Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю "Дитяча нейрохірургія"

Умови, в яких повинна надаватись медична допомога

Діти з назальною ліквореєю підлягають стаціонарному лікуванню у нейрохірургічному відділенні.

Діагностика назальної ліквореї

Наявність глюкози (більше 0,3 мг в мл) у рідині, яка витікає, достовірно відрізняє її від носового секрету (менше 0,05 мг в мл) і свідчить про наявність ліквореї.

Перелік діагностичних заходів:

1. Збір анамнестичних даних та скарг хворого.

2. Огляд лор-спеціаліста.

3. Якісне (проба "Глюкотест") або кількісне визначення глюкози у рідині, яка витікає.

4. Інструментальні методи дослідження:

- оглядова краніографія - візуалізує переломи склепіння та основи черепа;

- комп'ютерна томографія (КТ), магнітно-резонансна томографія (МРТ) - використовується для визначення можливої причини виникнення ліквореї;

- комп'ютерно-томографічна цистернографія - найбільш інформативний метод визначення локалізації лікворної фістули.

Лікування

Лікувальна тактика залежить від виду назальної ліквореї та клінічної форми.

Лікування симптоматичної ліквореї насамперед потребує усунення причини, що призвела до виникнення ліквореї з одночасною пластикою лікворної фістули в разі потреби.

При травматичній та ятрогенній ліквореї лікувальна тактика не відрізняється.

Нехірургічне лікування дітей з назальною ліквореєю

У випадках ранньої нетривалої ліквореї використовується консервативна (медикаментозна) терапія, що направлена на зменшення лікворопродукції та лікворного тиску (включає застосування комплексу: строфантин по 0,5 мл 2 рази на добу в/м, діакарб по 1 т. 2 рази на добу в поєднанні з препаратами калію).

У разі неефективності консервативного лікування застосовується зовнішнє тривале люмбальне дренування, направлене на створення штучної лікворної гіпотензії.

Хірургічне лікування дітей з назальною ліквореєю

Показання до оперативного втручання встановлюються в разі неефективності вищезазначених методів лікування, наявності напруженої пневмоцефалії, поренцефалії, значного витікання рідини з вираженими гіпотензивними проявами, або якщо лікворея тривала. Значення мають шляхи витікання спинномозкової рідини - лікворея шлуночкова чи субарахноїдальна (діагностується за допомогою проби Пусепа). Шлуночкові ліквореї (при пробі Пусепа витікання рідини посилюється) також є показанням до хірургічного втручання.

Метод оперативного втручання обумовлюється локалізацією лікворної фістули, перебігом захворювання. При локалізації фістули в ділянці лобної пазухи показано використання транскраніального екстрадурального методу втручання, в ділянці решітчастого лабіринту - транскраніального інтрадурального. Локалізація лікворної фістули в ділянці клиноподібної пазухи потребує використання ендоназального методу втручання. У випадках, коли за час тривалого перебігу ліквореї, особливо у хворих, що перенесли менінгіт, сформувались вторинні гіпертензивні ліквородінамічні порушення, виправдане використання лікворошунтуючого або комбінованого методу хірургічного лікування (транскраніальне чи ендоназальне втручання доповнюється лікворошунтуючим). При рецидивах та незначних ліквореях, коли локалізація фістули не визначена, методом вибору теж можуть бути лікворошунтуючі втручання.

Спонтанна лікворея краще піддається консервативному лікуванню, що обумовлено механізмами її виникнення, тому використання медикаментозного лікування та тривалого люмбального дренування є виправданим.

У зв'язку з тим, що локалізація фістул при спонтанній ліквореї обмежена решітчастою пластинкою, методом хірургічного втручання є транскраніальний інтрадуральний. У випадках, що супроводжуються гіпертензивними явищами, використовуються методи, описані вище.

Оперативні втручання виконуються під загальним знеболюванням. Ендоназальні втручання потребують наявності рентгенопераційної, що оснащена ЕОПом та операційним мікроскопом.

Транскраніальні втручання проводять з біфронтального доступу. Інтрадуральний метод доповнюється перев'язуванням верхнього сагітального синуса в його передній третині. Обов'язкова ревізія передньої черепної ями з обох сторін.

При проведенні лікворошунтуючих оперативних втручань переважно застосовується люмбо-перитонеальна модифікація. Попереднє тривале люмбальне дренування є тест-контролем ефективності майбутнього шунтуючого втручання (від'ємна реакція проби "Глюкотест" на фоні функціонального дренажу).

У післяопераційному періоді при транскраніальних та ендоназальних втручаннях також необхідне застосування тривалого дренування з метою запобігти компенсаторній лікворній гіпертензії.

З метою зниження лікворопродукції в післяопераційному періоді призначається діакарб протягом 1-3 місяців за схемою (по 1 т. 2 рази на добу о 9 та 14 годині - 5 діб з додаванням препаратів калію, із перервою в два тижні).

Критерії ефективності та очікувані результати лікування

Середній термін лікування у нейрохірургічному стаціонарі - до 30 діб.

Критеріями якості лікування є поліпшення загального стану дитини та відсутність ліквореї при виписці зі стаціонару.

Амбулаторний нагляд за хворими проводиться протягом 3 років з періодичним оглядом отоларинголога, контрольної проби "Глюкотест", оскільки найбільша кількість рецидивів виникає в перші 3 місяці, а потім в термін між 1-3 роками.

