Про затвердження стандартів та клінічних протоколів надання медичної допомоги зі спеціальності "Хірургія"

Хапатько Г.Ю. - Дніпропетровська державна медична академія, к.мед. наук, доцент кафедри хірургії N 1, 49044, Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 34-41-88

Шилкіна О.О. - ДП "Державний фармакологічний центр" МОЗ України, начальник відділу методичного забезпечення департаменту стандартизації медичних послуг, м. Київ, вул. Ушинського, 40, тел. (044) 536-13-45

Шкарбан П.Є. - Інститут хірургії та трансплантології АМН України, керівник науково-організац. відділу, к.мед. наук, 03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30, тел. (+044) 488-59-88

Рецензент: - д.мед. наук, професор Полінкевич Б.С.

Протокол розглянутий і затверджений:

ЗЦЗМС - дата

МОЗ - дата

Визначення: перфоративна виразка шлунка - це порушення цілісності стінки шлунка з витіканням вмісту до вільної черевної порожнини обумовлене виразкою шлунка.

Скарги: різкий "кинджальний" біль у епігастрії, що швидко розповсюджується по всьому животу, сухість у роті, спрага, нудота, холодний піт.

Анамнез: тривалий перебіг захворювання із сезонними загостреннями; затяжний больовий синдром при черговому загостренні (передперфоративний стан; печія та вживання соди при "німих виразках").

Об'єктивний стан: обумовлений проміжком часу, що минув від моменту перфорації до огляду хворого і маніфестується стадіями шоку (6 год.), уявного благополуччя (6-12 год.) і перитоніту (більше 12 год. із моменту перфорації).

Лабораторна діагностика: виражений лейкоцитоз із зсувом формули ліворуч, ознаки гемоконцентрації (підвищення рівня гемоглобіну та гематокриту).

Інструментальна діагностика: при оглядовій рентгеноскопії (-графії) черевної порожнини визначається вільний газ під куполом діафрагми; при невідповідності клініки і рентгенологічних даних - проводиться проба Неймарка.

Показання до стаціонарного лікування: підозра на перфорацію виразки.

Ускладнення, які можуть виникнути у хворого з виразкою шлунка, ускладненою перфорацією:

А. Внаслідок перфорації:

а) перитоніт;

б) гіповолемічний шок;

в) поліорганна недостатність;

г) кровотеча із виразки.

Б. При наявності операції, післяопераційні ускладнення:

а) З боку об'єкту операції - недостатність швів ушитої виразки або анастомозу, порушення евакуації зі шлунка;

б) З боку черевної порожнини та операційної рани: абсцеси черевної порожнини, перитоніт, нагноєння післяопераційної рани, спайкова кишкова непрохідність;

в) З боку інших органів та систем: пневмонія, серцево-судинні порушення.

Рекомендації після виписки хворого із стаціонару: при виконанні ушивання виразки, перед випискою хворого із стаціонару виконується ФГДС з біопсією для встановлення доброякісності виразки. При встановленні доброякісної виразки хворий виписується під нагляд хірурга поліклініки і через рік після операції, якщо немає віддалених хірургічних ускладнень, передається під нагляд гастроентеролога, терапевта або лікаря загальної практики. При підозрі або виявленні неопластичного процесу - лікування за онкологічними критеріями.

При ушиванні перфоративної виразки - продовження після виписки із стаціонару терапії засобами для лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки, через місяць після виписки - контрольна ФГДС з метою виявлення рецидиву виразки, з подальшим наглядом та періодичним обстеженням за алгоритмом нагляду за хворим з виразковою хворобою шлунка. При ускладненому перебігу захворювання та неефективності терапії засобами для лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки - вирішення питання про хірургічне втручання за відносними показаннями.

При операції в обсязі резекції шлунка або операції із застосуванням ваготомії - нагляд, обстеження та лікування прооперованого хворого проводиться за потребою.

А. Скарги: різкий ("кинджальний") біль у епігастрії, який швидко розповсюджується по всьому животу, сухість у роті, спрага, нудота.

Б. Об'єктивні дані про стан хворого.

а) Клінічні прояви стану хворого при перфорації виразки у стадії шоку

* Скарги хворого:

- раптово виникаючий різкий біль у животі, порівняний із "ударом кинджала";

- біль носить постійний характер;

- локалізується спочатку в епігастрії, потім поширюється по всьому животу;

- частіше біль розповсюджується по правому бічному каналу черевної порожнини;

- біль може іррадіювати у праве або ліве плече, лопатку.

