• Посилання скопійовано
Документ підготовлено в системі iplex

Про затвердження стандартів та клінічних протоколів надання медичної допомоги зі спеціальності "Хірургія"

Міністерство охорони здоровя України  | Наказ, Протокол, Стандарт, Інформація від 02.04.2010 № 297
Реквізити
  • Видавник: Міністерство охорони здоровя України
  • Тип: Наказ, Протокол, Стандарт, Інформація
  • Дата: 02.04.2010
  • Номер: 297
  • Статус: Документ діє
  • Посилання скопійовано
Реквізити
  • Видавник: Міністерство охорони здоровя України
  • Тип: Наказ, Протокол, Стандарт, Інформація
  • Дата: 02.04.2010
  • Номер: 297
  • Статус: Документ діє
Документ підготовлено в системі iplex
* натрію хлориду розчин 0,9% 500 мл ввк,
* або Рінгера розчин 500 мл ввк (з розрахунку на 70 кг).
- Білкові фракції крові:
* Плазма свіжозаморожена (з розрахунку 5-10 мл/кг) ввк, до 700 мл.
Другий венозний доступ:
- Колоїдні плазмозамінники (з розрахунку 10 мл/кг маси тіла хворого):
* Препарати желатину 700 мл ввк,
або препарати гідроксиетильованого крохмалю 700 мл ввк,
- Еритроцитарна маса (з розрахунку 5-10 мл/кг) ввк до 700 мл.
7. Корекція кисневого обміну інгаляцією киснем через носовий катетер - до 4 л/хв.
8. Антибіотикопрофілактика (початок після увідного наркозу):
- Цефуроксим 750 мг ввс або Амоксицилін + клавуланат 1,2 г ввс, Ампіцилін + сульбактам 1,5 г ввс
9. Премедикація стандартна.
На операційному столі:
- Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 мл 1 раз.
- Діазепам розчин 0,5% 2 мл ввс.
- Трімеперидин розчин 2% 1 мл в/м.
- Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс. 1 раз.
10. Багатокомпонентна внутрішньовенна анестезія з міорелаксацією та ШВЛ (на фоні поповнення гострої крововтрати середнього ступеня тяжкості):
- Кисень медичний
Індукція:
- Діазепам ввс 0,15-0,2 мг/кг, одноразово, або Мідазолам ввс 0,1-0,15 мг/кг, одноразово;
- Кетамін ввс 1-2 мг/кг, одноразово;
- Тіопентал натрій ввс 3-7 мг/кг, одноразово.
Міорелаксація:
- Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;
- Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;
- Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг, одноразово після інтубації трахеї.
Підтримка:
- Пропофол ввс 4-8 мг/кг/год (100-200 мкг/кг/хв.);
- Кетамін: перша година - 1 мг/хв/ 60-80 кг; 2-4 години - 0,6 мг/хв/ 60-80 кг; більше 4 годин - 0,4 мг/хв/ 60-80 кг.
- Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв, або інфузійно 3-10 мкг/кг/год.
Підтримка міорелаксації:
- Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв.,
або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв.,
або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.
11. Інфузійна терапія інтраопераційна при багатокомпонентній внутрішньовенній анестезії з міорелаксацією та ШВЛ:
Під час індукції:
- Натрію хлорид розчин 0,9% ввк 500 мл та Апротинін 70 тис.АТрОд.
Під час підтримки - на одну годину операції:
- Рінгера-Локка розчин ввк 500 мл ввк;
- Натрію хлорид розчин ввк 0,9% 500 мл.
12. Операція: СтВ + пілоропластика + висічення виразки або гемостаз у виразці, проведення зонда для ентерального харчування.
а) При наявності зонда для ентерального харчування в день операції в тонку кишку через зонд ввести до 1000 мл води, а з другої доби - 1000 мл глюкозо-електролітної суміші (глюкоза розчин 5% та натрію хлорид розчин 0,9% у співвідношенні 1:1) та 1000 мл розведеної поживної суміші для харчування через зонд протягом 4-5 діб, до відновлення моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту.
б) Після операції виконувати перев'язки за потребою.
13. Інфузійна терапія після операції:
На день операції:
- Натрію хлорид розчин ввк 0,9% 500 мл ввк;
- Калію хлорид + глюкоза розчин ввк 400 мл по 1 раз.
На одну добу після операції протягом 3-4 діб:
- Натрію хлорид розчин ввк 0,9% 500 мл;
- Калію хлорид + глюкоза розчин ввк 400 мл;
- Хартмана розчин ввк 400 мл;
- Апротинін 100-150 тис.АТрОд та розчин натріюхлориду 0,9% - 500 мл ввк.
14. Парентеральне харчування часткове (з другої доби після операції) при наявності зонда, парентеральне харчування заміщується ентеральним зондовим:
- Комбіновані препарати розчинів амінокислот для парентерального живлення 400 мл ввк 1 раз на добу, 2 доби.
15. Ентеральне харчування часткове (при наявності назогастроентерального зонда):
- в день операції в тонку кишку ввести до 1000 мл води;
- з другої доби - 1000 мл глюкозо-електролітної суміші (глюкоза розчин 5% та натрію хлорид розчин 0,9% у співвідношенні 1:1) та 1000 мл розведеної поживної суміші для харчування через зонд протягом 4-5 діб, до відновлення моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту.
