Про затвердження стандартів та клінічних протоколів надання медичної допомоги зі спеціальності "Хірургія"

10. Аналгетичні засоби (опіоїди):

- Тримеперидин розчин 1% 1 мл в/м 3 рази протягом 2 діб,

або

Нестероїдні протизапальні засоби:

Кетопрофен розчин 5% 100 мг 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.

11. Відновлення функції зовнішнього дихання: дихальна гімнастика та аерозольна терапія (3 доби):

- Розчин натрію гідрокарбонату 5% 100 мл. (для інгаляцій 6 разів) - 3 доби.

- Санація ротоглотки - 3 доби.

- Вібромасаж грудної клітки - 3 доби.

- Видих із постійним позитивним тиском - 3 доби (щогодини - по 5 хв., крім годин сну).

12. Стимуляція перистальтики

- Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м 3 рази.

- Неостигміну розчин 0,05% 1 мл п/ш 2 рази.

- Очисна клізма.

- Електростимуляція кишок.

Після виписки із стаціонару хворий направляється для спостереження до хірурга або онколога поліклініки.

Визначення: часткове або повне порушення просування кишкового вмісту по травневому каналу, що супроводжується порушенням кровопостачання в судинах брижі в результаті завороту, вузлоутворення або перетиску кишки та судин брижі спайковими штрангами.

Скарги: інтенсивний переймоподібний біль, що зростає в динаміці, через 4-6 годин стає постійним; багаторазове блювання - спочатку їжею, жовчю, потім - застійним кишковим вмістом; невідходження газів, відсутність випорожнень, сухість у роті, загальна слабкість.

Анамнез: гострий початок захворювання, можливий у взаємозв'язку з раптовим підвищенням внутрішньочеревного тиску (піднімання надмірної ваги, нападоподібний кашель, розлади роботи кишечника), перенесеними операціями на органах черевної порожнини, переїданням.

Об'єктивний стан: загальний стан важкий. Клініка бурхлива і швидко зростає. Визначаються загальна слабкість, тахікардія, тахіпное, сухість у роті, блідість і сухість шкірних покровів, спрага. Живіт бере участь в акті дихання, асиметричний, спочатку - м'який, локально болючий; у подальшому - напружений, різко болючий при пальпації, роздутий, визначається "шум плескоту" (с-м Склярова); через черевну стінку може пальпуватися роздута петля кишки, при перкусії над нею - високий тимпаніт (с-м Валя) або звук із металевим відтінком (с-м Ківуля). Через черевну стінку прослуховуються дихальні шуми і тони серця (с-м Лотейсена). Ректально - ампула порожня, балонопобідно розширена (с-м Грекова).

Лабораторна діагностика: характерні лейкоцитоз із зсувом лейкоцитарної формули ліворуч, зниження плазматичного об'єму, ознаки дегідратації (за П.І.Шелестюком).

Інструментальна діагностика: оглядова рентгенографія черевної порожнини (тонкокишкові арки з горизонтальними рівнями рідини - чаші "Клойбера", розтягнення керкрингових складок у вигляді пружини, відсутність пневматизації товстої кишки).

Госпіталізація: до відділення інтенсивної терапії або до хірургічного відділення для термінової операції, при необхідності - після короткочасної медикаментозної підготовки.

Тривалість стаціонарного лікування: до операції - не більше 2 годин, після операції - 12-14 діб.

Критерії якості лікування:

а) ліквідація непрохідності хірургічним шляхом;

б) компенсація волемічних розладів;

в) загоєння лапаротомної рани.

Діагностична програма:

- Клінічний аналіз крові та сечі

- Визначення групи крові за системою АВО та резус-належності крові

- Клінічний аналіз крові

- Біохімічне дослідження крові

- Визначення калію в сироватці крові

- Визначення натрію в сироватці крові

- Визначення глюкози в сироватці крові

- Показники системи згортання крові

- Оглядова рентгенографія черевної порожнини

- Електрокардіографія спокою

Лікувальна програма.

1. Догляд за хворим:

- Інтубація і декомпресія шлунка

- Встановлення газовідвідної трубки

- Підготовка операційного поля

2. Корекція дегідратації (проводиться розчинами електролітів та розчинами глюкози з урахуванням проби Шелестюка та під контролем ЦВТ; за 2 години до операції ввести 1/3 від розрахованого об'єму, але не більше 10-12%):

- 1 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 40-30 хв.) - 50-80 мл/кг (в середньому на 70 кг маси тіла хворого 3500-5600 мл);

- 2 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 30-15 хв.) - 80-120 мл/кг (в середньому на 70 кг маси тіла хворого 5600-8400 мл);

- 3 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 15-5 хв.) - 120-160 мл/кг (в середньому на 70 кг маси тіла хворого 8400-11200 мл).