* Об'єктивні прояви (при огляді):

- стан важкий;

- вимушене положення хворого - лежачи на спині або на боці з приведеними до живота стегнами, різке посилення болю при рухах;

- страждальницький вираз обличчя;

- блідість шкірних покривів;

- холодний піт на обличчі, холодні кінцівки;

- дихання часте, поверхневе, неможливість глибокого вдиху;

- живіт втягнутий, передня черевна стінка не бере участі в акті дихання;

- Чугуєва симптом - виявляється поперечна складка шкіри на рівні пупка.

N.B.! Патогномонічною для перфоративної виразки є "тріада Мондора": "кинджальний" біль в епігастральній ділянці, виразковий анамнез, дошкоподібне напруження живота.

б) Фізикальні та лабораторні ознаки при перфорації виразки в стадії шоку:

* Фізикальні дані:

- при пальпації: напруження м'язів передньої черевної стінки - "дошкоподібний живіт" (у літніх хворих може бути відсутньою різка болісність);

- при перкусії:

Спіжарного симптом - зникнення печінкової тупості при перкусії; Де Кервена симптом -притуплення перкуторного звуку у відлогих відділах живота;

- при аускультації: посилення перистальтичних шумів.

* Позитивні перитонеальні симптоми:

- Щоткіна-Блюмберга симптом - посилення болю при різкому відніманні руки від черевної стінки після її натиснення;

- Воскресенського симптом (симптом "сорочки") - відчуття посилення болю в правій здухвинній ділянці при швидкому проведенні правою долонею по передній черевній стінці від правого підребер'я вниз по натягнутій лівою рукою хірурга сорочці хворого;

- Раздольського симптом - різка болючість живота при проведенні безпосередньої перкусії в різних його відділах.

* Лабораторні ознаки: поступове зростання лейкоцитозу із зсувом лейкоцитарної формули ліворуч, зростання ознак гемоконцентрації (підвищення рівня гемоглобіну та гематокриту).

В. Госпіталізація: до хірургічного відділення для невідкладного оперативного втручання.

Г. Тривалість стаціонарного лікування: після операції 12-16 діб.

Д. Критерії якості лікування:

а) припинення загальних і місцевих реакцій, пов'язаних із перитонітом;

б) виконання радикальної операції;

в) відновлення моторно-евакуаторної функції ШКТ;

г) загоєння рани.

Діагностична програма:

- Лабораторне дослідження загальноклінічних показників крові та сечі.

- Визначення групи крові за системою АВО та резус-належності крові.

- Визначення залишкового азоту в сироватці крові.

- Визначення креатиніну в сироватці крові.

- Визначення сечовини в сироватці крові.

- Визначення калію в сироватці крові.

- Визначення натрію в сироватці крові.

- Визначення глюкози в сироватці крові.

- Показники системи згортання крові.

- Оглядова рентгенографія черевної порожнини.

- Електрокардіографія спокою.

- Гістологічне дослідження матеріалу, пофарбованого гематоксилін-еозином.

Лікувальна програма:

1. Догляд за хворим:

- Інтубація і декомпресія шлунка.

- Підготовка операційного поля.

2. Передопераційна підготовка (протягом 1-2 годин до операції, згідно з пробою за Шелестюком, 1/3 від розрахованого об'єму) розчинами електролітів та розчинами глюкози.

Інфузійна терапія проводиться з урахуванням проби Шелестюка:

- 1 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 40-30 хв.) - 50-80 мл/кг;

- 2 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 30-15 хв.) - 80-120 мл/кг;

- 3 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 15-5 хв.) - 120-160 мл/кг (але не більше 10-12% від маси тіла).

3. Антибіотикопрофілактика з подальшою антибіотикотерапією:

- Амоксицилін + клавуланат 1,2 г ввс 3 рази на добу протягом 5 діб; Ампіцилін + сульбактам 1,5 г ввс протягом 3 діб, потім - в/м 2 доби. При алергії на бета-лактамні антибіотики можливо використовувати моксифлоксацин ввк по 400 мг 1 раз на добу протягом 5 діб.

4. Профілактика тромбоемболічних ускладнень:

- Гепарин натрію розчин 5000 ОД п/ш 2 рази на добу протягом 7 діб (по можливості перевага повинна надаватися низькомолекулярним гепаринам).