16. Аналгетичні засоби (опіоїди):
- Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м 3 рази протягом 2 діб,
або
Нестероїдні протизапальні засоби:
Кетопрофен розчин 5% 2 млв/м 3 рази протягом 3 діб.
17. Відновлення функції зовнішнього дихання: дихальна гімнастика та аерозольна терапія (3 доби):
- Санація ротоглотки - 3 доби.
- Вібромасаж грудної клітки - 3 доби.
- Видих із постійним позитивним тиском - 3 доби (щогодини, крім годин сну).
18. Стимуляція перистальтики:
- Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м 2 рази протягом 3 діб;
- Неостигміну розчин 0,05% 1 мл п/ш 2 рази;
- Очисна клізма;
- Електростимуляція кишок - 3 доби.
Після виписки із стаціонару хворий направляється для спостереження до хірурга поліклініки.
Рецидивна виразка ДПК після ізольованої СПВ, ускладнена
кровотечею (Forest 2a - тромбована судина з загрозою кровотечі),
крововтрата важкого ступеня тяжкості (O ; I ; O ; T )
1 3 2 3
А. Скарги: слабкість, яка виникає раптово, запаморочення, непритомний стан, серцебиття, блювання кров'ю, спрага, чорний кал.
Б. Об'єктивні дані про стан хворого:
а) клінічні прояви стану хворого при крововтраті важкого ступеня:
- стан важкий, шкірні покриви бліді або ціанотичні, вологі, холодні, слизові оболонки сухі;
- дихання часте;
- живіт симетричний, помірно роздутий, бере участь в акті дихання, при пальпації м'який, помірно болючий в епігастрії;
- аускультативно і перкуторно патологічних симптомів немає;
- ректально - знижений тонус анального сфінктера, на рукавичці - сформований або рідкий чорний кал ("мелена").
б) фізикальні та лабораторні ознаки крововтрати важкого ступеня:
- пульс 110-120 уд. за 1 хв., АТ 80-70 мм рт.ст.;
сист.
ЦВТ < 60 мм вод.ст., шоковий індекс (П/АТ) 1,38-1,5;
12
- еритроцити 2,5-2,0 · 10 /л, Hb = 80-60 г/л, Ht = 32-22%; дефіцит ОЦК 31-40%;
- діурез 30-40 мл/год.
В. Госпіталізація: у відділення інтенсивної терапії для проведення медикаментозного гемостазу, динамічного ендоскопічного нагляду та поповнення крововтрати.
Г. Тривалість стаціонарного лікування: до операції - 1-2 доби, після операції - 13-16 діб.
Д. Критерії якості лікування:
а) ендоскопічний або медикаментозний гемостаз;
б) при виникненні рецидиву кровотечі після ендоскопічного підтвердження його припинення - операція.
Діагностична програма:
- Лабораторне дослідження показників червоної крові, дослідження дефіциту ОЦК, глобулярного об'єму.
- Визначення групи крові за системою АВО та резус-фактора.
- Біохімічне дослідження крові.
- Коагулограма.
- Клінічний аналіз сечі.
- Визначення глюкози в сироватці крові.
- Езофагогастродуоденоскопія.
- Електрокардіографія спокою.
Лікувальна програма:
1. Ендоскопічний контроль якості гемостазу, при необхідності - зупинка кровотечі.
2. Догляд за хворим:
- Інтубація і декомпресія шлунка.
- Гіпотермія місцева.
- Підготовка операційного поля.
3. Місцева гемостатична терапія (зробити суміш і пити її ковтками до стійкого гемостазу або операції):
- Натрію хлорид розчин 0,9% 200 мл прр 2 рази
- Кислота амінокапронова розчин 5% 100 мл прр 2 рази
- Норепінефрин розчин 0,2% 1 мл прр 2 рази
4. Пригнічення секреції шлунка і зв'язування секрету:
- Інгібітори "протонного насоса" - Омепразол 40 мг ввк 2 рази на добу, або антагоністи Н2-рецепторів - Фамотидин розчин 20 мг ввс 4 рази на добу протягом 4 діб.
При наявності езофагіту:
- Алюмінію гідроксид + магнію гідроксид табл. прр по 1 табл. 3 рази, або рідина прр по 10 мл 3 рази протягом 10 діб;
- Сукральфат таблетки прр по 1 табл. 3 рази протягом 10 діб.
5. Загальна гемостатична терапія:
- Етамзилат розчин 12,5% 2 мл (250 мг) ввс 2 рази
- Апротинін 100 тис.АТрОд та 0,9% розчин натрію хлориду 400 мл ввк.
6. Поповнення гострої крововтрати важкого ступеня починається з внутрішньовенного введення розчинів електролітів (в/в струминно зі швидкістю до 250-300 мл/хв., після стабілізації гемодинамічних показників темп інфузії зменшується до 30 мл/хв.)
Перший венозний доступ:
- Розчини електролітів (з розрахунку 7 мл/кг маси тіла хворого):
* натрію хлориду розчин 0,9% ввк 500 мл,
* або Рінгера розчин ввк 500 мл (з розрахунку на 70 кг).
- Білкові фракції крові:
* Плазма свіжозаморожена (з розрахунку 10-15 мл/кг) ввк, до 1000 мл;
* Альбумін людини розчин 10% ввк 200 мл.
