Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю "Гастроентерологія"

На виконання доручення Президента України від 06.03.2003 N 1-1/252 щодо прискорення розроблення і запровадження державних стандартів у сфері охорони здоров'я, протоколів лікування, та доручення Прем'єр-міністра України від 12.03.2003 N 14494, з метою поліпшення якості надання медичної допомоги населенню

1. Затвердити клінічні протоколи надання медичної допомоги хворим:

1.1. на алкогольну хворобу печінки (додається);

1.2. на диспепсію (додається);

1.3. на жовчокам'яну хворобу (додається);

1.4. на неспецифічний виразковий коліт (додається);

1.5. на сидром подразненої кишки (додається);

1.6. на функціональні порушення біліарного тракту (додається);

1.7. на хворобу Крона (додається);

1.8. на хронічний гастрит (додається);

1.9. на хронічний холецистит (додається);

1.10. на хронічні гепатити (додається);

1.11. на цирози печінки (додається).

2. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь охорони здоров'я обласних, Севастопольської міської державних адміністрацій, Головного управління охорони здоров'я та медичного забезпечення Київської міської державної адміністрації організувати впровадження та забезпечувати дотримання протоколів надання медичної допомоги в підпорядкованих лікувально-профілактичних закладах.

3. Українському інституту громадського здоров'я (Пономаренко В.М.) довести протоколи надання медичної допомоги за спеціальністю "Гастроентерологія" до відома лікувально-профілактичних закладів.

4. Контроль за виконанням наказу покласти на першого заступника Міністра Ханенка С.М.

Код МКХ-10:

К 70.0 Алкогольна жирова дистрофія печінки

К 70.1 Гострий та хронічний алкогольні гепатити

К 70.2 Алкогольний фіброз печінки

К 70.3 Алкогольний цироз печінки

1. Сфера дії протоколу - загальнотерапевтичні, гастроентерологічні або хірургічні (у разі ускладнень) відділення усіх рівнів.

2. Умови, в яких повинна надаватись медична допомога.

При субкомпенсованому або декомпенсованому цирозі печінки, гострому та хронічному алкогольному гепатиті - стаціонарне обстеження та лікування у гастроентерологічних, терапевтичних або хірургічних (при ускладненнях) відділеннях. Медикаментозне лікування при компенсованому цирозі, хронічному гепатиті та стеатозі печінки проводиться в амбулаторно-поліклінічних умовах.

3. Ознаки та критерії діагностики алкогольної хвороби печінки (АХП)

- Систематичне вживання алкогольних напоїв

- Ознаки алкогольної хвороби: висока толерантність алкоголю, психологічна та фізична залежність від алкогольних напоїв, алкогольна енцефалопатія, наявність алкогольних психозів в анамнезі

- Соціальна деградація: часті зміни місця роботи із пониженням професії, втрата роботи, сім'ї тощо

- Порушення нервово-психологічного стану: підвищена збудливість, неадекватна поведінка, тремор рук, порушення сну

- Наявність жовтяниці, поширених підшкірних вен, пальмарної ерітеми, судинних зірочок, одутловатість обличчя, збільшення білявушних залоз, витончення волосся, сірий або ціанотичний відтінок шкіри, гінекомастія, збільшення розмірів живота

- Наявність діагностичних критеріїв окремих форм АХП (стеатоз, гепатит, цироз, фіброз)

4. Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту

Лабораторна діагностика при АХП:

- білірубін та його фракцій в сироватці крові, АсАт, АлАт, ГГТ, ЛФ - одноразово

- загальний білок та білкові фракції - одноразово

- сечовина та креатинін крові - одноразово

- глюкоза крові - одноразово

- клінічний аналіз крові та сечі - одноразово

- коагулогама - одноразово

- вміст холестерину крові та ліпопротеїдів крові - одноразово

- визначення HBsAg - одноразово

- визначення групи крові та резус -фактору - одноразово

Інструментальні та інші методи діагностики АХП:

- Ультразвукове дослідження печінки - одноразово

Лікування:

Алкогольна жирова дистрофія печінки

- Відмова від вживання алкоголю, дієта, повноцінна по вмісту білку, з підвищеним вмістом вітамінів, ліпотропних факторів

- Гепатопротектори (рослинні, препарти есенціальних фосфоліпідів, метіонину, ліпоєвої або урсодезоксихолевої кислоти) протягом 3-6 місяців

Алкольний фіброз печінки

Хворих з алкогольним фіброзом лікують в амбулаторних умовах. Основою лікування є відмова від алкоголю та повноцінне харчування. Додатково можна призначити вітамінні середники та метаболіти.