Шифр за МКХ-10: T90.1, T90.5

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Хворі діти з післятравматичними кістковими дефектами черепа здебільшого скаржаться на головний біль дифузного характеру, пов'язаний із змінами атмосферного тиску (синдром трепанованого черепа), наявність кісткового та косметичного дефекту черепа, загальну слабкість, епілептичні напади.

Клінічна картина залежить також від тяжкості перенесеного забою головного мозку, віку та індивідуальних особливостей хворої дитини.

Післятравматичні кісткові дефекти черепа класифікують таким чином:

1. За відношенням до склепіння та основи черепа: конвекситальні, базальні, поєднані.

2. За латералізацією: однобічні, двобічні.

3. За локалізацією: лобні, лобно-орбітальні, лобно-скроневі, лобно-тім'яні, скроневі, скронево-базальні, скронево-тім'яні, лобно-скронево-тім'яні, скронево-потиличні, тім'яні, потилично-тім'яні, потиличні.

4. За розмірами: малі (до 10 кв.см), середні (до 30 кв.см), великі (до 60 кв.см), значні (більше 60 кв.см) - відносно віку дитини.

5. За кількістю: одиночні, множинні.

6. За характером зони кісткового дефекту: "пульсуючий", "западаючий", "вибухаючий", змішаний.

7. За станом м'яких тканин: без змін, гіперемія, нориці, рубцеві зміни, потовщення, витончення.

8. За супутнім післятравматичним мозковим субстратом: поренцефалія, гідроцефалія, менінгоенцефалоцеле, локальний атрофічний процес, рубцево-спайковий процес, чужорідне тіло.

9. За основним клінічним синдромом: метеопатичний (синдром трепанованого черепа), астенічний, епілептичний, психопатологічний, пірамідний, екстрапірамідний, афатичний. Умови, в яких повинна надаватись медична допомога

Діти з наслідками ТЧМТ, з післятравматичними кістковими дефектами черепа більше 5-6 кв.см підлягають хірургічному лікуванню у нейрохірургічному відділенні.

Діагностика

У комплекс обстежень входять:

1. Збір анамнезу.

2. Вивчення скарг та неврологічного статусу хворого.

3. Визначення місцевих змін в ділянці кісткового дефекту.

Основні методи обстеження

1. Краніографія (оглядова у двох стандартних проекціях та прицільна) - показує розміри, особливості крайової лінії, наявність патологічних змін кісток черепу навколо кісткового дефекту.

2. Комп'ютерна томографія (КТ) (у тому числі з 3D реконструкцією) - дає змогу визначити співвідношення кісткового дефекту з післятравматичними змінами мозку та його оболонок.

Лікування

Показаннями для пластики кісткового дефекту є:

- синдром "трепанованого черепа";

- косметичний дефект площею більше 6 кв.см;

- післятравматична епілепсія.

Протипоказаннями до оперативного втручання є:

- стійке підвищення внутрішньочерепного тиску з вип'ячуванням м'яких тканин в ділянці дефекту, "напружений" пролапс;

- інфікованість м'яких тканин голови;

- крайовий остеомієліт;

- декомпенсований соматичний стан.

Термін проведення пластики кісткових дефектів встановлюється індивідуально і залежить від загального стану хворого та змін у ділянці дефекту:

- первинна пластика - у термін до 1 доби після травми;

- первинно-відстрочена - до 7 діб після травми;

- пізня - 3-6 місяців після травми.

Якщо в гострому періоді виникали інфекційні ускладнення, вторинне загоєння рани, то оптимальний термін виконання пластики кісткового дефекту - 1,5-2 роки після травми (віддалена).

Перед оперативним втручанням проводять комплексне обстеження соматичного стану хворого.

Усі оперативні втручання проводять із застосуванням ШВЛ.

Рекомендована для пластики площина дефекту - не менше 5-6 кв.см.

При значних рубцевих змінах м'яких тканин повинна проводитись пластика шкіри із видаленням рубців, переміщенням чи ротацією шкіри з одномоментною пластикою кісткового дефекту або першим етапом - нарощування шкіри шляхом підшкірної імплантації еспандера протягом 1,5-2,5 місяців. Вилучення еспандера сполучається з одномоментним видаленням рубців та пластикою шкіри.

При наявності дефекту твердої мозкової оболонки після менінгоенцефалолізу в ділянці кісткового дефекту необхідне проведення пластики твердої мозкової оболонки.

При супутній гідроцефалії необхідно попередньо провести лікворошунтуюче втручання з наступною пластикою дефекту (можливо одномоментно).

Матеріали, що використовують для пластики, поділяють на:

1. Аутоімпланти (видалений, розщеплений кістковий клапоть хворого, фрагменти його кісткової частини ребер, здухвинної кістки).

2. Ксеноімпланти - найбільш зручні при відсутності аутоімплантів. При цьому не слід використовувати метилметакрилати при ушкодженні колоносових порожнин та при базальних дефектах (великий ризик інфікування). В таких випадках необхідно використовувати металеві ксеноімпланти або гідроксилапатитову кераміку.

Можливі ускладнення:

- підшкірне накопичування рідини - видаляється шляхом місцевої пункції з аспірацією рідини;

- локальний менінгоенцефаліт: проявляється поглибленням неврологічної симптоматики або епілептичними нападами. В цих випадках імплант необхідно видалити.

