Про організацію амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги в Україні

При виявленні у вагітних наступних патологічних станів вони підлягають консультації акушера-гінеколога:

- анемія вагітних середнього та тяжкого ступеня (гемоглобін менше 90 г/л);

- загроза переривання вагітності без кров'янистих виділень із статевих шляхів;

- загроза переривання вагітності після стаціонарного лікування;

- затримка росту плоду (без порушення функціонального стану плоду);

- набряки вагітних без наявності гемодинамічних порушень;

СТАНИ, ЯКІ ВИМАГАЮТЬ НЕВІДКЛАДНОЇ КОНСУЛЬТАЦІЇ АКУШЕРА-ГІНЕКОЛОГА У I ТРИМЕСТРІ ВАГІТНОСТІ

- Затримка менструації при позитивному тесті на вагітність і відсутності візуалізації плідного яйця на УЗД

- Виявлення при УЗД ділянок відшарування хоріону, нечітка візуалізація ембріону

- Блювання вагітних середнього та важкого ступеня з кетонурією

- Періодичні тягнучі болі у нижній ділянці живота

- Приступи переймоподібного болю або регулярний переймоподібний біль унизу живота

- Кров'янисті виділення із піхви

СТАНИ, ЯКІ ВИМАГАЮТЬ НЕВІДКЛАДНОЇ КОНСУЛЬТАЦІЇ АКУШЕРА-ГІНЕКОЛОГА У II ТРИМЕСТРІ ВАГІТНОСТІ

- Періодичні тягнучі болі унизу живота.

- Приступи переймоподібного болю або регулярний переймоподібний біль унизу живота

- Зміна характеру виділень (надмірні водянисті) або кров'янисті виділення із піхви

- Зміна характеру рухів плоду за суб'єктивними відчуттями вагітної (хаотичні рухи, що тривають більше 30 секунд і виникають частіше 4 раз протягом 1 години; менше ніж 10 рухів за 10 годин)

- Зміна частоти серцевих скорочень плоду при аускультації - більше 170 уд./хв. або 110 і менше уд./хв.

- Невідповідність розмірів матки (переважання або відставання) гестаційному терміну

- Виявлення Rh-антитіл у крові або УЗ-ознак гемолітичної хвороби плоду (багатоводдя, подвійний контур голівки, набряк підшкірної клітковини, гепатоспленомегалія)

СТАНИ, ЯКІ ВИМАГАЮТЬ НЕВІДКЛАДНОЇ КОНСУЛЬТАЦІЇ АКУШЕРА-ГІНЕКОЛОГА У III ТРИМЕСТРІ ВАГІТНОСТІ

- Періодичні тягнучі болі унизу живота

- Приступи переймоподібного болю або регулярний переймоподібний біль унизу живота

- Зміна характеру виділень (надмірні водянисті) або кров'янисті виділення із піхви

- Зміна характеру рухів плоду за суб'єктивними відчуттями вагітної (хаотичні рухи, що тривають більше 30 секунд і виникають частіше 4 раз протягом 1 години; менше ніж 10 рухів за 10 годин)

- Зміна частоти серцевих скорочень плоду при аускультації - більше 170 уд./хв. або 110 і менше уд./хв.

- Невідповідність розмірів матки (переважання або відставання) гестаційному терміну

- Виявлення Rh-антитіл у крові або УЗ-ознак гемолітичної хвороби плоду (багатоводдя, подвійний контур голівки, набряк підшкірної клітковини, гепатоспленомегалія)

- Головний біль при поєднанні з підвищенням АТ

- Неконтрольована тяжка гіпертензія, гіпертензивний криз;

- Поява або прогресування змін на очному дні;

ПОКАЗАННЯ ДО НЕГАЙНОЇ ГОСПІТАЛІЗАЦІЇ

- кров'янисті виділення зі статевих шляхів;

- відходження навколоплодових вод;

- підвищення температури тіла вище 38;

- діастолічний АТ > 110 мм рт.ст.;

- головний біль;

- порушення зору;

- біль у епігастральній ділянці або правому підребер'ї;

- ознаки печінкової недостатності;

- олігурія (< 25 мл./год.);

- тромбоцитопенія (< 100 x 10-9/л);

- будь-які стани що супроводжуються порушенням життєво важливих функцій.

__________

Примітка.