Алкогольний гепатит

- Відмова від вживання алкоголю, дієта, повноцінна по вмісту білку, з підвищеним вмістом вітамінів, ліпотропних факторів

- Кортикостероїди всередину 4-6 тижнів з поступовим зниженням дози до повної відміни

- Гепатопротектори 1-2 місяці

При холестатичній формі алкогольного гепатиту:

- Урсодезоксихолева кислота протягом 1-6 міс.

При печінковій недостатності:

- Зменшення вживання білку до 10-30 г/добу

- Інфузіона терапія

- Гепатопротектори

- Препарати амінокіслот

- Пребіотики

При розвитку прекоми або коми:

- Пребіотики

- Антибіотики

При набряко-асцитичному синдромі:

- Білкові препарати

- Сечогінні

Алкогольний цироз печінки

Лікування аналогічне лікуванню алкогольного гепатиту.

Додатково призначають:

- Антисекреторні препарати для профілактики симптоматичної виразки

- Антибіотики при розвитку прекоми або коми

5. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

Діагностика:

- Пункційна біопсія печінки - одноразово

Лікування:

- Парацентез та осмотичні діуретики при рефрактерному асциті

- Хірургічні методи лікування (перитоневенозний шунт, трансюгулярний черезпечінковий шунт, трансплантація печінки)

- При розвитку кровотечі із варикозно-розширених вен стравоходу:

- В перші 1-2 дні голод

- Очисні клізми

- Гемостатична терапія

- Препарати соматостатину

- ІПП парентерально

- Пребіотики

- Антибіотики

- Зменшення дози сечогінних

- Балонна тампонада (зондовим баланом Блекмора) - при неефективності консервативної терапії

Після припинення кровотечі із варикозних вен стравоходу та шлунка для зниження портального тиску та профілактики повторних кровотеч - прийом бета-адреноблокаторів: пропранололу або нітратів, а також препаратів соматостатину, вазопресину. Після першої кровотечі із варикозних вен стравоходу та шлунка слід вирішити питання про хірургічне лікування: накладання лігатур на венозні вузли, склеротерапію, трансплантацію печінки.

6. Середня тривалість лікування:

Середня тривалість стаціонарного лікування - 3-4 тижні (в задежності від клінічної форми АХП).

7. Критерії ефективності лікування, очікувані результати лікування

Критеріями ефективності лікування є нормалізація загального стану хворого, біохімічних показників функціонального стану печінки, перевід хворого в компенсований стан, відсутність ускладнень.

8. Реабілітація

Тривала дієта N 5, відмова від алкоголю, прийому гепатотоксичних ліків. Обмеження фізичних навантажень.

9. Диспансерне спостереження

Усі хворі на алкогольні цирози печінки підлягають активному диспансерному нагляду з періодичним обстеженням 1 раз у 6-12 місяців (УЗД печінки, біохімічні проби печінки).

Код МКХ-10:

К30 Диспепсія

1. Сфера дії протоколу - загальнотерапевтичні та гастроентерологічні відділення усіх рівнів, в рефрактерних випадках - психосоматичні відділення.

2. Умови, в яких повинна надаватись медична допомога.

Абсолютна більшість хворих повинна лікуватись та обстежуватись амбулаторно. У деякої частини хворих при неефективному первинному лікуванні можливе короткочасне (1 тиждень) стаціонарне дообстеження у гастроентерологічних або загальнотерапевтичних відділеннях. Невелика частина хворих з функціональною диспепсією (ФД) при відсутності достатнього ефекту від амбулаторного лікування може потребувати госпіталізації у психосоматичний стаціонар протягом 2 тижнів.

3. Критерії діагностики захворювання

Критерії діагностики необстеженої диспепсії

Визначаються даними додаткових інструментальних досліджень, характерних для того чи іншого органічного (пептична виразка, ГЕРХ, біліарна патологія, панкреатити, пухлини шлунку або підшлункової залози, прийом НПЗП) або функціонального (функціональная диспепсія) захворювання.

Важливе значення має своєчасне виявлення "тривожних симптомів" або "симптомів червоних прапорів" - дисфагії, блювоти (особливо з домішками крові), мелени, лихоманки, немотивованої втрати маси тіла, анемії, лейкоцитозу, підвищеного ШОЕ), що, як правило, свідчить про серйозну органічну патологію. У таких випадках всебічне обстеження обов'язкове. Якщо після проведення всебічного ретельного обстеження органічних причин диспепсії встановити не вдається, ставиться діагноз ФД. Таким чином, ФД - діагноз виключення.

