Про затвердження клінічних Протоколів лікування дітей зі спеціальності "Дитяча нефрологія"

5.4. Невідкладна допомога

Показання до переведення у відділення інтенсивної терапії:

- екстракорпоральна детоксикація при вичерпаних можливостях консервативної терапії,

- ультрафільтрація при вичерпаних можливостях традиційної терапії діуретиками,

- плазмаферез при синхронній терапії,

- гостра ниркова недостатність,

- ускладнення захворювання - гіповолемічний шок, ДВС-синдром, ангіоспастична енцефалопатія, тощо.

Безпосередній ефект лікування оцінюється на 3 місяці від початку терапії як

- повна клініко-лабораторна ремісія (повна нормалізація показників),

- часткова клініко-лабораторна ремісія (відсутність набряків, відновлення функції нирок, зменшення протеїнурії, гематурії),

- відсутність позитивної динаміки,

- перехід в інший клінічний варіант ГН.

Найближчий результат терапії оцінюється на кінець 1 року від початку ГН як

- відсутність переходу в хронічну форму (стійка повна клініко-лабораторна ремісія),

- перехід в хронічний ГН з

- частковою ремісією і відсутністю прогресування захворювання,

- торпідним плином, розвитком хронічної ниркової недостатності,

- перехід в інший клінічний варіант ГН.

У віддаленому періоді документується

- умовне видужання (збереження повної ремісії понад 5 років),

- трансформація вихідних варіантів ГН в ізольований сечовий синдром,

- торпідний перебіг ГН,

- хронічна ниркова недостатність.

Критерії ефективності лікування:

- тривалість ремісії,

- кількість рецидивів,

- перехід гострого ГН в хронічний,

- трансформація клінічних варіантів ГН,

- швидкість прогресування ГН до розвитку хронічної ниркової

недостатності,

- швидкість наростання порушення функції нирок,

- тривалість життя,

- якість життя.

Диспансерний нагляд дітей з ГН проводиться нефрологом та/чи педіатром протягом 5 років після нормалізації клініко-лабораторних показників, після цього строку з диспансерного обліку не знімаються пацієнти з нефротичним синдромом чи змішаною формою ГН. Хворим оформляється інвалідність згідно наказу МОЗ України N 454/471/516 (розділ 5, пункт 2) від 8 листопада 2001 року.

Після завершення лікування в умовах стаціонару хворий переходить під амбулаторно-поліклінічній нагляд. Протягом 1-го року від початку захворювання проводиться щоквартальне обстеження в умовах нефрологічного стаціонару, амбулаторно дитина оглядається педіатром 1-2 рази на тиждень (при можливості - нефрологом 1-2 рази на місяць). В наступному рекомендується стаціонарне обстеження 1-2 рази на рік, огляд педіатра щомісячно, нефролога - 1 раз на 3-6 місяці. Під час огляду звертається увага на

- регулярність обстеження у окуліста, ЛОР, стоматолога (1 раз

на 6 місяців)

- дотримання рекомендацій стаціонару

- загальний стан та фізичний розвиток

- адекватність діурезу

- артеріальний тиск

- наявність сечового синдрому

- функціональний стан нирок

- виникнення побічних ефектів та ускладнень терапії

- усунення чинників, що провокують погіршення стану (хронічні

вогнища інфекції, інсоляції, ГРВІ, стреси, вакцинації)

- профілактику прогресування ГН (інгібітори АПФ)

- вакцінацію проти респіраторних інфекцій

- психологічну реабілітацію, профорієнтацію підлітків.

Після завершення лікування режим розширюється - дозволяється відвідання школи в міжепідемічний період та при сприятливій метеообстановці зі звільненням від фізкультури або обмеженням занять на снарядах, на вулиці в холодну пору року. Дошкільнятам не рекомендується постійне відвідання дитячих колективів в зв'язку з ризиком приєднання інфекцій, здатних спровокувати рецидив ГН.

Обсяг та частоту лабораторних та інструментальних обстежень представлено в п. 3 ("Стандарти параклінічних досліджень").

Можливо лікування в умовах місцевих нефрологічних санаторіїв в період ремісії (загально-укріплюючий ефект).

При необхідності лікування інтеркурентних інфекцій, соматичної патології слід пам'ятати про нефротоксичність препаратів і обмежуватися необхідним мінімумом медикаментів.

Вакцінація під час імуносупресивної терапії проводяться тільки по епідеміологічним показанням, а після завершення - за індивідуальним графіком, з обв'язковим попереднім обстеженням (аналіз крові клінічний та біохімічний, аналіз сечі), на фоні гіпоалергенної дієти та антигістамінних препаратів (7-10 днів напередодні і після вакцинації).