Другий венозний доступ (у разі потреби):
- Колоїдні плазмозамінники (з розрахунку 7 мл/кг маси тіла хворого):
* Препарати желатину ввк 500 мл,
* або препарати гідроксиетильованого крохмалю ввк 500 мл
- Еритроцитарна маса (з розрахунку 15-20 мл/кг) ввк, до 1000 мл.
7. Корекція кисневого обміну інгаляцією киснем через носовий катетер - до 4 л/хв.
8. Інотропна підтримка міокарда:
- Допамін розчин 0,5% 5 мл (ввк від 4 до 15 мкг/кг/хв).
9. Стимуляція діурезу:
- Фуросемід розчин 1% 4 мл ввс 2 рази (при ЦВТ 80-120 мм водн.ст.).
10. Антибіотикопрофілактика (початок після увідного наркозу):
- Цефуроксим 750 мг ввс або Амоксицилін + клавуланат 1,2 г ввс, Ампіцилін + сульбактам 1,5 г ввс.
11. Премедикація стандартна.
На операційному столі:
- Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 мл 1 раз;
- Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс. 1 раз;
- Тримеперидин розчин 2% 1 мл ввс 1 раз.
12. Багатокомпонентна внутрішньовенна анестезія з міорелаксацією та ШВЛ.
- Кисень медичний
Індукція:
- Тіопентал натрію ввс 3-7 мг/кг, одноразово;
- Натрію оксибутират розчин 20% 10 мл ввс 70-120 мг/кг, одноразово.
Міорелаксація:
- Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;
- Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;
- Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг, одноразово після інтубації трахеї.
Підтримка:
- Натрію оксибутират розчин 20% 10 мл ввс 100 мг/кг/год;
- Кетамін: перша година- 1 мг/хв/ 60-80 кг; 2-4 години - 0,6 мг/хв/ 60-80 кг; більше 4 годин - 0,4 мг/хв/ 60-80 кг;
- Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв. або інфузійно 3-10 мкг/кг/год.
Підтримка міорелаксації:
- Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв.,
або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв.,
або Рокуронію бромидввс 5-10 мкг/кг/хв.;
13. Інфузійна терапія інтраопераційна при багатокомпонентній внутрішньовенній анестезії з міорелаксацією та ШВЛ:
Під час індукції:
- Натрію хлорид розчин ввк 0,9% 500 мл та Апротинін 100 тис.АТрОд
Під час підтримки - на одну годину операції:
- Рінгера-Локка розчин ввк 500 мл;
- Натрію хлорид розчин ввк 0,9% 500 мл.
14. Операція: Дуоденопілоротомія, висічення виразки або гемостаз у виразці, пілоропластика з проведенням зонда для ентерального харчування + СтВ.
а) При наявності зонда для ентерального харчування в день операції в тонку кишку через зонд необхідно ввести до 1000 мл води, а з другої доби - 1000 мл глюкозо-електролітної суміші (глюкоза розчин 5% та натрію хлорид розчин 0,9% у співвідношенні 1:1) та 1000 мл розведеної поживної суміші для харчування через зонд протягом 4-5 діб, до відновлення моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту.
б) Після операції виконувати перев'язки за потребою.
15. Інфузійна терапія після операцій:
На день операції:
- Натрію хлорид розчин ввк 0,9% 500 мл ввк;
- Калію хлорид + глюкоза розчин ввк 400 мл.
Після операції - на одну добу післяопераційного періоду протягом 3-4 діб:
- Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;
- Калію хлорид + глюкоза розчин ввк 400 мл;
- Хартмана розчин ввк 400 мл;
- Рінгера розчин 400 мл та Апротинін 100 тис.АТрОд ввк
16. Парентеральне харчування частковез другоїдоби після операції (при наявності зонда, парентеральне харчування заміщується ентеральним зондовим):
- Комбіновані препарати розчинів амінокислот для парентерального живлення ввк 400 мл 1 раз на добу, 2 доби.
17. Ентеральне харчування часткове (при наявності назогастроентерального зонда):
- в день операції в тонку кишку ввести до 1000 мл води;
- з другої доби - 1000 мл глюкозо-електролітної суміші (глюкоза розчин 5% та натрію хлорид розчин 0,9% у співвідношенні 1:1) та 1000 мл розведеної поживної суміші для харчування через зонд протягом 4-5 діб, до відновлення моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту.
18. Аналгетичні засоби (опіоїди):
- Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м 3 рази протягом 2 діб,
або
Нестероїдні протизапальні засоби:
- Кетопрофен розчин 5% 2 млв/м 3 рази протягом 3 діб.
19. Відновлення функції зовнішнього дихання: дихальна гімнастика та аерозольна терапія (3 доби):
- Розчин натрію гідрокарбонату 5% 100 мл 6 разів протягом 3 діб.
- Санація ротоглотки - 3 доби.
- Вібромасаж грудної клітки - 3 доби.
- Видих із постійним позитивним тиском - 3 доби (щогодини, крім годин сну).
20. Стимуляція перистальтики:
- Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м 2 рази протягом 3 діб.
- Неостигміну розчин 0,05% 1 мл пк 2 рази.
- Очисна клізма.