Критерії діагностики функціональної диспепсії (Римські критерії II)

Наявність за останні 12 місяців, протягом не менш 12 тижнів (не обов'язково послідовних), таких симптомів:

1. Персистивні або рецидивні класичні симптоми диспепсії (біль або дискомфорт у центральній ділянці верхньої частини живота),

а також

2. Відсутність доказів наявності органічного захворювання (в першу чергу після проведення ендоскопії), що дає змогу пояснити наявні симптоми;

а також

3. Відсутність симптомів, які свідчать про зв'язок диспепсичних симптомів з порушенням функції кишківника (зменшення або виникнення симптомів після дефекації чи їх зв'язок зі змінами частоти та форми стулу, тобто виключення синдрому подразненої кишки).

4. Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту

Діагностика:

- Загальний аналіз крові та біохімічні дослідження - одноразово

- Аналіз калу на призовану кров - одноразово

- ЕГДС з біопсією (строго обов'язкова у країнах з високою поширеністю раку шлунку, після 45 років, при наявності тривожних симптомів) - одноразово

- УЗД органів черевної порожнини (для виключення біліарної та панкреатичної патології) - одноразово

Лікування:

Терапія першої лінії:

4.1. Виразкоподібний варіант:

Монотерапія кислотознижувальними препаратами:

- Алюмінієво-магнієві антациди (протягом 2-4 тижнів)

або

або

- Інгібітори протоної помпи (ІПП) протягом 2-4 тижнів

або

- Ерадикація Hp-інфекції в Hp-позитивних випадках ("потрійна" терапія відповідно до рекомендацій Маастрихтського консенсусу 2-2000 протягом 7 днів):

- За відсутності ерадикаціїї Hp - друга лінія лікування Hp-інфекції відповідно до рекомендацій Маастрихтського консенсусу 2-2000 протягом 7-10 днів

4.2. Дисмоторний варіант ФД:

- Монотерапія прокінетиками протягом 2-4 тижнів

4.3. Неспецифічний варіант

- Монотерапія кислотознижувальними препаратами

або

- Монотерапія прокінетиками (див. вище)

або

- Ерадикація Hp-інфекції ("потрійна" терапія протягом 7 днів - див. вище)

5. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

Діагностика:

- Іригоскопія (колоноскопія) - одноразово

- Інтрагастральна та внутрістравохідна pH-метрія (моніторування для виключення ГЕРХ та НЕРХ) - одноразово

- УЗД щітоподібної залози, органів малого тазу - одноразово

- Дослідження гастродуоденальної моторики:

- Ультразвукове визначення швидкості випорожнення шлунку

- Відеоендоскопічна капсула

Лікування:

Терапія другої лінії (резервна) призначається при неефективності вищезазначених методів (можливо у психосоматичному відділенні):

- Антидепресанти

- Цитопротектори

- Спазмолітики

- Вітрогінні засоби

- Протизапальні рослинні засоби

- Різні види психотерапії під наглядом психотерапевта

6. Середня тривалість лікування - 2-4 тижні (залежить від варіанту перебігу, супутніх функціональних розладів нервової системи)

7. Критерії ефективності лікування, очікувані результати лікування

8. Реабілітація

Індивідуальний дієтичний режим (з виключенням або обмеженням індивідуально несприйнятних продуктів), режим праці та відпочинку, заняття фізкультурою. Забороняється або значно обмежується куріння та алкоголь. Санаторно-курортне лікування (курорти Закарпаття, Миргород).

9. Диспансерне спостереження

Диспансеризації не підлягають.

МКХ-10:

К 80 Жовчнокам'яна хвороба

К 80.0 Камені жовчного міхура з гострим холециститом.

К 80.1 Камені жовчного міхура з іншим холециститом

К 80.2 Камені жовчного міхура без холецистита (холецистолітіаз)

К 80.3 Камені жовчної протоки (холедохолітіаз) з холангітом

К 80.4 Камені жовчної протоки з холециститом (холедохо- та холецистолітіаз)

1. Сфера дії протоколу - загальнотерапевтичні, гастроентерологічні та хірургічні відділення усіх рівнів.

2. Умови, в яких повинна надаватись медична допомога.