Корекція дегідратації легкого ступеня:

- Глюкоза розчин 5% 500 мл;

- Рінгера-Локка розчин 500 мл;

- Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл.

3. Профілактика тромбоемболічних ускладнень (перша ін'єкція - за 2 години до початку операції в підшкірну клітковину черевної стінки):

- Гепарин натрію розчин 5000 ОД п/ш по 2 рази на добу протягом 7 діб (при можливості, перевага повинна надаватися низькомолекулярним гепаринам):

- Надропарин кальцію по 0,3 мл 1 раз на добу протягом 7 діб, або Еноксапарин натрію по 0,2 або 0,4 мл в залежності від групи ризику 1 раз на добу протягом 7 днів, або Далтепарин 5000 МЕ, п/ш, 1 раз на добу, протягом 7 діб.

4. Антибіотикопрофілактика (починається після увідного наркозу):

- Цефуроксим 1,5 г ввк 1 раз, або Амоксицилін + клавуланат 1,2 г ввк 1 раз.

5. Премедикація стандартна.

На операційному столі:

- Атропіну розчин 0,1% ввс. по 0,3-0,6 мл 1 раз;

- Діазепам розчин 0,5% 2 мл (10 мг) ввс;

- Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м;

- Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз.

6. Багатокомпонентна внутрішньовенна анестезія з міорелаксацією і ШВЛ.

- Кисень медичний

Індукція:

- Діазепам розчин ввс 0,15-0,2 мг/кг, одноразово, або

Мідазолам ввс 0,1-0,15 мг/кг, одноразово;

- Тіопентал натрій ввс 3-7 мг/кг, одноразово.

Міорелаксація:

- Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;

- Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;

- Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг, одноразово після інтубації трахеї.

Підтримка:

- Пропофол ввс 4-8 мг/кг/год. (100-200 мкг/кг/хв.);

- Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв., або інфузійно 3-10 мкг/кг/год.

Підтримка міорелаксації:

- Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв.,

або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв.,

або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.

7. Інфузійна терапія інтраопераційна при багатокомпонентній внутрішньовенній анестезії з міорелаксацією і ШВЛ.

Під час індукції:

- Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.

Під час підтримки - на одну годину операції:

- Рінгера-Локка розчин 500 мл ввк;

- Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.

8. Операція: серединна лапаротомія, ревізія органів черевної порожнини із встановленням причини непрохідності, ліквідація непрохідності (усунення завороту, вузлоутворення, перетинання спайкових штрангів). Оцінка життєздатності кишки. При життєздатній кишці - інтубація кишки та ушивання черевної порожнини.

9. Інфузійна терапія після операції (після проведення проби за Шелестюком).

На день операції:

- Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;

- Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк.

Після операції - на одну добу після операції протягом 3-4 діб:

- Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;

- Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк;

- Хартмана розчин 400 мл ввк;

- Рінгера розчин 400 мл ввк.

10. Парентеральне харчування часткове:

- Комбіновані препарати розчинів амінокислот для парентерального живлення 400 мл ввк 1 раз на добу, 2 доби.

11. Аналгетичні засоби (опіоїди):

- Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м 3 рази протягом 2 діб,

або

Нестероїдні протизапальні засоби:

Кетопрофен розчин 5% 100 мг 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.

12. Відновлення функції зовнішнього дихання: дихальна гімнастика та аерозольна терапія (3 доби):

- Розчин натрію гідрокарбонату 5% 100 мл - 1 фл. (для інгаляцій 6 разів) - 3 доби.

- Санація ротоглотки - 3 доби.

- Вібромасаж грудної клітки - 3 доби.

- Видих із постійним позитивним тиском (щогодини - по 5 хв., крім годин сну).

13. Стимуляція перистальтики

- Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м 3 рази;

- Неостигміну розчин 0,05% 1 мл п/ш 2 рази;

- Очисна клізма.

Після виписки із стаціонару хворий направляється для спостереження до хірурга поліклініки.

Об'єктивний стан: з'являється позитивний с-м Щоткіна-Блюмберга; з боку живота визначаються симптоми, патогномонічні для гострої непрохідності кишок: живіт роздутий, болючий при пальпації, визначається "шум плескоту" (с-м Склярова), при перкусії - високий тимпаніт. Перистальтика кишок починає слабшати, через черевну стінку прослуховуються дихальні шуми і тони серця (с-м Лотейсена). Ректально: ампула прямої кишки порожня, балоноподібно розширена (с-м Грекова).

Лабораторна діагностика: зростають ознаки загущення крові (підвищення гематокриту, в'язкості крові, гіперкоагуляція) і запалення (лейкоцитоз із зсувом лейкоцитарної формули ліворуч), знижується плазматичний об'єм, з'являються водно-електролітні порушення (гіпокаліємія, ознаки дегідратації (за П.І.Шелестюком).