21. Противиразкова терапія (при симптоматичній операції):
- Інгібітори "протонного насоса" - Омепразол розчин 40 мг ввк 2 рази на добу,
або антагоністи Н2-рецепторів - Фамотидин розчин 20 мг ввс 4 рази на добу, протягом 4 діб,
потім - деескалаційна терапія з призначенням:
- Омепразол капс. 20 мг прр по 2 капс. 1 раз,
або Лансопразол капс. 30 мг прр по 1 капс. 1 раз протягом 10 діб,
або Пантопразол 20 мг
або Рабепразол 10 мг
або Езомепразол 20 мг по 1 табл. 1 раз на добу протягом 10 діб.
При наявності езофагіту:
- Алюмінію гідроксид + магнію гідроксид табл. прр по 1 табл. 3 рази або рідина прр по 10 мл 3 рази протягом 10 діб;
- Сукральфат таблетки прр по 1 табл. 3 рази протягом 10 діб.
Після виписки із стаціонару хворий направляється для спостереження до хірурга поліклініки.
Рецидивна виразка ДПК після ізольованої СПВ, ускладнена
кровотечею (Forest 2b - фіксований згусток крові), крововтрата
легкого ступеня тяжкості (O ; I ; O ; T )
1 4 2 1
А. Скарги: помірна слабкість, блювота типу "кавової гущі", кал оформлений, чорного кольору.
Б. Об'єктивні дані про стан хворого:
а) клінічні прояви стану хворого при крововтраті легкого ступеня:
- загальний стан задовільний, шкірні покриви звичайні, язик вологий;
- дихання не порушене;
- живіт симетричний, бере участь в акті дихання, при пальпації м'який, помірно болючий у епігастрії;
- аускультативно і перкуторно патологічних симптомів немає;
- при ректальному дослідженні на рукавичці оформлений чорний кал або кал нормального кольору;
б) фізикальні та лабораторні ознаки крововтрати легкого ступеня:
- пульс до 90 уд. за 1 хв.; АТ > 120 мм рт.ст.;
сист.
ЦВТ = 120-80 мм вод.ст.; шоковий індекс (П/АТ ) 0,54-0,78;
сист.
- еритроцити > 3,5 · 1012/л, Hb > 120 г/л, Ht = 44-38%; дефіцит ОЦК 10-20%; діурез 50-60 мл/год.
В. Госпіталізація: у хірургічне відділення для корекції дефіциту ОЦК, нагляду та вирішення лікувальної тактики.
Г. Тривалість стаціонарного лікування: 7 діб.
Д. Критерії якості лікування: поповнення крововтрати.
Діагностична програма:
- Лабораторне дослідження показників червоної крові, дослідження дефіциту ОЦК, глобулярного об'єму.
- Визначення групи крові за системою АВО та резус-фактора.
- Біохімічне дослідження крові.
- Коагулограма.
- Клінічний аналіз сечі.
- Визначення глюкози в сироватці крові.
- Езофагогастродуоденоскопія.
- Електрокардіографія спокою.
Лікувальна програма:
1. Корекція крововтрати легкого ступеня тяжкості починається з внутрішньовенного введення розчинів електролітів (дефіцит ОЦК 10-20%, об'єм крововтрати до 1000 мл):
- Розчини електролітів (з розрахунку 10-15 мл/кг маси тіла хворого):
* натрію хлориду розчин 0,9% ввк 1000 мл
* або Рінгера розчин ввк 1000 мл (з розрахунку на 70 кг).
- Колоїдні плазмозамінники (з розрахунку 10 мл/кг маси тіла хворого):
* препарати гідроксиетильованого крохмалюввк 700 мл,
* або препарати желатину ввк 700 мл.
2. Противиразкова терапія: починається у стаціонарі, а потім продовжується в амбулаторних умовах (якщо немає показань до планової операції):
Інгібітори "протонного насоса":
- Омепразол капс. 20 мг прр по 2 капс. 1 раз,
або Лансопразол капс. 30 мг прр по 1 капс. 1 раз протягом 5 діб;
або Пантопразол 20 мг
або Рабепразол 10 мг
або Езомепразол 20 мг по 1 табл. 1 раз на добу протягом 5 діб.
3. Антибактеріальні засоби, що застосовуються для ерадикації Helicobacter pylori:
- Амоксицилін табл. 1000 мг прр по 1 табл. 2 рази та Кларитроміцин табл. 250 мг прр по 2 табл. 2 рази протягом 5 діб (потім 2 доби в амбулаторних умовах).
4. Антациди (при наявності езофагіту):
- Алюмінію гідроксид + магнію гідроксид табл. прр по 1 табл. 3 рази на добу, або рідина прр по 10 мл 3 рази, протягом 10 діб;
- Сукральфат таблетки прр по 1 табл. 3 рази протягом 10 діб.
Після виписки із стаціонару хворий направляється до поліклініки для продовження терапії засобами для лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки ще протягом 20 діб, з подальшим діагностичним ендоскопічним дослідженням.
1. При наявності виразки, що зарубцювалась, - подальше обстеження та лікування за протоколом "Виразкова хвороба ДПК" - терапевтичне лікування та спостереження.
2. При наявності виразки, що не загоїлась, - продовження терапії засобами для лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки або вирішення питання про планове хірургічне лікування.
