1.4. Зменшення і/або нечасте використання мови для спілкування, наприклад, використання окремих слів замість проговорювання цілого речення.
2. Порушення застосування мови для спілкування
2.1. Відсутність або затримка відповіді при зверненні, за відсутності порушень слуху.
2.2. Більш рідкісне використання або відсутність соціальної посмішки.
2.3. Невиражена або відсутня реакція на міміку і почуття інших людей.
2.4. Незвично негативна відповідь на звернення інших (поведінка уникнення прохань).
2.5. Відмова від обіймів батьків чи опікунів, хоча дитина може сама їх ініціювати.
3. Взаємодія з іншими
3.1. Зниження або відсутність відчуття особистого простору або надзвичайна нетерпимість до людей, які входять в її особистий простір.
3.2. Зниження або відсутність соціального інтересу до інших, у тому числі до однолітків - можливе уникання спілкування. У разі наявності зацікавленості - неспроможність підтримувати комунікацію. Може проявляти агресію, поводитися неадекватно контексту ситуації, не здатність підтримувати спільну гру.
3.3. Нездатність або низька здатність до наслідування дій інших людей.
3.4. Нездатність або низька здатність до ініціювання та підтримування соціальних ігор з іншими, гра наодинці.
3.5. Зниження або відсутність задоволення у ситуаціях, які подобаються більшості дітей, таких як, наприклад, дні народження.
3.6. Нездатність або низька здатність обмінюватися емоціями.
4. Зоровий контакт, вказівний та інші жести
4.1. Нездатність або низька здатність використання жестів і міміки під час спілкування.
4.2. Менш часті і слабо виразні жести, міміка й зоровий контакт (не встановлює зоровий контакт під час спілкування або зоровий контакт не стійкий), які використовуються під час комунікації.
4.3. Недостатність або відсутність зорового контакту, за відсутності порушень зору.
4.4. Зниження або відсутність концентрації уваги, що проявляється у відсутності:
а) вчасності переведення погляду, відстежування переміщень зором;
б) спостерігання за чимось/кимось (коли людина щось показує - може дивитися на руку);
в) використання вказування на щось або демонстрації об'єктів, щоб поділитися з іншими.
5. Ідеї та уява
5.1. Відсутність або низький розвиток уявної гри.
Дивні або обмежені інтереси та/або повторювана руйнівна поведінка:
1. Повторювані "стереотипні рухи", дитина може плескати в долоні, покачуватися під час стояння, крутитися, постукувати пальцями.
2. Повторювані або стереотипні ігри, наприклад, відкривання і закривання дверей.
3. Надмірне фокусування або незвичайні надвартісні інтереси.
4. Надмірна наполегливість щодо дотримання звичного порядку, послідовності дій (феномен тотожності).
5. Занадто різка реакція на зміни або нові ситуації, наполягання на тому, щоб речі залишалися "без змін".
6. Надмірна або заслабка реакція на сенсорні стимули, наприклад, дотики, звуки, запахи.
7. Занадто різка реакція на смак, запах, форму, зовнішній вигляд продуктів харчування або дивні примхи в їжі.
Таблиця 2. Ознаки та симптоми, властиві для РАС у дітей молодшого шкільного віку (5 - 11 років) або відповідного ментального віку
Соціальна взаємодія і поведінка під час комунікації:
1. Мовленнєва комунікація
1.1. В усному мовленні можуть бути наступні порушення:
а) дуже обмежене застосування;
б) відсутність модуляції;
в) повтори слів та фраз, часте використання стереотипної (завченої) фрази, надмірна інформація зі сфери власних інтересів переважає над змістом;
г) звернене до інших мовлення не виконує комунікативної функції;
ґ) відповіді іншим можуть здаватися грубими або невідповідними.
2. Відповіді іншим
2.1. Недостатня чи не відповідна контексту реакція на міміку чи почуття інших людей.
2.2. Відсутність або затримка відповіді на звернення, за відсутності патології слуху.
2.3. Труднощі в розумінні намірів інших, може сприймати все буквально і неправильно розуміти сарказм або метафори.
2.4. Незвично негативна відповідь на звернення інших (поведінка уникнення прохань).
3. Взаємодія з іншими
3.1. Зниження або відсутність відчуття особистого простору або надзвичайна нетерпимість до людей, які входять в її особистому просторі.
3.2. Зниження або відсутність суспільної зацікавленості до інших, у тому числі до однолітків - можливе уникання спілкування; у разі наявності зацікавленості нездатність підтримати комунікацію, може проявляти агресію, поводитися неадекватно контексту ситуації.
3.3. Невміння вітатися та вибачатися.
3.4. Нерозуміння чи недостатнє розуміння соціального контексту, нездатність чи недостатня здатність до соціально-очікуваної поведінки.
3.5. Нездатність або низька здатність до ініціювання та підтримування соціальних ігор з іншими, дитина грається наодинці.
3.6. Відсутність можливості адаптації до стилю спілкування в соціальних ситуаціях, наприклад, дитина може бути занадто формальною або фамільярною.
3.7. Нездатність або недостатня здатність отримувати задоволення у ситуаціях, які подобаються більшості дітей.
4. Зоровий контакт, вказівки та інші жести
4.1. Більш рідкі і слабо інтегровані жести, міміка, орієнтація тіла, зоровий контакт (дивитися в очі під час розмови) і мовлення, використовувані під час комунікації.
4.2. Недостатність або відсутність зорового контакту, за відсутності патології зору.
4.3. Зменшення або відсутність стійкої уваги, що проявляється у відсутності:
а) вчасності переведення погляду, відстежування переміщень зором;
б) спостерігання за чимось/кимось (коли людина щось показує - може дивитися на руку);
в) використання вказування на щось або демонстрації об'єктів, щоб поділитися з іншими.
5. Ідеї та уява
5.1. Зменшення або відсутність гнучкої творчої гри й творчості, хоча можуть бути переграні сцени, побачені в засобах масової інформації (наприклад, по телебаченню).
5.2. Дитина робить коментарі, не усвідомлюючи соціальних тонкощів або ієрархії.