Госпіталізація: до відділення інтенсивної терапії або в хірургічне відділення для короткочасної підготовки до операції.

Тривалість стаціонарного лікування: до операції - 2 години, після операції - 10-14 діб.

Критерії якості лікування:

а) компенсація волемічних розладів;

б) резекція некротизованої кишки в межах здорових тканин із формуванням міжкишкового анастомозу;

в) ліквідація перешкоди;

г) відновлення пасажу по тонкій та товстій кишці;

д) загоєння лапаротомної рани.

Діагностична програма:

- Клінічний аналіз крові та сечі

- Визначення групи крові за системою АВО та резус-належності крові

- Визначення калію в сироватці крові

- Визначення натрію в сироватці крові

- Показники системи згортання крові

- Оглядова рентгенографія черевної порожнини

- Електрокардіографія спокою

Лікувальна програма.

1. Догляд за хворим:

- Інтубація та декомпресія шлунка

- Встановлення газовідвідної трубки

- Підготовка операційного поля

2. Корекція дегідратації (проводиться розчинами електролітів та розчинами глюкози з урахуванням проби Шелестюка та під контролем ЦВТ; за 2 години до операції ввести 1/3 від розрахованого об'єму, але не більше 10-12% від маси тіла):

- 1 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 40-30 хв.) - 50-80 мл/кг (в середньому на 70 кг маси тіла хворого 3500-5600 мл);

- 2 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 30-15 хв.) - 80-120 мл/кг (в середньому на 70 кг маси тіла хворого 5600-8400 мл);

- 3 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 15-5 хв.) - 120-160 мл/кг (в середньому на 70 кг маси тіла хворого 8400-11200 мл).

Корекція дегідратації важкого ступеня:

- Глюкоза розчин 5% 1000 мл ввк.;

- Рінгера-Локка розчин 1000 мл ввк;

- Рінгера лактат розчин 400 мл ввк;

- Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.

3. Профілактика тромбоемболічних ускладнень (перша ін'єкція виконується за дві години до початку операції в підшкірну клітковину черевної стінки):

- Гепарин натрію розчин 5000 ОД п/ш по 2 рази на добу протягом 7 діб (при можливості, перевага повинна надаватися низькомолекулярним гепаринам):

- Надропарин кальцію по 0,3 мл 1 раз на добу протягом 7 діб, або Еноксапарин натрію по 0,2 або 0,4 мл в залежності від групи ризику 1 раз на добу протягом 7 днів, або Далтепарин 5000 МЕ, п/ш, 1 раз на добу, протягом 7 діб.

4. Антибіотикопрофілактика (починається після увідного наркозу):

- Цефуроксим 1,5 г ввк. 1 раз, або Амоксицилін + клавуланат 1,2 г ввк 1 раз.

5. Премедикація стандартна.

На операційному столі:

- Атропіну розчин 0,1% л ввс по 0,3-0,6 мл 1 раз;

- Діазепам розчин 0,5% 2 мл в/в;

- Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м;

- Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз.

6. Багатокомпонентна внутрішньовенна анестезія з міорелаксацією і ШВЛ.

- Кисень медичний

Індукція:

- Діазепам ввс 0,15-0,2 мг/кг, одноразово, або

- Мідазолам ввс 0,1-0,15 мг/кг, одноразово;

- Тіопентал натрій ввс 3-7 мг/кг, одноразово.

Міорелаксація:

- Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;

- Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;

- Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг, одноразово після інтубації трахеї.

Підтримка:

- Пропофол ввс 4-8 мг/кг/год. (100-200 мкг/кг/хв.);

- Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв., або інфузійно 3-10 мкг/кг/год.

Підтримка міорелаксації:

- Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв., або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв., або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.

7. Інфузійна терапія інтраопераційна при багатокомпонентній внутрішньовенній анестезії з міорелаксацією і ШВЛ.

Під час індукції:

- Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк

Під час підтримки - на одну годину операції:

- Рінгера-Локка розчин 500 мл ввк

- Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк

8. Операція: серединна лапаротомія, ліквідація непрохідності (розпрямлення завороту, вузлоутворення, перетинання спайкових штрангів). При порушенні внутрішньостінкової гемодинаміки з некрозом кишки - резекція тонкої кишки з відновленням пасажу анастомозом бік у бік. Інтубація кишки. Дренування черевної порожнини (4 дренажі).

9. Інфузійна терапія після операцій (після проведення проби за Шелестюком):

На день операції:

- Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк

- Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк

Після операції - на одну добу після операції протягом 3-4 діб:

- Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;

- Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк;

- Хартмана розчин 400 мл ввк;

- Рінгера розчин 400 мл ввк.