Після операції на 7-10 діб призначають антибіотики. При наявності судом - антиконвульсанти.

Критерії ефективності та очікувані результати лікування

Середній термін лікування у нейрохірургічному відділенні при проведенні пластики - до 10 діб.

Критеріями якості лікування є поліпшення загального стану дитини, досягнення задовільного косметичного ефекту, зменшення чи стабілізація неврологічних симптомів.

Шифр за МКХ-10: S00.0, S01.0, S01.7-S01.9, S08.0

Збройні поранення м'яких тканин голови (ЗПГ) - поранення м'яких тканин без ушкодження черепу та твердої мозкової оболонки, зроблені з вогнепальної або невогнепальної зброї чи вибухового приладу.

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Клінічна картина при ЗПГ залежить від багатьох факторів - виду зброї, знаряддя, яке поранило, раневого каналу, які спричинили ЗПГ, а також від вікових та індивідуальних особливостей хворого.

Дитина скаржиться на біль у ділянці рани на голові, подекуди загальну слабість. При пораненні м'яких тканин голови майже у половині випадків діагностується легка черепно-мозкова травма (струс або забій головного мозку легкого ступеня).

Рентгенографія черепа дає змогу дослідити стан кісток черепу, локалізацію знаряддя, яке поранило, та кількість сторонніх металевих тіл, диференціювати поранення м'яких тканин голови від інших видів ЗПГ (непроникаючого, проникаючого).

КТ дає можливість детально дослідити стан головного мозку та кісток черепу, уточнити локалізацію знаряддя, яке поранило, диференціювати поранення м'яких тканин голови від інших видів ЗПГ (непроникаючого, проникаючого).

ЕхоЕС має особливе значення для виключення об'ємного внутрішньочерепного процесу при відсутності можливості проведення КТ.

Умови, в яких повинна надаватися медична допомога

Дітей з підозрою на збройні і вибухові поранення голови потрібно негайно госпіталізувати для обстеження та лікування в нейрохірургічне (при відсутності - у хірургічне або травматологічне) відділення.

Діагностика

Обстеження хворого повинне включати уточнення анамнезу, визначення місцевих змін рани голови, а також:

1. Неврологічний та соматичний огляд.

2. Рентгенографію черепу в 2 проекціях.

3. КТ головного мозку (в т.ч. у кістковому режимі).

4. ЕхоЕС (при відсутності КТ).

5. Визначення групи крові, резус-фактора.

6. Загальний аналіз крові, сечі, RW.

7. Аналіз крові на цукор. (У дітей старших вікових груп - проба Раппопорта).

8. Консультацію суміжних фахівців (за показаннями).

Лікування

У мирний час усі збройні поранення м'яких тканин голови підлягають ранній (до 6 годин, за умов застосування антибіотикотерапії - до 24 годин) первинній хірургічній обробці, яка б виключала в подальшому повторне хірургічне втручання.

Первинну хірургічну обробку збройно-вибухового поранення голови слід здійснювати у нейрохірургічному (при відсутності - у хірургічному або травматологічному) відділенні.

Медикаментозне лікування включає введення протиправцевого анатоксину, анальгетиків, протизапальну та симптоматичну терапію.

Алгоритм первинної хірургічної обробки:

1. Місцеве знеболювання з антибіотиком, можливий потенційований в/в наркоз.

2. Економне висічення нежиттєздатних тканин.

3. Видалення сторонніх предметів.

4. Гемостаз.

5. Обробка рани антисептиками.

6. Герметичне ушивання рани.

7. Пасивний дренаж (за показаннями).

Обов'язково, незалежно від кількості, глибини та розмірів збройних і вибухових ран, перед ПХО роблять гоління всієї голові. У більшості випадків первинна хірургічна обробка ран м'яких тканин голови здійснюється під місцевою анестезією. З метою профілактики гнійно-запального процесу використовують суміш місцевого анестетику з антибіотиком широкого спектру дії. Кровотечу зупиняють, видаляють сторонні предметі (волосся, частини головного убору тощо), рану промивають антисептичними розчинами.

Одиночний снаряд, який поранив, виймають разом з іншими сторонніми предметами. При наявності великої кількості знарядь, які поранили (поранення із мисливської зброї), зрешечений клапоть відсепаровують на великій живильній ніжці. При пораненні м'яких тканин голови з газової зброї для запобігання розвитку некрозу у післяопераційному періоді краї рани обробляють лужними антисептиками.

На відміну від військового часу, усі поранення м'яких тканин голови, як правило, ушивають наглухо з подальшою антибактеріальною терапією. При наявності значних забруднень у рану вводять пасивний дренаж. Через добу дренажі виймають. Краї рани повторно обробляють спиртовою настоянкою йоду та накладають асептичну пов'язку.

Критеріями ефективності та очікуваними результатами лікування дітей із ЗПВГ є поліпшення загального стану, загоєння ран первинним натягом.

Орієнтовна тривалість лікування в нейрохірургічному (за відсутності - у хірургічному або травматологічному) відділенні - до 7 діб.

При стабілізації стану дитини показано її переведення на подальше амбулаторне лікування за місцем проживання.

Шифр за МКХ-10: S02.0, S02.1, S02.7, S02.9

Збройні непроникаючі поранення голови (ЗНПГ) - поранення черепу, при якому є ушкодження м'яких тканин голови, кісток черепу із збереженням цілісності твердої мозкової оболонки, що заподіяні будь-якою вогнепальною чи невогнепальною зброєю або вибуховим приладом.