Незвичні або обмежені інтереси та/або повторювана руйнівна поведінка:
1. Повторювані "стереотипні рухи", дитина може плескати в долоні, покачуватися під час стояння, крутитися, постукувати пальцями.
2. Повторювані ігри, орієнтовані радше на об'єкти, ніж на людей.
3. Надмірне фокусування або незвичайні надвартісні інтереси.
4. Несприйняття недотримання правил гри іншими дітьми.
5. Надмірна наполегливість щодо дотримання власних планів.
6. Занадто різка реакція, невідповідна до обставин.
7. Надання переваги лише знайомим процедурам, усе має бути "тільки так".
8. Неприязнь до змін, яка часто призводить до тривожності або інших форм фрустрації, у тому числі агресії.
9. Надмірна або зменшена реакція на сенсорні стимули, наприклад, дотики, звуки, запахи.
10. Занадто різка реакція на смак, запах, форму або зовнішній вигляд продуктів харчування або дивні примхи в їжі.
Інші фактори, які можуть підтримувати занепокоєність щодо аутизму:
1. Незвичайний набір навичок або їх дефіцит (наприклад, соціальні навички або моторика, координація слабо розвинені, в той час як у конкретних галузях знань - читання або словниковий запас - навички випереджають ментальний вік).
2. Соціальний та емоційний розвиток слабший, ніж інші області розвитку, надмірна довірливість (наївність), менша незалежність, ніж в однолітків.
Таблиця 3. Ознаки та симптоми властиві для РАС у учнів середньої школи (від 11 років) або відповідного ментального віку
Соціальна взаємодія і поведінка під час комунікації:
1. Мовленнєві навички
1. В усному мовленні можуть бути наступні порушення:
а) дуже обмежене застосування;
б) відсутність модуляції;
в) повтори слів, фраз, часте використання стереотипної (завченої) фрази, надмірна інформація зі сфери власних інтересів переважає над змістом;
г) звернене до інших мовлення не виконує комунікаційної функції;
ґ) відповіді іншим можуть здаватися грубими або невідповідними.
2. Взаємодія з іншими
2.1 Зниження або відсутність відчуття особистого простору або надзвичайна нетерпимість до людей, які знаходяться в її особистому просторі.
2.2. Обмежене соціальне спілкування: мала кількість близьких друзів або взаємовідносин.
2.3. Зниження або відсутність розуміння дружби, часто безуспішне бажання мати друзів (може бути простіше спілкуватися з більш дорослими або молодшими).
2.4. Соціальна ізоляція і явна схильність до усамітнення.
2.5. Невміння вітатися та вибачатися.
2.6. Нерозуміння чи недостатнє розуміння соціального контексту, нездатність чи недостатня здатність до соціально-очікуваної поведінки.
2.7. Проблеми з участю в іграх, труднощі з дотриманням черги і розумінням "зміни правил".
2.8. Може бути нерозуміння або відсутність зацікавленості тим, чим цікавляться однолітки.
2.9. Відсутність можливості адаптації до стилю спілкування в соціальних ситуаціях, наприклад, дитина може бути занадто формальною або фамільярною.
2.10. Труднощі в розумінні намірів інших, може сприймати все буквально і неправильно розуміти сарказм або метафори.
2.11. Робить коментарі, не усвідомлюючи соціальних тонкощів або ієрархії.
2.12. Незвично негативна відповідь на звертання інших (поведінка уникнення прохань).
3. Зоровий контакт, вказівки та інші жести
3.1. Більш рідкі і слабо інтегровані жести, міміка, орієнтація тіла, зоровий контакт (дивитися в очі під час розмови) і мовлення, використовувані під час комунікації.
4. Ідеї та уява
4.1. Зменшення або відсутність гнучкої творчої гри й творчості, хоча можуть бути переграні сцени, побачені в засобах масової інформації (наприклад, по телебаченню).
Незвичні або обмежені інтереси та/або повторювана руйнівна поведінка
1. Повторювані "стереотипні рухи", дитина може плескати в долоні, покачуватися під час стояння, крутитися, постукувати пальцями.
2. Віддає перевагу дуже специфічним інтересам чи хобі.
3. Суворе дотримання правил або поглядів, що призводить до сварок.
4. Часто повторювана поведінка або ритуали, які негативно впливають на повсякденну діяльність молодої людини.
5. Надмірно емоційні переживання через те, що здається тривіальним для інших, наприклад, зміни в повсякденному житті.
6. Неприязнь до змін, яка часто призводить до тривожності або інших форм стресу, включаючи агресію.
7. Надмірна або заслабка реакція на сенсорні стимули, наприклад, дотики, звуки, запахи.
8. Занадто різка реакція на смак, запах, форму або зовнішній вигляд продуктів харчування або дивні примхи в їжі.
Інші фактори, які можуть підтримувати занепокоєність щодо аутизму:
1. Незвичайний набір навичок або їх дефіцит (наприклад, соціальні навички або моторика, координація слабо розвинені, в той час як у конкретних галузях знань - читання або словниковий запас - навички випереджають хронологічний або психічний вік).
2. Соціальний та емоційний розвиток слабший, ніж інші області розвитку, надмірна довірливість (наївність), менша незалежність, ніж в однолітків.
Додаток 2
до Уніфікованого клінічного
протоколу первинної,
вторинної (спеціалізованої),
третинної (високоспеціалізованої)
медичної допомоги
та медичної реабілітації
"Розлади аутистичного спектра
(розлади загального розвитку)"
Супутні медичні проблеми, розлади та стани
Проаналізуйте, чи може дитина або молода людина мати будь-що з наступного в якості супутнього захворювання, та, якщо є підозра, проведіть відповідні обстеження і здійсніть направлення до лікарів-спеціалістів:
Психічні та поведінкові проблеми і розлади:
1) гіперкінетичний розлад;
2) тривожні розлади та фобії;
3) розлади настрою;
4) опозиційно визовна поведінка;
5) тикозні розлади;
6) обсесивно-компульсивний розлад;
7) аутодеструктивна поведінка.