10. Парентеральне харчування повне (протягом 3 діб після операції):

- Комбіновані препарати розчинів амінокислот для парентерального живлення 400 мл ввк 1 раз на добу, 2 доби.

- Комбіновані препарати жирових емульсій для парентерального живлення 500 мл ввк 1 раз.

10. Аналгетичні засоби (опіоїди):

- Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м 3 рази протягом 2 діб,

або

Нестероїдні протизапальні засоби:

Кетопрофен розчин 5% 100 мг 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.

11. Відновлення функції зовнішнього дихання: дихальна гімнастика та аерозольна терапія (3 доби):

- Розчин натрію гідрокарбонату 5% 100 мл (для інгаляції 6 разів) - 3 доби.

- Санація ротоглотки - 3 доби.

- Вібромасаж грудної клітки - 3 доби.

- Видих із постійним позитивним тиском - 3 доби (щогодини - по 5 хв., крім годин сну).

12. Стимуляція перистальтики

- Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м 3 рази;

- Неостигміну розчин 0,05% 1 мл п/ш 2 рази;

- Очисна клізма.

Після виписки із стаціонару хворий направляється для спостереження до хірурга поліклініки.

Об'єктивний стан: у стадії перитоніту стан хворого погіршується до важкого. Характерні: тахікардія, тахіпное, тенденція до гіпотонії та зниження діурезу, сухість у роті, блідість і сухість шкірних покривів, спрага, підвищення температури тіла. З'являється м'язове напруження черевної стінки, позитивний с-м Щоткіна - Блюмберга, різке послаблення або відсутність перистальтики ("мертва тиша", "феномен падаючої краплі"). Перкуторно - притуплення у відлогих місцях живота.

Лабораторна діагностика: характерні гіпохромна анемія, зниження ОЦК, лейкоцитоз із зсувом лейкоцитарної формули ліворуч, зниження плазматичного об'єму, білка, електролітів, підвищення залишкового азоту, рівня креатиніну, ознаки дегідратації (за П.І.Шелестюком), олігурія, наявність білка і циліндрів у сечі.

Госпіталізація: до хірургічного відділення або до відділення інтенсивної терапії для короткочасної підготовки до операції.

Тривалість стаціонарного лікування: до операції - 2-4 години, після операції - 18-22 доби.

Критерії якості лікування:

а) ліквідація гіповолемії;

б) ліквідація перешкоди;

в) резекція некротизованої кишки в межах здорових тканин із виведенням ентеро-стоми або, в обмежених випадках - накладення анастомозу;

г) купірування загальних і місцевих запальних реакцій;

д) загоєння лапаротомної рани первинним або вторинним натягом.

Діагностична програма:

- Клінічний аналіз крові та сечі

- Визначення групи крові за системою АВО та резус-належності крові

- Визначення сечовини в сироватці крові

- Визначення калію в сироватці крові

- Визначення натрію в сироватці крові

- Показники системи згортання крові

- Визначення креатиніну в сироватці крові

- Відокремлене дослідження відкритих інфікованих ран

- Визначення залишкового азоту в сироватці крові

- Дослідження крові на стерильність і гемокультуру

- Визначення чутливості мікроорганізмів до антибіотиків

- Оглядова рентгенографія черевної порожнини

- Електрокардіографія спокою

- Гістологічне дослідження матеріалу, пофарбованого гематоксилін-еозином

Лікувальна програма.

1. Догляд за хворим:

- Пункційна катетеризація підключичної вени.

- Інтубація і декомпресія шлунка.

- Встановлення газовідвідної трубки.

- Підготовка операційного поля.

2. Корекція дегідратації (проводиться розчинами електролітів та розчинами глюкози з урахуванням проби Шелестюка та під контролем ЦВТ; за 2 години до операції ввести 1/3 від розрахованого об'єму, але не більше 10-12% від маси тіла):

- 1 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 40-30 хв.) - 50-80 мл/кг (в середньому на 70 кг маси тіла хворого 3500-5600 мл);

- 2 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 30-15 хв.) - 80-120 мл/кг (в середньому на 70 кг маси тіла хворого 5600-8400 мл);

- 3 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 15-5 хв.) - 120-160 мл/кг (в середньому на 70 кг маси тіла хворого 8400-11200 мл).

Корекція дегідратації важкого ступеня:

- Глюкоза розчин 5% 1000 мл ввк;

- Рінгера-Локка розчин 1000 мл ввк;

- Рінгера лактат розчин 400 мл ввк;

- Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.