- Надропарин кальцію по 0,3 мл 1 раз на добу протягом 7 діб,

або Еноксапарин натрію по 0,2 або 0,4 мл в залежності від групи ризику 1 раз на добу протягом 7 діб;

або Далтепарин по 5000 МЕ 1 раз на добу протягом 7 діб.

5. Премедикація стандартна (на операційному столі):

У стадії шоку:

- Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз;

- Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 1 раз.

6. Багатокомпонентна внутрішньовенна анестезія з міорелаксацією та ШВЛ.

У стадії шоку:

- Кисень медичний

Індукція:

- Тіопентал натріюввс 3-7 мг/кг, одноразово;

- Натрію оксибутират розчин 20% 10 мл ввс, 70-120 мг/кг, одноразово.

Міорелаксація:

- Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;

- Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;

- Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг, одноразово після інтубації трахеї.

Підтримка:

- Натрію оксибутират розчин 20% 10 мл ввс 100 мг/кг/год;

- Кетамін: перша година - 1 мг/хв. / 60-80 кг; 2-4 години - 0,6 мг/хв. / 60-80 кг; більше 4 годин. - 0,4 мг/хв. / 60-80 кг.

- Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв. або інфузійно 3-10 мкг/кг/год.

Підтримка міорелаксації:

- Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв.,

або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв.,

або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.

7. Інфузійна терапія інтраопераційна при багатокомпонентній внутрішньовенній анестезії з міорелаксацією та ШВЛ (враховуючи ступінь дегідратації):

Під час індукції:

- Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.

Під час підтримки - на одну годину операції:

- Рінгера-Локка розчин 500 мл ввк;

- Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.

8. Операція: резекція шлунка з проведенням зонда для ентерального харчування та дренування черевної порожнини (два дренажі).

а) При наявності зонда для ентерального харчування в день операції в тонку кишку через зонд ввести до 1000 мл води, а з другої доби - 1000 мл глюкозо-електролітної суміші (глюкоза розчин 5% та натрію хлорид розчин 0,9% у співвідношенні 1:1) та 1000 мл розведеної поживної суміші для харчування через зонд протягом 4-5 діб, до відновлення моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту.

б) Після операції виконувати перев'язки за потребою.

9. Інфузійна терапія після операції (проводиться з урахуванням ЦВТ, рівня дегідратації, АТ, діурезу):

- 1 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 40-30 хв.) - 50-80 мл/кг;

- 2 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 30-15 хв.) - 80-120 мл/кг;

- 3 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 15-5 хв.) - 120-160 мл/кг.

На день операції:

- Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;

- Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк.

На одну добу після операції протягом 3-4 діб:

- Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;

- Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк;

- Розчин Хартмана розчин 400 мл ввк;

- Розчин Рінгера розчин 400 мл ввк.

10. Аналгетичні засоби (опіоїди):

- Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м 3 рази протягом 2 діб,

або

Нестероїдні протизапальні засоби

Кетопрофен розчин 5% 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.

11. Відновлення функції зовнішнього дихання: дихальна гімнастика та аерозольна терапія (3 доби):

- Розчин натрію гідрокарбонату 5% 100 мл протягом 3 діб для інгаляцій.

- Санація ротоглотки - 3 доби.

- Вібромасаж грудної клітки - 3 доби.

- Видих із постійним позитивним тиском - 3 доби.

12. Стимуляція перистальтики:

- Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м 2 рази протягом 3 діб;

- Неостигміну розчин 0,05% 1 мл п/ш. 2 рази;

- Очисна клізма.

Після виписки із стаціонару хворий направляється для спостереження до хірурга поліклініки.

А. Скарги: різкий ("кинджальний") біль у епігастрії, який швидко розповсюджується по всьому животу, сухість у роті, спрага, нудота.

Б. Об'єктивні дані про стан хворого.

а) Клінічні прояви стану хворого при перфорації виразки у стадії шоку та уявного полегшення:

* Скарги хворого на початку захворювання:

- раптово виникаючий різкий біль у животі, порівняний із "ударом кинджала";

- біль носить постійний характер;

- локалізується спочатку в епігастрії, потім поширюється по всьому животу;

- частіше біль розповсюджується по правому бічному каналу черевної порожнини;

- біль може іррадіювати у праве або ліве плече, лопатку.