Проблеми та розлади, пов'язані з психічним, мовленнєвим та статокінетичним розвитком:
1) глобальна затримка розвитку (розумова відсталість);
2) проблеми з моторною координацією (диспраксичні розлади у дітей);
3) академічні проблеми, зокрема диграфія, акалькулія, дислексія;
4) проблеми з мовленнєвим розвитком (мовленнєві розлади).
Загальномедичні/генетичні проблеми та розлади:
1) епілепсія та епілептичні синдроми;
2) хромосомні порушення;
3) метаболічні захворювання;
4) генетичні аномалії, включаючи ламку X-хромосому;
5) туберозний склероз;
6) м'язова дистрофія;
7) нейрофіброматоз.
Функціональні проблеми та розлади:
1) відсутність апетиту, в тому числі обмежений раціон;
2) нетримання сечі (енурез);
3) запор, зміна ритму дефекації, нетримання калу (енкопрез);
4) порушення сну;
5) порушення зору або слуху.
Додаток 3
до Уніфікованого клінічного
протоколу первинної,
вторинної (спеціалізованої),
третинної (високоспеціалізованої)
медичної допомоги
та медичної реабілітації
"Розлади аутистичного спектра
(розлади загального розвитку)"
Рекомендації для спеціалістів сфери охорони здоров'я щодо диференційного діагнозу
| Ключові ознаки, які можуть перекриватися із ознаками РАС | Основні особливості, які відрізняють даний стан від РАС | Оцінювання або обстеження, які дозволяють відрізнити даний стан від РАС | Спеціальні зауваження / діагностичні помилки |
| Розлади, пов'язані з неврологічним розвитком |
| Специфічні розлади / порушення розуміння мовлення |
Специфічний розлад розуміння мови (рецептивний мовленнєвий розлад) визначається як:
1. Розуміння мови, не відповідне віку; використання мови також може бути порушене або відсутнє.
2. Ігрова активність та уява можуть не відповідати віку.
3. Може існувати вторинне порушення соціального спілкування.
4. Після дошкільного періоду може вторинно порушуватися здатність дитини заводити та підтримувати товариські відносини з однолітками. | Дитина зі специфічним розладом розуміння мови переважно демонструє:
1. Компенсаторний розвиток невербального спілкування.
2. Здатність підтримувати спільну ігрову діяльність має відповідати віку.
3. Соціальну мотивацію та співпрацю при оцінюванні.
4. Здатність до соціальної взаємодії та співчуття.
5. Здатність до дружби з однолітками принаймні у дошкільний період.
Спостерігається відсутність:
а) ехолалій;
б) руйнівної повторюваної поведінки;
в) стереотипних форм поведінки;
г) аномальних реакцій на звук та інші відчуття;
ґ) надмірної зосередженості на певних інтересах та формах діяльності. | Проведення тестування для визначення рівня розуміння мови може бути корисним:
При рецептивних мовленнєвих розладах.
1. Експресивна мова може бути більш порушеною, ніж її розуміння.
2. Проблеми з граматичною структурою мови є більш значущими, ніж проблеми в інших областях.
При аутизмі:
1. Експресивні мовленнєві функції можуть бути розвинуті краще, ніж рецептивні.
2. Словниковий запас може бути значним, але з порушеними абстрактними значеннями.
3. Побудова речень може бути кращою, ніж сприйняття параграфів.
4. Оцінювання когнітивного функціонування може бути корисним для оцінювання навичок та неспроможностей дитини, визначення балансу між мовленнєвими та немовленнєвими навичками.
5. Результати оцінювання когнітивного функціонування можуть різнитися при оцінюванні з використанням різних інструментаріїв, зокрема вербальних та невербальних.
6. Використання мови може бути більш обмеженим, ніж насправді дозволяють наявні мовні навички, наприклад, дитина може використовувати окремі слова або прості граматичні речення для опису своїх потреб, незважаючи на здатність будувати речення, або може багато розмовляти без взаємності. | РАС та порушення мовлення і розуміння мови можуть існувати одночасно. |
| Розумова відсталість / загальна затримка розвитку |
Загальне недорозвинення використання та розуміння мови.
Загальне недорозвинення або відсутність ігрових навичок.
Обмежені соціальна взаємодія та стосунки з однолітками. | При тяжкій розумовій відсталості:
1. Відсталість спостерігається в усіх сферах психічної діяльності з більш однорідними значеннями (IQ) за різними субтестами при спеціальному скринінгу.
2. Дитина демонструє більше соціальних навичок та інтересів відповідно до рівня розвитку.
3. Відносно непогане наслідування (імітація).
При РАС можуть спостерігатися:
1. Відносно непогане функціонування у сферах психічної діяльності, що не залежать від мови та соціальної реципрокності.
2. Більш помітне порушення розуміння мови /спілкування/ігрових навичок/гнучкості.
3. Більш помітна сенсорна чутливість та інтереси. При РАС зі специфічним порушенням здатності до навчання профіль IQ може бути досить однорідно загальмованим, проте дитина може бути відстороненою/віддаленою/самотравмуючою/ демонстративною або такою, яка має проблемну поведінку. | Спеціальний скринінг розумової/когнітивної функції дозволить відрізнити загальний низький когнітивний рівень від часто неоднорідного когнітивного профілю у дітей з РАС.
Спеціальний скринінг порушень адаптації, наприклад, за шкалою адаптивної поведінки Вайнленда або за допомогою прикладного поведінкового аналізу може не дозволити розрізнити РАС, оскільки адаптаційні навички при РАС часто є більшою мірою порушеними, ніж цього можна було б очікувати, виходячи з рівня IQ. | Розумова відсталість може спостерігатись одночасно з РАС, рівень когнітивної недостатності потрібно вказати при формулюванні функціонального діагнозу.
Якщо наявні ознаки первазивного порушення розвитку, потрібно діагностувати РАС з когнітивною недостатністю, що відповідає рівню тяжкої розумової відсталості, а не тяжку розумову відсталість.
Така діагностика впливатиме на застосовну стратегію освіти та навчання.
Наявність первазивного порушення розвитку також слід враховувати при дослідженні етіології когнітивної недостатності та генетичних консультаціях.