Постійного спільного спостереження акушера-гінеколога та профільного фахівця потребують жінки з іншими хронічними захворюваннями, які не увійшли до вище наведеного переліку, якщо вагітність може обтяжити перебіг цих захворювань, спричинити ускладнення, зумовити загрозу здоров'ю жінки.

1. Вік вагітної 35 років і більше. Вік чоловіка 40 років і більше.

2. Наявність у одного з подружжя спадкової патології, хромосомної перебудови або вродженої(их) вади розвитку.

3. Наявність у вагітної фенілкетонурії, муковісцидозу та інших спадкових захворювань

4. Наявність в родині живих або померлих дітей зі:

- спадковою або хромосомною патологією;

- вродженими вадами розвитку - ізольованими або множинними;

- розумовою відсталістю;

- мертвонародженням.

5. Наявність вищезазначеної патології серед родичів.

6. Кровноспоріднений шлюб.

7. Звичне невиношування вагітності невстановленого генезу у I триместрі вагітності.

8. Несприятливі впливи у ранні терміни вагітності (захворювання, діагностичні або лікувальні процедури, прийом медикаментів).

9. Ускладнений перебіг вагітності (загроза переривання з раннього терміну, яка не піддається терапії, багатоводдя і маловоддя).

10. Вагітні після ДРТ.

11. Патологія плоду, виявлена при пренатальному скринінгу (УЗ, біохімічні маркери, високий індивідуальний генетичний ризик виникнення хромосомної та деякої вродженої патології).

12. Наявність у подружжя шкідливих факторів, пов'язаних із професією.

Медико-генетичну консультацію бажано проводити поза вагітністю, або в її ранні терміни з детальною випискою про перебіг попередніх вагітностей, пологів, стану новонародженого, результатів обстеження, даних патолого-анатомічного дослідження.

Мета: підготовка сімейної пари до відповідального батьківства, народження здорової дитини та збереження здоров'я матері шляхом консультативної адаптації до вагітності, підготовки до пологів та перебігу післяпологового періоду.

Організація допологового навчання є одним з принципів, який підтверджений безпечністю та ефективністю.

Заняття для навчання батьків організуються у допологовий період, щоб майбутні батьки могли зустрітись у подібній ситуації, поділитись досвідом та знаннями, а також обговорити надії, страх та сподівання.

Допологове навчання має ряд переваг:

- сприяє значному зниженню застосування знеболюючих препаратів під час пологів;

- сприяє підвищенню настрою та викликає позитивні емоції у жінки та членів родини після пологів;

- не має негативних наслідків.

Завдання допологової підготовки:

1. Формування позитивного ставлення жінки до вагітності, пологів та майбутньої дитини.

2. Психопрофілактична підготовка вагітної до пологів.

3. Підготовка партнера або членів родини до участі у пологах, усвідомлення своєї ролі в процесі вагітності та пологах.

4. Відпрацювання теоретичних та практичних навичок поведінки під час вагітності, пологів та у післяпологовому періоді.

5. Навчання майбутніх батьків принципам грудного вигодовування та правилам догляду за новонародженим.

6. Консультування з питань післяпологової контрацепції.

Заняття у школах відповідального батьківства повинен проводити підготовлений персонал: лікарі акушер-гінекологи, акушерки, неонатологи, психолог. Навчання може проводитись у жіночих консультаціях, центрах репродуктивного здоров'я, акушерських стаціонарах (відділеннях патології вагітності), навчальних закладах, РАЦС.

Вимоги до приміщення для занять:

- Світле

- Тепле

- Просторе (для можливості групових занять жінок та їх партнерів, а також виконання фізичних вправ)

- Наявність туалетної кімнати, місця для миття рук, рідкого мила, одноразових рушничків

- Наявність чистої питної води

Обладнання включає:

- Достатню кількість стільців, матів

- Телевізор, аудіо- та відеоапаратуру

- Шведську стінку

- М'ячі для аеробіки

- Стільчики для пологів

- Манекени (ляльки, молочна залоза)

- Стенди та інформаційні матеріали

Розклад занять має бути зручним для жінок та їх партнерів. Оптимальна тривалість одного заняття - не більше 1 години. Заняття повинні проводитись у першому, другому та третьому триместрах вагітності. Теми занять мають бути актуальними для кожного триместру. Тривалість курсу узгоджується з учасниками.