* Об'єктивні прояви (при огляді):

- стан важкий;

- вимушене положення хворого - лежачи на спині або на боці з приведеними до живота стегнами, різке посилення болю при рухах;

- страждальницький вираз обличчя;

- блідість шкірних покривів;

- холодний піт на обличчі, холодні кінцівки;

- дихання часте, поверхневе, неможливість глибокого вдиху;

- живіт втягнутий, передня черевна стінка не бере участі в акті дихання;

- Чугуєва симптом - виявляється поперечна складка шкіри на рівні пупка.

N.B.! Патогномонічною для перфоративної виразки є "тріада Мондора": "кинджальний" біль в епігастральній ділянці, виразковий анамнез, дошкоподібне напруження живота.

* В стадії уявного благополуччя:

- поліпшення об'єктивного стану;

- нормалізація артеріального тиску;

- відсутність різкого болю і поява постійного тупого болю в животі;

- зменшення задишки і болючості при дихальних рухах.

б) Фізикальні та лабораторні ознаки при перфорації виразки в стадії уявного полегшення:

* Фізикальні дані на початку захворювання:

- при пальпації: напруження м'язів передньої черевної стінки - "дошкоподібний живіт" (у літніх хворих може бути відсутньою різка болісність);

- при перкусії:

Спіжарного симптом - зникнення печінкової тупості при перкусії;

Де Кервена симптом -притуплення перкуторного звуку у відлогих відділах живота;

- при аускультації: посилення перистальтичних шумів.

* Позитивні перитонеальні симптоми:

- Щоткіна-Блюмберга симптом - посилення болю при різкому відніманні руки від черевної стінки після її натиснення;

- Воскресенського симптом (симптом "сорочки") - відчуття посилення болю в правій здухвинній ділянці при швидкому проведенні правою долонею по передній черевній стінці від правого підребер'я вниз по натягнутій лівою рукою хірурга сорочці хворого;

- Раздольського симптом - різка болючість живота при проведенні безпосередньої перкусії в різних його відділах.

* В стадії уявного полегшення:

- помірне здуття живота і напруження передньої черевної стінки;

- зменшення виразності симптомів подразнення очеревини;

- зменшення звучності перистальтичних шумів;

- притуплення перкуторного звуку у відлогих місцях живота.

* Лабораторні ознаки: поступове зростання лейкоцитозу із зсувом лейкоцитарної формули ліворуч, зростання ознак гемоконцентрації (підвищення рівня гемоглобіну та гематокриту).

В. Госпіталізація: до хірургічного відділення для невідкладного оперативного втручання.

Г. Тривалість стаціонарного лікування: після операції 12-16 діб.

Д. Критерії якості лікування:

а) припинення загальних і місцевих реакцій пов'язаних із перитонітом;

б) виконання радикальної операції;

в) відновлення моторно-евакуаторної функції ШКТ;

г) загоєння рани.

Діагностична програма:

- Лабораторне дослідження загальноклінічних показників крові та сечі.

- Визначення групи крові за системою АВО та резус-належності крові.

- Визначення залишкового азоту в сироватці крові.

- Визначення креатиніну в сироватці крові.

- Визначення сечовини в сироватці крові.

- Визначення калію в сироватці крові.

- Визначення натрію в сироватці крові.

- Визначення глюкози в сироватці крові.

- Показники системи згортання крові.

- Оглядова рентгенографія черевної порожнини.

- Електрокардіографія спокою.

- Гістологічне дослідження матеріалу, пофарбованого гематоксилін-еозином.

Лікувальна програма:

1. Догляд за хворим:

- Інтубація і декомпресія шлунка.

- Підготовка операційного поля.

2. Передопераційна підготовка (протягом 1-2 годин до операції, згідно з пробою за Шелестюком, 1/3 від розрахованого об'єму) розчинами електролітів та розчинами глюкози.

Інфузійна терапія проводиться з урахуванням проби Шелестюка:

- 1 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 40-30 хв.) - 50-80 мл/кг;

- 2 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 30-15 хв.) - 80-120 мл/кг;

- 3 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 15-5 хв.) - 120-160 мл/кг (але не більше 10-12% від маси тіла).