Якщо дитина має тяжку розумову відсталість, порушення соціальної реципрокності можуть бути не очевидними до значно старшого віку, через загальний розвиток дитини. |
| Порушення рухових функцій, пов'язані з розвитком |
Незграбність / погана координація рухів, затримка рухового розвитку в анамнезі (можуть також спостерігатись при РАС).
Відсутність розуміння власного та чужого простору.
У деяких дітей - погані стосунки з однолітками. | При порушеннях координації, пов'язаних з розвитком:
1. Зберігаються ігрові навички.
2. Розвиток розуміння мови не завжди відстає або порушується.
3. Хороші комунікативні наміри.
4. Відсутність проблем із наслідуванням складно координованих рухів, переважання рутинних проблем з крупною моторикою, вибором пози. | Оцінювання порушень спеціалістом з реабілітації трудотерапії: існують численні стандартизовані засоби оцінювання порушень координації, пов'язані з розвитком.
Спостереження в школі: рухова та соціальна активність на ігровому майданчику / в класі. | Порушення координації, пов'язані з розвитком, і РАС можуть спостерігатись одночасно.
Діти, яким рано був встановлений діагноз порушень координації, пов'язаних з затримкою рухового розвитку, можуть значно пізніше виявити розлади соціального функціонування. |
| Психічні та поведінкові розлади |
| Гіперкінетичний розлад |
Неуважність.
Імпульсивна поведінка.
Гіперактивність.
Імпульсивність, втручання в гру інших дітей та розмови інших дорослих/дітей.
Знижене відчуття небезпеки.
Погані соціальні навички, проблеми зі стосунками з однолітками в анамнезі, пов'язані з низькою соціальною реципрокністю. | При гіперкінетичному розладі спостерігається:
1. Гіперактивна поведінка дитини характеризується непосидючістю та неспокоєм.
2. Неуважність та відволікання є відносно домінуючими і спостерігаються не тільки в ситуаціях, коли дитина є зацікавленою або мотивованою.
3. Дитина розуміє правила соціальних норм, наприклад, необхідність підняти руку, щоб привернути увагу вчителя або відповісти на запитання, проте діє імпульсивно, може голосно вигукувати від збудження, якщо вона знає відповідь або просто має якусь ідею, незалежно від того, чи є для цього слушний момент.
4. Небезпечну поведінку спричиняє імпульсивність, є розуміння потенційної небезпеки.
5. Дитина може демонструвати соціальну взаємність та належне невербальне спілкування.
6. Діти переважно не реагують з помітним стресом на стимули, до яких вони є надто чутливими.
При РАС:
1. Дитина може долучитись або зосередитись на певних предметах або темах протягом тривалого періоду, якщо така тема має для дитини особливий інтерес (хоча зосередженість на комп'ютерних іграх є поширеною при синдромі гіперактивності з дефіцитом уваги).
2. Дитина не розуміє соціальних правил і норм та не розуміє, чому вона повинна їх додержуватися; поведінка є дуже самоспрямованою.
3. Дитина може не розуміти поширених небезпек і тому діяти небезпечно; це відрізняється від "діяти, не думаючи", як це роблять діти з синдромом гіперреактивності з дефіцитом уваги. | Ретельно зібрана історія розвитку.
Спостереження і/або реєстрація поведінки дитини в різних ситуаціях, наприклад, вдома і в школі, включаючи ситуації, які можуть виявити патологічне відволікання та дезорганізовану поведінку.
Специфічні шкали оцінювання гіперкінетичного розладу. | Гіперкінетичний розлад часто спостерігається одночасно з РАС (див. Розділ 7 "Оцінка супутніх захворювань" в адаптованій КН "Аутизм у дітей"). |
| Психотичні розлади |
Психотичні розлади можуть розглядатися за наявності:
1. Прогресуючої соціальної самоізоляції.
2. Наявності вигадливої, повторюваної поведінки, стереотипів.
3. Наявності мовленнєвих персеверацій, розмов з самим собою, проговорюванні думок, що можуть бути розцінені як галюцинаторні та маячні феномени.
Молоді люди з РАС можуть мати незвичні процеси розмірковування та упередженість, яка є поверхнево схожою на психотичні розлади, порушення мислення, мовленнєві та маячні ідеї.
Обидва типи розладів можуть виявлятись як аномальні мовні характеристики, до яких мають бути включені ідіосинкратичні слова. | Діти / молоді люди з психотичними розладами не матимуть ознак раннього порушення розвитку, які спостерігаються при РАС.
Психотичні симптоми при психозах, переважно, виявляються у підлітковому віці. | Уважна співбесіда, дослідження історії хвороби та дослідження психічного стану, одержання конкретних прикладів поведінки дозволяють відрізнити галюцинації та маячення від незвичних ідей та конкретного тлумачення запитань. | Підлітки з РАС можуть порушувати свою соціальну поведінку схожим з психотичними розладами чином.
Психотичні риси можуть спостерігатись як складова розладів настрою, що існують разом з РАС. |
| Депресивні розлади |
Депресія може виявлятись як:
1. Самоізоляція.
2. Знижена або дуже обмежена вербальна передача інформації.
3. Відсутність інтересу до типової для даного віку діяльності. | При депресії:
1. Переважно, спостерігається епізодично, з періодами адекватної соціальної поведінки (дитина може виявляти соціальний інтерес до діяльності тощо) у стані без депресії або без патологічного страху.
2. Зміна соціальної активності повинна бути тимчасово пов'язаною з іншими симптомами депресії.
3. Може не бути домінуючою і менше виявлятись у деяких ситуаціях. | Ретельний збір історії раннього розвитку є необхідним, так само як і вивчення психічного стану.
Чітка реєстрація поведінки та/або спостереження у різних ситуаціях, напівформалізовані бесіди з дитиною / молодою людиною і батьками для з'ясування чинного психічного стану та будь-яких змін, що відбулися.