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Клінічна картина поранення складається з ознак ушкодження м'яких тканин, кісток черепу, неврологічних проявів черепно-мозкової травми. При ЗНПГ струс головного мозку визначається у 16,6% потерпілих, забій головного мозку легкого ступеня - у 50,0%, забій головного мозку середнього ступеня - у 30,6%, гостре стиснення головного мозку - у 2,8%.

Найбільш легкі форми черепно-мозкової травми відзначені при пораненні із пневматичної зброї, найбільш важкі - при пораненні зі штатної та саморобної вогнепальної зброї з наявністю великих ушкоджень м'яких тканин, інтенсивної кровотечі, втиснутих зламах склепіння черепу і кісток основи черепу.

Зміни свідомості у дітей із ЗНПГ у більшості випадків коливаються від ясної до помірної коми (від 15 до 7-8 балів за ШКГ).

Рентгенографія черепа дає змогу дослідити стан кісток черепу, локалізацію знаряддя, яке поранило, та кількість сторонніх металевих тіл, диференціювати непроникаюче поранення м'яких тканин голови від інших видів ЗПГ (м'яких тканин, проникаючого).

КТ дає можливість детально дослідити стан головного мозку та кісток черепу, виявити гематоми будь-якої локалізації за прямими та непрямими ознаками, оцінити ступінь стиснення та зміщення структур головного мозку, уточнити кількість та локалізацію знаряддя, яке поранило, диференціювати непроникаюче поранення голови від інших видів ЗПГ (м'яких тканин, проникаючого), проводити динамічне спостереження.

ЕхоЕС має особливе значення при відсутності можливості проведення КТ. При непроникаючих пораненнях голови в більшості випадків відсутнє зміщення серединних структур.

Умови, в яких повинна надаватися медична допомога

Хворих з підозрою на збройно-вибухові поранення голови потрібно негайно госпіталізувати для обстеження та лікування в нейрохірургічне (при відсутності - у хірургічне або травматологічне) відділення.

Діагностика

Обстеження хворого повинне включати уточнення анамнезу, визначення місцевих змін (рани) голови, а також:

1. Неврологічний та соматичний огляд.

2. Рентгенографію черепу у 2 проекціях та в спеціальних укладках (при необхідності).

3. КТ головного мозку (в т.ч. у кістковому режимі).

4. ЕхоЕС (при відсутності КТ).

5. ЛП із визначенням ЛТ, аналізом ліквору (по показах та при згоді батьків)

6. Взяття бактеріальної проби з рани (до ПХО).

7. Визначення групи крові, резус-фактора.

8. Загальний аналіз крові, сечі, RW.

9. Аналіз крові на цукор. (У дітей старших вікових груп - проба Раппопорта).

11. Консультація інших фахівців при супутньому пораненні (за показаннями).

Лікування

У мирний час усі збройно-вибухові непроникаючі поранення голови підлягають ранній (до 6 годин, за умов застосування антибіотикотерапії - до 24 годин) первинній хірургічній обробці, яка б виключала в подальшому повторне хірургічне втручання.

Первинну хірургічну обробку збройно-вибухового поранення голови слід здійснювати у спеціалізованих нейрохірургічних (при відсутності - у хірургічних або травматологічних) відділеннях.

Нейрохірургічні втручання при збройно-вибухових непроникаючих пораненнях голови мирного часу у непрофільних відділеннях здійснюються лише за життєвими показаннями.

Медикаментозне лікування включає введення протиправцевого анатоксину, анальгетиків, протизапальну та симптоматичну терапію.

За наявності ознак ЧМТ лікування проводиться згідно з відповідними протоколами.

Алгоритм хірургічного лікування:

1. Потенційований в/в наркоз, місцеве знеболювання із антибіотиком.

2. Економне висічення нежиттєздатних тканин.

3. Видалення сторонніх предметів, кісткових уламків, ревізія епідурального простору, за показаннями - ревізія субдурального простору з відповідним розтином ТМО.

4. Гемостаз.

5. Обробка рани антисептиками.

6. Герметичне ушивання рани.

7. Пасивний або активний приточно-відточний дренаж (за показаннями).

Обов'язково, незалежно від кількості, глибини та розмірів збройно-вибухових ран, роблять гоління всієї голови. У більшості випадків первинна хірургічна обробка при непроникаючих пораненнях голови здійснюється під загальною анестезією. З метою профілактики гнійно-запального процесу додатково використовують суміш місцевого анестетику із антибіотиком широкого спектру дії.

При пораненнях з мисливської зброї з наявністю великої кількості знаряддя, яке поранило, зрешечений клапоть відсепаровують на великій живильній ніжці. При пораненні м'яких тканин голови з газової зброї для запобігання розвитку некрозу в післяопераційному періоді краї рани обробляють лужними антисептиками.

При хірургічній обробці ЗВНПГ виймають сторонні предмети (волосся, частини головного убору тощо), а також, при необхідності, виймають кісткові фрагменти, видаляють епідуральну гематому, за показаннями проводять ревізію субдурального простору з відповідним розтином ТМО. При усуненні компресії мозку великі відламки у ряді випадків кладуть на місце і фіксують кістковими швами. Лінійні злами кісток черепу не потребують хірургічної обробки. При наявності великої кількості близько розташованих дірчастих зламів їх з'єднують у загальне трепанаційне вікно. Рани промивають антисептичними розчинами, кровотечу зупиняють. Здійснюють пасивний або активний приточно-відточний дренаж (останній - крізь контрапертуру). Пасивний дренаж виймають через добу, активний - через 1-3 доби. Рану ушивають наглухо з подальшою комплексною антибактеріальною терапією.