3. Профілактика тромбоемболічних ускладнень (перша ін'єкція виконується за дві години до початку операції в підшкірну клітковину черевної стінки):

- Гепарин натрію розчин 5000 ОД п/ш по 2 рази на добу протягом 7 діб (при можливості, перевага повинна надаватися низькомолекулярним гепаринам):

- Надропарин кальцію по 0,3 мл 1 раз на добу протягом 7 діб, або Еноксапарин натрію по 0,2 або 0,4 мл в залежності від групи ризику 1 раз на добу протягом 7 днів, або Далтепарин 5000 МЕ, п/ш, 1 раз на добу, протягом 7 діб.

4. Антибіотикотерапія (починається після увідного наркозу):

- Цефотаксиму 1,0 г в/м по 3 рази та Метронідазол розчин 0,5% 100 мл ввк 2 рази на добу протягом 7 діб або Амоксицилін + клавуланат 1,2 г ввк 3 рази на добу протягом 7 діб, або Моксифлоксацин по 400 мг 1 раз на добу ввк протягом 5-7 діб, або Левофлоксациг 500 мг ввк 1 раз на добу та Метронідазол розчин 0,5%. 100 мл ввк 2 рази на добу протягом 7 діб, як альтернатива при більш тяжкому стані Цефепім 2,0 г ввк 2 рази на добу та Метронідазол розчин 0,5%. 100 мл ввк 2 рази протягом 7 діб, або Цефоперазон + сульбактам по 2,0 г 2-3 рази на добу протягом 7 діб, або Меропенем 500 мг в/в 4 рази на день протягом 7 діб або Іміпенем + циластин 500 мг / 500 мг в/в 4 рази на день протягом 7 діб.

5. Премедикація стандартна.

На операційному столі:

- Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 мл 1 раз;

- Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз;

- Тримеперидин розчин 2% 1 мл ввс 1 раз.

6. Багатокомпонентна внутрішньовенна анестезія з міорелаксацією та ШВЛ (на фоні проведення доопераційної інфузійної терапії).

- Кисень медичний

Індукція:

- Натрію оксибутират розчин 20% ввс 70-120 мг/кг, одноразово;

- Кетамін розчин 5% 2 мл ввс одноразово.

Міорелаксація:

- Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;

- Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;

- Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг, одноразово після інтубації трахеї.

Підтримка:

- Натрію оксибутират розчин 20% ввс 100 мг/кг/год.;

- Кетамін перша година - 1 мг/хв. / 60-80 кг; 2-4 години - 0,6 мг/хв. / 60-80 кг; більше 4 годин - 0,4 мг/хв. / 60-80 кг.

- Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв., або інфузійно 3-10 мкг/кг/год.

Підтримка міорелаксації:

- Піпекуронію бромід 0,05-0,1 мг/кг, або

- Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв., або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв., або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.

7. Операція: серединна лапаротомія, ліквідація перешкоди (розпрямлення завороту, вузлоутворення, перетинання спайкових штрангів). Інтубація тонкої кишки. Дренування черевної порожнини (4 дренажі);

а) при некротичних змінах у кишці та ознаках перитоніту - резекція тонкої кишки з формуванням ентеростоми (накладення анастомозу тільки за умов його захисту в початковій половині тонкої кишки);

б) за наявності - ліквідація супроводжуючих ускладнень (абсцесів, гнійних запливів).

8. Інфузійна терапія після операцій (після повторного проведення проби за Шелестюком).

На день операції:

- Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;

- Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк 1 раз.

Після операції - на одну добу після операції протягом 2-4 діб:

- Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;

- Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк;

- Хартмана розчин 400 мл ввк;

- Рінгера розчин 400 мл ввк.

9. Парентеральне харчування повне (протягом 3 діб після операції):

- Комбіновані препарати розчинів амінокислот для парентерального живлення 400 мл ввк 1 раз на добу, 2 доби.

- Комбіновані препарати жирових емульсій для парентерального живлення 500 мл ввк 1 раз.

10. Аналгетичні засоби (опіоїди):

- Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м 3 рази протягом 2 діб,

або

Нестероїдні протизапальні засоби:

Кетопрофен розчин 5% 100 мг 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.

11. Відновлення функції зовнішнього дихання: дихальна гімнастика та аерозольна терапія (3 доби):

- Розчин натрію гідрокарбонату 5% 100 мл (для інгаляцій 6 разів) - 3 доби.

- Санація ротоглотки - 3 доби.

- Вібромасаж грудної клітки - 3 доби.

- Видих із постійним позитивним тиском - 3 доби (щогодини - по 5 хв., крім годин сну).

12. Стимуляція перистальтики:

- Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м 3 рази;

- Неостигміну розчин 0,05% 1 мл п/ш 2 рази;

- Очисна клізма.

Після виписки із стаціонару хворий направляється для спостереження до хірурга поліклініки.

Визначення: гостре порушення кишкового пасажу внаслідок розладів нервової регуляції, скорочувальної функції тонкої і товстої кишок на фоні порушення кровопостачання або виникаюче вторинно на фоні запальних процесів у черевній порожнині.