Рекомендовані теми для занять:

1. Про перебіг вагітності:

- Фізіологічні та психологічні зміни під час вагітності

- Внутрішньоутробний розвиток плоду

- Харчування та здоровий спосіб життя

- Фізична активність

- Гігієна під час вагітності

- Тривожні симптоми під час вагітності

- Статеве життя

- Роль батька/партнера

2. Про народження дитини:

- Фізіологія пологів, "пологи без страху"

- Партнерські пологи та роль партнера

- Перший період пологів та практичні вправи: альтернативні методи знеболення пологів, релаксація, вільний вибір позиції

- Другий період пологів та практичні вправи: раціональне положення жінки у другому періоді пологів, контакт "шкіра-до шкіри"

- Третій період пологів (активне та фізіологічне ведення, переваги та недоліки)

- Раннє грудне вигодовування

3. Про післяпологовий період:

- Принципи грудного вигодовування

- Метод лактаційної аменореї

- Догляд за новонародженим

- Гігієна післяпологового періоду

- Тривожні симптоми для матері та дитини

- Профілактика синдрому раптової смерті дитини

- Планування сім'ї, методи контрацепції

Гестаційний діабет (діабет вагітних) - порушення толерантності до глюкози будь-якого ступеня, що виникло або вперше виявлене під час вагітності.

Обстеження на гестаційний діабет підлягають усі вагітні жінки.

Вагітним, у яких немає чинників ризику гестаційного діабету, проводять 2-годинний пероральний тест толерантності до глюкози (ПТТГ) у терміні 24 - 28 тижнів.

Вагітним, які мають один чи більше чинників ризику гестаційного діабету, ПТТГ проводять відразу після першого звернення з приводу вагітності. У разі негативного результату ПТТГ повторюють у терміні 24 - 28 тижнів.

Чинники ризику гестаційного діабету:

- цукровий діабет у родичів першого ступеня,

- ожиріння,

- гестаційний діабет під час попередньої(їх) вагітності(ей),

- макросомія попередньої дитини (маса новонародженого понад 4000 г),

- мертвонародження в анамнезі.

ПТТГ проводять у ранковий час після 8-годинного утримання від їжі за умови відсутності гострих захворювань, травм чи оперативних втручань. Глікемію визначають у плазмі венозної крові лабораторним методом (не за допомогою експрес-аналізатора!).

Після забору крові натще вагітній дають випити упродовж 3 - 5 хвилин 75 г глюкози, яку розчинено у 300 мл води (можна додати сік свіжого лимона). Повторний забір крові здійснюють через 2 години. Упродовж цього часу вагітна має перебувати у стані спокою, їй дозволяють пити негазовану воду, не дозволяють їсти і палити.

Нормативи глікемії при проведенні ПТТГ: натще < 5,1 ммоль/л, через дві години після навантаження < 8,5 ммоль/л. Тест вважається позитивним, якщо глікемія натще та/або після навантаження перевищує нормативні показники (відповідно > 5,5 ммоль/л і більше або дорівнює 7,8 ммоль/л). У разі позитивного результату ПТТГ слід повторити наступної доби. При підтвердженні позитивного результату діагноз гестаційного діабету вважається встановленим, і вагітну в подальшому спостерігають спільно акушер-гінеколог і ендокринолог згідно з клінічним протоколом "Ведення вагітності у хворих на гестаційний діабет" (наказ МОЗ України від 15.12.2003 р. № 582 ).

Домашні записи вагітної

Домашні записи вагітної - це прості та ефективні засоби зниження материнської, перинатальної та неонатальної захворюваності та смертності, які широко та успішно використовуються у багатьох країнах світу понад 30 років.

Домашні записи допомагають вагітним жінкам самостійно реєструвати свій стан, якомога раніше визначати свої проблеми та вчасно звернутися за допомогою, одночасно з цим підвищується і ефективність використання закладів антенатального догляду.

Мета ведення щоденнику

- Раннє виявлення проблем

- Заохочення своєчасного звернення у медичні заклади у випадку виникнення ускладнень.

- Покращити спостереження за жінками під час вагітності.

- Підвищити участь жінки, її сім'ї та спільноти у догляді за своїм здоров'ям.

Яку інформацію містить?