Рецидивна виразка ДПК після ізольованої СПВ, ускладнена
кровотечею (Forest 2b - фіксований згорток крові), крововтрата
середнього ступеня тяжкості (O ; I ; O ; T )
1 4 2 2
Рецидивна виразка ДПК після ізольованої СПВ, ускладнена
кровотечею (Forest 3 - дефект під фібрином), крововтрата
середнього ступеня тяжкості (O ; I ; O ; T )
1 6 2 2
А. Скарги: загальна слабкість, запаморочення, серцебиття, блювота типу "кавової гущі" або з домішком рідкої крові і згортків, наявність рідкого чорного калу;
Б. Об'єктивні дані про стан хворого:
а) клінічні прояви стану хворого при крововтраті середнього ступеня:
- загальний стан середньої важкості, шкірні покриви бліді, вологі, язик вологий;
- дихання прискорене;
- живіт симетричний, бере участь в акті дихання, при пальпації м'який, помірно болючий в епігастрії;
- аускультативно і перкуторно патологічних симптомів немає;
- при ректальному дослідженні на рукавичці чорний кал;
б) фізикальні та лабораторні ознаки крововтрати середнього ступеня:
- пульс 90-110 уд. за 1 хв., АТ = 120-80 мм рт.ст.,
сист.
ЦВТ = 80-60 мм вод.ст., шоковий індекс 0,78-1,38;
12
- еритроцити 3,5-2,5 · 10 /л; Hb = 100-80 г/л, Ht = 38-32%; дефіцит ОЦК 21-30%, діурез 50-40 мл/год.
В. Госпіталізація: ухірургічне відділення для поповнення крововтрати, нагляду та вирішення лікувальної тактики.
Г. Тривалість стаціонарного лікування: поповнення крововтрати та лікування до 6-8 діб із наступною операцією і післяопераційним лікуванням 14-16 діб.
Д. Критерії якості лікування:
а) поповнення крововтрати;
б) нормалізація лабораторних показників;
в) радикальне хірургічне лікування рецидивної виразки.
Діагностична програма:
- Лабораторне дослідження показників червоної крові, дослідження дефіциту ОЦК, глобулярного об'єму.
- Визначення групи крові за системою АВО та резус-фактора.
- Біохімічне дослідження крові.
- Коагулограма.
- Клінічний аналіз сечі.
- Визначення глюкози в сироватці крові.
- Езофагогастродуоденоскопія з біопсією.
- Електрокардіографія спокою.
Лікувальна програма:
1. Поповнення крововтрати середнього ступеня тяжкості починається з внутрішньовенного введення розчинів електролітів (дефіцит ОЦК 21-30%, об'єм крововтрати від 1000 до 1500 мл).
Венозний доступ:
- Розчини електролітів (з розрахунку 10 мл/кг маси тіла хворого):
* натрію хлориду розчин 0,9% ввк 500 мл
* або Рінгера розчин ввк 500 мл (з розрахунку на 70 кг).
- Білкові фракції крові:
* Плазма свіжозаморожена (з розрахунку 5-10 мл/кг) ввк, до 700 мл.
- Колоїдні плазмозамінники (з розрахунку 10 мл/кг маси тіла хворого):
* Препарати желатину ввк 700 мл
* або препарати гідроксиетильованого крохмалю ввк 700 мл.
- Еритроцитарна маса (з розрахунку 5-10 мл/кг) ввк, до 700 мл.
2. Противиразкова терапія:
Інгібітори "протонного насоса":
- Омепразол 20 мг прр по 2 капс. 1 раз,
або Лансопразол капс. 30 мг прр по 1 капс. 1 раз протягом 5 діб,
або Пантопразол 20 мг
або Рабепразол 10 мг
або Езомепразол 20 мг по 1 табл. 1 раз на добу протягом 7 діб.
Антибактеріальні засоби, що застосовуються для ерадикації Helicobacter pylori:
- Амоксицилін табл. 1000 мг прр по 1 табл. 2 рази та Кларитроміцин табл. 250 мг прр по 2 табл. 2 рази протягом 7 діб. Антациди (при наявності езофагіту):
- Алюмінію гідроксид + магнію гідроксид табл. прр по 1 табл. 3 рази, або рідина прр по 10 мл 3 рази, протягом 10 діб;
- Сукральфат таблетки прр по 1 табл. 3 рази протягом 10 діб.
3. Антибіотикопрофілактика (початок після увідного наркозу):
- Цефуроксим 750 мг ввс або Амоксицилін + клавуланат 1,2 г ввс, Ампіцилін + сульбактам 1,5 г ввс
4. Премедикація стандартна.
На операційному столі:
- Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 мл 1 раз;
- Діазепам розчин 0,5% 2 мл ввс;
- Тримеперидин розчин 2% 1 мл ввс) 1 раз;
- Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз.
5. Багатокомпонентна внутрішньовенна анестезія з міорелаксацією та ШВЛ:
- Кисень медичний
Індукція:
- Тіопентал натрію ввс 3-7 мг/кг, одноразово;
- Кетамін розчин 5% 2 мл 1-2 мг/кг.
Міорелаксація:
- Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;
- Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;
- Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг, одноразово; після інтубації трахеї.
Підтримка:
- Пропофол 1% 20 мл 4-8 мг/кг/год.;
- Кетамін: перша година - 1 мг/хв/ 60-80 кг; 2-4 години - 0,6 мг/хв/ 60-80 кг; більше 4 годин - 0,4 мг/хв/ 60-80 кг;
- Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв, або інфузійно 3-10 мкг/кг/год.
Підтримка міорелаксації:
- Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв.,
або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв.,
або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.