3. Антибіотикопрофілактика з подальшою антибіотикотерапією:

- Амоксицилін + клавуланат 1,2 г ввс 3 рази на добу протягом 5 діб; Ампіцилін + сульбактам 1,5 г ввс протягом 3 діб, потім - в/м 2 доби. При алергії на бета-лактамні антибіотики можливо використовувати моксифлоксацин ввк по 400 мг 1 раз на добу протягом 5 діб.

4. Профілактика тромбоемболічних ускладнень:

- Гепарин натрію розчин 5000 ОД п/ш 2 рази на добу протягом 7 діб (по можливості перевага повинна надаватися низькомолекулярним гепаринам).

- Надропарин кальцію по 0,3 мл 1 раз на добу протягом 7 діб,

або Еноксапарин натрію по 0,2 або 0,4 мл в залежності від групи ризику 1 раз на добу протягом 7 діб;

або Далтепарин по 5000 МЕ 1 раз на добу протягом 7 діб.

5. Премедикація стандартна (на операційному столі):

У стадії уявного полегшення:

- Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс одноразово;

- Атропіну розчин 0,1% 0,3-0,6 мл в/в одноразово;

- Діазепам розчин 0,5% 2 мл ввс, одноразово;

- Тримеперидин розчин 2% 1 мл ввс, одноразово.

6. Багатокомпонентна внутрішньовенна анестезія з міорелаксацією та ШВЛ.

У стадії уявного полегшення:

- Кисень медичний

Індукція:

- Тіопентал натрію ввс 3-7 мг/кг, одноразово;

- Фентаніл ввс 3-5 мкг/кг.

Міорелаксація:

- Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;

- Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;

- Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг, одноразово після інтубації трахеї.

Підтримка:

- Пропофол ввс 4-8 мг/кг/год. (100-200 мкг/кг/хв.);

- Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв. або інфузійно 3-10 мкг/кг/год.

Підтримка міорелаксації:

- Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв.,

або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв.,

або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.

Інфузійна терапія інтраопераційна при багатокомпонентній внутрішньовенній анестезії з міорелаксацією та ШВЛ (враховуючи ступінь дегідратації):

Під час індукції:

- Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.

Під час підтримки - на одну годину операції:

- Рінгера-Локка розчин 500 мл ввк;

- Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.

8. Операція: резекція шлунка з проведенням зонда для ентерального харчування та дренування черевної порожнини (два дренажі).

а) При наявності зонда для ентерального харчування в день операції в тонку кишку через зонд ввести до 1000 мл води, а з другої доби - 1000 мл глюкозо-електролітної суміші (глюкоза розчин 5% та натрію хлорид розчин 0,9% у співвідношенні 1:1) та 1000 мл розведеної поживної суміші для харчування через зонд протягом 4-5 діб, до відновлення моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту.

б) Після операції виконувати перев'язки за потребою.

9. Інфузійна терапія після операції (проводиться з урахуванням ЦВТ, рівня дегідратації, АТ, діурезу):

- 1 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 40-30 хв.) - 50-80 мл/кг;

- 2 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 30-15 хв.) - 80-120 мл/кг;

- 3 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 15-5 хв.) - 120-160 мл/кг.

На день операції:

- Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;

- Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк.

На одну добу після операції протягом 3-4 діб:

- Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;

- Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк;

- Розчин Хартмана розчин 400 мл ввк;

- Розчин Рінгера розчин 400 мл ввк.

10. Аналгетичні засоби (опіоїди):

- Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м 3 рази протягом 2 діб,

або

Нестероїдні протизапальні засоби

Кетопрофен розчин 5% 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.

11. Відновлення функції зовнішнього дихання: дихальна гімнастика та аерозольна терапія (3 доби):

- Розчин натрію гідрокарбонату 5% 100 мл протягом 3 діб для інгаляцій.

- Санація ротоглотки - 3 доби.

- Вібромасаж грудної клітки - 3 доби.

- Видих із постійним позитивним тиском - 3 доби.

12. Стимуляція перистальтики:

- Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м 2 рази протягом 3 діб;

- Неостигміну розчин 0,05% 1 мл п/ш. 2 рази;

- Очисна клізма.

Після виписки із стаціонару хворий направляється для спостереження до хірурга поліклініки.

А. Скарги: постійний біль у животі, повторне блювання, затримка випорожнень і газів.