Проводиться динамічне (клінічне, лабораторне, рентгенологічне та ін.) спостереження за загальносоматичним та неврологічним статусом, КТ-контроль (при погіршанні стану хворого). Проводять ЕЕГ на 9-10 день або перед випискою.

Критеріями ефективності та очікуваними результатами лікування є поліпшення загального стану хворого, частковий регрес загальномозкової та вогнищевої симптоматики, загоєння рани первинним натягом.

Орієнтовна тривалість лікування в нейрохірургічному (хірургічному або травматологічному) відділенні - до 20 діб, залежно від ступеня тяжкості ЧМТ.

При стабілізації стану хворого показано подальше стаціонарне лікування у відділенні реабілітації чи неврології або амбулаторне лікування за місцем проживання.

Шифр за МКХ-10: S06.0-S06.9

Збройні проникаючі поранення голови (ЗППГ) - поранення, при яких є ушкодження м'яких тканин голови, кісток черепу та твердої мозкової оболонки, що заподіяні будь-якою вогнепальною чи невогнепальною зброєю або вибуховим приладом.

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Клінічні прояви у хворих із збройними і вибуховими проникаючими пораненнями голови залежать від виду використаної зброї і виду знаряддя, яке поранило, від локалізації та поширеності зони ушкодження, виду раневого каналу, від ступеня супутніх внутрішньочерепних пошкоджень.

Клінічна картина при ЗППГ переважно складається з вогнищевих та стовбурових симптомів з вітальними розладами - у 57,9% поранених клінічний стан при надходженні розцінюється як термінальний (ШКГ 3-4 б.), вкрай важкий (ШКГ 5-6 б.) та важкий (ШКГ 7-8 б.). Найбільш важкі клінічні форми ушкодження головного мозку мають місце при пораненні зі штатної, саморобної та мисливської зброї, які супроводжуються інтенсивною кровотечею, значною поширеністю ушкодження мозкової речовини.

Рентгенографія черепа дає змогу дослідити стан кісток черепу, локалізацію знаряддя, яке поранило, та кількість сторонніх металевих тіл, здебільшого диференціювати проникаюче поранення голови від інших видів ЗВПГ (м'яких тканин, непроникаючого).

КТ дає можливість детально дослідити стан головного мозку та кісток черепу, виявити гематоми будь-якої локалізації за прямими та непрямими ознаками, оцінити ступінь стиснення та зміщення структур головного мозку, уточнити кількість та локалізацію ранячого знаряддя, диференціювати проникаюче поранення голови від інших видів ЗВПГ (м'яких тканин, непроникаючого), проводити динамічне спостереження.

ЕхоЕС має особливе значення при неможливості проведення КТ, дає змогу виявити зміщення серединних структур.

Умови, в яких повинна надаватися медична допомога

Хворих з підозрою на збройні і вибухові проникаючі поранення голови потрібно негайно госпіталізувати для обстеження та лікування в нейрохірургічне (при відсутності - у хірургічне або травматологічне) відділення.

Діагностика

Обстеження хворого повинне включати уточнення анамнезу, деталізацію місцевих змін м'яких тканин голови, а також:

1. Неврологічний та соматичний огляд.

2. Рентгенографію черепу в 2 проекціях, а також у спеціальних укладках (при необхідності).

3. КТ головного мозку (в т.ч. у кістковому режимі).

4. ЕхоЕС (при відсутності КТ).

5. ЛП із визначенням ЛТ, аналізом ліквору.

6. Взяття бактеріальної проби з рани (до ПХО).

7. Визначення групи крові, резус-фактора.

8. Загальний аналіз крові, сечі, RW.

9. Аналіз крові на цукор, алкоголь. Проба Раппопорта (якщо дозволяє стан хворого).

11. Консультація інших фахівців при супутньому пораненні (за показаннями).

Лікування

У мирний час усі збройно-вибухові проникаючі поранення голови підлягають ранній (до 6 годин, за умов застосування антибіотикотерапії - до 24 годин) первинній хірургічній обробці. Первинну хірургічну обробку при ЗВПП бажано здійснювати у спеціалізованих нейрохірургічних відділеннях.

Нейрохірургічні втручання при збройно-вибухових проникаючих пораненнях голови мирного часу у непрофільних відділеннях здійснюються лише за життєвими показаннями.

Медикаментозне лікування включає введення протиправцевого анатоксину, анальгетиків, протизапальну та симптоматичну терапію.

За наявності ознак ЧМТ лікування проводиться згідно відповідних протоколів.

Алгоритм хірургічного лікування:

1. Загальне знеболювання.

2. Економне висічення нежиттєздатних тканин.

3. Видалення сторонніх предметів, кісткових уламків, ревізія епідурального та субдурального простору, видалення внутрішньочерепних гематом, аспірація та відмивання мозкового детриту.

4. Гемостаз.

5. Обробка рани антисептиками.

6. Герметичне ушивання рани.

7. Пасивний або активний приточно-відточний дренаж (за показаннями).