6. Інфузійна терапія інтраопераційна при багатокомпонентній внутрішньовенній анестезії з міорелаксацією та ШВЛ:
Під час індукції
- Натрію хлорид розчин ввк 0,9% 500 мл та Апротинін 70 тис.АТрОд.
Під час підтримки - на одну годину операції:
- Рінгера-Локка розчин ввк 500 мл;
- Натрію хлорид розчин ввк 0,9% 500 мл.
7. Операція: СтВ + пілоропластика або резекція антрального відділу шлунка, проведення зонда для ентерального харчування.
а) При наявності зонда для ентерального харчування в день операції в тонку кишку через зонд ввести до 1000 мл води, а з другої доби - 1000 мл глюкозо-електролітної суміші (глюкоза розчин 5% та натрію хлорид розчин 0,9% у співвідношенні 1:1) та 1000 мл розведеної поживної суміші для харчування через зонд протягом 4-5 діб, до відновлення моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту.
б) Після операції виконувати перев'язки за потребою.
8. Інфузійна терапія після операції:
На день операції:
- Натрію хлорид розчин ввк 0,9% 500 мл;
- Калію хлорид + глюкоза розчин ввк 400 мл.
На одну добу після операції протягом 3-4 діб:
- Натрію хлорид розчин ввк 0,9% 500 мл;
- Калію хлорид + глюкоза розчин ввк 400 мл;
- Хартмана розчин ввк 400 мл;
- Апротинін 100-150 тис.АТрОд та розчин натріюхлориду 0,9% - 500 мл ввк
9. Парентеральне харчування часткове з другої доби після операції (при наявності зонда парентеральне харчування заміщується ентеральним зондовим):
- Комбіновані препарати розчинів амінокислот для парентерального живлення ввк 400 мл 1 раз на добу, 2 доби.
10. Ентеральне харчування часткове (при наявності назогастроентерального зонда):
- в день операції в тонку кишку ввести до 1000 мл води;
- з другої доби - 1000 мл глюкозо-електролітної суміші (глюкоза розчин 5% та натрію хлорид розчин 0,9% у співвідношенні 1:1) та 1000 мл розведеної поживної суміші для харчування через зонд протягом 4-5 діб, до відновлення моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту.
11. Аналгетичні засоби (опіоїди):
- Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м 3 рази протягом 2 діб,
або
Нестероїдні протизапальні засоби:
Кетопрофен розчин 5% 2 млв/м 3 рази протягом 3 діб.
12. Відновлення функції зовнішнього дихання: дихальна гімнастика та аерозольна терапія (3 доби):
- Розчин натрію гідрокарбонату 5% 100 мл (для інгаляцій - 6 разів протягом 3 діб.
- Санація ротоглотки.
- Вібромасаж грудної клітки.
- Видих із постійним позитивним тиском.
13. Стимуляція перистальтики:
- Неостигміну розчин 0,05% 1 мл п/ш 2 рази.
- Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м 2 рази протягом 3 діб.
- Очисна клізма.
Після виписки із стаціонару хворий направляється для спостереження до хірурга поліклініки.
Рецидивна виразка ДПК після ізольованої СПВ, ускладнена
кровотечею (Forest 2b - фіксований згорток крові), крововтрата
важкого ступеня тяжкості (O ; I ; O ; T )
1 4 2 3
Рецидивна виразка ДПК після ізольованої СПВ, ускладнена
кровотечею (Forest 2c - дрібні тромбовані судини), крововтрата
важкого ступеня тяжкості (O ; I ; O ; T )
1 5 2 3
Рецидивна виразка ДПК після ізольованої СПВ, ускладнена
кровотечею (Forest 3 - дефект під фібрином), крововтрата важкого
ступеня тяжкості (O ; I ; O ; T )
1 6 2 3
А. Скарги: слабкість, запаморочення, серцебиття, спрага, в анамнезі - блювання кров'ю, чорний кал, можлива втрата свідомості.
Б. Об'єктивні дані про стан хворого:
а) клінічні прояви стану хворого при крововтраті легкого ступеня:
- стан важкий, шкірні покриви бліді або ціанотичні, вологі, холодні, слизові оболонки сухі;
- дихання часте;
- живіт симетричний, помірно роздутий, бере участь в акті дихання, при пальпації м'який, помірно болючий в епігастрії;
- аускультативно і перкуторно патологічних симптомів немає;
- ректально - може бути знижений тонус анального сфінктера та на рукавичці - сформований або рідкий чорний кал ("мелена").
б) фізикальні та лабораторні ознаки крововтрати важкого ступеня:
- пульс 110-120 уд. за 1 хв., АТ = 80-70 мм рт.ст.;
сист.
ЦВТ < 60 мм вод.ст.; шоковий індекс (П/АТ) 1,38-1,5;
12
- еритроцити 2,5-2,0 · 10 /л, Hb = 80-60 г/л, Ht = 32-22 %; дефіцит ОЦК 31-40%;
- діурез 30-40 мл/год.
В. Госпіталізація: у хірургічне відділення для поповнення крововтрати та вирішення лікувальної тактики.
Г. Тривалість стаціонарного лікування: до операції - 10-12, після - 14-16 діб.
Д. Критерії якості лікування:
а) поповнення крововтрати;
б) нормалізація лабораторних показників;
в) зняття диспепсичних явищ;
г) загоєння виразки.