Б. Об'єктивні дані про стан хворого:

а) клінічні прояви стану хворого при перфорації в стадії перитоніту:

- неспокійний стан, температура тіла підвищена, язик сухий, обкладений;

- шкірні покриви та слизові оболонки бліді, сухі;

- дихання часте, поверхневе;

б) фізикальні та лабораторні ознаки при перфорації в стадії перитоніту:

- живіт напружений, роздутий, перистальтика кишок не вислуховується;

- позитивні патогномонічні симптоми (Дзюбановського, Чугуєва, Менделя, Воскресенського, Щоткіна-Блюмберга);

- перкуторно - відсутність печінкової тупості, притуплення у відлогих місцях живота;

в) інструментальна діагностика - при оглядовій рентгеноскопії (-графії) черевної порожнини визначається вільний газ у черевній порожнині, ознаки динамічної непрохідності кишок.

В. Госпіталізація: до відділення інтенсивної терапії для короткочасної (до 2 годин) підготовки до операції.

Г. Тривалість стаціонарного лікування: після операції - 16-20 діб.

Д. Критерії якості лікування:

а) ліквідація загальних і місцевих проявів перитоніту;

б) симптоматична операція - ушивання перфорації;

в) відновлення моторно-евакуаторної функції ШКТ;

г) загоєння рани.

Діагностична програма:

- Лабораторне дослідження загальноклінічних показників крові та сечі.

- Визначення групи крові за системою АВО та резус-належності крові.

- Визначення залишкового азоту в сироватці крові.

- Визначення креатиніну в сироватці крові.

- Визначення сечовини в сироватці крові.

- Визначення калію в сироватці крові

- Визначення натрію в сироватці крові.

- Визначення глюкози в сироватці крові.

- Показники системи згортання крові.

- Оглядова рентгенографія черевної порожнини.

- Електрокардіографія спокою.

- Бактеріологічне дослідження вмісту черевної порожнини та виділень із відкритих інфікованих ран (мікроскопія препарату з нативного матеріалу).

- Визначення чутливості мікроорганізмів до антибіотиків та інших хіміотерапевтичних препаратів.

Лікувальна програма:

1. Догляд за хворим:

- Пункційна катетеризація підключичної вени або периферичних вен.

- Інтубація і декомпресія шлунка.

- Підготовка операційного поля.

2. Передопераційна корекція дегідратації (проводиться з урахуванням ЦВТ, рівня дегідратації, АТ, діурезу):

- 1 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 40-30 хв.) - 50-80 мл/кг;

- 2 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 30-15 хв.) - 80-120 мл/кг;

- 3 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 15-5 хв.) - 120-160 мл/кг (в середньому на 70 кг - 8400-11200 мл);

- за 2 години до операції необхідно ввести 1/3 від розрахованого об'єму):

- Глюкоза розчин 5% 500 мл ввк;

- Рінгера-Локка розчин 1000 мл ввк;

- Рінгера лактат розчин 400 мл ввк;

- Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.

3. Антибіотикопрофілактика з подальшим проведенням антибіотикотерапії:

- Амоксицилін + клавуланат 1,2 г ввс 3 рази на добу протягом 7 діб, або Ампіцилін + сульбактам 1,5 г ввс 3 рази на добу протягом 3 діб, з наступним в/м введенням 4 доби, або Пефлоксацин по 400 мг ввк (тільки на 5% розчинї глюкози) 2 рази на добу протягом 7 діб, або Левофлоксацин по 500 мг ввк 1 раз на добу протягом 7 діб та Метронідазол по 500 мг 2 рази на добу, або Моксифлоксацин по 400 мг 1 раз на добу 7 діб.

4. Профілактика тромбоемболічних ускладнень:

- Гепарин натрію розчин 5000 ОД п/ш по 2 рази на добу протягом 7 діб (при можливості перевага повинна надаватися низькомолекулярним гепаринам);

- Надропарин кальцію по 0,3 мл 1 раз на добу протягом 7 діб,

або Еноксапарин натрію по 0,2 або 0,4 мл в залежності від групи ризику 1 раз на добу протягом 7 днів,

або Далтепарин по 5000 МЕ 1 раз на добу протягом 7 діб.

5. Премедикація стандартна:

На операційному столі:

- Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз;

- Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 1 раз.

6. Багатокомпонентна (Натрію оксибутират та Кетамін) внутрішньовенна анестезія з міорелаксацією та ШВЛ.

- Кисень медичний

Індукція:

- Натрію оксибутират розчин 20% 10 мл ввс 70-120 мг/кг, одноразово;

- Кетамін розчин 5% 2 мл ввс одноразово.