Проведення реакції Манту - за графіком.

Нефротичний синдром (НС) - клініко-лабораторний симтомокомплекс, що характеризується протеїнурією більше 1 г/кв. м на добу (2-3 г/доба), гіпопротеїнемією з гіпоальбумінемією < 25 г/л, гіпер-альфа-2-глобулінемією, гіперліпопротеїнемією, ліпідурією, набряками.

Нефротичний синдром як окреме захворювання з 1968 року включено в номенклатуру хвороб, травм і причин смерті ВООЗ.

Гломерулонефрит (ГН) - гетерогенна група імуно-запальних захворювань переважно клубочкового апарату нирок з різною клініко-морфологічною картиною, перебігом та наслідками. На сьогодні замість ГН частіше використовують термін гломерулопатії для позначення сукупності різних морфологічних варіантів ГН і мембранозних нефропатій.

Основою робочої клінічної класифікації НС у дітей в Україні є прийнята в 1976 р. у Вінниці класифікація первинного ГН.

Гострий ГН - це гостре пошкодження нирок, що виникає після бактеріального, вірусного, паразитарного захворювання через певний проміжок часу (2-6 тижні) і має, звичай, циклічний перебіг. Тривалість гострого ГН обмежується 1 роком від початку захворювання, при давності процесу більше 3-х місяців говорять про тенденцію до затяжного перебігу, більше 6-ти місяців - про затяжний перебіг гострого ГН, більше 1 року - про перехід у хронічний ГН.

Клінічно розрізняють

- повний і неповний НС (відсутність 1-2 ознак),

- чистий і змішаний (з гематурією і/чи гіпертензією).

Перебіг ГН може бути

- циклічним (зміна всіх стадій послідовно - при гострому ГН),

- рецидивуючим (зі спонтанними чи медикаментозно обумовленими ремісіями різної тривалості):

- рідкорецидивуючий - < 2 рецидивів за 6 місяців від початку первинної терапії,

- часторецидивуючий - > 2 рецидивів за 6 місяців від початку програмної терапії,

- торпідним (з повільним прогресуванням процесу),

- прогресуючим (з розвитком хронічної ниркової недостатності протягом 2-5 років).

Морфологічно НС може бути представлено

- хворобою мінімальних змін,

- фокально-сегментарним гломерулосклерозом,

- мембранозною нефропатією,

- мезангіопроліферативним ГН,

- фібропластичним ГН,

- мембранозно-проліферативним ГН,

- мезангіокапілярним ГН,

- екстракапілярним ГН,

тощо.

Відрізняють

- первинний НС (самостійні, первинні пошкодження клубочків, становить 65-70% всіх випадків) та

- НС, обумовлений великою групою вроджених, спадкових чи набутих захворювань - дифузними захворюваннями сполучної тканини, системними васкулітами, нирковим дизембріогенезом, хворобами обміну речовин, інфекційними захворюваннями,

амілоїдозом, тромбозом ниркових вен, тощо.

В залежності від реакції на глюкокортикоїди (ГК), що використовуються в програмній терапії НС, визначають

- гормоночутливий варіант - досягнення клініко-лабораторної ремісії на 2-4 тижні лікування максимальними дозами,

- частково гормоночутливий (пізня гормоночутливість) - досягнення часткової ремісії після 8 тижнів лікування на підтримуючих дозах препаратів,

- гормонорезистентний - відсутність ремісії на фоні лікування і після його закінчення,

- гормононегативний - погіршення клініко-лабораторних показників на фоні лікування,

- гормонозалежний - рецидив на фоні лікування чи після його завершення.

Приклад формування клінічного діагнозу:

гострий гломерулонефрит, нефротичний синдром з гематурією, період розгорнутих клінічних проявів, з порушенням функції нирок;

хронічний гломерулонефрит, змішана форма, торпідний перебіг, без порушення функції нирок.

При формуванні заключного діагнозу обов'язково уточнюється

чутливість до глюкокортикоїдної терапії,

первинність процесу,

морфологічний діагноз (за наявності морфобіопсії).