Скарги: розлитий біль по всьому животі, невідходження газів, затримка випорожнення, блювання шлунковим і кишковим вмістом.

Анамнез: локальні патологічні процеси:

а) у черевній порожнині (перитоніт, тромбоз або емболія судин брижі, гемоперитонеум, панкреатит, травми живота), а також при портальній гіпертензії, термінальному ілеіті, післяопераційному парезі кишок;

б) у заочеревинному просторі: флегмони, гематоми, ушкодження хребта;

в) у грудній клітці: пневмонія, інфаркт міокарда, серцево-судинна недостатність;

г) у порожнині черепа: травми черепа, запальні процеси, пухлини мозку.

Об'єктивний стан: залежить від стадії захворювання. Загальний стан може бути середньої важкості або важким. Тахікардія, тахіпное, тенденція до гіпотонії. Ознаки дегідратації. Локально: живіт рівномірно роздутий, обмежено бере участь в акті дихання, болючий, визначається м'язове напруження, позитивні с-ми подразнення очеревини. Перистальтика різко послаблена або відсутня, перкуторно - притуплення у відлогих місцях живота.

Лабораторна діагностика: клінічний аналіз крові, сечі, електроліти, коагулограма, печінковий комплекс, ЕКГ. Визначається лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули ліворуч, гіпопротеїнемія, електролітні порушення.

Інструментальна діагностика: оглядова рентгенографія черевної порожнини (дозволяє відрізнити динамічну непрохідність від механічної). Для динамічної непрохідності характерні: високе стояння та обмеження рухливості куполів діафрагми; велика кількість газу в атонічному шлунку, петлях тонкої і товстої кишок, рівномірне розташування та відсутність переміщення рідини в межах роздутої кишкової арки, відсутність розтягнення керкрингових складок у вигляді пружини.

Госпіталізація: до хірургічного відділення або відділення інтенсивної терапії для проведення медикаментозної терапії та визначення лікувальної тактики.

Тривалість стаціонарного лікування: залежить від причини, яка викликала динамічну непрохідність кишечника.

Критерії якості лікування:

а) купірування загальних і місцевих запальних реакцій;

б) відновлення пасажу по тонкій та товстій кишках;

в) загоєння рани у випадку операції.

Діагностична програма:

- Клінічний аналіз крові та сечі

- Визначення групи крові за системою АВО та резус-належності крові

- Визначення калію в сироватці крові

- Визначення натрію в сироватці крові

- Біохімічне дослідження крові

- Показники системи згортання крові

- Оглядова рентгенографія черевної порожнини

- Електрокардіографія спокою

Лікувальна програма.

1. Догляд за хворим:

- Інтубація і декомпресія шлунка.

- Очисна клізма.

- Встановлення газовідвідної трубки.

2. Корекція дегідратації (проводиться розчинами електролітів та розчинами глюкози з урахуванням проби Шелестюка та під контролем ЦВТ; за 2 години до операції ввести 1/3 від розрахованого об'єму):

- 1 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 40-30 хв.) - 50-80 мл/кг (в середньому на 70 кг маси тіла хворого 3500-5600 мл);

- 2 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 30-15 хв.) - 80-120 мл/кг (в середньому на 70 кг маси тіла хворого 5600-8400 мл);

- 3 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 15-5 хв.) - 120-160 мл/кг (в середньому на 70 кг маси тіла хворого 8400-11200 мл).

Корекція дегідратації важкого ступеня:

- Глюкоза розчин 5% 1000 мл ввк;

- Рінгера-Локка розчин 1000 мл ввк;

- Рінгера лактат розчин 400 мл ввк;

- Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.

3. Спазмолітичні засоби:

- Дротаверин розчин 2% 2 мл в/м 1 раз протягом 2 діб.

4. Стимуляція перистальтики кишок:

- розчин натрію хлориду 10% - 20% (гіпертонічний) 60 мл 1 раз;

- Неостигміну розчин 0,05% 1 мл п/ш 2 рази.

Лікування основного захворювання, яке викликало ознаки динамічної непрохідності кишок.