Міорелаксація:

- Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;

- Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;

- Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг, одноразово після інтубації трахеї.

Підтримка:

- Натрію оксибутират розчин 20% - 10 мл ввс 100 мг/кг/год;

- Кетамін: перша година - 1 мг/хв. / 60-80 кг; 2-4 години - 0,6 мг/хв. / 60-80 кг; більше 4 годин. - 0,4 мг/хв. / 60-80 кг.

- Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв., або інфузійно 3-10 мкг/кг/год.

Підтримка міорелаксації:

- Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/ хв. або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв., або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.

7. Інфузійна терапія інтраопераційна при багатокомпонентній внутрішньовенній анестезії з міорелаксацією та ШВЛ (на фоні проведення добової корекції дегідратації тяжкого ступеня).

Під час індукції:

- Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.

Під час підтримки - на одну годину операції:

- Рінгера-Локка розчин 500 мл ввк;

- Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.

8. Операція: висічення або зашивання (у разі вкрай важкого стану хворого) перфоративної виразки, санація та дренування черевної порожнини (4 дренажі), інтубація та декомпресія тонкої кишки.

а) При наявності зонда для ентерального харчування в день операції в тонку кишку через зонд ввести до 1000 мл води, а з другої доби - 1000 мл глюкозо-електролітної суміші (глюкоза розчин 5% та натрію хлорид розчин 0,9% у співвідношенні 1:1) та 1000 мл розведеної поживної суміші для харчування через зонд протягом 4-5 діб, до відновлення моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту.

б) Після операції виконувати перев'язки за потребою.

9. Інфузійна терапія після операції (проводиться з урахуванням повторної проби Шелестюка, АТ, ЦВТ, діурезу):

На день операції:

- Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк

- Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк.

На одну добу після операції протягом 3-4 діб:

- Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк

- Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк

- Розчин Хартмана розчин 400 мл ввк

- Розчин Рінгера розчин 400 мл ввк.

10. Парентеральне харчування повне (з другої доби протягом 3 діб):

- Комбіновані препарати розчинів амінокислот для парентерального живлення 500 мл ввк, 1 раз на добу;

- Комбіновані препарати жирових емульсій для парентерального живлення 500 мл ввк, 1 раз на добу;

- Глюкоза розчин 10% 1000 мл ввк, 1 раз на добу;

- Інсулін людський або свинячий короткої дії 6 ОД розчин п/ш 2 рази на добу.

11. Аналгетичні засоби (опіоїди):

- Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м 3 рази протягом 2 діб,

або

Нестероїдні протизапальні засоби

Кетопрофен розчин 5% 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.

12. Відновлення функції зовнішнього дихання: дихальна гімнастика та аерозольна терапія (3 доби):

- Розчин натрію гідрокарбонату 5% 100 мл протягом 3 діб для інгаляцій.

- Санація ротоглотки - 3 доби.

- Вібромасаж грудної клітки - 3 доби.

- Видих із постійним позитивним тиском - 3 доби.

13. Стимуляція перистальтики:

- Неостигміну розчин 0,05% 1 мл п/ш, 2 рази

- Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м, 2 рази

- Очисна клізма - 1 раз

- Електростимуляція кишок - 3 доби.

14. Пригнічення секреції шлунка та зв'язування секрету:

- Інгібітори "протонного насоса" - Омепразол 40 мг ввк 2 рази на добу, або

- антагоністи H2-рецепторів - Фамотидин розчин 20 мг ввс 4 рази протягом 4 діб,

потім - деескалаційна терапія з призначенням:

- Омепразол 20 мг прр по 1 табл. 1 раз на добу протягом 10 діб, або Фамотидин табл. 20 мг прр по 1 табл. 2 рази протягом 10 діб.

За наявності езофагіту:

- Алюмінію гідроксид + магнію гідроксид табл. прр по 1 табл. 3 рази, або рідина прр по 10 мл 3 рази протягом 10 діб;

- Сукральфат таблетки прр по 1 табл. 3 рази протягом 10 діб.

Після виписки із стаціонару хворий направляється до поліклініки для продовження терапії засобами для лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки ще протягом 10 діб з наступним діагностичним ендоскопічним дослідженням.

1. При наявності виразки, що зарубцювалася, - подальше обстеження та лікування за протоколом "Виразкова хвороба шлунка" - терапевтичне лікування та спостереження.