Пошук подій (втрата, травма, цькування дитини), які можуть бути пов'язані зі зміною в поведінці та активності. | Іноді депресивні розлади важко відрізнити лише за поведінкою; вони можуть бути коморбідними з РАС (див. Розділ 7 "Оцінка супутніх захворювань" в адаптованій КН "Аутизм у дітей"). |
| Тривожні розлади |
Патологічна тривожність може пов'язуватися із повторюваною тривожною поведінкою (наприклад, повторюваним запитуванням або вимаганням повторного завірення).
Соціальна фобія може виявлятись як соціальне уникнення "тривога очікування". | При генералізованій тривозі:
1. Повторювані запитання здебільшого мають тривожний характер, наприклад "ти мене не залишиш, мамо?".
2. Проте вони, переважно, не мають повторюваного / стереотипного характеру, тому на такі запитання не треба відповідати точно таким самим чином.
При соціальній фобії:
1. Такі особи виявляють меншу тривожність у присутності людей, яких вони знають.
2. Тривожність часто розвивається у публічних ситуаціях, коли діти вважають, що їх будуть судити: читання вголос в класі, зустріч з іншими людьми на вечірках, зміна одягу для уроків фізичного виховання.
3. Такі діти мають зацікавленість та переймаються через думки інших людей.
4. Характерною особливістю є тривожний зміст, порівняно з інтенсивністю повторюваної поведінки дитини з РАС. | | |
| Розлади прихильності |
Розлади прихильності можуть бути двох типів:
1. Розлад прихильності розгальмованого типу. Надто доброзичлива, розгальмована та нерозбірлива соціально-нав'язлива поведінка, тобто відсутність відповідної соціальної нерішучості або початкової сором'язливості перед незнайомими людьми.
2. Розлад прихильності реактивного типу, емоційно замкнута поведінка з мінімальними проявами прихильності до батьків/опікунів.
Поведінка, що перекривається з ознаками РАС:
1. Аномальна поведінка при розставанні та зустрічі з батьками/опікунами.
2. Обмежена реакція на горе інших людей.
3. Діти, які перенесли втрату, можуть виявляти повторювану та стереотипну самостимулюючу та самовтішну поведінку. | У дітей з РАС:
1. Поведінка може не мати обмежень, проте навряд чи має на меті привернути соціальну увагу. Наприклад: дитина з РАС може ставитись до дорослих як до об'єкта, залізаючи на дорослого, щоб дістати щось, а не залізаючи на коліна незнайомого дорослого, щоб привернути увагу (як діти з розладами прихильності).
2. Соціальна комунікативна поведінка, така як візуальний контакт, є недостатньо регульованою у дітей з РАС, а не такою, яку уникають діти з емоційно ізольованою прихильністю.
3. Діти можуть виявляти поведінку, яка свідчить про відповідний страх розлучення, проте характер привітання та прощання є незвичним.
Діти з розладами прихильності:
1. Демонструють відносно нормальну уявну гру (коли мають доступ до відповідних віку іграшок).
2. Переважно, не виявляють надмірного або незвичного інтересу.
3. Можуть швидко прогресувати у більш сприятливому середовищі, включаючи дошкільні заклади, школу або передачу на виховання. | Необхідне ретельне вивчення історії розвитку та соціального анамнезу.
1. Випадки емоційного або фізичного зневажання.
2. Фізичні свідчення зловживання/зневажання, проте багато з таких випадків є важкими для з'ясування.
3. Необхідно ретельно зібрати історію хвороби та спостерігати за дитиною разом з батьками.
4. Інформація від інших спеціалістів, наприклад, патронажних спеціалістів, персоналу дошкільного закладу, шкільних учителів або соціальних працівників, є необхідною.
Клінічні висновки часто є вирішальним фактором, що дозволяє відрізнити дитину, що страждає від занедбаності, від дитини з РАС.
У дітей з постійним "хорошим батьківським підходом" розлади прихильності є мало імовірними. | Певні риси поведінки дитини з неправильним доглядом і дитини з розладами прихильності перекриваються.
У всіх випадках треба розглянути можливість зв'язку зі службами соціальної допомоги.
Див. адаптовану КН "Епілепсії" на сайті:
www.dec.gov.ua/mtd/_epileps.html |
| Опозиційно-зухвалі розлади |
Опозиційна поведінка є поширеною серед дітей з РАС.
Діти з опозиційно-зухвалими розладами можуть мати порушені або обмежені стосунки з однолітками, виявляти обмежене співчуття або турботу про інших, що включає відсутність каяття. | При опозиційно-зухвалих розладах:
1. Дитина часто розуміє, що поведінка є небажаною, навіть неприйнятною, але продовжує вести себе неналежним чином.
2. Поведінка часто є навмисною.
3. Поведінка може мати чітку вигоду для дитини.
4. Якщо діти будуть мотивовані змінити свою поведінку, вони можуть її змінити.
5. Дитина повинна мати здатність демонструвати свідчення соціально-комунікативного розуміння/знання, і тому дитина має певне розуміння наслідків своєї поведінки.
6. Не демонструє, переважно, стереотипну або повторювану поведінку.
Дитина з РАС:
1. Може мало розуміти або взагалі не розуміти вплив своєї поведінки на інших - основна увага зосереджується виключно на своїй поведінці/інтересі.
2. Часто засмучується, якщо дитині вказати на те, що вона робить боляче іншим людям. | Оцінка якості спілкування та соціальної взаємодії в ситуаціях, коли дитина отримує задоволення і не намагається уникнути вимог. | Опозиційна поведінка може бути варіантом норми.
Опозиційно-зухвалі розлади можуть співіснувати з РАС як окремий вид розладів.
Напади опозиційної поведінки у дітей з РАС виникають через схильність до самоти, сенсорну чутливість та тривожність, а у дітей з опозиційно-зухвалими розладами така поведінка швидше є результатом відчуття перевантаженості, розлюченості, незадоволення і відторгнутості.
Патологічне уникнення вимог описується як окрема підгрупа аутистичних розладів, яка починає спостерігатись у ранньому віці, нав'язлива поведінка, характерна для особи з поверхневими соціальними навичками, найбільш вражаючою рисою якої є відмова брати участь навіть у подіях, які подобаються дитині (надмірне уникнення вимог).