Обов'язково, незалежно від кількості, глибини та розмірів збройно-вибухових ран, роблять гоління по всій голові.

Хірургічна обробка при проникаючих пораненнях голови здійснюється під загальним знеболюванням, додатково використовують суміш місцевого анестетику з антибіотиком широкого спектру дії. При пораненнях з мисливської зброї з наявністю великої кількості знаряддя, яке поранило, зрешечений клапоть відсепаровують на великій живильній ніжці. При пораненні м'яких тканин голови з газової зброї для запобігання розвитку некрозу у післяопераційному періоді краї рани обробляють лужними антисептиками. При наскрізних пораненнях первинну хірургічну обробку починають з вхідного отвору, а потім - з вихідного. При великій кількості близько розташованих дірчастих зламів, їх з'єднують у загальне трепанаційне вікно.

Перевага надається широкій декомпресивній (кістково-пластичній, резекційній) трепанації черепа, видаляють кісткові фрагменти та епідуральну гематому. Розширюють дефект твердої мозкової оболонки. Відмиванням і аспірацією з раневого каналу видаляють мозковий детрит, згустки крові, кісткові відламки, волосся та інші сторонні предмети. Залежно від ситуації використовують штиф-магніт. Рану промивають антисептичними розчинами, кровотечу зупиняють. Субдурально встановлюють дренажні трубки, які виводять через контрапертуру (при скрізних пораненнях - з двох боків). Протягом 1-3 днів після операції проводять промивання субдурального простору через дренажі по закритому контуру. При набряку мозку ТМО не зашивають або герметично зашивають за рахунок пластики додатковими тканинами (поверхнева фасція стегна, фасція скроневого м'язу, штучна ТМО). М'які тканини зашивають пошарово.

При проникаючих ЗВПГ одиночним дробом у ряді випадків (наявність дірчастого переламу і вузького раневого каналу при відсутності ознак компресії головного мозку) можливо проведення краніотомії за допомогою корончатої фрези. Випилюють ділянку кістки з дірчастим зламом, щоб останній розташовувався у центрі кістки. Сталевий дріб з радіарного раневого каналу обережно виймається штиф-магнітом. ТМО ушивають герметично, промивну приточно-відточну систему не встановлюють, кістковий клапоть фіксують швами.

Лікування в післяопераційному періоді проводиться диференційовано, залежно від стану хворого.

Проводиться динамічне (клінічне, лабораторне, рентгенологічне та ін.) спостереження за загальносоматичним та неврологічним статусом, КТ-контроль (через 3-5 днів після хірургічного втручання або при погіршанні стану хворого). Перед випискою здійснюють КТ, ЕЕГ та консультацію психіатра.

Критеріями ефективності та очікуваними результатами лікування є поліпшення загального стану хворого, частковий регрес загальномозкової, вогнищевої та стовбурової симптоматики, загоєння рани первинним натягом.

Орієнтовна тривалість лікування в нейрохірургічному (хірургічному або травматологічному) відділенні - до 20 діб, залежно від ступеня тяжкості ЧМТ.

При стабілізації стану хворого показано подальше стаціонарне лікування у відділенні реабілітації чи неврології.

Шифр за МКХ-10: P12.0

Ознаки та критерії діагностики

Кефалогематома (син. підокісна гематома) - це скупчення крові між кісткою та відшарованим від неї окістям. Кефалогематома є найбільш частим пологовим ушкодженням волосистої частини голови і діагностується у 0,2-0,3% новонароджених. Джерелом кефалогематоми є судини підокісного простору, рідше внутрішньокісткові судини в ділянці переломів кісток черепа, які зустрічаються у 20% дітей з підокісними гематомами. Зовні кефалогематоми проявляються у вигляді локального випинання переважно в тім'яній ділянці з чіткими межами по краю кістки. Рідше, при переломах декількох кісток черепа, можливим є розташування кефалогематоми над декількома кістками черепа. Підокісна гематома є маркером перенесеної механічної дії під час пологів і в залежності від загального стану новонароджений може потребувати дообстеження з метою виключення внутрішньочерепних ушкоджень.

Умови, в яких повинна надаватися медична допомога

Лікуванню у нейрохірургічному відділенні підлягають новонароджені з ушкодженими шкірними покривами в ділянці кефалогематоми, з кефалогематомами без чіткої тенденції зменшення розмірів до 10 дня життя, а також діти з осифікованими кефалогематомами, які утворюють косметичний дефект.

Діагностика

Інструментальне обстеження:

- Нейросонографічне дослідження ділянки кефалогематоми та внутрішньочерепних структур.

- Рентгенографія черепа проводиться при підозрі на переломи кісток склепіння черепа та при осифікації кефалогематом.

- Комп'ютерна томографія виконується при підозрі на поєднані з кефалогематомами пренатальні ураження головного мозку.

Хірургічне лікування

При пункційному видаленні кефалогематоми місце пункції (поблизу основи гематоми) голиться, а пункція виконується голкою товщиною 18G-20G. Натискаючи на гематому від периферії до голки, досягають повного її випорожнення. Після аспірації кефалогематоми накладається асептична тиснуча пов'язка на 2-3 години.

При наявності пошкоджень шкіряних покровів в ділянці підокісної гематоми, її випорожнення слід проводити впродовж перших двох діб після народження у зв'язку з ризиком розвитку інфекції (інфікування кефалогематоми, остеомієліту, менінгоенцефаліту, абсцесу, тощо). Нагноєння підокісної гематоми може мати безсимптомний перебіг. У випадку виявлення гною при пункції кефалогематоми, її порожнина розтинається та дренується.