3.1. Клінічні критерії:

- набряки

3.2. Параклінічні критерії:

- гіподиспротеїнемія

- гіпопротеїнемія

- гіпоальбумінемія < 25 г/л

- гіпер-альфа-2-глобулінемія

- гіперхолестерінемія

- збільшення рівня загальних ліпідів крові

- добова екскреція білку із сечею > 2-5 г або 50 мг/кг,

або 1 г/кв. м

3.3. Основні можливі клінічні прояви

- початок - поступовий з наростанням симптомів або за 7-21 день до появи перших симптомів - причинний фактор (інфекція, вакцинація, введення білкових препаратів, масивна сенсибілізація, переохолодження, тощо)

- симптоми інтоксикації

- олігурія

- артеріальна гіпертензія

- абдомінальний синдром

- біль ДЕ попереку

- інтестінальний синдром

- гіпертермія

- порушення сечопуску

- арталгії

- висипка

3.4. Можливі лабораторні ознаки

- аналіз крові

- клінічний (збільшення ШЗЕ, помірний лейкоцитоз, зрушення лейкоцитарної формули вліво)

- біохімічний (гіпогамаглобулінемія, збільшення В-ліпопротеїдів, гіперкоагуляція)

- імунологічний (зменшення С3-фракції комплемента)

- аналіз сечі

- зміна питомої ваги сечі (гіперстенурія при значній протеїнурії, гіпостенурія при порушенні функції нирок)

- циліндрурія

- абактеріальна лейкоцитурія

- еритроцитурія

Стандарти параклінічних досліджень

- Лабораторні дослідження

А. Обов'язкові

аналіз крові клінічний з визначенням тромбоцитів

аналіз крові біохімічний з протеїнограмою, визначенням рівню холестерину, креатиніну, сечовини

загальний аналіз сечі

визначення добової екскреції білку

аналіз сечі за Нечипоренком

аналіз сечі за Зимницьким

імунологічні дослідження крові з визначенням АСЛ-О, IgG, M, A, комплементу (С3-фракція), циркулюючі імунні комплекси (по можливості).

Б. Уточнюючі

В. Допоміжні:

визначення антитіл до базальної мембрани клубочків та цитоплазми нейтрофілів (ANCA)

ліпідограма

кислотно-лужний стан

визначення лужної фосфатази, амілази крові

визначення продуктів деградації сполучної тканини (С-реактивний білок), білково-осадових проб (тимолова, Вельтмана)

визначення продуктів деградації фібрину в сироватці крові, протамінсульфатний та етаноловий тести

вірусологічні дослідження для виявлення маркерів гепатитів

обстеження на TORCH-інфекцію

серологічні дослідження для визначення антитіл у складі Ig G, M до вірусів кору, цитомегалії, герпеса, тощо)

визначення антинуклеарних антитіл, LE-клітин

HLA-типування

визначення експресії ГК рецепторів на лімфоцитах

інтерферонова активність сироватки крові

визначення рівня лізоцима в крові та сечі

мікроскопія букального змиву

дослідження гормонального профілю (стан наднирників, щитовидної і паращитовидних залоз)

визначення рівню бета-2-мікроглобуліну в крові та сечі

визначення осмоляльності сечі

дослідження транспорту солей

визначення екскреції кальцію з сечею

визначення рівню 17-ОКС і 17-КС в сечі

копрограма

- Інструментальні дослідження

А. Обов'язкові дослідження

Б. Допоміжні дослідження

добовий моніторинг артеріального тиску

функціональні дослідження сечового міхура (за необхідністю)

ЕЕГ

ФКГ

ехокардіографія з оцінкою функціонального стану

УЗД кісток

екскреторна урографія - в період ремісії

мікційна цистографія - в період ремісії (за необхідністю)

гепатобілісцинтіграфія (бажано)

- Консультації спеціалістів

оторіноларінголога, окуліста, стоматолога, за необхідності - гастроентеролога, інфекціоніста, кардіолога, гематолога, ендокринолога, уролога, гінеколога, інших.

В періоді розгорнутих клінічних проявів захворювання та на початку зворотнього розвитку лікування здійснюється в умовах стаціонару і включає режим, дієту, диференційоване призначення патогенетичних, симптоматичних засобів в залежності від варіанту ГН, вплив на провокуючий фактор. Патогенетичне лікування призначається після уточнення діагнозу на фоні симптоматичної терапії.

Підтримуюча терапія проводиться за прийнятими протоколами тривало (1-2,5 роки).

Обсяг терапії залежить від чутливості до прийнятих протоколів, її ускладнень, частоти рецидивів НС.

Перед призначенням препаратів враховуються

- можливість спонтанної ремісії,

- необхідність призначення симптоматичної терапії ще до застосування патогенетичних засобів,

- можливі ускладнення та побічні ефекти лікування.

- Основним принципом лікування залишається індивідуальний підхід.

5.2. Режим фізичного навантаження

Період розгорнутих клінічних проявів - ліжковий режим протягом не менше 2 тижнів від початку захворювання (чи загострення).

Розширення режиму (кімнатний) - при зменшенні активності патологічного процесу в нирках (зменшенні набряків, артеріальної гіпертензії, макрогематурії). Поступове включення лікувальної фізкультури.

Період ремісії - загальний режим за віком, з обмеженням тривалого ортостатичного навантаження, виключенням переохолодження.