Така опозиційна поведінка може також описуватися як опозиційно-зухвалі розлади. |
| Розлад поведінки |
Особи з розладами поведінки можуть описуватися як черстві/неемоційні та такі, які не співчувають іншим.
Люди з РАС можуть поводитись непривітно, особливо якщо вони роздратовані або відчувають, що інші "порушили правила". | Діти з розладами поведінки:
1. Виявляють "обізнаність" у певних областях своїх соціальних стосунків.
2. Не мають проблем з соціально-побутовим спілкуванням на ранньому етапі.
При РАС:
1. Дитина не розуміє впливу її поведінки на інших людей.
2. Дитина може засмутитись, якщо їй пояснити вплив її поведінки на інших людей. | Спостереження в різних ситуаціях та співбесіді.
Важливо одержати історію розвитку та соціальний анамнез.
Співбесіда з дитиною / молодою людиною для оцінки розуміння своєї поведінки та мотивації. | Розлади поведінки з ознаками черствості/відсутності емоційності можуть спостерігатись разом з РАС. |
| Обсесивно-компульсивний розлад |
| Нав'язлива, демонстративна, повторювана поведінка. | При обсесивно-компульсивному розладі:
1. Такі симптоми, переважно, з'являються пізніше, ніж симптоми РАС - у дітей старше 4-х років.
2. Поведінка може бути пов'язаною зі смутком для дитини / молодої людини.
3. Відволікаючі дії менш імовірно пов'язуються з нав'язливими думками (дитина з РАС не здійснює відволікаючі дії для того, щоб уникнути або компенсувати нав'язливі думки).
4. Зміст нав'язливої поведінки та відволікаючих дій часто пов'язується з уникненням шкоди і маячними думками: "Якщо я зроблю це, моя мама буде в безпеці".
При РАС:
1. Дитина навряд чи засмучується через свою нав'язливу поведінку або відволікаючі дії (якщо вони не припиняються).
2. Звичайні дії часто пов'язуються з небажанням переривати певний порядок побутової діяльності, наприклад, спосіб розкладати їжу на тарілці або яким шляхом йти до школи. | Одержання ранньої історії розвитку та соціальної історії є важливим; діти із синдромом нав'язливих станів, яка правило, мають нормальний соціально-комунікативний розвиток.
Синдром нав'язливих станів, переважно, не розвивається до закінчення періоду раннього дитинства. | Синдром нав'язливих станів може спостерігатись разом з РАС. |
| Стани з регресією розвитку |
| Синдром Ретта |
Регрес навичок, пов'язаних з розвитком, що виявляється перед першим днем народження з відсутністю мовлення та втратою соціально-комунікативної поведінки.
Поширеними є стереотипні рухи руками і прискорене дихання. | 1. Вражає, головним чином, дівчаток.
2. Рухова регресія, атаксія, втрата цілеспрямованих рухів руками і ротових рухових навичок.
3. Зменшення росту голови.
4. Характерні "панічні" рухи руками.
5. Відносно зберігається соціальна зацікавленість (відносно рівня порушення когнітивної функції). | Специфічний діагностичний загальний генетичний тест на мутацію MECP 2 (метил CpG-зв'язуючий білок 2) може підтвердити синдром Ретта. | Діти з менш вираженою симптоматикою (більш рухливі) імовірніше можуть мати коморбідний діагноз РАС. |
| Епілепсії, епілептичні синдроми та епілептичні розлади |
Вік початку та місце виявлення електричної активності мають вирішальне значення для типу регресії та результатів лікування епілептичної енцефалопатії.
Значна регресія розвитку з гіперактивністю та соціальними розладами спостерігається при епілептичній енцефалопатії у дітей молодше 2 років.
Регресія розуміння мови, а не регресія при РАС, спостерігається у дітей старших 3-х років з епілептичною енцефалопатією у вигляді синдрому Ландау-Клефнера, хоча у таких дітей може бути виявлена соціальна відчуженість.
Явні судомні напади можуть не спостерігатись.
Малі епілептичні напади можна помилково прийняти за відсутність інтересу дитини до оточення. | При синдрому Ландау-Клефнера:
1. Починається переважно у віці від 2-х до 7-ми років, після періоду типового розвитку.
2. Початок триває кілька днів.
3. Втрата раніше засвоєних слів.
4. Втрата розуміння мови.
5. Симптоми можуть варіювати.
6. Немовне спілкування зберігається.
7. Звукова агнозія: нездатність розпізнавати та тлумачити навколишні звуки.
8. Соціальний інтерес та здатність грати, здебільшого, зберігаються.
9. Відсутність манерності, негнучка поведінка, сенсорні порушення, поглинання думками та надмірна зосередженість. | Історія початку симптомів.
Наявність явної епілепсії.
Електроенцефалографія при епілептичній енцефалопатії дає специфічні результати, що погіршуються під час сну, наприклад, локалізуються при синдромі Ландау-Клефнера у зоні Брока. | Диференційний діагноз з аутистичною регресією може бути ускладненим, і рекомендується консультація зі спеціалістом при будь-якій підозрі на епілепсію.
Див. адаптовану КН "Епілепсії" на сайті:
www.dec.gov.ua/mtd/_epileps.html |
| Інші стани |
| Значне порушення зору (сліпота) |
Поведінка, що свідчить про відсутність зору: специфічний погляд, поза, вираз обличчя, жестикуляція.
Нормальна стадія ехолалії/повторювання слів інших людей у сліпих дітей є довшою, ніж у їхніх однолітків, що мають достатній зір.
Затримка переходу від неспецифічного лепетання до виразного використання назв об'єктів.
Затримка розвитку абстрактного мовлення.
Затримка розвитку символічної (рольової) гри і збереження дослідницької гри, що базується на відчуттях.
Вужче коло інтересів порівняно з дітьми, які мають достатній зір.
Можуть спостерігатись повторювані рухи. | Сліпі діти:
1. Виявляють належну соціальну цікавість.
2. Намагаються спілкуватися.
3. Виявляють соціальну взаємність.
4. Розвиток мовлення може відставати, але відповідати, переважно, характеру розвитку мовлення у дітей з типовим розвитком.