Обов'язковій госпіталізації в хірургічні відділення в ургентному порядку підлягають хворі з ускладненими формами ЖКХ, у плановому порядку - хворі для проведення планової холецистектомії. Стаціонарне обстеження та лікування у хірургічних або гастроентерологічних відділеннях можливе при загостреннях ЖКХ. Тривале медикаментозне лікування препаратами жовчних кислот проводиться в амбулаторних умовах.

3. Критерії діагностики захворювання

- Приступи жовчної коліки

- Наявність конкременту/конкрементів у жовчному міхурі або жовчних протоках при УЗД (або КТ, ЕРХПГ)

4. Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту

Діагностика:

Лабораторна діагностика:

- Загальний аналіз крові - одноразово;

- Цукор крові - одноразово;

- Загальний білірубін та його фракції - одноразово;

- АЛТ, АСТ, ЛФ, ГГТП - одноразово;

- Холестерин крові, ліпідограма крові - одноразово;

- Загальний аналіз сечі, копрограма - одноразово;

- Група крові, резус-фактор - одноразово;

Інструментальна діагностика:

- УЗД черевної порожнини - основний та найбільш ефективний метод діагностики ЖКХ у клінічній практиці (виявляють наявність каменів в жовчному міхурі, потовщення стінок жовчного міхура, деформацію жовчного міхура, "відключений" жовчний міхур, розширення жовчних протоків) - одноразово;

- Рентгенологічне дослідження черевної порожнини (для виявлення рентгенконтрастних каменів) - одноразово;

- ЕГДС - одноразово;

- ЕКГ - одноразово;

Лікування:

1. Хірургічне лікування: лапароскопічна холецистектомія ("золотий" стандарт) або відкрита холецистектомія. Консультація хірурга обов'язкова у всіх випадках. При жовчнокам'яній хворобі рекомендовано оперативне втручання або в плановому порядку (тоді ймовірність післяопераційних ускладнень зменшується) або за життєвими показаннями.

або

2. Пероральний медикаментозний літоліз препаратами жовчних кислот (при наявності холестерінових рентгенпрозорих конкрементів загальним розміром не більше 15 мм при збереженій скорочувальній функції жовчного міхура - доступний не більше ніж у 20% хворих):

- Урсодезоксіхолева кислота протягом 6-18-24 міс. (ймовірність рецидиву після розчинення каменів - 50%)

Показання до оперативного втручання:

Абсолютні показання до холецистектомії:

- Гострий холецистит та інші хірургічні ускладнення

- Часті рецидивуючі жовчні коліки

- Нефункціонуючий жовчний міхур

- Холедохолітіаз

- Панкреатит

- Підозра на рак жовчного міхура

Відносні показання до операції:

- Хронічний калькульозний холецистит з симптомами

- Протипоказання до медикаментозного літолізу

Протипоказання для консервативного лікування ЖКХ:

- Ускладнена ЖКХ, в тому числі гострий та хронічний холецистит

- Відключений жовчний міхур

- Часті жовчні коліки

- Вагітність

- Виражене ожиріння

- Супутні захворювання (виразкова хвороба, хронічний панкреатит, цукровий діабет, запальні захворювання кишечника - хвороба Крона та НВК)

- Хронічна діарея

- Рак жовчного міхура

- Пігментні або кальциновані конкременти

- Будь-які конкременти розміром більше 15 мм

- Множинні конкременти, що займають більше 50% просвіту жовчного міхура

- Неспроможність тривало (6-24 міс.) приймати медикаменти

3. Постійне дотримання дієти, симптоматичне лікування легких приступів жовчної коліки (спазмолітики всередину, в/м та в/в, селективні антагоністи Са)

5. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

Діагностика:

- Аналіз калу на еластазу 1;

- Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатогорафія (при підозрі на холедохолітіаз) - одноразово;

- КТ органів черевної порожнини (більш точно виявляє щільність конкрементів) - одноразово;

- Пероральна або в/в холецистографія (чутливість 30-60%) - у теперішній час застосовується рідко;

- Колоноскопія.

Лікування:

1. Екстракопоральна літотріпсія крупних конкрементів з послідуючим медикаментозним літолізом препаратами жовчних кислот.

6. Середня тривалість лікування

Середня тривалість хірургічного лікування - 4-10 днів (в залежності від типу операції). Середня тривалість медикаментозного літолізу - 12-18 міс.

7. Критерії ефективності лікування, очікувані результати лікування

Розчинення конкрементів (при медикаментозному літолізі) та позбавлення від симптомів ЖКХ (після холецистектомії), відсутність ускладнень ЖКХ.