Діагностична програма:
- Лабораторне дослідження показників червоної крові, дослідження дефіциту ОЦК, глобулярного об'єму.
- Визначення групи крові за системою АВО та резус-належності крові.
- Біохімічне дослідження крові.
- Коагулограма.
- Клінічний аналіз сечі.
- Визначення глюкози в сироватці крові.
- Езофагогастродуоденоскопія з біопсією.
- Електрокардіографія спокою.
Лікувальна програма:
1. Поповнення крововтрати важкого ступеня тяжкості починається з внутрішньовенного введення розчинів електролітів:
Венозний доступ:
- Розчини електролітів (з розрахунку 7 мл/кг маси тіла хворого):
* натрію хлориду розчин 0,9% ввк 500 мл,
* або Рінгера розчин ввк 500 мл (з розрахунку на 70 кг).
- Білкові фракції крові:
* Плазма свіжозаморожена (з розрахунку 10-15 мл/кг) ввк, до 1000 мл;
* Альбумін людини розчин 10% ввк 200 мл.
- Колоїдні плазмозамінники (з розрахунку 7 мл/кг маси тіла хворого):
* Препарати желатину ввк 500 мл,
або препарати гідроксиетильованого крохмалю ввк 500 мл.
- Еритроцитарна маса (з розрахунку 15-20 мл/кг) ввк, до 1000 мл.
2. Корекція кисневого обміну інгаляцією киснем через носовий катетер - до 4 л/хв.
3. Інотропна підтримка міокарда:
- Допамін від 4 до 15 мкг/кг/хв.
4. Стимуляція діурезу (при ЦВТ 80-120 мм водн.ст.):
- Фуросемід розчин 1% 2 мл ввс 2 рази.
5. Противиразкова терапія:
Інгібітори "протонного насоса":
- Омепразол капс. 20 мг прр по 2 капс. 1 раз,
або Лансопразол капс. 30 мг прр по 1 капс. 1 раз протягом 10 діб,
або Пантопразол 20 мг
або Рабепразол 10 мг
або Езомепразол 20 мг по 1 табл. 1 раз на добу, протягом 10 діб.
Антибактеріальні засоби, що застосовуються для ерадикації Helicobacter pylori:
Амоксицилін табл. 1000 мг прр по 1 табл. 2 рази та Кларитроміцин табл. 250 мг прр по 2 табл. 2 рази протягом 7 діб.
Антациди (при наявності езофагіту):
- Алюмінію гідроксид + магнію гідроксид табл. прр по 1 табл. 3 рази або рідина прр по 10 мл 3 рази протягом 10 діб;
- Сукральфат таблетки прр по 1 табл. 3 рази протягом 10 діб.
6. Антибіотикопрофілактика (початок після увідного наркозу):
- Цефуроксим 750 мг ввс або Амоксицилін + клавуланат 1,2 г ввс; Ампіцилін + сульбактам 1,5 г ввс.
7. Премедикація стандартна.
На операційному столі:
- Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 мл 1 раз;
- Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс. 1 раз;
- Тримеперидин розчин 2% 1 мл ввс 1 раз.
8. Багатокомпонентна внутрішньовенна анестезія з міорелаксацією та ШВЛ.
- Кисень медичний
Індукція:
- Тіопентал натрію ввс 3-7 мг/кг, одноразово;
- Натрію оксибутират розчин 20% 10 мл ввс 70-120 мг/кг, одноразово.
Міорелаксація:
- Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;
- Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;
- Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг, одноразово; після інтубації трахеї.
Підтримка:
- Натрію оксибутират розчин 20% 10 мл ввс 100 мг/кг/год;
- Кетамін: перша година - 1 мг/хв/ 60-80 кг; 2-4 години - 0,6 мг/хв/ 60-80 кг; більше 4 годин - 0,4 мг/хв/ 60-80 кг.
- Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв., або інфузійно 3-10 мкг/кг/год.
Підтримка міорелаксації:
- Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв.,
або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв.,
або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.
9. Інфузійна терапія інтраопераційна при багатокомпонентній внутрішньовенній анестезії з міорелаксацією та ШВЛ:
Під час індукції
- Натрію хлорид розчин ввк 0,9% 500 мл та Апротинін 100 тис.АТрОд
Під час підтримки - на одну годину операції:
- Рінгера-Локка рочин ввк 500 мл;
- Натрію хлорид розчин ввк 0,9% 500 мл.
10. Операція: СтВ + пілоропластика (при можливості висічення виразки), або резекція антрального відділу шлунка, проведення зонда для ентерального харчування).
а) При наявності зонда для ентерального харчування в день операції в тонку кишку через зонд ввести до 1000 мл води, а з другої доби - 1000 мл глюкозо-електролітної суміші (глюкоза розчин 5% та натрію хлорид розчин 0,9% у співвідношенні 1:1) та 1000 мл розведеної поживної суміші для харчування через зонд протягом 4-5 діб, до відновлення моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту.
б) Після операції виконувати перев'язки за потребою.
11. Інфузійна терапія після операції:
На день операції:
- Натрію хлорид розчин ввк 0,9% 500 мл;
- Калію хлорид + глюкоза розчин ввк 400 мл.