5. Намагаються поділитись інформацією та досвідом.
6. Більш здатні узагальнювати засвоєне та використовувати навколишні події для розширення свого розуміння.
7. Демонструють співчуття.
8. Звичайна дослідницька гра з іграшками на додаток до затримки розвитку символічної гри.
9. Можуть бути зацікавлені іншими у нових темах.
10. Демонструють нормальну гнучкість у побутових ситуаціях.
11. Інші повторювані рухи, наприклад, такі діти можуть не плескати в долоні, але рухати очима (характерним для сліпих чином). | Вправність в оцінюванні сліпих дітей / молодих осіб з значними порушеннями або втратою зору, як основним проявом розладів, повинна аналізуватися порівняно зі сліпими дітьми, які виявляють типовий розвиток. | РАС та тяжкі порушення зору (особливо через патологію головного мозку, а не очей) можуть співіснувати.
Здатність утримувати увагу, здебільшого, залежить від зору, тому діагностичні характеристики набувають більшого значення. |
| Значне порушення слуху |
Затримка розвитку мовлення: впливає як на використання, так і на розуміння мови.
Соціальна ізоляція та незручність через нерозуміння дитиною звичайних нюансів соціального спілкування. | Здатності, які не завжди порушуються і бувають присутні при периферійній втраті слуху:
1. Невербальне спілкування.
2. Двостороннє спілкування.
3. Гра та уява.
4. Соціальний інтерес та ініціювання взаємодії з однолітками.
5. Негнучка повторювана поведінка, стереотипні манери, аномальні реакції на інші відчуття та надмірне зосередження на значних інтересах. | Формалізоване та ретельне випробування слуху є обов'язковим, зважаючи на те, що здібні діти з порушенням слуху є дуже візуально настороженими. | РАС може спостерігатись у дітей з порушенням слуху. |
| Селективний мутизм |
Відсутність мовлення, особливо в соціальному оточенні.
Може бути відставання порушення розуміння мови в анамнезі.
Тривожність є поширеним станом, який веде до контролю поведінки. | 1. В анамнезі є належна якість спілкування та соціальної взаємодії у певних ситуаціях, загалом, вдома, де дитина звичайно розмовляє.
2. Нормальне невербальне спілкування.
3. Хороші навички уявної гри.
4. Тривожність може вести до контролю поведінки, але не до негнучкої або повторюваної поведінки або до стандартних дій.
5. Відсутність стереотипних манер, аномальних сенсорних реакцій або надмірного зосередження на значних інтересах. | Спостереження в різних оточеннях/ситуаціях. | Треба розглянути можливість оцінити розуміння мови. РАС та селективний мутизм можуть співіснувати. |
Додаток 4
до Уніфікованого клінічного
протоколу первинної,
вторинної (спеціалізованої),
третинної (високоспеціалізованої)
медичної допомоги
та медичної реабілітації
"Розлади аутистичного спектра
(розлади загального розвитку)"
Інформаційні ресурси для підтримки осіб з аутизмом
| Назва ресурсу, посилання | Опис ресурсу |
| Україна |
Реєстр медико-технологічних документів
www.dec. gov.ua/mtd/reestr | Реєстр медико-технологічних документів містить затверджені МОЗ України медико-технологічні документи зі стандартизації медичної допомоги при аутизмі тощо. |
Фонд допомоги дітям з синдромом аутизму "Дитина з майбутнім"
www.cwf.com.ua м. Київ | Міжнародна громадська організація "Фонд допомоги дітям з синдромом аутизму "Дитина з майбутнім" спрямована на створення та впровадження в Україні комплексної допомоги людям з аутизмом, підвищення обізнаності громадськості про проблему аутизму та налагодження діалогу між всіма учасниками, які задіяні у процесі надання допомоги людям з аутизмом в Україні. |
Громадська організація системної допомоги дітям з аутизмом "Маленький Принц"
www.autism.kiev.ua
м. Київ | Громадська організація системної допомоги дітям з аутизмом "Маленький Принц" спрямована на роботу з дітьми, підтримку сімей, де виховуються діти з аутизмом, та створення інформаційного простору з аутистичної проблематики в Україні. |
Благодійний фонд "Асоціація батьків дітей з аутизмом"
067-402-04-73 | Робота батьківської організації спрямована на створення сучасного життєвого простору освіти, медичного, правового та соціального забезпечення родин, що опікуються дітьми з аутизмом. |
Благодійний фонд взаємодопомоги та захисту дітей з аутизмом "Контакт"
www.autism-contact.org.ua
м. Львів | Центр діагностики, терапії та реабілітації осіб з аутизмом благодійного фонду "Контакт" проводить діагностику дітей із РАС. Проводяться групові та індивідуальні терапевтичні заняття, навчання батьків, волонтерів та фахівців. |
Проект "Особлива дитина"
(050) 287-22-39
м. Дніпропетровськ | Проект "Особлива дитина" є батьківським об'єднанням і здійснює свою діяльність на базі православного сімейного центру "Відрада". Головна мета проекту - створення системи комплексної підтримки сімей, які виховують дитину з вадами розвитку аутичного спектра. |
Сєвєродонецький благодійний фонд "Дети радуги"
www.raduga.hl.lg.ua | Благодійний фонд надає консультації та допомогу сім'ям, де виховуються діти з психічними розладами. |
Благодійна організація "Джерело"
www.dzherelocentre.org.ua
м. Львів | Навчально-реабілітаційний центр "Джерело" забезпечує ранню діагностику та комплексну, індивідуальну до потреб кожної дитини з РАС і сім'ї реабілітаційну програму. |
Благодійний фонд "Відкрите Серце"
03222-64-04-29
м. Львів | Львівський центр підтримки осіб із загальними розладами розвитку "Відкрите Серце" надає фахову допомогу особам із загальними розладами розвитку та підтримує сім'ї, у яких вони живуть. |
Благодійний фонд взаємодопомоги та захисту дітей з аутизмом "Погляд"
(093) 947-64-52
м. Рівне | Благодійний фонд "Погляд" проводить заняття у мінігрупах з дітьми 2 - 18 років. З дітьми працюють логопеди, музтерапевти, інструктор ЛФК. |