А.1 Паспортна частина

А.1.1 Діагноз: Гострий перитоніт

А.1.2 Коди стану або захворювання (МКХ 10 та інших класифікацій): К65.0

А.1.3 Для кого призначений протокол (потенційні користувачі): клінічні протоколи надання медичної допомоги хворим з гострим перитонітом, призначено для лікарів хірургів, які надають медичну допомогу хворим з невідкладними хірургічними захворюваннями

А.1.4 Мета протоколу: Організація якісної медичної допомоги хворим з гострим перитонітом

А.1.5 Дата складання протоколу: 01.10.2009

А.1.6 Дата перегляду протоколу (пов'язана з переглядом КН, СМД, змінами ресурсного забезпечення) - стандарт переглядається 1 раз на три роки

А.1.7 Список та контактна інформація осіб, які брали участь в розробці протоколу:

Березницький Я.С. - Дніпропетровська державна медична академія, д.мед. наук, професор, завідуючий кафедрою хірургії N 1. 49044, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 34-41-88

Бойко В.В. - Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків, директор., д.мед. наук, професор, м. Харків, в'їзд Балакірєва, 1, тел. (+057) 715-33-45

Брусніцина М.П. - Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків, к.мед. наук, провідний наук. співробітник відділу комплексного програмування і розвитку невідкладної хірургічної допомоги, м. Харків, в'їзд Балакірєва, 1, тел. (+0572) 33-06-55

Василішин Р.Й. - начальник Головного управління медичних закладів "Укрзалізниці", Київ, МСП, 03049, проспект Повітрянофлотський, 9

Клігуненко О.М. - Дніпропетровська державна медична академія, д.мед. наук, професор, завідуюча кафедрою анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФПО. 49044, Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 27-17-85

Кухар О.П. - Дніпропетровська державна медична академія, викладач кафедри фармакології та клінічної фармакології, провідний консультант довідкової служби системи АПТЕК N 1, м. Дніпропетровськ, вул. Чернишевська, 11, тел. (+0562) 371-11-90

Ліщишина О.М. - ДП "Державний фармакологічний центр" МОЗ України, к.мед. наук, директор департаменту стандартизації медичних послуг, м. Київ, вул. Ушинського, 40, тел. (044) 536-13-40

Логачов В.К. - Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків, д.мед. наук, керівник відділу комплексного програмування і розвитку невідкладної хірургічної допомоги, м. Харків, в'їзд Балакірєва, 1, тел. (+0572) 33-06-55

Поляченко Ю.В. - Інститут хірургії та трансплантології АМН України, директор, д.мед. наук, професор, 03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30, тел. (+044) 497-52-19

Ничитайло М.Ю. - Інститут хірургії та трансплантології АМН України, заст. директора, д.мед. наук, професор, керівник відділення, 03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30, тел. (+044) 497-52-19

Фомін П.Д. - Головний хірург МОЗ України, Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця, член-кореспондент АМН України, д.мед. наук, професор, завідувач кафедри хірургії N 3, 01001, м. Київ, вул. Заньковецької, 5/2 тел. (+ 044 529-38-43)

Сорокина О.Ю. - Дніпропетровська державна медична академія, к.мед. наук, асистент кафедри анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФПО., 49044, Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 27-17-85

Хапатько Г.Ю. - Дніпропетровська державна медична академія, к.мед. наук, доцент кафедри хірургії N 1, 49044, Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 34-41-88

Шилкіна О.О. - ДП "Державний фармакологічний центр" МОЗ України, начальник відділу методичного забезпечення департаменту стандартизації медичних послуг, м. Київ, вул. Ушинського, 40, тел. (044) 536-13-45

Шкарбан П.Є. - Інститут хірургії та трансплантології АМН України, керівник науково-організац. відділу, к.мед. наук, 03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30, тел. (+044) 488-59-88

Рецензент: - д.мед. наук, професор Шаповал С.Д.

Протокол розглянутий і затверджений:

ЗЦЗМС - дата

МОЗ - дата

Гострий перитоніт

Визначення: гостре неспецифічне запалення очеревини. Клінічна картина та лікувальна тактика диктується причинними факторами (вірулентність інфекції), реактивністю організму, розповсюдженістю запального процесу по очеревині.

Скарги: на сильний постійний біль у черевній порожнині, нудоту, блювання, загальну слабкість, лихоманку, невідходження газів.

Анамнез: гострий початок, клінічні прояви зростають протягом 24-48 годин від початку захворювання.

Об'єктивний стан: загальний стан середнього ступеня тяжкості або важкий. Шкірні покрови бліді, дихання поверхневе, температура тіла 38-39 град.С, тахікардія. Язик сухий, живіт помірно роздутий, передня черевна стінка не бере участі в акті дихання. На початку розвитку - напруження м'язів живота, болючість навколо осередку запалення з різко вираженими симптомами основного захворювання та місцевим подразненням очеревини. При подальшому перебігу - напруження та болючість розповсюджуються по всьому животі, визначаються симптоми подразнення очеревини, знижується, а потім зникає перистальтика (с-м Спасокукоцького), з'являється шум плескоту (с-м Склярова). Перкуторно - у відлогих місцях тупість. Ректально - нависання та болючість передньої стінки прямої кишки.

Лабораторна діагностика: токсико-запальні зміни у периферичній крові та сечі. Біохімічні дослідження - токсичні зміни печінкового та ниркового комплексів.