При осифікації кефалогематоми, операція виконується у випадках, коли осифікати призводять до формування грубого косметичного дефекту (розповсюджуються на лобову ділянку та/чи мають великі розміри) за умов відсутності інктракраніальних перинатальних уражень операція полягає у підокісному видаленні осифікованої гематоми.

Критерії ефективності та очікувані результати лікування

Критерії, за якими приймається рішення про виписку із нейрохірургічного стаціонару: відсутність скупчення крові в ділянці кефалогематоми протягом доби після аспірації, відсутність місцевих запальних змін у випадках нагноєння кефалогематоми, а при осифікованих кефалогематомах - усунення косметичного дефекту.

Орієнтовна тривалість лікування в умовах нейрохірургічного стаціонару 1-7 днів.

Шифр за МКХ-10: Q00-Q99, Q75

Виділяють несиндромальні краніосиностози, як самостійну патологію, і синдромальні краніосиностози, як один із проявів вродженої спадкової патології, обумовлені мутаціями генів, що охоплює кілька систем організму: синдром Аперта - акроцефалосиндактилія, синдром Крузона - краніофаціальний дизостоз, синдром Пфейффера - краніофаціальна дисплазія та інші.

Ознаки та критерії діагностики

Краніосиностози (краніостенози) - це патологія, обумовлена передчасним закриттям черепних швів, що призводить до затримки росту кісток черепа в напрямку, перпендикулярному до "закритого" шва і компенсаторного росту в інших напрямках. Частота несиндромального краніосиностозу 1:1000-5000 новонароджених.

Деформації черепа проявляються, з одного боку, косметичним дефектом, з другого боку, симптомокомплексом, обумовленим невідповідністю розмірів черепа об'єму мозку - краніоцеребральною диспропорцією. Виділяють компенсовану і декомпенсовану стадію краніосиностозу. При відносно нормальних співвідношеннях розмірів черепа і мозку формується компенсована форма захворювання, при якій всі клінічні прояви обмежені деформацією черепа. При наявності краніоцеребральної диспропорції розвивається декомпенсована стадія краніосиностозу з клінічними проявами внутрішньочерепної гіпертензії. У дітей молодшого віку некомпенсований краніосиностоз крім деформації черепа проявляється затримкою психічного і рухового розвитку, зниженням зору, екзофтальмом, епілептичними нападами. В старшій віковій групі типовою картиною внутрішньочерепної гіпертензії є головний біль, нудота, блювота, набряк дисків зорових нервів.

У залежності від передчасного закриття того чи іншого з черепних швів виділяють наступні варіанти краніосиностозів:

скафоцефалія - передчасне закриття сагітального шва;

брахіоцефалія - передчасне закриття коронарного шва;

туркоцефалія - передчасне закриття сагітального і коронарного швів;

тригоноцефалія - передчасне закриття метопічного шва;

оксицефалія - передчасне закриття усіх черепних швів;

плагоцефалія - передчасне закриття одного з парних швів з одного боку.

Умови, в яких повинна надаватися медична допомога

Пацієнти з встановленим діагнозом краніосиностозу підлягають стаціонарному обстеженню і хірургічному лікуванню у нейрохірургічному відділенні з подальшим симптоматичним лікуванням у неврологічних та інших відділеннях за призначенням.

Діагностика

Діагностика краніосиностозу базується на таких ознаках:

1. Неправильне формування форми та розмірів черепа;

2. Пальпаторна відсутність кісткових нерівностей у місцях типового розташування кісткових швів;

3. Рентгенологічні (краніографічні) ознаки:

а) відсутність просвітлення, яке створює зображення кісткових швів у типових місцях;

б) зміни форми і розмірів черепа;

в) порушення нормальних співвідношень розмірів черепних ям і склепіння черепа, розташування орбіт;

г) наявність виражених пальцевих втиснень в кістках черепа;

4. КТ, особливо з кістковою реконструкцією, дозволяє уточнити варіанти краніосиностозу, виявити інші вади розвитку черепа і мозку.

5. Офтальмологічне обстеження дозволяє виявити зниження гостроти зору, наявність атрофії зорових нервів чи ознак підвищення внутрішньочерепного тиску.

6. Електроенцефалографічне дослідження дозволяє встановити наявність вогнищ епілептичної активності, судомної готовності мозку.

Хірургічне лікування краніосиностозу

Абсолютними показаннями до хірургічного лікування краніосиностозу є встановлення декомпенсованої стадії захворювання, коли виявляється краніоцеребральна диспропорція. Відносними показами до операції при компенсованої стадії захворювання є деформація черепу, яка створює косметичний дефект. Хірургічне втручання переслідує дві мети: усунення косметичного дефекту і відновлення краніоцеребральної пропорції.

Операції проводяться під загальним знеболюванням із застосуванням трансфузій, що обумовлено значною крововтратою з кісток та твердої мозкової оболонки.

Серед методик хірургічного лікування виділяють резекційні та реконструктивні (кістково пластичні). Резекційні методики направлені на створення штучних кісткових швів черепа, підвищення мобільності кісток склепіння черепа, декомпресію внутрішньочерепного простору. Це досягається шляхом викусування кістки завширшки до 2 см в місцях проекції нормальних кісткових швів. Для стримання регенерації кістки краї дефекту обкладаються інертним штучним матеріалом. Реконструктивні операції пов'язані з переміщенням кісток, їх моделюванням для усунення косметичного дефекту і відновлення краніоцеребральної пропорції.