На одну добу після операції протягом 3-4 діб:
- Натрію хлорид розчин ввк 0,9% 500 мл;
- Калію хлорид + глюкоза розчин ввк 400 мл;
- Хартмана розчин ввк 400 мл;
- Рінгера розчин ввк 400 мл та Апротинін 100 тис.АТрОд.
12. Парентеральне харчування часткове з другої доби після операції (при наявності зонда парентеральне харчування заміщується ентеральним зондовим):
- Комбіновані препарати розчинів амінокислот для парентерального живлення ввк 400 мл 1 раз на добу, 2 доби.
13. Ентеральне харчування часткове (при наявності назогастроентерального зонда):
- в день операції в тонку кишку ввести до 1000 мл води;
- з другої доби - 1000 мл глюкозо-електролітної суміші (глюкоза розчин 5% та натрію хлорид розчин 0,9% у співвідношенні 1:1) та 1000 мл розведеної поживної суміші для харчування через зонд протягом 4-5 діб, до відновлення моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту.
14. Аналгетичні засоби (опіоїди):
- Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м 3 рази протягом 2 діб,
або
Нестероїдні протизапальні засоби:
Кетопрофен розчин 5% 2 млв/м 3 рази протягом 3 діб.
15. Відновлення функції зовнішнього дихання: дихальна гімнастика та аерозольна терапія (3 доби):
- Розчин натрію гідрокарбонату 5% 100 мл протягом 3 діб для інгаляцій.
- Санація ротоглотки - 3 доби.
- Вібромасаж грудної клітки - 3 доби.
- Видих із постійним позитивним тиском - 3 доби.
16. Стимуляція перистальтики:
- Неостигміну розчин 0,05% 1 мл п/ш 2 рази.
- Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м 2 рази протягом 3 діб.
- Очисна клізма.
Після виписки із стаціонару хворий направляється для спостереження до хірурга поліклініки.
Рецидивна виразка ДПК після ізольованої СПВ, ускладнена
кровотечею (Forest 3 - дефект під фібрином), крововтрата легкого
ступеня тяжкості (O ; I ; O ; T )
1 6 2 1
А. Скарги: помірна слабкість, в анамнезі блювота типу "кавової гущі", кал оформлений, чорного кольору.
Б. Об'єктивні дані про стан хворого:
а) клінічні прояви стану хворого при крововтраті легкого ступеня:
- загальний стан задовільний, шкірні покриви звичайні, язик вологий;
- дихання не порушене;
- живіт симетричний, бере участь в акті дихання, при пальпації м'який, помірно болючий в епігастрії;
- аускультативно і перкуторно патологічних симптомів немає;
- ректально - на рукавичці може бути оформлений чорний кал;
б) фізикальні та лабораторні ознаки крововтрати легкого ступеня:
- пульс до 90 уд. за 1 хв., АТ > 120 мм рт.ст.;
сист.
ЦВТ = 120-80 мм вод.ст., шоковий індекс (П/АТ) 0,54-0,78;
12
- еритроцити > 3,5 · 10 /л, Hb = 100-120 г/л, Ht = 44-38%; дефіцит ОЦК = 10-20%, діурез 50-60 мл/год.
В. Госпіталізація: у хірургічне відділення для корекції дефіциту ОЦК, нагляду та вирішення лікувальної тактики.
Г. Тривалість стаціонарного лікування - 18 діб.
Д. Критерії якості лікування:
а) поповнення крововтрати;
б) нормалізація лабораторних показників;
в) зняття диспепсичних явищ;
г) загоєння виразки.
Діагностична програма:
- Лабораторне дослідження показників червоної крові, дослідження дефіциту ОЦК, глобулярного об'єму.
- Визначення групи крові за системою АВО та резус-належності крові.
- Біохімічне дослідження крові.
- Коагулограма.
- Клінічний аналіз сечі
- Визначення глюкози в сироватці крові.
- Езофагогастродуоденоскопія.
- Електрокардіографія спокою.
Лікувальна програма:
1. Корекція крововтрати легкого ступеня тяжкості починається з внутрішньовенного введення розчинів електролітів (дефіцит ОЦК 10-20%, об'єм крововтрати до 1000 мл)
- Розчини електролітів (з розрахунку 10-15 мл/кг маси тіла хворого)
* натрію хлориду розчин 0,9% ввк 1000 мл,
* або Рінгера розчин ввк 1000 мл (з розрахунку на 70 кг маси тіла хворого)
- Колоїдні плазмозамінники (з розрахунку 10 мл/кг маси тіла хворого)
або препарати гідроксиетильованого крохмалю,
або Препарати желатину ввк 700 мл.
2. Інгібітори "протонного насоса":
- Омепразол капс. 20 мг прр по 2 капс. 1 раз,
або Лансопразол капс. 30 мг прр по 1 капс. 1 раз протягом 7 діб,
або Пантопразол 20 мг
або Рабепразол 10 мг
або Езомепразол 20 мг по 1 табл. 1 раз на добу протягом 7 діб.
3. Антибактеріальні засоби, що застосовуються для ерадикації Helicobacter pylori (протягом 7 діб:
- Амоксицилін табл. 1000 мг прр по 1 табл. 2 рази та Кларитроміцин табл. 250 мг прр по 2 табл. 2 рази протягом 7 діб.
4. Антациди:
- Алюмінію гідроксид + магнію гідроксид табл. прр по 1 табл. 3 рази або рідина прр по 10 мл 3 рази протягом 10 діб;