На фоні підтримуючої патогенетичної терапії відвідання дитячих колективів не рекомендується (для школярів - організація учбового процесу в домашніх умовах).

5.3. Дієтотерапія

В періоді розгорнутих клінічних проявів (або загострення) НС використовуються раціони N 7 по Певзнеру.

В періоді ремісії - стіл N 5, рекомендовано 1-2 вегетаріанські дні на тиждень.

- Обмеження солі проводиться

- в перші 2 тижні гострого процесу,

- при вираженому набряковому синдромі надалі,

- при значній артеріальної гіпертензії.

- Обмеження м'яса проводиться

- в перші тижні гострого процесу,

- при азотемії, що зберігається.

- Під час глюкокортикоїдної терапії необхідно збільшити вміст калію та кальцію в раціоні (сухофрукти, печена бульба, кефір, молоко, курага, ізюм, поступово сир та петрушка).

- При застосуванні сечогінних препаратів - збільшити надходження калію з їжею.

5.4. Вживання рідини

Прийом рідини обмежується при порушенні функції нирок, значних набряках та гіпертензії. В інших випадках кількість рідини, що надійшла в організм, не лімітується, але контролюється. Об'єм рідинного навантаження (випито + в продуктах харчування + довенно) має відповідати втратам - діурез напередодні + блювота + рідкий стілець + 200-250 мл (чи 250 мл/кв. м поверхні тіла).

Питний режим включає чай, лужну мінеральну воду, чисту воду, компоти (з сухофруктів), молочні продукти.

5.5. Усунення провокуючого чинника

Проводиться з урахуванням терапії попереднього захворювання та вогнищ інфекції. Антибактеріальна терапія призначається на початку маніфестації НС строком на 2-4 тижні, при наявності активних вогнищ інфекції або високих титрів АСЛ-О в динаміці - довше. Використовуються полусинтетичні пеніциліни, макроліди, цефалоспоріни II-III покоління (дози коригуються при нирковій недостатності)*.

При виявленні TORCH-інфекції - противірусні препарати за прийнятими схемами, при визначенні маркерів гепатиту - інтерферонотерапія.

5.6. Сечогінні препарати

Використовуються петльові, тиазидні, калійзберігаючі діуретики (при відсутності азотемії та гіперкаліемії), осмодіуретики.

При значному набряковому синдромі перевага надається інфузійній терапії зі швидкістю 20-25 крапель на хвилину, в кінці довенно вводиться лазикс. Застосовуються розчини полюглюкіна, реосорбілакту, реополіглюкіна, реоглюмана (10-15 мл/кг), декстрану (10-40 мл/кг), іноді - 10-20-50% розчин альбуміну 0,5-1 мг/кг.

При тривалих набряках звичай призначаються петльові діуретики в преривчатому режимі (через 1-3 дні).

При вичерпаних можливостях діуретиків можливе застосування ультрафільтрації, парацентезу.

Використання фітопрепаратів, як правило, малоефективне, але може бути альтернативою в лікуванні резистентних набряків.

- При застосуванні сечогінних препаратів слід пам'ятати:

- добір дози і шляху введення проводиться індивідуально в залежності від стану дитини, відповіді на ініціальну дозу

- ефект діуретиків зменьшується при низькому онкотичному тиску чи набряку інтерстицію нирки

- при відсутності ефекту від препарата збільшувати дозу слід поступово, під контролем діурезу, гематокріту, рівня калію крові, ЕКГ

- дробне введення має переваги в зв'язку з більш рівномірним перерозподілом рідини в організмі

- необхідно узгоджувати початок дії та тривалість ефекту від препарату з режимом дитини (щоб максимум не припадав на сон)

- для молодшої вікової групи характерна значна лабільність водно-електролітного балансу

- можливість діуретичниого ефекту від глюкокортикоїдів на 7-10 день їх застосування

5.7. Гіпотензивні препарати

Препаратами вибору є інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ), антагоністи ангіотензивних рецепторів (АРА) II, ділтиазем, блокатори бета-рецепторів, діуретики, їх комбінації. У випадку загрози еклампсії дом'язово вводять допамін, лазікс, при еклампсії - прямі вазоділятатори довенно чи допамін, бета-блокатори, внутрішньо - нітрати. При судомах - лікування у відділенні інтерсивної терапії згідно відповідного протоколу.

Докладніше гіпотензивну терапію викладено у "Протоколі лікування ренальної гіпертензії".

5.8. Відновлення функції нирок

При порушенні азотовидільної функції нирок проводиться інфузійна терапія сольовими розчинами з форсуванням діурезу, ентеросорбція (ентеросгель, інші), призначаються препарати, що знижують вміст азотистих речовин в крові (кетостерил, леспенефрил, тощо).