Критерії ефективності та очікувані результати лікування.

Критерії, за якими приймається рішення про виписку із нейрохірургічного стаціонару: поліпшення загального стану, регрес загальномозкової симптоматики, загоєння післяопераційної рани, поліпшення якості життя.

Орієнтовна тривалість лікування в умовах нейрохірургічного стаціонару 14-20 діб. Контрольна краніографія та огляд офтальмолога через 3-6 місяців.

Шифр за МКХ-10: Q.01 (Q.01.0-Q.01.9)

Енцефалоцелє - вада розвитку головного мозку і черепа, при яких мозкова речовина або мозкові оболонки розповсюджуються екстракраніально через кістковий дефект. Генетично і анатомічно вип'ячування кили пов'язане із кістками черепа, головним мозком і його оболонками. У дітей ця патологія складає приблизно 7% патології центральної нервової системи. Кили зустрічаються приблизно однаково у хлопчиків і дівчаток.

Класифікація вроджених черепно-мозкових кил базується на 2-х факторах:

1. Локалізації кили.

2. Будові кили і характеру її вмісту.

Локалізація:

- передні кили

лобні кили,

носолобні кили,

носо-очні,

носо-рішіткові.

- задні кили

потиличні: верхні, нижні.

- кили основи черепа

- внутрішньоносові кили

Будова кили і характер вмісту:

- енцефалоцелє (вміст - змінена мозкова речовина);

- менінгоцелє (вміст - змінені оболонки мозку);

- енцефаломенінгоцелє (вміст - змінена мозкова речовина і змінені мозкові оболонки);

- енцефалоцистоцелє (вміст - змінені мозкові оболонки, змінена мозкова речовина і частина бокового шлуночка);

- енцефалоцелє separatum (вміст мішка кіли не сполучається із порожниною черепа).

Ознаки та критерії діагностики:

- Пухлиноподібне вип'ячування над поверхнею черепа з народження розташоване в проекції середньої лінії різних розмірів.

- Деформація лицьового скелета (лоб, ніс, очниця, верхня щелепа).

- Інколи вроджені вади розвитку інших частин обличчя: носа, губ, повік, аномалії розвитку щелеп, твердого і м'якого піднебіння.

- При мозкових килах інколи у хворих зустрічаються зміни у нервово-психічній діяльності різного ступеня вираженості: відставання у розумовому розвитку, гідроцефалія, порушення функції черепних нервів (аноксія, гіпоксія, парез вивідних нервів, ністагм), пірамідні порушення і епілептичні напади.

Умови, в яких повинна надаватися медична допомога

Пацієнти з встановленим діагнозом енцефалоцелє підлягають стаціонарному обстеженню і хірургічному лікуванню у нейрохірургічному відділенні з подальшим симптоматичним лікуванням у неврологічних та інших відділеннях за призначенням.

Діагностика будується на основі:

1. Анамнезу.

2. Огляду.

3. Краніографії в 2-х проекціях.

4. Клінічних та біохімічних аналізах.

5. Огляду нейроофтальмолога.

6. Огляду отоневролога.

7. КТ.

8. МРТ.

Із анамнезу відомо, що пухлиноподібне вип'ячування на голові виявлено після народження дитини; при огляді голови дитини виявляється або вип'ячування по середній лінії, або деформація лицьового скелета.

При краніографії - анатомічні зміни, які вказують на порушення в структурі черепа. У випадках передньої локалізації кили - в проекції перенісся виявляється округлий кістковий дефект із склерозованими краями діаметром 1,0-4,5 см. У випадках із носо-очним, носо-решітковим розташуванням кили кістковий дефект виявляється в області внутрішніх стінок обох орбіт, а також верхньої стінки решітки. Орбіти здаються деформованими і мають ввігнуту форму із внутрішньої поверхні. Проміжок між орбітами-перенісся - розширений і майже у всіх випадках відмічається провисання медіанних відділів передньої черепної ямки.

У випадках задньої локалізації мозкових кил на оглядових краніограмах виявляється дефект округлої форми вище або нижче тим'яного бугра діаметром від 0,8-1 см до 6 х 5 см.

На КТ або МРТ виявляється додаткове позачерепне утворення, а також кістковий дефект. Інколи виявляється розширення шлуночків, особливо у випадках задніх мозкових кил (гідроцефалія).

Лікування

Після діагностики вродженої вади розвитку ЦНС визначаються показання до оперативного втручання, якими є:

- наявність церебральної кили;

- виражений косметичний дефект;

- травмування кили під час пологів;

- значне збільшення об'єму кили;

- прогресуюча вторинна гідроцефалія.

Перед операцією проводиться комплексне обстеження стану серцево-судинної системи, функції дихання, лабораторні дослідження сечі і крові, хворого оглядає педіатр, отоневролог, анестезіолог. Після цього вирішується питання про можливість оперативного втручання, визначається ступінь хірургічного та анестезіологічного ризику. Оперативне втручання проводиться з дозволу батьків.

Передні черепні кили:

- видалення екстракраніальним способом при малих килах, без значного косметичного дефекту;

- видалення інтракраніальним способом: