Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю "Дитяча нейрохірургія"

На виконання доручення Прем'єр-міністра України від 12.03.2003 N 14494 до доручення Президента України від 06.03.2003 N 1-1/252 щодо прискорення розроблення і запровадження протоколів лікування

1. Затвердити клінічні протоколи надання медичної допомоги за спеціальністю "Дитяча нейрохірургія":

1.1. Клінічний протокол надання медичної допомоги дітям із струсом головного мозку (додається).

1.2. Клінічний протокол надання медичної допомоги дітям із забоєм головного мозку легкого та середнього ступеня тяжкості (додається).

1.3. Клінічний протокол надання медичної допомоги дітям із забоєм головного мозку тяжкого ступеня, дифузним аксональним і ушкодженням (додається).

1.4. Клінічний протокол надання медичної допомоги дітям із травматичними епідуральними гематомами (додається).

1.5. Клінічний протокол надання медичної допомоги дітям із травматичними субдуральними гематомами (додається).

1.6. Клінічний протокол надання медичної допомоги дітям із хронічними субдуральними гематомами (додається).

1.7. Клінічний протокол надання медичної допомоги дітям із назальною посттравматичною ліквореєю (додається).

1.8. Клінічний протокол Надання медичної допомоги дітям із післятравматичними кістковими дефектами черепа (додається).

1.9. Клінічний протокол надання медичної допомоги дітям із збройними пораненнями м'яких тканин голови мирного часу (додається).

1.10. Клінічний протокол надання медичної допомоги дітям із збройними непроникаючими пораненнями голови мирного часу (додається).

1.11. Клінічний протокол надання медичної допомоги дітям із збройними проникаючими пораненнями голови мирного часу (додається).

1.12. Клінічний протокол надання медичної допомоги дітям із кефалогематомами (додається).

1.13. Клінічний протокол надання медичної допомоги дітям із краніосиностозами (додається).

1.14. Клінічний протокол надання медичної допомоги дітям із енцефалоцелє (додається).

1.15. Клінічний протокол надання медичної допомоги дітям із внутрішньочерепними та внутрішньохребтовими абсцесами і гранульомами (додається).

1.16. Клінічний протокол надання медичної допомоги дітям із астроцитомами мозочка (додається).

1.17. Клінічний протокол надання медичної допомоги дітям із гліомою зорових шляхів (додається).

1.18. Клінічний протокол надання медичної допомоги дітям із пухлинами III шлуночка головного мозку (додається).

1.19. Клінічний протокол надання медичної допомоги дітям із доброякісними пухлинами пінеальної ділянки головного мозку (додається).

1.20. Клінічний протокол надання медичної допомоги дітям із супратенторіальними астроцитомами (додається).

1.21. Клінічний протокол надання медичної допомоги дітям із хориоїдпапіломами головного мозку (додається).

1.22. Клінічний протокол надання медичної допомоги дітям із пухлинами стовбура мозку (додається).

1.23. Алгоритм надання медичної допомоги дитині з черепно-мозковою травмою в гострому періоді відповідно протоколів, затверджених п.п. 1.1-1.5 цього наказу (додається).

2. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам головних управлінь охорони здоров'я Дніпропетровської, Луганської, Львівської та Харківської, Київської, Головного управління охорони здоров'я та медицини катастроф Черкаської, управління охорони здоров'я та курортів Вінницької, управління охорони здоров'я та медицини катастроф Одеської, управлінь охорони здоров'я обласних державних адміністрацій, Головного управління охорони здоров'я та медичного забезпечення Київської та управління охорони здоров'я Севастопольської міських державних адміністрацій забезпечити впровадження клінічних протоколів надання медичної допомоги, затверджених цим наказом, в підпорядкованих лікувально-профілактичних закладах.

3. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра Митника З.М.

Шифр за МКХ-10: S06.0

Ознаки та критерії діагностики

Струс головного мозку (СГМ) за частотою займає перше місце у структурі черепно-мозкової травми, виявляється у 35-42% хворих з черепно-мозковою травмою, відноситься до легкої ЧМТ. Патоморфологічно СГМ характеризується мозаїчними мікроструктурними змінами лише на клітинному і субклітинному рівнях (плазматичних чи клітинних мембран, синапсів).

Тяжкість хворої дитини при СГМ у гострому періоді за ШКГ у більшості випадків відповідає 14-15 балам.

Клінічна картина СГМ залежить від індивідуальних особливостей та віку дитини.

Клінічними ознаками СГМ є:

1. Загальномозкова симптоматика (короткочасна втрата свідомості після травми від декількох секунд, рідко до хвилин), амнезія, головний біль, нудота, одно- або кількаразова блювота, симптоми Седана та Гуревича-Мана.

2. Вегетативна симптоматика (найчастіше спостерігаються акроціаноз, гіпергідроз (особливо долонь), порушення дермографізму, субфебрилітет (нерідко з явищами асиметрії), нестійкість кров'яного тиску, лабільність пульсу - брадикардія, яка змінюється тахікардією, тремор та ін.

3. Мікровогнищева неврологічна симптоматика (легка, минуща анізокорія, асиметрія м'язів обличчя, ністагм, зниження рогівкових рефлексів, слабкість конвергенції, послаблення або посилення сухожилкових рефлексів, слабкість конвергенції, зниження черевних рефлексів, м'язова гіпотонія, статична атаксія, симптом Маринеску-Радовичі), яка у переважної більшості хворих утримується від кількох годин до 3-4 днів - у дітей пубертатного віку.

Найважливішими діагностичними критеріями СГМ, що дають змогу відокремити СГМ від забою головного мозку легкого ступеня, є відсутність переломів склепіння чи основи черепу, субарахноїдального крововиливу, а також вогнищевих змін при КТ (МРТ).

Алгоритм надання медичної допомоги дітям з ЧМТ в гострому періоді наведений в додатку.

Умови, у яких повинна надаватись медична допомога

Пацієнти з СГМ підлягають обстеженню і лікуванню у нейрохірургічному, неврологічному відділенні протягом перших трьох діб після отримання травми.

Діагностика

Діагностичні заходи включають:

1. Неврологічний та соматичний огляд.

2. Ro-графія черепа в 2 проекціях (передньо-задня, бокова).

3. ЕхоЕС.

4. КТ головного мозку (при поступленні в стаціонар, при поглибленні неврологічної симптоматики, погіршені стану).

5. ЛП із визначенням ЛТ та аналіз ліквору (при ознаках порушення внутрішньочерепного тиску та згоді батьків).

6. Визначення групи крові, резус-фактора.

7. Загальні аналізи крові та сечі.

Лікування

Основним методом є консервативне лікування. Медикаментозне лікування включає дегідратацію або гідратацію відповідно до лікворного тиску, седативні, ноотропні, судинні препарати, симптоматичну терапію (за клінічними ознаками).

При пошкодженні м'яких тканин проводять ПХО рани, вводять протиправцевий анатоксин (з урахуванням поведених щеплень).

Критерії ефективності та очікувані результати лікування

Поліпшення загального стану, регрес загальномозкової симптоматики.

Орієнтовна тривалість лікування у нейрохірургічному, неврологічному відділеннях - до 3 діб, при пораненні м'яких тканин - до 8 діб.

Подальше лікування в амбулаторних умовах під наглядом невролога.

Шифр за МКХ-10: S06.9

Ознаки та критерії діагностики

Забій головного мозку легкого та середнього ступеня (ЗЛ-СС) за частотою займає друге місце у структурі черепно-мозкової травми, виявляється у 48-65% дітей з черепно-мозковою травмою. Структурно ЗЛ-СС характеризується згрупованими дрібновогнищевими точковими крововиливами чи ділянками локального набряку речовини мозку при відсутності пошкодження мозкових оболонок.

Тяжкість хворої дитини при ЗЛ-СС у гострому періоді за ШКГ у більшості випадків відповідає 13-14 балам.

Клінічними ознаками ЗЛ-СС є:

1. Загальномозкова симптоматика - втрата свідомості після травми від декількох секунд до 10-15 хвилин, амнезія, головний біль, нудота, одно- або кількаразова блювота, симптоми Седана та Гуревича-Мана.

2. Вегетативна симптоматика - найчастіше спостерігаються акроціаноз, гіпергідроз (особливо долонь), порушення дермографізму, субфебрилітет (нерідко з явищами асиметрії), нестійкість кров'яного тиску, лабільність пульсу - брадикардія, яка змінюється тахікардією (необхідно враховувати вікові особливості серцевої діяльності у дітей ), тремор та ін.

3. Незначно виражена неврологічна симптоматика (легка, минуща анізокорія, асиметрія м'язів обличчя, ністагм, зниження рогівкових рефлексів, слабкість конвергенції, послаблення або посилення сухожилкових рефлексів, зниження черевних рефлексів, м'язова гіпотонія, статична атаксія, симптом Маринеску-Радовичі), яка у більшості дітей утримується до 3-5 днів.

Діагностичними критеріями ЗЛ-СС, що дають змогу відокремити ЗЛ-СС від струсу головного мозку може бути наявність переломів склепіння чи основи черепу, субарахноїдального крововиливу, а також вогнищевих змін при КТ (МРТ).

Наявність тривалої (години) втрати свідомості, виразної вогнищевої та/або стовбурової симптоматики, КТ(МРТ)-ознак поширеного вогнища забою чи внутрішньочерепного крововиливу свідчать про більш тяжку ЧМТ, критерії якої описано у відповідних протоколах.

Алгоритм надання медичної допомоги дітям з ЧМТ в гострому періоді наведений в додатку.

Умови, в яких повинна надаватись медична допомога

Діти із ЗЛ-СС підлягають стаціонарному обстеженню і лікуванню у нейрохірургічному чи неврологічному відділенні.

Діагностика

Діагностичні заходи включають:

1. Неврологічний та соматичний огляд.

2. Ro-графія черепа в 2 проекціях (передньо-задній, боковій).

3. ЕхоЕС, ЕЕГ (на 5-7 день).

4. КТ (МРТ) головного мозку (при поступленні в стаціонар, при поглибленні неврологічної симптоматики, погіршанні стану).

5. ЛП із визначенням ЛТ та аналіз ліквору (при ознаках порушення лікворного тиску та згоді батьків).

6. Визначення групи крові, резус-фактора.

7. Загальні аналізи крові та сечі.

Лікування

Основним методом є консервативне лікування. Медикаментозне лікування включає дегідратацію або гідратацію відповідно до лікворного тиску, седативні, ноотропні, судинні препарати, симптоматичну терапію (за клінічними ознаками).

При пошкодженні м'яких тканин проводять ПХО рани, вводять протиправцевий анатоксин (з урахуванням проведених щеплень).

Критерії ефективності та очікувані результати лікування

Критерії, за якими приймається рішення про виписку зі стаціонару: поліпшення загального стану, регрес загальномозкової та вогнищевої симптоматики.

Орієнтовна тривалість лікування у стаціонарних умовах - 14-20 діб. Подальше амбулаторне лікування під наглядом невролога.

Шифр за МКХ-10: S06.3, S06.2

Ознаки та критерії діагностики

Забій головного мозку тяжкого ступеня (ЗГМ-ТС) має місце у 2-5% дітей з ЧМТ та відноситься до тяжкої черепно-мозкової травми. Патоморфологічно ЗГМ-ТС характеризується грубою деструкцією кори та підлеглої білої речовини, досягаючи у окремих випадках підкоркових вузлів та стінок шлуночків. Як правило, супроводжується переломами кісток склепіння і основи черепа, розривами м'яких оболонок, субарахноїдальними крововиливами. У вогнищі розм'якшення, повної руйнації речовини мозку виявляються внутрішньомозкові гематоми, крововиливи. Розвивається поширений набряк мозку та виражена його гіперемія. При дифузних аксональних ушкодженнях виявляються множинні вогнища крововиливів (витоки аксоплазми), що переважно розташовані паравентрикулярно, а також в стовбурових структурах.

Діагностика

За наявності у дитини клінічних ознак тяжкої ЧМТ необхідним є проведення стандартного комплексу досліджень, який включає:

1. Неврологічний та соматичний огляд.

2. Ro-графія черепа в 2 проекціях.

3. ЕхоЕГ (на 1, 3-5, 9-14 добу) - при відсутності КТ, МРТ.

4. КТ (МРТ) головного мозку (при госпіталізації, а також повторно, та перед випискою).

5. Визначення групи крові, резус-фактора.

6. Загальні аналізи крові та сечі, (RW - по показам).

8. Показники згортання крові.

9. Консультація офтальмолога, отоневролога (в динаміці). Перед випискою - огляд психіатра (за клінічними показаннями).

Клінічний стан дитини при ЗГМ-ТС відповідає 3-8 балам за ШКГ. У клінічній картині переважають виражена загальномозкова та стовбурова (плаваючі рухи очних яблук, парези погляду, двосторонній мідріаз, міоз, дивергенція очних яблук по вертикальній, горизонтальній осі, порушення ковтання, двохсторонні патологічні стопні знаки, що перекривають вогнищеві півкульні симптоми) симптоматика з порушенням вітальних функцій.

Поєднання наявних неврологічних змін дає змогу виділити клінічні форми ЗГМ-ТС: екстрапірамідну, діенцефальну, мезенцефало-бульбарну, церебро-спинальну.

Ведучими методами діагностики ЗГМ-ТС і дифузного аксонального ушкодження є КТ та МРТ головного мозку.

Виділяють абсолютні (прямі) і відносні (опосередковані) КТ-ознаки ЗГМ-ТС.

До прямих ознак відносять зміни щільності речовини мозку. У третини хворих спостерігаються вогнища підвищення (64-74Н), зниження (18-25Н) щільності, ізоденсивні (однакові по щільності з інтактною мозковою речовиною) ділянки.

КТ-ознаками ЗГМ-ТС є наявність значних (більше 10-15 куб.см) вогнищ забоїв. Разом з прямими КТ-ознаками ЗГМ-ТС оцінюється стан внутрішньомозкових структур: наявність латеральної, аксіальної дислокації; форми і розмір шлуночків мозку.

При дифузних аксональних ушкодженнях при КТ (МРТ) дослідженні виявляються множинні вогнища (витоки аксоплазми), що переважно розташовані паравентрикулярно, а також в стовбурових структурах.

Для діагностики можливого формування відстрочених вогнищевих ЗГМ-ТС, оцінки динаміки структурних змін головного мозку проводять повторні КТ-дослідження (на 3-7 добу перебування хворого у стаціонарі, в подальшому - за показаннями).

Умови, у яких повинна надаватись медична допомога

Діти з ЗГМ-ТС підлягають стаціонарному лікуванню у відділенні інтенсивної терапії під наглядом нейрохірурга.

Принципи лікування

Діти із ЗГМ-ТС потребують лікування в умовах ВІТ під наглядом нейрохірурга відповідно до алгоритмів інтенсивної терапії.

Залежно від стану хворого, даних КТ (МРТ) дослідження виділяють наступні варіанти клінічного перебігу при ЗГМ-ТС, що потребують диференційованого лікування.

1. Прогресуючий - з наростанням об'ємного впливу вогнища забою. Абсолютні показання для хірургічного лікування.

2. Регресуючий - з нормалізацією стану хворого, регресом внутрішньочерепних ушкоджень. Виправдана консервативна терапія.

3. Хвилеподібний - періоди погіршання стану хворого змінюються позитивною динамікою із частковим регресом симптоматики, стабілізацією хворого на рівні субкомпенсації. Такі хворі лікуються консервативно, а в разі негативної неврологічної динаміки, при формуванні хронічних гематом, гідром, оперуються за відповідними показаннями.

Хірургічне лікування

Показаннями до хірургічного втручання є:

Вогнищеві ЗГМ-ТС із розтрощенням мозкової речовини, що супроводжуються дислокацією серединних структур більше 5 мм, особливо із розвитком контрлатеральної гідроцефалії, при стисненні базальних цистерн підлягають хірургічному втручанню з метою внутрішньої та/чи зовнішньої декомпресії - видаляється мозковий детрит, проводяться декомпресивні трепанації, вентрикулярний дренаж та ін. (за показаннями).

При ЗГМ-ТС, що поєднуються з оболонковими гематомами, показано оперативне втручання (див. відповідні протоколи). Операція проводиться протягом 3 годин з моменту встановлення показань до її проведення.

Види оперативних втручань при ЗГМ-ТС

Радикальні оперативні втручання

Хворим з вогнищевими ЗГМ-ТС проводиться кістково-пластична або декомпресивна трепанація. Слід уникати значної за об'ємом резекції вогнищу забою. Перевага надається методам аспірації та відмивання детриту фізіологічним розчином. При відсутності пролапсу мозкової речовини в операційний отвір операція завершується накладанням приточно-відточної дренажної системи або встановленням пасивних дренажів субдурально, в порожнину видаленого вогнища забою або гематоми (на 2-3 доби).

Паліативні операції

Вентрикулопункція з установкою тривалого зовнішнього вентрикулярного дренажу проводиться хворим з гострою оклюзійною симетричною гідроцефалією.

При відкритій гострій гідроцефалії доцільне встановлення тривалого зовнішнього люмбального дренажу.

При відкритій нормотензивній чи гіпертензивній гідроцефалії, що супроводжується грубими психічними дефектами, порушенням функції тазових органів виправдане встановлення тривалого зовнішнього люмбального дренажу, у разі позитивної неврологічної динаміки - лікворошунтуюча операція (люмбоперитонеальне шунтування з встановленням шунта на відповідний оптимальний тиск).

Критерії ефективності та очікувані результати лікування

Летальність при ЗГМ-ТС не повинна перевищувати 40%.

Орієнтовна тривалість лікування у нейрохірургічному відділенні та відділенні інтенсивної терапії - до 8 тижнів. Критеріями якості лікування є збереження життя дитини із поліпшенням її загального стану, частковий регрес загальномозкової, вогнищевої та стовбурової симптоматики.

Подальше лікування проводиться у відділенні неврології або реабілітації.

Шифр за МКХ-10: S06.4

Травматична епідуральна гематома (ТЕГ) - скупчення крові між внутрішньою поверхнею кісток черепу та твердою мозковою оболонкою, яке призводить до стиснення головного мозку.

Джерелом кровотечі при формуванні епідуральних гематом є пошкоджені внаслідок травми голови менінгеальні артерії, рідше - оболонкові вени, дуральні синуси та судини діплое. ТЕГ у більшості випадків утворюються в місці прикладання травматичної сили, локалізації переломів кісток, однобічні. Епідуральні гематоми формуються в усіх вікових періодах, але найчастіше у дітей старших вікових груп.

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Клінічна картина ТЕГ залежить від джерела кровотечі, локалізації та розмірів крововиливу, темпу розвитку компресії головного мозку, тяжкості супутніх пошкоджень черепу та головного мозку, віку та індивідуальних особливостей розвитку хворої дитині.

Стан свідомості у хворих з ТЕГ може коливатись від ясної свідомості до коми (від 15 до 3 балів за ШКГ). Для ТЕГ найбільш типовим є трьохфазна зміна свідомості: порушення чи втрата свідомості під час травми (у дітей до 9-12 років втрати свідомості може не бути), потім відновлення свідомості, так званий "світлий проміжок", та через деякий час повторне порушення чи втрата свідомості. Виникає значна слабкість, сонливість.

Головний біль при ТЕГ є постійним з періодичним кризоподібним загостренням, у багатьох випадках має оболонковий або гіпертензійний характер. Часто супроводжується нудотою та блювотою.

Брадикардія спостерігається у 1/2 хворих з ТЕГ (треба враховувати вікові особливості серцевої діяльності). Підвищення артеріального тиску спостерігається у 1/4 хворих з ТЕГ.

У дітей старших вікових груп у більшості випадків з ТЕГ наявна вогнищева симптоматика, яка залежить від локалізації ТЕГ. Вогнищева симптоматика може мати характер подразнення або випадіння.

Серед краніобазальних симптомів, які спостерігаються при ТЕГ, найважливішим є розширення однієї зіниці зі зниженням чи втратою реакції на світло. У переважній більшості випадків однобічний мідріаз спостерігають на боці ТЕГ, але у 11-15% випадків мідріаз буває контрлатеральним.

Для ТЕГ типовою є тріада симптомів - світлий проміжок, гомолатеральний мідріаз, контрлатеральний геміпарез. Також використовують іншу тріаду симптомів - світлий проміжок, мідріаз та брадикардія.

Однак, патогномонічних клінічних тестів та симптомів для розпізнання ТЕГ немає.

При ТЕГ переломи кісток черепа на рентгенограмах зустрічаються в 75-90% спостережень. Наявність перелому черепа, особливо скроневої кістки, контрлатеральний до нього геміпарез, гомолатеральний мідріаз з великою вірогідністю вказують на наявність ТЕГ.

Фазність клінічного перебігу при ТЕГ здебільшого завершується прогресуючим погіршенням стану дитини з наростанням загальномозкових вогнищевих дислокаційних симптомів та наступними вітальними порушеннями.

Умови, в яких повинна надаватись медична допомога

Дітей з травмою голови та підозрою на наявність ТЕГ слід негайно госпіталізувати для обстеження та лікування в нейрохірургічне відділення.

Діагностика

Діагностичні заходи включають (в перші 3 години з часу надходження в приймальне відділення):

1. Загальний соматичний огляд з визначенням показників основних вітальних функцій (дихання, пульс, АТ).

2. Неврологічний огляд.

3. КТ (МРТ) головного мозку в перші 60 хвилин (основний метод діагностики ТЕГ).

4. Рентгенографію черепа в 2 проекціях.

5. ЕхоЕС (при відсутності КТ).

6. Визначення групи крові та резус-фактора.

7. Загальний аналіз крові та сечі.

8. Біохімічне дослідження крові (електроліти, загальний білок), показників осмолярності плазми крові та гематокриту. Контроль згортання крові.

ЕхоЕС має особливе значення при відсутності можливості проведення КТ та МРТ. Для односторонньої ТЕГ типової локалізації властиве зміщення серединних структур в протилежну сторону.

КТ дає змогу візуалізувати ТЕГ будь-якої локалізації за прямими та непрямими ознаками. КТ дає можливість оцінити ступінь стиснення та зміщення структур головного мозку, в тому числі і при ізоденсивних гематомах, проводити спостереження в динаміці, виявляє супутні ТЕГ пошкодження головного мозку.

Діагностичні можливості МРТ переважають КТ при виявленні ізоденсивних ТЕГ. МРТ дозволяє детально дослідити структурні зміни стовбуру мозку.

Якщо немає можливості проведення КТ (МРТ), а за даними клінічного огляду а за даними клінічного огляду неможливо виключити ТЕГ, показане проведення діагностичної операції - накладання фрезевих отворів у скроневій, тім'яній та лобній ділянках - обов'язково з обох сторін, починаючи зі сторони мідріазу.

Лікування

Обсяг та послідовність надання лікувальної допомоги залежать від стану дитини, клінічної фази, клінічної форми та розмірів ТЕГ.

У фазі клінічної декомпенсації лікування починається з часу поступлення дитини в приймальне відділення за алгоритмами інтенсивної терапії.

Основним методом лікування хворих з ТЕГ є хірургічне видалення гематоми.

Показання до хірургічного видалення ТЕГ:

1. Клінічні ознаки стиснення головного мозку хоча б за одним із критеріїв: вогнищевим, загальномозковим, дислокаційним.

2. Повторне порушення чи погіршення свідомості при наявності світлого проміжку.

3. Об'єм ТЕГ (за даними КТ, МРТ) більше 30 мл для супратенторіальних та більше 10 мл для субтенторіальних або товщина більше 10 мм незалежно від клінічної фази, в тому числі при асимптомних ТЕГ.

4. Наявність хоча б однієї ознаки за КТ (МРТ): латеральне зміщення серединних структур більше 5 мм, деформація базальних цистерн, грубе стиснення гомолатерального бокового шлуночка із дислокаційною контрлатеральною гідроцефалією незалежно від розмірів та локалізації ТЕГ.

5. ТЕГ задньої черепної ямки малого об'єму (менше 10-15 мл), якщо вони призводять до оклюзійної гідроцефалії.

Наявність хоча б одного з наведених критеріїв є показанням до невідкладного втручання. Діагностика, визначення показань до хірургічного видалення ТЕГ та направлення дитини в операційну мають бути проведені в перші 3 години з моменту госпіталізації.

Оптимальним є проведення кістково-пластичної трепанації черепа. При наявності в ділянці трепанації великих кісткових уламків у подальшому їх скріплюють між собою. Якщо це неможливо, то їх видаляють (резекційна трепанація). Кровотечу зупиняють. Ревізію субдурального простору проводять за наявністю КТ (МРТ) ознак інших факторів компресії мозку. При підвищеній кровоточивості м'яких тканин тверду мозкову оболонку підшивають по краях трепанаційного отвору та за центральну частину через отвори в кістковому клапті для попередження рецидиву ТЕГ.

Лікування в післяопераційному періоді включає, залежно від стану хворого, заходи інтенсивної терапії (за показаннями). Проводиться динамічне (клінічне, лабораторне, рентгенологічне та ін.) спостереження за загальносоматичним та неврологічним статусом, КТ (МРТ)-контроль (на 1-3 добу після хірургічного втручання чи при погіршанні стану хворого).

Протипоказання до оперативного лікування:

1. Атонічна кома з наявністю грубих вітальних порушень.

2. Верифікована смерть мозку за визначеними нормативними документами МОЗ України критеріями.

Нехірургічне лікування дітей з ТЕГ

Обов'язковою передумовою є госпіталізація в нейрохірургічне відділення, де забезпечено цілодобове чергування нейрохірурга, умови для проведення КТ (МРТ) цілодобово, можливості для нейрохірургічного втручання в будь-який час.

Показання до нехірургічного лікування при ТЕГ:

Стабільний, відносно задовільний стан дитини (ШКГ 15-13 балів) при відсутності чи при мінімальній, не наростаючій вогнищевій та загальномозковій симптоматиці (фази клінічної компенсації та субкомпенсації), за відсутності клінічних ознак дислокації мозку (припустиме зміщення серединних структур мозку до 5 мм за даними КТ, МРТ без ознак дислокаційної гідроцефалії, деформації базальних цистерн).

Проводиться динамічне (клінічне, лабораторне, рентгенологічне та ін.) спостереження за загальносоматичним та неврологічним статусом, контроль КТ на 3-14 добу та перед випискою зі стаціонару чи при погіршанні стану дитини, при збільшенні зміщення серединного ехо-сигналу. ЕхоЕС при нехірургічному лікуванні проводять щоденно. Медикаментозне лікування включає гемостатичну (1-3 дні), дегідратаційну, протизапальну, знеболювальну та симптоматичну терапію, яка сприяє розсмоктуванню гематоми.