Громадська спілка "Захисту прав осіб з розладами спектру аутизму"
www.xn--80aocrlaf.com.ua | Головні завдання Спілки: 1) захист та контроль дотримання прав цільової групи в Україні; 2) лобіювання змін на рівні законодавства і виконавчої влади щодо створення гнучкої системи соціальних, освітніх та медичних послуг для осіб з аутизмом; 3) розвиток партнерства та міжвідомчої взаємодії, як підґрунтя для якісних змін у житті аутичних людей; 4) стимулювання науково-практичних досліджень щодо підтримки осіб з розладами аутичного спектра. |
Громадська організація "Всеукраїнська психодіагностична асоціація"
www.vpa.org.ua | Всеукраїнська психодіагностична асоціація була створена за ініціативи професійних психологів, що займаються розробкою та адаптацією психологічних тестів в Україні. |
Громадська організація системної допомоги дітям з аутизмом та тяжкими розладами мовлення "Аутизм. Альтернатива"
066-63-55-834
м. Харків | Комплексна системна допомога дітям з аутизмом віком від 3 до 18 років. |
Інститут психічного здоров'я Українського Католицького університету
www.ipz.ucu.edu.ua | Місією Інституту психічного здоров'я є сприяння психічному здоров'ю та розвитку людини, родини і суспільства шляхом реалізації відповідних освітніх програм для фахівців у сфері охорони психічного здоров'я, а також загалом різних орієнтованих на розвиток і психологічне благополуччя програм та активностей для широкої групи осіб. |
| Міжнародні ресурси |
Глобальне співробітництво у сфері аутизму (Global Autism Collaboration)
www.autism.org | Глобальне співробітництво у сфері аутизму створене для навчання та інформування громадськості про проблеми аутизму, а також забезпечення міжнародного діалогу та обізнаності про аутизм. |
Національна аутистична асоціація (National Autistic Society), Великобританія
www.autism.org.uk | Національна аутистична асоціація є британською благодійною організацією для людей з РАС. Метою організації є поліпшення життя людей, які страждають на аутизм. |
Американське товариство аутизму
www.autismsociety.org | Американське товариство аутизму є найбільшою національною спільнотою з аутизму, яка покликана сприяти доступу і можливостям для осіб з аутизмом і членам їх сімей бути повністю включеними у свої громади через програми, які включають захист, інформування громадськості, освітні заходи і дослідження, пов'язані з аутизмом. |
Освітня мережа синдрому Аспергера "ASPEN TM" (Asperger Syndrome Education Network)
www.aspennj.org | "Освітня мережа синдрому Аспергера" є неприбутковою організацією із забезпечення сімей та осіб з синдромом Аспергера і пов'язаними з ним розладами інформацією, підтримкою та захистом. |
"Autism Speaks"
www.autismspeaks.org | "Autism Speaks" є науковою і правозахисною організацією з аутизму, призначеною для фінансування досліджень причин аутизму, профілактики та лікування аутизму; підвищення обізнаності про РАС і захисту людей з аутизмом та їх родин. |
Програма аутизму TEACCH Університету Північної Кароліни (The University of North Carolina TEACCH Autism Program)
www.teacch.com | Сайт Програми аутизму TEACCH містить інформацію про програми, освітні та комунікаційні підходи до навчання осіб з аутизмом, можливості досліджень та навчання, а також інформацію і ресурси з аутизму. |
Американська асоціація з порушень здатності до навчання (Learning Disabilities Association of America)
www.ldanatl.org | Американська асоціація з порушень здатності до навчання надає інформацію і ресурси з багатьох проблем навчання, в тому числі проблем, пов'язаних із порушенням здатності до навчання, наприклад, через аутизм і синдром Аспергера. |
Он-лайн підтримка та інформація щодо синдрому Аспергера "OASIS" (Online Asperger Syndrome Information and Support)
www.asperger.org | Сайт "OASIS" містить загальну інформацію про синдром Аспергера і пов'язані з ним розлади, у тому числі ресурси і матеріали, оголошення про основні заходи та публікації, а також основні "місця" для спілкування між батьками, лікарями, педагогами та особами з обмеженими соціальними можливостями. |
"Дослідницький центр дитини" Єля (Yale Child Study Center)
www.autism.fm | "Дослідницький центр дитини" Єля надає інформацію про аутизм, синдром Аспергера та пов'язані розлади, списки ресурсів, організованих державою, та організації підтримки батьків і адвокатські агенції. |
Інформаційний ресурс
www.autism.about.com | Ресурс, де освітлюються проблеми щодо аутизму, який містить різноманітну актуальну інформацію про діагностику та лікування аутизму, а також посилання на інші інформаційні ресурси. |
"Аутизм-Європа" (Autism Europe)
www.autismeurope.org | "Аутизм-Європа" є міжнародною асоціацією, основним завданням якої є просування прав людей з аутизмом та їх сім'ї і допомога для покращення якості їхнього життя. |
Додаток 5
до Уніфікованого клінічного
протоколу первинної,
вторинної (спеціалізованої),
третинної (високоспеціалізованої)
медичної допомоги
та медичної реабілітації
"Розлади аутистичного спектра
(розлади загального розвитку)"
Інформація про інструментарії для дослідження первазивного розвитку
Скринінгові процедури для дослідження розвитку:
1. Список контрольних питань для діагностики аутизму у дітей (Checklist for Autism in Toddlers - CHAT);
2. Модифікований список контрольних питань для діагностики аутизму у дітей раннього віку (Modified Checklist for Autism in Toddlers -M-CHAT) (вік 16 - 30 місяців).
3. Опитувальник розладів аутистичного спектра (Checklist for Autism Spectrum Disorder - CASD) - скринінг дітей 1 - 16 років.
4. Опитувальник для дітей "CSBS DP™ Infant-Toddler Checklist" (скринінг малюків).
5. Опитувальник "Коефіцієнт розладів аутистичного спектра" (Autism-spectrum quotient - ASQ) - скринінг дітей і дорослих.