8. Реабілітація

Після оперативного втручання - індивідуальний дієтичний режим (часте дрібне харчування з виключенням або обмеженням індивідуально несприйнятних продуктів, жирної, смаженої їжі - дієта N 5), режим праці та відпочинку, заняття фізкультурою. Забороняється або значно обмежується алкоголь. Санаторно-курортне лікування після операції при стійкій ремісії (Моршин, Трускавець, Свалява, Кавказські Мінеральні Води, Березовські Мінеральні Води, Миргород, Куяльник).

9. Диспансерне спостереження

Хворі з ЖКХ підлягають диспансерному нагляду 1 раз на рік. Після вдалого медикаментозного літолізу - ультразвуковий моніторинг рецидиву жовчних каменів 1 раз на 6 міс., при появі рецидиву - повторне лікування.

Код МКХ-10:

К 51 Виразковий коліт

51.0 Виразковий ентероколіт

51.1 Виразковий ілеоколіт

52.2 Виразковий проктіт

51.3 Виразковий ректосигмоїдіт

51.4 Псевдополіпоз кишки

51.5 Слизовий проктоколіт

51.8 Інші форми

1. Сфера дії протоколу - загальнотерапевтичні, гастроентерологічні або проктологічні відділення всіх рівнів.

2. Умови, в яких повинна надаватись медична допомога.

Абсолютна більшість хворих з загостренням НВК лікується стаціонарно. Тривалість стаціонарного лікування (3-6-8 тижнів) залежить від ступеня важкості та наявності ускладнень, в основному показано при важких та середньоважких формах в стадії загострення, обов'язково - при гострому перебігу. Легкі форми НВК (проктит, проктосигмоїдит) можуть лікуватися амбулаторно. Тривале протирецидивне лікування проводиться в амбулаторно-поліклінічних умовах.

3. Ознаки та критерії діагностики захворювання

- Характерні симптоми:

- Діарея з домішками крові та слизу

- Біль у животі

- Тенезми

- Субфедрильна температура тіла

- Негативні результати повторних бактеріологічних посівів калу

- Ендоскопічне та морфологічне підтвердження дифузного запалення слизової з геморагіями та/або виразковими ділянками

4. Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту

Діагностика:

Лабораторні та інструментальні дослідження

- Загальний аналіз крові (визначення ШОЕ, числа еритроцитів та гемоглобіну, лейкоцитів, тромбоцитів) - неодноразово при тяжкому перебігу

- Загальний білок та білкові фракції - неодноразово при тяжкому перебігу

- Цукор крові - двічі

- Печінкові та ниркові проби - неодноразово при тяжкому перебігу

- С-реактивний протеїн (кількісне визначення) - неоднаразово при тяжкому перебігу

- Група крові та резус-фактор - одноразово

- Копрограма - двічі

- Повторні посіви калу на патогенну мікрофлору та яйця глист (для виключення інфекційної або паразитарної природи)

- Загальний аналіз сечі - одноразово

- Ендоскопічне обстеження з морфологічним дослідженням біоптатів - "золотий стандарт" діагностики - проводиться у всіх випадках для верифікації діагнозу. При підозрі на токсичну дилатацію кишки проводити не можна.

- Морфологічне дослідження біоптатів: виявляє запальну інфільтрацію переважно слизової оболонки, іноді - підслизової основи, набряк слизової оболонки та крововиливи у її строму, крипт-абсцеси, поверхневі виразки, зникнення бокалоподібних клітин

- ЕКГ - одноразово

- Рентгеноскопія органів грудної клітини - одноразово

- УЗД органів черевної порожнини - одноразово

Лікування:

При загостренні

- 5-аміносаліцилати та/або

- Топічні стероїди протягом 2 міс. та/або

- Системні стероїди - протягом 2 міс.

Симптоматичне лікування полягає у застосуванні антидіарейних засобів (не можна застосовувати при важкому перебігу та загрозі токсичної дилатації кишки), дієти з підвищеним вмістом білка, застосуванні препаратів крові (при кровотечі, анемії), електролітних розчинів (при тяжкому перебігу), заліза, повного парентерального харчування (при важкому перебігу).

В ремісії

- 5-аміносаліцилати (тривалість підтримуючого лікування не обмежена)

5. Перелік і обсяг медичних послуг додатковому асортименту

Діагностика:

- Рентгенологічне дослідження: іригоскопія не повинна проводитись на висоті проявів НВК, за виключенням тих випадків, коли діагноз залишається неясним. Після купування гострих симптомів іригоскопія проводиться в основному для визначення розповсюдженості процесу.

Лікування:

- Імуносупресори

- Антибактеріальні препарати

- Антицитокинові препарати

Згідно більшості консенсусів, прийнятих у різних регіонах земної кулі, "золотим стандартом" лікування НВК є медикаментозна терапія. Хірургічне втручання залишається лише резервом для лікування ускладнених форм, рефрактерних до консервативної терапії. Показаннями для оперативного лікування (потреба в хірургічному лікуванні виникає приблизно у 20% випадків) є:

Абсолютні показання:

- Перфорація

- Непрохідність кишківника

- Токсична дилатація кишки

- Абсцес

- Кровотеча

- Тяжка дисплазія або рак товстої кишки

Відносні показання:

- Неефективність консервативної терапії (інтенсивна терапія: в/в введення стероїдів та імуносупресорів) при блискавичному перебігу у дуже важких випадках протягом 5-7 днів

- Свищі

- Легка дисплазія епітелію

6. Середня тривалість лікування

Середня тривалість курсового стаціонарного лікування - 3-6 тижнів.

7. Критерії ефективності лікування

Ліквідація (зменшення) симптомів захворювання та досягнення клінічної та ендоскопічної ремісії. Повного одужання без радикального хірургічного лікування (колектомія) не наступає, хоча взагалі прогноз для хворих НВК при ефективності аміносалицилатів та стероїдів благоприємний. Ефективність аміносаліцилатів оцінюють на 14-21-й день терапії, кортикостероїдів - на 7-21-й день, імуносупресорів - через 2-3 міс.

8. Реабілітація

Хворі з легкими формами є працездатними, але їм рекомендується додержуватись режиму праці та відпочинку, забороняється або значно обмежується алкоголь. Хворі з середньоважкими формами обмежено працездатні , хворі з важкими формами та прооперовані хворі є інвалідами 2 групи.

9. Диспансерне спостереження

Підлягають постійному диспансерному нагляду 1 раз у 6 міс. Після досягнення клініко-ендоскопічної ремісії проводиться тривала протирецидивна терапія (роками) аміносаліцилатами або імуносупресорами. Вторинна профілактика направлена на запобігання провокуючих загострення факторів, найбільш значимими з яких є інтеркурентні інфекції верхніх дихальних шляхів та кишечника, прийом нестероїдних протизапальних засобів та стреси. Через 8 років при тотальному НВК та 10 років при лівобічному НВК навіть у стані ремісії проводяться повторні колоноскопії з біопсіями через 1-4 роки в залежності від наявності або відсутності дисплазії слизової оболонки кишки.

Код МКХ-10:

К58 Синдром подразненої кишки

1. Сфера дії протоколу - загальнотерапевтичні та гастроентерологічні відділення усіх рівнів.

2. Умови, в яких повинна надаватись медична допомога.

Абсолютна більшість хворих повинна лікуватись та обстежуватись амбулаторно. У деякої частини хворих при неефективності первинного лікування можливе короткочасне (1 тиждень) стаціонарне дообстеження для виключення органічної патології у гастроентерологічних або загальнотерапевтичних відділеннях. Невелика частина хворих з СПК при відсутності достатнього ефекту від амбулаторного лікування може потребувати госпіталізації у психосоматичний стаціонар протягом 2 тижнів.

3. Ознаки та критерії діагностики захворювання

СПК - діагноз виключення, він в першу чергу потребує виключення органічних захворювань.

Римські критерії II синдрому подразненої кишки

Протягом 12 та більше тижнів за останні 12 міс. абдомінальний дискомфорт або біль у поєднанні з двома з трьох нижченаведених симптомів:

- Полегшення після дефекації та/або

- Початок поєднується зі змінами частоти стула та/або

- Початок поєднується зі змінами консистенції стула

Нижченаведені симптоми підтверджують наявність СПК, якщо займають більше чверті доби:

- Зміна частоти стула (більше 3-х разів на день або менше 3-х разів на тиждень)

- Зміна форми стула (комковатий/твердий або неоформлений рідкий)

- Порушення акту дефекації (затруднення, неутримання або почуття неповної дефекації)

- Виділення слизу з калом

- Почуття здуття та розпирання у животі

Діагноз СПК ставиться при наявності болі та трьох з останньої групи симптомів. СПК може супроводжуватись також іншими симптомами.

4. Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту

Діагностика:

- Загальні клінічні та біохімічні аналізи - одноразово

- Не менше, ніж 3-х-кратне дослідження калу на приховану кров, яйця глист, паразити, лейкоцити, вільний жир

- Посіви калу на патогенну мікрофлору (для виключення інфекційної природи) - одноразово

- Колоноскопія - одноразово

- УЗД ОЧП - одноразово

Лікування:

Терапія першої лінії

- Загальні заходи:

- Пояснення пацієнту можливих причин та механізмів розвитку кишкових розладів

- Ведення пацієнтом індивідуального щоденника

- Рекомендації по харчуванню з урахуванням домінуючого варіанту СПК:

- При переважанні діареї:

- Обмеження грубих харчових волокон; виключення сорбітолу, фруктози, кофе, алкоголю, газованих напоїв; продуктів, підсилюючих газоутворення (молока, капусти, бобових)

- При переважанні закрепів:

- Дієта з високим вмістом рослинної клітковини, висівок

- Медикаментозна терапія:

- При переважанні абдомінальної болі:

- Спазмолітики

- Холінолітики

- Селективні антагоністи Са

- При переважанні діареї:

- Антидіарейні засоби

- При переважанні закрепів:

- Проносні засоби

- Прокінетики

- Пребіотики

5. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

Діагностика:

- ЕГДС з біопсією з нисхідного відділу 12-палої кишки (при підозрі на целіакію, хворобу Уіпла, надмірний бактеріальний зріст) - одноразово

- Рентгенологічне дослідження товстої (іригоскопія) та/або тонкої кишки (пассаж барія по тонкій кишці) - одноразово

- Відеокапсульна ендоскопія тонкої кишки - одноразово

- УЗД щитоподібної залози, органів малого тазу - одноразово

- Дослідження гормонів щитоподібної залози (для виключення гіпо- або гіпертиреозу) - одноразово

- Тест з навантаженням лактозою (при підозрі на лактазну недостатність) - одноразово

- Аналіз калу на еластазу 1 (для виключення зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози) - одноразово

- Імуноферментне визначення антигліадинових та антитрансглютаміназних антитіл (при підозрі на целіакію) - одноразово

Терапія другої лінії:

- Трициклічні антидепресанти (низькі дози) або інгібітори зворотнього захвату серотоніну

- Різні види психотерапії

6. Середня тривалість лікування

Середня тривалість курсового лікування - 2-4-8 тижнів.

7. Критерії ефективності лікування

Основні критерії ефективності лікування - зменшення або зникнення симптомів, поліпшення якості життя.

8. Реабілітація

Індивідуальний дієтичний режим (часте дробне харчування з виключенням або обмеженням індивідуально несприйнятних продуктів, жирної, смаженої їжі), режим праці та відпочинку, заняття фізкультурою. Санаторно-курортне лікування (курорти Закарпаття, Карлови Вари).

9. Диспансерне спостереження

Диспансерне спостереження не передбачене.

Код МКХ -10:

82.8. Дискінезії жовчного міхура та міхурної протоки

83.4. Спазм сфінктера Одді

1. Сфера дії протоколу - загальнотерапевтичні та гастроентерологічні відділення усіх рівнів, в рефрактерних випадках - психосоматичні відділення.

2. Умови, в яких повинна надаватись медична допомога.

Абсолютна більшість хворих повинна лікуватись та обстежуватись амбулаторно. У деякої частини хворих при неефективному первинному лікуванні можливе короткочасне (1 тиждень) стаціонарне дообстеження у гастроентерологічних або загальнотерапевтичних відділеннях.

3. Критерії діагностики захворювання

Діагностичні критерії дисфункції жовчного міхура (ЖМ)

1. Повторні епізоди помірної або важкої болі в епігастрії або правому підребер'ї тривалістю 20 хвилин та більше протягом, щонайменше, 3 міс. протягом року, у поєднанні з одним та більше зі слідуючих ознак:

- Нудота, блювота

- Ірадіація болі у спину або праву лопатку

- Поява болі після прийому їжі

- Поява болі у нічний час

2. Порушення функції ЖМ (при УЗД скорочення ЖМ після жовчогінного сніданку менше, ніж на 40%; при дуоденальному зондуванні - послаблення міхурного рефлексу - кількість міхурної жовчі підвищена - до 100-150 мл при нормі 30-70 мл, жовч виділяється повільно, маленькими порціями)

3. Відсутність структурних порушень, що пояснюють наявні симптоми

Діагностичні критерії дисфункції сфінктера Одді (ДСО)

Виділяють 3 типи біліарної та 1 тип панкреатичної дисфункції.