Критеріями ефективності та очікуваними результатами лікування є регрес компресійно-дислокаційних ознак за даними КТ (МРТ), поліпшення загального стану дитини, частковий регрес загальномозкової та вогнищевої неврологічної симптоматики.

Орієнтовна тривалість лікування у стаціонарних умовах - до 15 діб.

При стабілізації стану дитини показано продовження лікування у відділенні реабілітації або неврології.

Шифр за МКХ-10: S06.5

Травматична субдуральна гематома (ТСГ) - зумовлене травмою скупчення крові між внутрішньою поверхнею твердої мозкової оболонки та павутинною оболонкою на зовнішній поверхні головного мозку, яке призводить до стиснення головного мозку.

ТСГ-поширений вид внутрішньочерепних гематом. На ізольовані ТСГ припадає 26-40% випадків компресії головного мозку крововиливами.

На відміну від епідуральних гематом, ТСГ виникають як на стороні прикладення травмуючої сили, так і на протилежному боці. У 2-5% випадків спостерігаються двобічні ТСГ.

Джерелом кровотечі при формуванні ТСГ є пошкоджені внаслідок травми голови вени, які впадають у синуси головного мозку, пошкоджені поверхневі судини гемісфер (вени та артерії), ушкодження венозних синусів.

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Клінічна картина ТСГ у дітей різних вікових груп залежить від багатьох факторів - джерела кровотечі, локалізації та розмірів крововиливу, темпу розвитку компресії головного мозку, тяжкості супутніх пошкоджень черепу та головного мозку, а також від віку та індивідуальних особливостей розвитку дитини. Для ТСГ є характерними як гострий, так підгострий і хронічний клінічні перебіги.

Стан свідомості у хворих з ТСГ може коливатись від ясної свідомості до коми (від 15 до 3 балів за ШКГ). Для гострих ТСГ найбільш типовим є варіант без світлого проміжку. Для підгострих ТСГ найбільш типовим є варіант зі стертим світлим проміжком.

Типовими є порушення свідомості, гіпертензійний синдром, стовбурові симптоми.

Вогнищева симптоматика при ТСГ є менш вираженою та більш розсіяною.

Патогномонічних клінічних тестів та симптомів для розпізнання ТСГ немає.

Ехо-ЕС має особливе значення для діагностики односторонніх ТСГ (при відсутності можливості проведення КТ чи МРТ). Для таких ТСГ властиве зміщення серединних структур у протилежну сторону.

КТ дає змогу виявити ТСГ будь-якої локалізації за прямими та непрямими ознаками та оцінити ступінь стиснення і зміщення структур головного мозку, в тому числі і при ізоденсивних гематомах, проводити динамічне спостереження, виявляє супутні ТСГ пошкодження головного мозку.

МРТ переважає за інформативністю КТ при виявленні підгострих та хронічних, ізоденсивних ТСГ, дає можливість диференціювати ТСГ від епідуральної гематоми, а також детально дослідити стан стовбуру мозку та базальних цистерн.

У ситуації, коли немає можливості проведення КТ (МРТ), а за даними клінічного огляду неможливо виключити ТСГ, показано проведення діагностичної операції - накладання фрезевих отворів у скроневій, тім'яній та лобній ділянках, обов'язково з обох сторін.

Умови, в яких повинна надаватись медична допомога

Діти з ТСГ підлягають стаціонарному лікуванню в нейрохірургічному (при відсутності - у травматологічному) відділенні.

Діагностика

Дітей з травмою голови та підозрою на наявність ТСГ потрібно негайно направляти на обстеження та лікування в нейрохірургічне відділення.

Обстеження дитини повинне включати (в перші 3 години з часу надходження в приймальне відділення):

1. Загальний соматичний огляд з визначенням основних вітальних функцій (дихання, пульс, АД).

2. Неврологічний огляд.

3. КТ головного мозку в перші 60 хвилин (основний метод діагностики ТСГ).

4. Рентгенографія черепа в 2 проекціях.

5. ЕхоЕС (при відсутності КТ).

6. Визначення групи крові та резус-фактора.

7. Загальний аналіз крові та сечі.

8. Біохімічне дослідження крові (електроліти, загальний білок), показників осмолярності плазми крові та гематокриту. Контроль згортання крові.

Лікування

Обсяг та послідовність надання лікувальної допомоги залежать від клінічної фази, клінічної форми та розмірів ТСГ.

У фазі декомпенсації (типово для гострих ТСГ з забоями головного мозку) лікування починається з часу поступлення хворого в приймальне відділення за алгоритмами інтенсивної терапії.

Основним методом лікування хворих з ТСГ є хірургічне видалення гематоми.

Показання до хірургічного видалення ТСГ:

1. Клінічні ознаки стиснення головного мозку хоча б за одним із критеріїв: вогнищевим, загальномозковим, дислокаційним.

2. Повторне порушення чи погіршення свідомості при наявності світлого проміжку.

3. Наявність хоча б однієї ознаки за КТ (МРТ): зміщення серединних структур більше 5 мм, деформація базальних цистерн, грубе стиснення гомолатерального бокового шлуночка з дислокаційною контрлатеральною гідроцефалією незалежно від розмірів та локалізації ТСГ.