- П.І.П., адреса, сімейний стан, найближчі родичі, місце роботи або навчання

- Стан здоров'я у теперішній час

- Відомості про дану вагітність (дата останнього менструального циклу, обстеження)

- Місце для запису самою жінкою про перебіг вагітності

- Тривожні ознаки

- Загальні замітки та інші записи.

Кровотеча з піхви

Зміна характеру рухів плоду

Сильний головний біль

Затьмарений зір

Лихоманка та озноб

Біль при сечовиділенні

Постійні скорочення матки

Раптові набряки, особливо обличчя та рук

Нудота, блювання, пронос

Підтікання або відходження навколоплідних вод

1. Прееклампсія легкого ступеню.

2. Компенсовані форми хронічної екстрагенітальної патології, що не потребують цілодобового нагляду (обстеження профільними фахівцями та лікування).

3. Необхідність визначення функціонального стану плоду (проведення КТГ, біофізичного профілю плоду, т.ін.).

4. Стан після проведення допоміжних репродуктивних технологій.

5. Патологія амніотичної рідини для клініко-лабораторного обстеження.

1. Хронічні запальні захворювання геніталій в стадії загострення (для проведення комплексного обстеження, терапії та реабілітаційних заходів).

2. Ендометріоз - для попереднього обстеження, симптоматичної терапії та реабілітаційних заходів.

3. Пацієнтки, що перенесли гінекологічні операції з розтином черевної стінки, - для проведення комплексу реабілітаційних заходів.

1. Вакуум-аспірація в малих термінах вагітності (до 20 днів затримки менструації).

2. Кріодеструкції та лазеротерапії шийки матки.

3. Видалення поліпа зовнішніх статевих органів, цервікального каналу.

4. Гістеросальпінгографія.

5. Діагностичне вишкрібання.

1. Харчування

- Повноцінне харчування під час вагітності. Калорійність раціону має складати близько 2400 ккал/добу. В раціон необхідно включати близько 60 - 80 г білка, продуктів харчування, в яких велика кількість клітковини, молоко та молочнокислі продукти.

- Обмежити вживання жирів та вуглеводів.

- Рекомендується щоденно вживати овочі, фрукти, фруктові соки.

- При ожирінні рекомендується білково-рослинна дієта, проведення розвантажувальних днів.

2. Відпочинок та фізичне навантаження

- Не допускати фізичного навантаження, яке пов'язане із підніманням важких предметів, тривалого знаходження у вертикальному положені. Уникати перевтоми, нічної праці, тривалого перегляду телевізійних передач. Забезпечувати повноцінний сон у нічний час при відсутності світла (особливо близько 2-ої години ночі) для створення умов синтезу мелатоніну.

- За умови відсутності акушерських ускладнень рекомендуються фізичні вправи середньої сили з рівномірним навантаженням різних груп м'язів, спеціальні курси аеробіки.

- Максимально уникати контакту з шкідливими впливами (хімічними, фізичними) як на роботі, так і в побуті.

- Відмова від паління та "пасивного" куріння, вживання алкоголю.

3. Вітамінні та інші біологічно активні комплекси

- Фолієва кислота

Дефіцит фолієвої кислоти здебільшого розвивається під час вагітності. Добова потреба фолієвої кислоти 400 мкг, яка збільшується вдвічі під час вагітності та в період лактації. Фолієва кислота надходить в організм з продуктами харчування. Найбільша кількість її міститься у фруктах, овочах, шпинаті, спаржі, салаті брокколі, динях, бананах.

При дефіциті фолієвої кислоти розвивається фолієводефіцитна анемія та вади розвитку центральної нервової системи плоду.

Рекомендується щоденний прийом 400 мкг фолієвої кислоти до настання вагітності та в ранні строки (до 12 тижнів) для профілактики вад розвитку центральної нервової системи плоду.

- Полівітаміни та мінерали (поєднання вітаміну A, рибофлавіну, цинку, магнію, кальцію, йоду) - перед заплідненням та в ранні строки вагітності попереджує виникнення вад розвитку у плоду та поліпшує стан матері.

4. Оздоровлення жінки:

- Лікування вогнищ хронічної інфекції та запобігання гострих інфекційних захворювань

- Лікування хронічних захворювань до компенсованого стану.

5. Контроль овуляції та синхронізація процесів овуляції та запліднення