Біліарна дисфункція сфінктера Одді 1 типу (ймовірність 65-95%)

Напад болю біліарного типу в поєднанні з 3 слідуючими ознаками:

- Підвищення АСТ і/або ЛФ в 2 і більше разів при дворазових дослідженнях

- Затримка відтоку жовчі більше 45 хвилин

- Розширення загальної жовчної протоки більше 12 мм

Біліарна дисфункція сфінктера Одді 2 типу (ймовірність (50-63%)

Напад болю біліарного типу в поєднанні з 1 або 2 слідуючими ознаками:

- Підвищення АСТ і/або ЛФ в 2 і більше разів при дворазових дослідженнях.

- Затримка відтоку жовчі більше 45 хвилин

- Розширення загальної жовчної протоки більше 12 мм.

Біліарна дисфункція сфінктера Одді 3 типу (ймовірність 12-28%)

Тільки напад болю біліарного типу.

Панкреатичний тип ДСО

Подібно біліарній дисфункції першого типу, панкреатичний тип ДСО може бути представлений класичною картиною панкреатита з гострими болями в епігастральній області та лівому підребер'ї, опоясуючого характеру, з ірадіацією під ліву лопатку; супроводжуватися підвищенням ліпази та амілази сироватки крові. При мінімальних проявах - подібно 3 типу біліарній ДСО - болі носять схожий характер, але не має підйома панкреатичних ферментів, у багатьох пацієнтів дані прояви можуть трактуватися як синдром функціонального абдомінального болю.

4. Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту

Діагностика:

- Скринінгові методи діагностики:

- Загальний білірубін та його фракції - одноразово;

- АЛТ, АСТ, ЛФ; ГГТП - одноразово;

- Амілаза сечі - одноразово;

- УЗД (О) - при необхідності - повторно;

- ЕФГДС з оглядом фатерова сосочка;

Уточнюючі методи:

- УЗД з оцінкою стану ЖМ (з жовчогінним сніданком - 20 г сорбіту у 100 мл води, характерно збільшення діаметру холедоху після прийому жирної їжі) - одноразово (О);

- Багатомоментне дуоденальне зондування (О) - одноразово

Лікування:

З метою нормалізації моторно-евакуаторної функції жовчовивідних шляхів та усунення спазму сфінктера Одді:

- Міотропні смазмолітики протягом 1-2 міс.;

- Селективні антагоністи Са протягом 1-2 міс.;

При наявності ознак гіпотонії жовчного міхура, "замазки" в ЖМ рекомендовано:

- Жовчогінні засоби протягом 2-3 тижнів;

- Прокінетики протягом 3-4 тижнів;

- Сліпий дуоденальний тюбаж (з сорбітом та ін. жовчогінними речовинами) - 1 раз у 2-3 дні N 3-5

Для купування гострих приступів болі внаслідок ДСО:

- Міотропні спазмолітики в/м до зменшення вираженого болю;

- Холінолітики в/м, в/в

- Швидкодіючи нітрати

- Антагоністи кальцію

5. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

Діагностика:

- Амілаза або ліпаза крові - одноразово;

- Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (ЕРХПГ) з інтрахоледохеальною манометрією - одноразово;

- Проведення морфінно - простигмінового або морфінового тесту - одноразово;

Лікування:

- У пацієнтів з першим типом ДСО доцільне проведення ендоскопічного лікування - сфінктеротомії або сфінктеропластики.

6. Середня тривалість лікування

Середня тривалість амбулаторного лікування - 4 тижні.

7. Критерії ефективності лікування

Основні критерії ефективності лікування - зменшення або зникнення симптомів біліарної диспепсії, поліпшення якості життя.

8. Реабілітація

Слід дотримуватися тривалого режиму харчування з обмеженням жирної, смаженої їжі, рекомендувати часте дробне харчування (стіл N 5), виключення алкоголю, газованої води. Хворі є працездатними, але їм рекомендується додержуватись режиму праці та відпочинку, заняття фізкультурою. Забороняється або значно обмежується паління та алкоголь. При повторній появі диспепсичної симптоматики рекомендується терапія "за вимогою" в амбулаторних умовах. Санаторно-курортне лікування при стійкій ремисії (Моршин, Трускавець, Свалява, Кавказські Мінеральні Води, Березовські Мінеральні Води, Миргород, Куяльник).

9. Диспансерне спостереження

Диспансерне спостереження не передбачається..