2. При наявності виразки, що не загоїлась, - продовження терапії засобами для лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки або вирішення питання про планове хірургічне лікування через 3-6 міс.

3.2. Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим з перфорацією ДПК

А.1 Паспортна частина

А.1.1 Діагноз: Виразка ДПК, ускладнена перфорацією

А.1.2 Коди стану або захворювання (МКХ 10 та інших класифікацій): К26.5

А.1.3 Для кого призначений протокол (потенційні користувачі): клінічні протоколи надання невідкладної медичної допомоги хворим з перфорацією полого органу, призначено для лікарів хірургів, які надають медичну допомогу хворим з невідкладними хірургічними захворюваннями

А.1.4 Мета протоколу: Організація якісної медичної допомоги хворим з перфорацією ДПК

А.1.5 Дата складання протоколу: 01.10.2009

А.1.6 Дата перегляду протоколу (пов'язана з переглядом КН, СМД, змінами ресурсного забезпечення) - стандарт переглядається 1 раз на три роки

А.1.7 Список та контактна інформація осіб, які брали участь в розробці протоколу:

Березницький Я.С. - Дніпропетровська державна медична академія, д.мед. наук, професор, завідуючий кафедрою хірургії N 1. 49044, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 34-41-88

Бойко В.В. - Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків, директор., д.мед. наук, професор, м. Харків, в'їзд Балакірєва, 1, тел. (+057) 715-33-45

Брусніцина М.П. - Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків, к.мед. наук, провідний наук. співробітник відділу комплексного програмування і розвитку невідкладної хірургічної допомоги, м. Харків, в'їзд Балакірєва, 1, тел. (+0572) 33-06-55

Василішин Р.Й. - начальник Головного управління медичних закладів "Укрзалізниці", Київ, МСП, 03049, проспект Повітрянофлотський, 9

Клігуненко О.М. - Дніпропетровська державна медична академія, д.мед. наук, професор, завідуюча кафедрою анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФПО. 49044, Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 27-17-85

Кухар О.П. - Дніпропетровська державна медична академія, викладач кафедри фармакології та клінічної фармакології, провідний консультант довідкової служби системи АПТЕК N 1, м. Дніпропетровськ, вул. Чернишевська, 11, тел. (+0562) 371-11-90

Ліщишина О.М. - ДП "Державний фармакологічний центр" МОЗ України, к.мед. наук, директор департаменту стандартизації медичних послуг, м. Київ, вул. Ушинського, 40, тел. (044) 536-13-40

Логачов В.К. - Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків, д.мед. наук, керівник відділу комплексного програмування і розвитку невідкладної хірургічної допомоги, м. Харків, в'їзд Балакірєва, 1, тел. (+0572) 33-06-55

Поляченко Ю.В. - Інститут хірургії та трансплантології АМН України, директор, д.мед. наук, професор, 03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30, тел. (+044) 497-52-19

Ничитайло М.Ю. - Інститут хірургії та трансплантології АМН України, заст. директора, д.мед. наук, професор, керівник відділення, 03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30, тел. (+044) 497-52-19

Фомін П.Д. - Головний хірург МОЗ України, Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця, член-кореспондент АМН України, д.мед. наук, професор, завідувач кафедри хірургії N 3, 01001, м. Київ, вул. Заньковецької, 5/2 тел. (+ 044 529-38-43)

Сорокина О.Ю. - Дніпропетровська державна медична академія, к.мед. наук, асистент кафедри анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФПО., 49044, Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 27-17-85

Хапатько Г.Ю. - Дніпропетровська державна медична академія, к.мед. наук, доцент кафедри хірургії N 1, 49044, Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 34-41-88

Шилкіна О.О. - ДП "Державний фармакологічний центр" МОЗ України, начальник відділу методичного забезпечення департаменту стандартизації медичних послуг, м. Київ, вул. Ушинського, 40, тел. (044) 536-13-45

Шкарбан П.Є. - Інститут хірургії та трансплантології АМН України, керівник науково-організац. відділу, к.мед.наук, 03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30, тел. (+044) 488-59-88

Рецензент: - д.мед. наук, професор Полінкевич Б.С.

Протокол розглянутий і затверджений:

ЗЦЗМС - дата

МОЗ - дата

Визначення: обумовлене виразкою порушення цілісності стінки ДПК із витіканням шлункового вмісту до вільної черевної порожнини.