Інструментальна діагностика: УЗД органів черевної порожнини, оглядова рентгенограма черевної порожнини (гіперпневматоз, велика кількість чаш "Клойбера", які не мають форми, можливо - вільний газ під куполом діафрагми). У сумнівних випадках - лапароскопія (наявність та характер випоту, виявлення осередку інфікування).

Ускладнення, які можуть виникнути у хворого з перитонітом:

А. Внаслідок перитоніту та причини його розвитку:

а) гіповолемічні розлади;

б) поліорганна недостатність;

в) динамічна непрохідність кишок.

Б. При наявності операції, післяопераційні ускладнення обумовлені як перитонітом, так і причиною, яка його викликала:

а) З боку об'єкту операції - нагноєння рани, неспроможність швів анастомозу при резекції кишки, гостра спайкова непрохідність.

б) З боку черевної порожнини - резидуальні абсцеси черевної порожнини, спайкова хвороба.

в) З боку інших органів та систем - пневмонія, серцево-судинні порушення, поліорганна недостатність, тромбоемболічні ускладнення.

Рекомендації після виписки хворого із стаціонару: хворий виписується під нагляд хірурга поліклініки.

При нагляді за хворими, які перенесли перитоніт - з'ясовують наявність віддалених ускладнень у вигляді гриж, спайкової хвороби, нориць та інше.

Госпіталізація: до хірургічного відділення або до відділення інтенсивної терапії для короткочасної підготовки до операції.

Тривалість стаціонарного лікування: до операції - 2 години, після операції - 11-16 діб.

Критерій якості лікування:

а) усунення причин перитоніту;

б) купірування больового синдрому;

в) лікування запалення;

г) профілактика інтоксикації;

д) відновлення функції ШКТ;

е) загоєння рани.

Діагностична програма:

- Клінічний аналіз крові та сечі

- Визначення групи крові за системою АВО та резус-належності крові

- Визначення сечовини в сироватці крові

- Визначення калію в сироватці крові

- Визначення натрію в сироватці крові

- Визначення глюкози в сироватці крові

- Визначення загального білка та його фракцій в сироватці крові

- Показники системи згортання крові

- Визначення креатиніну в сироватці крові

- Визначення залишкового азоту в сироватці крові

- Дослідження крові на стерильність і гемокультуру

- Визначення чутливості мікроорганізмів до антибіотиків

- Оглядова рентгенографія черевної порожнини

- Сонографічне дослідження органів черевної порожнини

- Електрокардіографія спокою

Лікувальна програма.

1. Догляд за хворим:

- Місцева гіпотермія.

- Інтубація і декомпресія шлунка.

- Підготовка операційного поля.

2. Корекція дегідратації (проводиться розчинами електролітів та розчинами глюкози з урахуванням проби Шелестюка та під контролем ЦВТ; за 2 години до операції ввести 1/3 від розрахованого об'єму, але не більше 10-12% від маси тіла):

- 1 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 40-30 хв.) - 50-80 мл/кг (в середньому на 70 кг маси тіла хворого 3500-5600 мл);

- 2 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 30-15 хв.) - 80-120 мл/кг (в середньому на 70 кг маси тіла хворого 5600-8400 мл);

- 3 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 15-5 хв.) - 120-160 мл/кг (в середньому на 70 кг маси тіла хворого 8400-11200 мл).

Корекція дегідратації середнього ступеня:

- Глюкоза розчин 5% 500 мл;

- Рінгера-Локка розчин 500 мл;

- Рінгера лактат розчин 400 мл;

- Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл.

3. Антибіотикотерапія (починається в ході корекції дегідратації або після увідного наркозу):

- Цефотаксиму 1,0 г в/м по 3 рази та Метронідазол розчин 0,5% 100 мл ввк 2 рази на добу протягом 7 діб, або Амоксицилін + клавуланат 1,2 г ввк 3 рази на добу протягом 7 діб, або Моксифлоксацин по 400 мг 1 раз на добу ввк протягом 5-7 діб, або Левофлоксацин 500 мг ввк 1 раз на добу та Метронідазол розчин 0,5% 100 мл ввк 2 рази на добу протягом 7 діб, як альтернатива при більш тяжкому стані Цефепім 2,0 г ввк 2 рази на добу та Метронідазол розчин 0,5% 100 мл ввк 2 рази протягом 7 діб, або Цефоперазон + сульбактам по 2,0 г 2-3 рази на добу протягом 7 діб, або Меропенем 500 мг в/в 4 рази на день протягом 7 діб, або Іміпенем + циластин 500 мг / 500 мг в/в 4 рази на день протягом 7 діб.

4. Аналгетичні засоби (опіоїди)

- Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м 3 рази протягом 2 діб,