Наявність одного з наведених вище критеріїв потребує невідкладного хірургічного втручання. Діагностика, визначення показань до хірургічного видалення ТСГ та направлення хворого в операційну мають бути проведені в перші 3 години з часу госпіталізації.

Гострі ТСГ мають досить широке поширення над гемісферою головного мозку, нерідко сполучаються з іншими видами внутрішньочерепних крововиливів, тому перевага надається широкій кістково-пластичній трепанації черепа, яка дає змогу повністю видалити ТСГ, знайти джерело кровотечі та, при необхідності, завершити операцію "зовнішньою" декомпресією із видаленням кісткового клаптя. Після розтину твердої мозкової оболонки (ТМО) видаляють гематому (згортки крові відмивають від поверхні мозку фізіологічним розчином, а потім видаляють аспіратором чи вікончатим пінцетом). Проводять гемостаз. Субдурально встановлюють дренажні трубки, які виводять через контрапертури. При набряку мозку ТМО не зашивають або герметично зашивають за рахунок пластики додатковими тканинами (розшарування ТМО, фасція скроневого м'яза, поверхнева фасція стегна, штучна ТМО). При наявності набряку мозку кістковий клапоть видаляють. М'які тканини зашивають пошарово. Протягом доби після операції проводять промивання субдурального простору через дренажі по закритому контуру. Дренажі видаляють через добу.

Альтернативними методами хірургічного втручання при підгострих ТСГ є ендоскопічне видалення ТСГ, а також видалення ТСГ через два розширені фрезеві отвори з активним дренуванням порожнини гематоми протягом 2-3 днів.

Лікування в післяопераційному періоді включає, залежно від стану дитини, заходи інтенсивної терапії (за показаннями). Проводять динамічне (клінічне, лабораторне, рентгенологічне та ін.) спостереження за загальносоматичним та неврологічним статусом, КТ-контроль (на 1-3 добу після хірургічного втручання чи при погіршанні стану хворого). При відсутності КТ проводять ЕхоЕС в динаміці.

Нехірургічне лікування дітей з ТСГ

Обов'язковою передумовою нехірургічного лікування дітей з ТСГ є госпіталізація в нейрохірургічне відділення, де забезпечені цілодобове чергування нейрохірурга, умови для проведення КТ (МРТ) цілодобово, можливості для нейрохірургічного втручання в будь-який час.

Показання до нехірургічного лікування ТСГ

Стабільний, відносно задовільний стан дитини (ШКГ 15-13 балів) за відсутності чи при мінімальній, не наростаючій вогнищевій та загальномозковій симптоматиці, за відсутності клінічних ознак дислокації мозку (припустиме зміщення серединних структур мозку за даними КТ, МРТ до 5 мм без ознак дислокаційної гідроцефалії, без деформації базальних цистерн).

При виборі нехірургічного методу лікування ТСГ проводять динамічне (клінічне, лабораторне, рентгенологічне та ін.) спостереження за загальносоматичним та неврологічним статусом, контроль КТ на 3-14 добу та перед випискою зі стаціонару чи при погіршанні стану хворого, при збільшенні зміщення серединного ехо. ЕхоЕГ проводять щоденно. Медикаментозне лікування ТСГ у таких випадках включає гемостатичну (1-3 дні), дегідратаційну, протизапальну, знеболюючу, розсмоктуючу та симптоматичну терапію (за показаннями).

Критеріями ефективності та очікуваними результатами лікування хворих із ТСГ є поліпшення загального стану дитини, регрес неврологічної симптоматики та компресійно-дислокаційних симптомів за даними КТ (МРТ).

Орієнтовна тривалість лікування у стаціонарних умовах - до 15 діб.

При стабілізації стану дитини показано продовження лікування у відділенні реабілітації або неврології.

Шифр за МКХ-10: T90.5

Хронічні субдуральні гематоми (ХСГ) - це відокремлені капсулою крововиливи між твердою і павутинною оболонками, що викликають стиснення головного мозку і клінічно проявляються через кілька тижнів після травми.

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Клінічна картина ХСГ залежить від латералізації (лівобічні, правобічні, двобічні), локалізації (супратенторіальні, субтенторіальні), об'єму (в залежності від віку) (малі - до 10-20 куб.см, середні - 20-50 куб.см, великі - більше 50-100 куб.см) та фази перебігу ХСГ:

1. Фаза клінічної компенсації (проявляється клінікою астено-невротичного синдрому, епізодами цефалгії).

2. Фаза клінічної субкомпенсації (порушення свідомості до рівня легкого оглушення, психічні порушення, що можуть бути основним симптомом у клініці, вогнищеві симптоми у вигляді легкого геміпарезу, афатичних порушень).

3. Фаза помірної клінічної декомпенсації (загальний стан - середньої тяжкості, свідомість порушена до глибокого оглушення, психічні порушення, вогнищева симптоматика, окремі дислокаційні стовбурові ознаки тенторіального рівня).

4. Фаза грубої клінічної декомпенсації (загальний стан тяжкий, свідомість порушена до ступеня сопор - кома I-II, груба підкоркова та стовбурова симптоматика з вітальними порушеннями).

5. Термінальна фаза (свідомість порушена до рівня термінальної коми з грубими порушеннями життєво важливих функцій). Умови, в яких повинна надаватись медична допомога

Діти з ХСГ підлягають стаціонарному лікуванню в нейрохірургічному відділенні.

Діагностика

Діагностичні заходи включають:

1. Вияснення наявності травми голови в анамнезі (часто без втрати свідомості).

