+--------+------+------+------+--------+---------+-------+-------+--------+------+-----+-----+------+-----+--------+--------|
| 2 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---+------+-----+------+----+------+--------+------+------+------+--------+---------+-------+-------+--------+------+-----+-----+------+-----+--------+--------|
|...| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------