2. Оцінка скарг та неврологічної симптоматики.

3. Інструментальні методи обстеження:

а) рентгенологічні:

- оглядова краніографія (можуть спостерігатись гіпертензивні ознаки, переломи склепіння черепу).

б) нейровізуалізуючі: (при наявності)

- комп'ютерна томографія (КТ) - прямі (гіпо- та гетероденсивні гематоми) та непрямі (дислокаційні) ознаки (ізоденсивні гематоми);

- магнітно-резонансна томографія (МРТ) - (ведучий метод діагностики при хронічних гематомах усіх видів щільності - "золотий" стандарт діагностики);

- церебральна ангіографія (безсудинна зона, дислокації магістральних судин), проводиться в першу чергу для виключення судинної патології.

в) ультразвукове дослідження (при відсутності КТ, МРТ):

- ехоенцефалографія - зміщення М-ехо на 5 мм і більше (при двобічних гематомах зміщення М-ехо може не бути).

Лікування

Абсолютними показаннями до хірургічного лікування є компресивно-дислокаційні зміни за даними КТ чи МРТ.

Відносними показаннями до хірургічного лікування є невеликий об'єм гематоми при клінічних ознаках психічних порушень без дислокаційних змін за даними КТ або МРТ.

Протипоказанням до оперативного втручання може бути тільки некомпенсований стан дитини. У фазі декомпенсації лікування проводиться з часу поступлення дитини у приймальне відділення за алгоритмами інтенсивної терапії.

Перед оперативним втручанням проводиться комплекс обстеження соматичного статусу дитини із залученням педіатра. Оцінюється можливий ризик хірургічного втручання та анестезіологічного забезпечення.

Методи хірургічного втручання

1. Мініінвазивний - евакуація ХСГ через фрезевий отвір (отвори), дренування порожнини гематоми; "Twist-drill" краніотомія; ендоскопічна евакуація гематоми.

2. Кістково-пластична краніотомія.

Мініінвазивний метод хірургічного втручання показаний при:

1) однокамерній, рідше двокамерній будові гематоми;

2) гематомі у вигляді рідини або у вигляді рідина-згусток.

Кістково-пластична краніотомія показана при:

1) багатокамерній будові гематоми з багатьма перетинками, що займають значну частину об'єму гематоми;

2) гематомі у вигляді щільного згортка або при її кальцифікації;

3) рецидивах гематоми.

Втручання проводять під загальним знеболюванням, кістково-пластична трепанація потребує використання ШВЛ.

Можливі післяопераційні ускладнення:

1. Рецидив гематоми.

2. Формування гострих субдуральних, епідуральних та внутрішньомозкових крововиливів.

3. Пневмоцефалія.

4. Гнійно-запальні ускладнення.

5. Тромбоемболія.

У післяопераційному періоді призначають антибіотики (5-7 діб), знеболюючі, ноотропи, судинні препарати, проводиться профілактика тромбоемболії.

Нехірургічне лікування дітей з ХСГ

Нехірургічне лікування дітей із ХСГ допускається при ХСГ малого об'єму (до 20 куб.см), відсутності неврологічного дефіциту, компресійно-дислокаційних змін та можливості періодичного КТ чи МРТ контролю. Нехірургічне лікування включає помірну дегідратацію, ноотропні, судинні, протисудомні препарати (за показаннями).

Критеріями ефективності та очікуваними результати лікування дітей із ХСГ є поліпшення загального стану хворого з частковим регресом загальномозкової та вогнищевої симптоматики, регрес компресійно-дислокаційних змін (за даними КТ чи МРТ) від 3 тижнів до 6 місяців після операції.

Орієнтовна тривалість лікування у нейрохірургічному відділенні - до 15 діб.

Подальше стаціонарне лікування показане у відділенні реабілітації або неврології.

Шифр за МКХ-10: G96

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Основним симптомом назальної ліквореї є витікання рідини з одного чи двох носових ходів або затікання її по задній стінці глотки.

Витікання рідини може бути постійним або ремітуючим, за кількістю рідини - значним, помірним або незначним.

Головний біль виникає у більшості хворих і має різний характер - на фоні витікання рідини свідчить про гіпотензію, в період ремісії - свідчить про гіпертензивні ліквородинамічні порушення.

Назальна лікворея виникає внаслідок черепно-мозкової травми (травматична), хірургічного втручання (ятрогенна), вроджених аномалій розвитку, новоутворень основи черепа (симптоматична) та через збільшені анатомічні отвори решітчастої кістки внаслідок ліквородинамічних порушень (спонтанна).

Клінічні форми ліквореї класифікуються залежно від терміну її виникнення, тривалості, перебігу захворювання та пов'язаних з ним ускладненнями, локалізації лікворної фістули. При цьому основними факторами, що вирішують подальшу тактику лікування (нехірургічну чи хірургічну), є:

1. Термін виникнення: рання лікворея (до 3 тижнів), пізня лікворея (пізніше 3 тижнів).

2. Тривалість ліквореї: нетривала травматична (ятрогенна) лікворея (до 3 місяців), тривала травматична ятрогенна лікворея, нетривала спонтанна лікворея (до 1 року), тривала спонтанна лікворея (більше 1 року).

3. Наявність захворювання на менінгіт.

4. Локалізація лікворної фістули: в ділянці лобної пазухи, в ділянці решітчастої кістки, в ділянці клиноподібної пазухи.

5. Наявність вторинних гіпертензивних проявів.